双相情感障碍的诊治.ppt

双相情感障碍的诊治双相情感障碍的诊治 指定教材中国精神疾病防治指南实用版 中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编 北京大学出版社，2010，第一版ICD-10精神与行为障碍分类临床 描述与诊断要点 范肖东等译，人民卫生出版社内容与要求掌握 双相障碍临床表现、危险因素 临床评估与ICD-10诊断要点 最常用药物的剂量及不良反应的识别与处理 药物治疗的原则和规范化治疗流程熟悉 疾病的整体特点 特殊临床情况的处理临床表现基本概念一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍 可表现出躁狂可表现出躁狂抑郁交替发作，或主要以（轻）躁抑郁交替发作，或主要以（轻）躁狂发作，穿插抑郁发作，或主要以抑郁发作，穿插狂发作，穿插抑郁发作，或主要以抑郁发作，穿插（轻）躁狂发作的多种表现形式（轻）躁狂发作的多种表现形式 两种发作之间多为完全缓解的正常状态两种发作之间多为完全缓解的正常状态与抑郁障碍相比：临床表现更复杂，误诊或漏诊率更高，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大危险因素主要危险因素是遗传其他危险因素 年龄；性别；地域、种族文化；季节；社会 经济状况；婚姻及家庭因素；社会因素；人 格；物质及酒精滥用“躁狂状态”概述是由一组症状构成的临床综合征（ICD-10)规定至少4个症状 仅有个别症状（如心境高涨，或思维奔逸），不能构仅有个别症状（如心境高涨，或思维奔逸），不能构成成 “躁狂状态躁狂状态”的诊断的诊断ICD-10以心境高涨或易激惹为典型症状，规定还需要有其他症状才能符合症状学标准即躁狂状态澄清“心境高涨”最近你的心情怎样？比以前任何时候都好吗？比以前任何时候都好吗？别人认为你心情好过头了吗？你自己认为呢？别人认为你心情好过头了吗？你自己认为呢？连续多少天每天都这样吗？有一周吗？连续多少天每天都这样吗？有一周吗？心情好是否有什么原因？心情好是否有什么原因？类似情况以前发生过吗？类似情况以前发生过吗？澄清“易激惹”是否感觉最近容易发脾气？感觉最近的脾气有变化吗？感觉最近的脾气有变化吗？最近容易和别人争吵吗？最近容易和别人争吵吗？每次发脾气或者争吵有原因吗？每次发脾气或者争吵有原因吗？和别人打架？或者砸东西？伤人？和别人打架？或者砸东西？伤人？澄清“精力旺盛”的相关症状觉得自己的精力比以前旺盛吗？体力和精力怎样？体力和精力怎样？睡觉少甚至不睡，精力依然好吗？每天多少时间的睡觉少甚至不睡，精力依然好吗？每天多少时间的睡眠睡眠 就感到足够了？就感到足够了？活动变多了吗？最近几天每天都做了些什么事？活动变多了吗？最近几天每天都做了些什么事？性方面的兴趣比以前大吗？性方面的兴趣比以前大吗？有没有惹出一些麻烦事情？有没有惹出一些麻烦事情？澄清“注意力和思维”症状是否感觉脑子比以前好使？具体的感觉？脑子特别灵活了？记忆变得特别好？脑子特别灵活了？记忆变得特别好？说活比以前多还是少？对许多事情都比以前感兴趣了吗？想法特别多？想法特别多？注意力容易受到环境吸引和影响吗？注意：思维奔逸和注意力随境转移的表现，客观的注意：思维奔逸和注意力随境转移的表现，客观的观察观察 结果同样重要？结果同样重要？澄清“夸大”感觉最近能力怎样？以前也是这样的吗？感觉自己的能力可以达到什么程度？单位领导？市长？省长？国家领导人单位领导？市长？省长？国家领导人 科学家？发明家？科学家？发明家？最近有无做大事的计划？“抑郁状态”概述由一组症状（ICD-10要求4个以上）构成的临床综合征，是抑郁发作的主要临床相 仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不能仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不能诊断诊断 为为“抑郁状态抑郁状态”ICD-10将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症状和其他常见症状 还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性症症 状，构成所谓抑郁发作的状，构成所谓抑郁发作的“躯体综合征躯体综合征”，有助于，有助于鉴别鉴别典型症状心境低落兴趣和愉快感的丧失导致劳累感增加和活动减少的精力下降 稍微做事即感到明显的倦怠稍微做事即感到明显的倦怠澄清“心境低落”最近你的心情怎样？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？想过办法改变这种心情吗？效果如何？想过办法改变这种心情吗？效果如何？这种情况有多久了？至少有半个月吗？这种情况有多久了？至少有半个月吗？心情最不好到什么程度？有过很悲观的想法吗？有过很悲观的想法吗？如有，则转入自杀危险评估如有，则转入自杀危险评估澄清“兴趣和乐趣丧失”是否对睡眠事都不感兴趣？或觉得没意思？以前平时喜欢做什么？现在呢？以前平时喜欢做什么？现在呢？有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？家务事还能做吗？家务事还能做吗？-可转入可转入“精力下降精力下降”的问题的问题 有多长时间了？有至少半个月吗？有多长时间了？有至少半个月吗？这些日子每天都这样吗？这些日子每天都这样吗？澄清“精力下降”觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？是否不详活动？或者感到自己变懒了？是否不详活动？或者感到自己变懒了？工作中感到疲乏吗？工作中感到疲乏吗？日常活动有明显减少吗？日常活动有明显减少吗？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？其他常见症状澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无价值感、对前途无望感 最近你是否觉得信心不足了？最近觉得自己变得不如别人了？总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔吗？或者责 备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪 对今后感到悲观嘛？相信一切都会好起来吗？澄清睡眠障碍 是入睡困难，还是容易醒，还是醒的早？是入睡困难，还是容易醒，还是醒的早？躺下后多久才能入睡？躺下后多久才能入睡？平时一般几点睡、现在呢？平时一般几点睡、现在呢？睡不着是都在干什么？此时心情怎样？睡不着是都在干什么？此时心情怎样？澄清食欲下降、体重下降 最近胃口怎样？最近胃口怎样？吃的少还是多？吃的少还是多？最近瘦了吗？明显吗？最近瘦了吗？明显吗？最近感觉或者别人说你瘦了吗？最近感觉或者别人说你瘦了吗？澄清自杀并进行危险性评估有过很悲观的念头吗，比如自杀？经常还是偶尔？经常还是偶尔？想到具体的方式吗？想到具体的方式吗？维持做过准备吗？维持做过准备吗？有过真正的行动吗？有过真正的行动吗？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？对家里人说过吗？想让别人知道吗？对家里人说过吗？想让别人知道吗？澄清焦虑、躯体症状等心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，焦急，或者特别容易发脾气？同时有出汗，心慌吗？同时有出汗，心慌吗？最烦到什么程度？最烦到什么程度？躯体上有哪些不舒服的感觉？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？采集病史时应注意发病年龄：首次来诊，未必首次发病社会心理因素对发病和患者的影响，以及疾病对患者社会心理状态的反向影响病程特征与治疗经过既往史/个人史/家族史共病的可能性临床检查体格检查实验室检查精神检查量表评估Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表汉密尔顿抑郁量表蒙哥马利-爱森博格抑郁量表风险评估应对以下情况予以评估并记录 攻击风险评估（参见精神分裂症）攻击风险评估（参见精神分裂症）自杀自杀/自伤风险评估（参见抑郁症）自伤风险评估（参见抑郁症）躯体风险评估躯体风险评估 特殊评估（年轻患者是性行为危险，女性的怀孕检特殊评估（年轻患者是性行为危险，女性的怀孕检查等）查等）ICD-10诊断要点F30.0 轻躁狂A.情感高涨或易激惹，对个体来讲已达到异常的程度，并且持续至少4天B.必须具备以下至少3条，且对日常的个人功能有一定的影响：1 1）活动增加或坐卧不宁；）活动增加或坐卧不宁；2 2）语量增多；）语量增多；3 3）注意集）注意集中困难或随境转移；中困难或随境转移；4 4）睡眠需要减少；）睡眠需要减少；5 5）性功能增）性功能增强；强；6 6）轻度挥霍，或其他类型轻率的或不负责任的）轻度挥霍，或其他类型轻率的或不负责任的行为；行为；7 7）社交性增高或过分亲昵（见面熟）社交性增高或过分亲昵（见面熟）F30.0 轻躁狂C.此种情况不符合F30.1;30.2;F31.-;F32.-;F34.0或F50.0D.需除外精神活性物质使用（F10-F19)或任何器质性精神障碍所致(F00-09)F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状A.情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个体来讲已属肯定的异常。此种情况变化必须突出且持续至少1周（若严重到需要住院则不受此限）F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状B.至少具有以下3条（若情感表现以易激惹为主，则必须具有4条），导致对日常个人功能的严重影响 1 1）活动增多或坐立不安；）活动增多或坐立不安；2 2）言语增多；（言语急促）言语增多；（言语急促杂乱）；杂乱）；3 3）观念飘忽或思维奔逸的主观体验；）观念飘忽或思维奔逸的主观体验；4 4）正常的社会约束力丧失，行为与环境不协调或行为出正常的社会约束力丧失，行为与环境不协调或行为出格；格；5 5）睡眠需要减少；）睡眠需要减少；6 6）自我评价过高或夸大；）自我评价过高或夸大；7 7）随境转移或活动和计划不断改变；）随境转移或活动和计划不断改变；8 8）愚蠢鲁莽的）愚蠢鲁莽的行为，如挥霍，愚蠢的打算，鲁莽的开车，病人不认行为，如挥霍，愚蠢的打算，鲁莽的开车，病人不认识这些行为的危险；识这些行为的危险；9 9）明显的性功能亢进或性行为）明显的性功能亢进或性行为失检点失检点F30.1 躁狂，不伴有精神病性症状C.无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍（如主观的过分明锐，感到色彩格外鲜艳）D.需除外精神活性物质使用（F10-19）、内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍（F00-09）所致F30.2 躁狂，伴有精神病性症状A.发作符合F30.1除标准C之外的标准B.发作不同时符合精神分裂症或分裂情感障碍-躁狂型的标准C.存在妄想和幻觉，但不应有F20.0-3标准个G(1)bcd所列典型精神分裂症的幻觉和妄想D.需除外精神活性物质使用或任何器质性精神障碍（F00-09）所致F32.0 轻度抑郁发作A.具有下述三个核心症状中的两条 心境低落心境低落 兴趣与愉快感丧失兴趣与愉快感丧失 易疲劳易疲劳B.同时具有下述症状至少两条 集中注意和注意的能力降低集中注意和注意的能力降低 自我评价和自信降低自我评价和自信降低 自罪观念和无价值感自罪观念和无价值感 认为前途暗淡悲观认为前途暗淡悲观 自伤或自杀的观念或行为自伤或自杀的观念或行为 睡眠障碍睡眠障碍 食欲下降食欲下降F32.0 轻度抑郁发作C.所有症状都不应达到重度D.整个发作持续至少2周E.患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交有一定困难，但病人的社会功能大概不会不起作用F32.1 中度抑郁发作A.具有下述三个核心症状中的两条 心境低落心境低落 兴趣与愉快感丧失兴趣与愉快感丧失 易疲劳易疲劳B.同时具有下述症状至少两条（最好是四条）集中注意和注意的能力降低集中注意和注意的能力降低 自我评价和自信降低自我评价和自信降低 自罪观念和无价值感自罪观念和无价值感 认为前途暗淡悲观认为前途暗淡悲观 自伤或自杀的观念或行为自伤或自杀的观念或行为 睡眠障碍睡眠障碍 食欲下降食欲下降F32.1 中度抑郁发作C.整个发作至少持续2周D.中度抑郁患者继续进行工作，社交或家务活 动有相对困难F32.2 重度抑郁发作，不伴有精神病性 症状A.A.具有下述三个核心症状中所有症状具有下述三个核心症状中所有症状 心境低落心境低落 兴趣与愉快感丧失兴趣与愉快感丧失 易疲劳易疲劳B.B.同时具有下述症状至少四条，其中某些症状应达到同时具有下述症状至少四条，其中某些症状应达到 严重的程度严重的程度 集中注意和注意的能力降低集中注意和注意的能力降低 自我评价和自信降低自我评价和自信降低 自罪观念和无价值感自罪观念和无价值感 认为前途暗淡悲观认为前途暗淡悲观 自伤或自杀的观念或行为自伤或自杀的观念或行为 睡眠障碍睡眠障碍 食欲下降食欲下降 F32.2 重度抑郁发作，不伴有精神病性 症状C.如激越和迟滞这类主要症状十分明显时，病人可能不能描述许多其他症状，这种情况下，从总体上评定为重度发作也是适宜的D.抑郁发作一般应持续2周，但在症状极为严重或起病非常急骤是，不足2周的病程作出这一诊断也是合理的E.重度抑郁的患者，除在极有限的范围内，几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动F32.3 重度抑郁发作，伴有精神病性 症状A.符合F32.2中给出的重度抑郁发作的标准，并且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵B.妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫 的观念，病人自认为灾难降临负有责任C.听幻觉常为诋毁或指责性的声音D.严重的精神运动迟滞可发展为木僵F31 双相（情感）障碍F31.0 双相障碍，目前为轻躁狂发作F31.1 双相障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作F31.2 双相障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作F31.3 双相障碍，目前为中度或轻度抑郁发作F31.4 双相障碍，目前为重度抑郁发作，不伴有精神病性症状 F31 双相（情感）障碍F31.5 双相障碍，目前重度抑郁发作,伴有精神病性症状F31.6 双相障碍，目前为混合状态F31.7 目前为缓解状态F31.8 其他双相情感障碍F31.9 双相情感障碍，为特定双相型和型的概念型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，又有重性抑郁发作型：有轻躁狂但无躁狂发作：必须有一次或更多轻躁狂发作；必须有一次或更多次抑郁发作；没有躁狂发作 规范化治疗规范化治疗总的治疗原则综合治疗原则长期治疗原则患者和家属共同参与治疗原则药物治疗基本原则首选心境稳定剂及时联合用药加强监测不良反应谨慎使用抗抑郁剂药物治疗目标急性期治疗6-8周 尽快控制症状、缩短病程尽快控制症状、缩短病程恢复期治疗（抑郁发作治疗4-6个月，躁狂或混合发作治疗2-3个月）防止复燃，促进社会功能康复防止复燃，促进社会功能康复维持期治疗（无定论，一般2-3年，或2-3个既往周期时间）防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量随访与实验室检查定期门诊随访常规实验室检查 肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套 大小便常规大小便常规 心电图心电图排除诊断的检查 头部的脑电图、头部的脑电图、CTCT或或MRIMRI，其他躯体疾病的相应检，其他躯体疾病的相应检查如内分泌，查如内分泌，B B超超药物治疗首选心境稳定剂碳酸锂丙戊酸盐必要时选用非典型抗精神病药碳酸锂（一）适应症 轻躁狂或躁狂发作轻躁狂或躁狂发作 双相障碍双相障碍 抑郁症抑郁症 分裂情分裂情“躁狂状态躁狂状态”概述概述感性精神障碍感性精神障碍禁忌症 肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用 1212岁以下儿童、孕妇前岁以下儿童、孕妇前3 3个月禁用个月禁用 严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用碳酸锂（二）不良反应 常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶性、性、呕吐、上腹痛呕吐、上腹痛 神经系统不良反应：双手细震颤、萎靡、无力、嗜神经系统不良反应：双手细震颤、萎靡、无力、嗜睡、睡、视物模糊、腱反射亢进视物模糊、腱反射亢进 甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用用法 1000-1500mg/d1000-1500mg/d，分，分2-32-3次服用次服用碳酸锂（三）锂中毒 当血锂浓度当血锂浓度1.4mmol/L,1.4mmol/L,会出现不同程度中度症状：会出现不同程度中度症状：早早 期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由颤由 细小变粗大、反射亢进细小变粗大、反射亢进 当血锂浓度当血锂浓度2.0mml/L2.0mml/L以上可出现严重中毒，表现意以上可出现严重中毒，表现意识模识模 糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、克、肾功能损害肾功能损害 血锂浓度在血锂浓度在3.0mmol/L3.0mmol/L以上危及生命以上危及生命碳酸锂的优势对急性躁狂疗效对急性躁狂疗效60%-80%60%-80%锂预防抗抑郁剂转躁效果好锂预防抗抑郁剂转躁效果好 转躁率转躁率10%-12%10%-12%（单用抗抽搐剂或不用（单用抗抽搐剂或不用MSMS者约者约45%45%）对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以预防双相复发，尤以BPBP首选首选维持治疗中锂的预防自杀维持治疗中锂的预防自杀 用锂时，自杀行为下降用锂时，自杀行为下降85.785.7 停用锂，自杀危险增加停用锂，自杀危险增加7.57.5倍倍 目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用的作用维持治疗期间血锂也应在维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L0.6mmol/L以上以上碳酸锂的劣势起效慢，10-14天对混合型及RC疗效不好（分别是35%、25%）对双相抑郁急性发作疗效不如抗躁狂，但维持治疗可预防抑郁复发过去躁狂发作4次以上者疗效不好对严重躁狂疗效不好安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺及肾功损害丙戊酸盐（一）适应症适应症 双相障碍重症躁狂发作双相障碍重症躁狂发作 混合发作混合发作 快速循环发作快速循环发作 对锂盐禁忌者对锂盐禁忌者禁忌症禁忌症 有药源性黄疸个人史或家族史、有肝病或明显肝功能损害者禁有药源性黄疸个人史或家族史、有肝病或明显肝功能损害者禁用用 有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用 孕妇禁用孕妇禁用 6 6岁以下禁用岁以下禁用丙戊酸盐（二）不良反应不良反应 常见有恶性、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、常见有恶性、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济共济 失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等 偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或血或 瘀斑、白细胞减少或中毒性肝损害瘀斑、白细胞减少或中毒性肝损害 极少数发生急性胰腺炎极少数发生急性胰腺炎 药物过量早期表现为恶性、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，药物过量早期表现为恶性、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而继而 出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷丙戊酸盐（三）用法与注意事项 抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2g0.2g，2-32-3次次/天。天。逐逐 渐增加至每次渐增加至每次0.3-0.4g0.3-0.4g，2-32-3次次/天。最高纪录不超过天。最高纪录不超过 1.8g/d1.8g/d；缓释剂（德巴金）最初；缓释剂（德巴金）最初25mg/kg/d,25mg/kg/d,第第3 3天再天再增加增加 500mg/d,500mg/d,随后进行剂量调整，使血清丙戊酸浓度保随后进行剂量调整，使血清丙戊酸浓度保持在持在 85-125ug/ml85-125ug/ml 治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数 用药期间不宜饮酒（加重其镇静作用），不宜驾驶车用药期间不宜饮酒（加重其镇静作用），不宜驾驶车辆、辆、操作机械或高空作业操作机械或高空作业丙戊酸盐的优势混合性：急性混合性：急性80%80%，预防，预防80%80%RCRC：躁狂急性：躁狂急性70%70%，预防，预防80%80%，抑郁急性，抑郁急性42%42%，预防预防45%45%双相躁狂：双相躁狂：41%-71%41%-71%对严重躁狂疗效优于锂盐对严重躁狂疗效优于锂盐起效较锂盐快，起效较锂盐快，5 5天后达到有效剂量天后达到有效剂量精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似预防双相复发有效，与锂盐相似，但耐受性较好预防双相复发有效，与锂盐相似，但耐受性较好有效血浓度应达到抗癫痫血药浓度有效血浓度应达到抗癫痫血药浓度丙戊酸盐的劣势对双相继续躁狂疗效略差与锂盐 对双相抑郁效微，不如锂不良反应：胃肠道（轻），神经系统有嗜睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代抗精神病药、TCAs及MAOs合用时，本药效果降低非典型抗精神病药物的应用-喹硫平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作，双相抑郁发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其他低血压倾向的病人慎用不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口干，以及肝酶异常非典型抗精神病药物的应用-喹硫平推荐剂量：400-600mg/d,分次口服药物相互作用：细胞色素P4503A、2D6抑制剂会增加血药浓度，但一般不需要减少喹硫平剂量可能会增加抗高血压的作用非典型抗精神病药物的应用-奥氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其他低血压倾向的病人，前列腺肥大，麻痹性肠梗阻或癫痫病人慎用不良反应：嗜睡和体重增加常见。少见头晕，外周血肿，体位性低血压，口干，以及肝酶异常，EPS等。可引起2型糖尿病以及血脂升高非典型抗精神病药物的应用-奥氮平推荐剂量：5-20mg/d，分次口服药物相互作用：与CYP450、1A2抑制剂合用（氟伏沙明）需要减少剂量；与诱导剂合用（卡马西平，吸烟）时需要增加剂量可能增加抗高血压药物的效果可能拮抗左旋多巴和多巴胺激动剂非典型抗精神病药物的应用-利培酮适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：15岁以下儿童，孕妇及哺乳妇女不浪反应：失眠，激越，疲劳，便秘。偶见体位性低血压非典型抗精神病药物的应用-利培酮推荐剂量：2-6mg/d,分次口服药物相互作用：可能会增加抗高血压的作用；可能会拮抗左旋多巴、多巴胺激动剂；氯氮平可能会降低利培酮清除率，使血药浓度升高，但通常不必调整剂量。联合卡马西平可能降低、联合氟西汀和帕罗西汀可能增加利培酮血药浓度，但通常不必调整剂量非典型抗精神病药物的应用-氯氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：严重心肝肾疾病，昏迷、谵妄、低血压、癫痫、青光眼、骨髓抑制或白细胞减少者，过敏者以及孕妇不良反应：镇静以及抗胆碱能不良反应；食欲增加，体重增加；心电图异常以及糖脂代谢异常；粒细胞缺乏症以及继发感染非典型抗精神病药物的应用-氯氮平推荐剂量：100-400mg/d，分次口服药物相互作用：与氟伏沙明合用需减量；与香烟、卡马西平合用需加量；与帕罗西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常无需调整剂量；氯氮平可增加抗高血压药物的作用苯二氮卓类的应用原则劳拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用在躁狂发作的早期阶段，与心境稳定剂临时联合使用，可以控制兴奋、易激惹、攻击等急性症状不属于心境稳定剂，不能预防复发，且长期使用可能出现药物依赖劳拉西泮和氯硝西泮的用法、用量劳拉西泮 口服剂量为口服剂量为6-12mg/d,6-12mg/d,分分2-32-3次口服次口服 不良反应有头晕、疲劳、不安等不良反应有头晕、疲劳、不安等氯硝西泮 口服剂量为口服剂量为6-12mg/d,6-12mg/d,分分2 2次口服。若肌肉注射，次口服。若肌肉注射，1-1-2mg/2mg/次，次，1-21-2次次/天天 不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及不良反应有嗜睡、头晕、疲劳、不安、心动过速及 疹等疹等增效剂的使用对于难治性病例（特别是快速循环），非典型抗精神病药物、钙通道拮抗剂、丁螺环酮、甲状腺素等，均可用来当作增效剂与锂盐或丙戊酸钠合用甲状腺素的使用注意事项主要与心境稳定剂联合治疗快速循环发作，也可作为抗抑郁剂的增效剂治疗双相型的难治性抑郁注意诱发毒性反应，可观察静息状态下的脉搏（130/min）必要长期使用，不论是否有效，均应在4-6周后停药（有甲状腺功能低下者除外）T T3 3剂量为剂量为25ug/d25ug/d，1 1周会可加至周会可加至37.5-50ug/d37.5-50ug/d。T T4 4剂量为剂量为80-200ug/d80-200ug/d。两药不良反应主要有心动过。两药不良反应主要有心动过速、血压升高、面红等速、血压升高、面红等常见药物相互作用（一）碳酸锂碳酸锂 与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低与氯丙嗪合用时，使该药的血药浓度降低 与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下与碘化物合用，可促发甲状腺功能低下 与与SSRISSRIS S抗抑郁药合用时，会增加发生抗抑郁药合用时，会增加发生5-HT5-HT综合征的危综合征的危 险，药控制险，药控制SSRISSRIS S的剂量的剂量丙戊酸盐丙戊酸盐 与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用与氯硝西泮合用可引起失神性癫痫状态，不宜合用 与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢家与卡马西平合用，由于肝酶的诱导而导致药物代谢家 属，可使二者的血药浓度和半衰期降低属，可使二者的血药浓度和半衰期降低 与氟哌啶醇、吩噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等合用，与氟哌啶醇、吩噻嗪类抗精神病药、三环类抗抑郁药等合用，可降可降 低丙戊酸盐的效应低丙戊酸盐的效应常见药物的相互作用（二）卡马西平卡马西平 是是CYP450A4CYP450A4酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，酶的强诱导剂及肝内其他氧化代谢酶的诱导剂，其代其代 谢物谢物CBZ-ECBZ-E比卡马西平毒性更大比卡马西平毒性更大 卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，是利培酮血浆浓度下降卡马西平降低氟哌啶醇的血药浓度，是利培酮血浆浓度下降50%50%使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血使氯氮平血浓度下降，尤其是突然停用卡马西平使氯氮平血浓度升浓度升 高高100%100%，而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药，而引起神经毒性及白细胞下降的危险，不建议两药合用合用 卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降卡马西平使阿米替林、丙咪嗪及多虑平血药浓度下降42-50%42-50%由于卡马西平与许多药物相互作用，故临床中尽量避免联合由于卡马西平与许多药物相互作用，故临床中尽量避免联合使用使用小结：心境稳定剂的选择轻躁狂、躁狂发作或混合发作时，首选锂盐治疗，如对锂盐缺乏疗效，则选用丙戊酸盐，或在锂盐的基础上加用丙戊酸盐。对锂盐有禁忌者，则选用丙戊酸盐对快速循环发作首选丙戊酸盐，或与抗精神病药联合用药治疗对于难治性病例，可联合应用里盐和丙戊酸盐；若仍无效，可在原治疗基础上加用可用于治疗躁狂的抗精神病药或加用增效剂电抽搐治疗适应症 双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作双相障碍严重抑郁、难治性抑郁或躁狂发作 无法阻断的快速循环发作无法阻断的快速循环发作 拒食、木僵拒食、木僵 严重自杀或自杀危险严重自杀或自杀危险 极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物治疗极度兴奋躁动、药物治疗无效或不能耐受药物治疗患者患者 躯体疾病不能接受药物治疗者躯体疾病不能接受药物治疗者联合用药（一）联合治疗的时代变化 三种以上药物联合治疗者由三种以上药物联合治疗者由19701970年的年的30%199030%1990年年代的代的 43%43%心境稳定剂（MS）+抗精神病药两种心境稳定剂联用心境稳定剂+苯二氮卓类心境稳定剂+抗抑郁药联合用药（二）碳酸锂等心境稳定剂的起效较慢，需要两周左右的时间心境稳定剂+非典型抗精神病药 起效快起效快 对精神病性症状疗效好对精神病性症状疗效好 有效率高有效率高 双相障碍治疗规范化程序双相型急性躁狂及混合性发作，双相型的轻躁狂发作规范化治疗程序 ICD-10ICD-10明确诊断明确诊断锂盐，或锂盐锂盐，或锂盐+AAP+AAPS S,或单用或单用AAPAAPS S对锂盐有禁忌者单用一种心境稳定剂对锂盐有禁忌者单用一种心境稳定剂或心境稳定剂或心境稳定剂+AAP+AAPS S1.1.锂盐锂盐+另一种心境稳定剂另一种心境稳定剂2.2.锂盐锂盐+另一种心境稳定剂另一种心境稳定剂+AAP+AAPS S3.3.心境稳定剂心境稳定剂+AAP+AAPS S4.4.兴奋躁动严重者短期（兴奋躁动严重者短期（3-53-5天）可肌注氟哌啶醇天）可肌注氟哌啶醇兴奋躁动严重者短兴奋躁动严重者短期（期（3-53-5天）加用氟天）加用氟哌啶醇肌注哌啶醇肌注继续继续治疗治疗停用氟哌啶醇停用氟哌啶醇后，采用原方后，采用原方案，可将心境案，可将心境稳定剂或稳定剂或/和和AAPAAPS S加大维持加大维持治疗治疗用原方案，可用原方案，可将心境稳定剂将心境稳定剂或或/和和AAPAAPS S剂剂量加大维持治量加大维持治疗疗停用氟哌停用氟哌啶醇，加啶醇，加用用MECTMECT停用氟哌啶醇后，采用停用氟哌啶醇后，采用原方案，可将心境稳定原方案，可将心境稳定剂或锂盐或剂或锂盐或AAPAAPS S剂量加剂量加大维持治疗大维持治疗重新组织讨论重新组织讨论 双相抑郁发作规范化治疗程序ICD-10ICD-10明确诊断（明确诊断（在原用心境稳在原用心境稳定剂维持治疗基础上）定剂维持治疗基础上）严重拒食、自杀者严重拒食、自杀者临时加临时加MECTMECT加锂加锂加大原用锂剂量加大原用锂剂量加用抗抑郁剂：加用抗抑郁剂：SSRISSRIS S,慎用慎用TCATCAS S加大抗抑郁剂剂量加大抗抑郁剂剂量换用不同作用机制的换用不同作用机制的抗抑郁剂治疗抗抑郁剂治疗MECT3MECT3次次/周，周，6 6次次重新组织讨论重新组织讨论继续治疗继续治疗继续治疗继续治疗 2 2周周停停MECT,MECT,余治疗同余治疗同前前双相快速循环发作规范化治疗程序 ICD-10ICD-10诊断明确诊断明确选用另一种心境稳定剂选用另一种心境稳定剂维持治维持治疗疗 加用加用AAPAAPS S 加用增效剂加用增效剂加用加用MECT1-2MECT1-2次次 /周，周，4-64-6次后观次后观察察 重新组织讨论重新组织讨论维持治疗维持治疗停停MECTMECT维维持以上治疗持以上治疗在原用心境稳定剂维持治疗基础上在原用心境稳定剂维持治疗基础上维持期治疗（一）在巩固治疗期间，如无复发，可进入维持治疗前药物调整 在密切观察下进行适当调整在密切观察下进行适当调整 小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相小心减去在联合治疗中的非心境稳定剂药物，或相应减应减 少剂量少剂量 使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发使用接近治疗剂量者比低于治疗剂量者的预防复发效果效果 要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在要好。以锂盐为例，一般保持血锂浓度在0.6-0.6-0.8mmol/L0.8mmol/L 为宜为宜维持治疗（二）维持治疗的时间没有定论对于多次复发者，在病情稳定达到既往发作2-3个循环的间隙期或2-3年后，边观察边减少药物剂量，以避免复发停药期间如有任何复发迹象应及时恢复原治疗方案，缓解后应给予更长维持治疗应除去可能存在的不良社会心理因素及施以心理治疗（包括家庭治疗），更有效的提高抗复发效果如何预防复发维持治疗并不能完全防止双相障碍病情复发应教育患者和家属了解复发的早期表现（睡眠障碍或情绪波动），以便他们自行监控，及时复诊复发的诱因 躯体情况躯体情况 明显的社会心理因素明显的社会心理因素 服药依从性差或药物剂量不足服药依从性差或药物剂量不足门诊定期随访不良反应处理原则药物产生的不良反应不严重时，可暂不作特殊处理，但须密切观察是否继续加重出现较严重的不良反应时，及时给予对症支持治疗，维持水电解质平衡，减少药物剂量，或停用该药，换用其他药物病程特征与预后躁狂发作和混合发作：数周到数月，平均3月抑郁发作：半年到1年，平均9月快速循环：1年4次发作或者2个循环极快速循环：48小时预后好：躁狂发作期短暂，晚年发病，无自杀观念和共病预后差：病前职业状况不良，酒依赖，有精神病性症状，抑郁特征，发作间期抑郁残留，男性临床特殊情况讨论治疗决策问题抗抑郁剂的使用儿童/老年患者的用药妇女（尤其妊娠、哺乳、婚姻咨询）合并躯体疾病及物资依赖的治疗治疗决策的讨论住院治疗的决策决定治疗方案的决策调整治疗方案的决策谨慎使用抗抑郁剂适应症适应症 抑郁发作症状十分严重抑郁发作症状十分严重 抑郁持续时间长，超过抑郁持续时间长，超过4 4周以上周以上 既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以抑郁为主要症既往发作以抑郁为主要临床相，本次发作仍以抑郁为主要症状状 有抑郁症家族史有抑郁症家族史药物选择药物选择 安非他酮安非他酮 SSRISSRIS S 不用诱发躁狂作用强的不用诱发躁狂作用强的TCATCAS S 对双相快速循环发作者及混合发作者，不宜使用抗抑郁剂对双相快速循环发作者及混合发作者，不宜使用抗抑郁剂