基于MTM的“两病”患者居家药学服务干预研究.pdf

论著基于MTM的“两病”患者居家药学服务干预研究蔡艳姜晓燕杨水英徐施莺盛慧朱可作者 简 介:蔡 艳,女,3 8岁,汉 族,硕 士,高 级 职称。主 要 研 究 成 果:发表专业论文7篇。研究方向:临 床 药 学 及 药 事管理。【摘要】目的评价基于药物治疗管理的“两病”患者居家药学服务的干预效果。方法将2 3 5例“两病”患者按随机数字表法随机分为试验组1 1 8例,对照组1 1 7例,中途因失访或不配合等原因脱落1 7例,最终试验组1 1 0例,对照组1 0 8例。对照组给予常规社区治疗随访管理,试验组给予临床药师参与医护“家庭医生”的工作模式。比较两组患者的用药依从性、药品种类、药品日均费用、用药知晓率、血压达标率、血糖达标率、药物不良反应发生率。结果干预后两组患者的用药依从性评分、血压达标率、血糖达标率、用药知晓率均显著高于干预前,且试验组显著高于对照组(P0.0 5或0.0 1);与干预前比较,干预后试验组患者用药种类减少、药品日均费用降低,且优于对照组(P0.0 5或0.0 1)。试验组患者药物不良反应发生率低于对照组,差异有统计学意义(P0.0 5)。结论基于药物治疗管理的“两病”患者居家药学服务模式的建立与实践,有利于“两病”患者在最优化的方案和最小的风险中接受治疗,值得探索与推广。【关键词】药物治疗管理;糖尿病;高血压;居家药学服务;干预研究D o i:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-1 8 7 X.2 0 2 3.0 5.0 2 3【中图分类号】R5 4 4.1,5 8 7.1【文献标识码】AI n t e r v e n t i o n s t u d yo fMTM-b a s e dh o m ep h a r m a c e u t i c a l s e r v i c ei np a t i e n t sw i t h t w od i s e a s e s C a iY a n,J i a n gX i a o y a n,Y a n gS h u i y i n g,X uS h i y i n g,S h e n gH u i,Z h uK e(F i r s t-a u t h o r sa d d r e s s:N a n t o n g H o s p i t a lo fT r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n e,N a n t o n g2 2 6 0 0 1,J i a n g s u,C h i n a)C o r r e s p o n d i n ga u t h o r:Z h uK e(E m a i l:3 8 2 4 0 6 8 9 6q q.c o m)【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T oe v a l u a t e t h ee f f e c to fh o m ep h a r m a c e u t i c a l s e r v i c e(H P S)i n t e r v e n t i o nb a s e do nm e d i c a t i o nt h e r a p ym a n a g e m e n t(MTM)i np a t i e n t sw i t h t w od i s e a s e s.M e t h o d s T h e 2 3 5p a t i e n t sw i t h t w od i s e a s e s w e r ed i v i d e d i n t oe x p e r i m e n t a l(n=1 1 8)a n dc o n t r o l(n=1 1 7)g r o u pa c c o r d i n gt or a n d o mn u m b e r t a b l em e t h o d,o f t h e m1 7c a s e s e x c l u d e dd u e t om i s s e d f o l l o w-u po rn o n-c o o p e r a t i o ne t c.m i d w a y,a n d f i n a l l y1 1 0c a s e sw e r e i ne x p e r i m e n t a l a n d1 0 8c o n t r o l g r o u p.C o n t r o l g r o u p r e c e i v e d r o u t i n e c o mm u n i-t yt r e a t m e n t f o l l o w-u pm a n a g e m e n t a n d t h ee x p e r i m e n t a l d i d t h ew o r k i n gm o d eo f c l i n i c a l p h a r m a c i s t s i n-v o l v e d i nm e d i c a l c a r e f a m i l yd o c t o r.S u c hi n d e x e sw e r ec o m p a r e db e t w e e nt w og r o u p sa sm e d i c a t i o nc o m p l i a n c e,d r u gt y p e s,d a i l yd r u gc o s t,m e d i c a t i o na w a r e n e s sr a t e,b l o o dp r e s s u r eu p-t o-s t a n d a r dr a t e,b l o o dg l u c o s eu p-t o-s t a n d a r dr a t e,a n di n c i d e n c e so fa d v e r s ed r u gr e a c t i o n s.R e s u l t sA f t e ri n t e r v e n t i o nc o m p l i a n c es c o r e s,b l o o dp r e s s u r eu p-t o-s t a n d a r dr a t e,b l o o dg l u c o s eu p-t o-s t a n d a r dr a t ea n d m e d i c a t i o na w a r e n e s s r a t eo fb o t hg r o u p sw e r ea l l s i g n i f i c a n t l yh i g h e rc o m p a r e dw i t hp r e-i n t e r v e n t i o n(P0.0 1),s ow e r e i ne x p e r i m e n t a l t h a n i nc o n t r o l g r o u p(P0.0 5o r0.0 1);a f t e r i n t e r v e n t i o nt h e t y p e so fm e d i c a t i o n基金项目:南通市科技计划项目(编号M S Z 2 0 1 6 1);南通市 药 学 会-常 州 四 药 医 院 药 学 科 研 基 金 项 目(编 号n t y x 2 0 0 8);江苏省药学会-恒瑞医院药学基金科研项目(编号H 2 0 2 1 1 8)作者单位:2 2 6 0 0 1(江苏南通)南通市中医院(蔡艳,姜晓燕,杨水英,朱可);2 2 6 0 0 1(江苏南通)南通市中医院城东街道卫生服务中心(徐施莺,盛慧)通讯作者:朱可(E m a i l:3 8 2 4 0 6 8 9 6q q.c o m)r e d u c e da n dd a i l yd r u gc o s tl o w e r e do b v i o u s l yi ne x p e r i m e n t a lg r o u pc o m p a r e d w i t h p r e-i n t e r v e n-t i o na n ds od i di ne x p e r i m e n t a lt h a ni nc o n t r o lg r o u p,d i f f e r e n c e ss t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P0.0 5o r0.0 1).T h e i n c i d e n c eo fa d v e r s ed r u gr e a c-t i o nw a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r i ne x p e r i m e n t a l t h a n i nc o n t r o l g r o u pa n dd i f f e r e n c e s t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t(P0.0 5).C o n c l u s i o nT h ee s t a b l i s h m e n t a n d321临床心身疾病杂志2 0 2 3年9月第2 9卷第5期JC l i nP s y c h o s o mD i s,S e p.2 0 2 3,V o l2 9,N o.5p r a c t i c eo fMTM-b a s e dh o m ep h a f m a c e u t i c a l s e r v i c em o d e l f o rp a t i e n t sw i t h t w od i s e a s e s a r eb e n e f i c i a lf o rp a t i e n t sw i t h t w od i s e a s e s t or e c e i v et r e a t m e n t i nt h eo p t i m a lp l a na n dw i t ht h e l e a s tr i s k,w h i c hi sw o r t h yo f e x p l o r a t i o na n dp r o m o t i o n.【K e y w o r d s】MTM;d i a b e t e s;h y p e r t e n s i o n;H P S;i n t e r v e n t i o ns t u d y近年来,我国慢性病患病率逐年增长且形势严峻,居家药物治疗成为慢性病治疗的主要手段。高血压、糖尿病(以下简称为“两病”)是我国最常见的慢性病,其危害主要是并发症1-4,“两病”患者药物治疗涉及的种类较多且需要长期居家治疗,患者的用药安全性、依从性以及合理用药自我管理能力有待提升,慢性病药疗效果并不理想。药物治疗管理(m e d i c a t i o nt h e r a p ym a n a g e m e n t,MTM)是指具有药学专业技术优势的药师对患者提供用药教育、咨询指导等一系列服务来提高患者用药依从性,及时发现用药问题,加强患者的自我用药管理5-7。这对“两病”患者尤为重要,发展任重而道远。本研究通过“两病”患者居家药学服务模式的建立与实践,整合优质技术资源下沉,完善医院与社区的用药衔接,提供药物治疗管理来探索“两病”患者在最优化的方案和最小的风险中接受治疗的药学服务模式,为药师在诊疗团队中的积极作用提供依据,为我院药联体的建立提供参考。1对象与方法1.1对象选取2 0 2 1年1月1 2月在南通市中医院医联体成员城东街道卫生服务中心友谊社区进行连续随访,并已签约“家庭医生”服务项目的“两病”患者为研究对象。入组标准:(1)经二级及以上级别的医疗机构确诊的高血压或(和)糖尿病患者,在友谊社区已签约“家庭医生”服务项目并能进行连续随访;(2)患者具备一定的理解能力,能够有效沟通与填写相关的问卷;(3)患者及家属对本研究知情同意,并自愿签署知情同意书。排除标准:(1)患者存在严重认知功能障碍或者精神障碍,不能进行正常沟通;(2)无法进行相关问卷调查;(3)其他认为不适于接受干预者。本研究一共纳入2 3 5例“两病”患者,按随机数字表法分为试验组1 1 8例,对照组1 1 7例,中途因失访或不配合等原因脱落1 7例,最终试验组1 1 0例,对照组1 0 8例。本研究方案通过南通市中医院伦理委员会批准。1.2方法1.2.1干预方法对照组给予常规社区治疗随访管理。具体如下:由医护工作人员对“两病”患者进行问诊、查体、测血糖、量血压、制定或调整治疗方案等诊疗服务。试验组给予临床药师参与工作模式。具体如下:接诊药师提供MTM,医护工作人员结合药师记录,进一步进行相关诊疗服务。药师居家药学服务的主要模式为药物治疗管理,根据北京市医院管理局总药师委员会和北京药师协会组织编写的 药物治疗管理教学与实践手册 并结合社区患者情况,将居家药学服务内容设置为以下几个方面:(1)对“两病”患者进行药物治疗评估,结合患者的病史确认当前中药和西药的实际使用状态,包括降压药和降糖药的种类、给药剂量、给药频次等,查看血糖、血压监测情况,重点关注药物的合理使用情况。(2)发现药物治疗问题,评估每种药物适应证、安全性、有效性、适宜性和用药依从性,确认需解决的药物治疗问题8-9。(3)给出药师建议,包括与家庭医生讨论药物选择、药物服用方法、药物副作用以及药物价格,同时给予生活方式管理、药物安全与疗效指标监测等。(4)向患者提供个人用药清单,并详细标明药物用法用量、药物不良反应以及是否执行医嘱等情况。(5)随访和记录,通过电话、微信、家访等形式了解患者的居家治疗情况,及时发现并处理药物相关问题,做好相应的随访记录1 0-1 3。两组患者均干预3个月,每月面对面至少干预1次,若发现药物相关问题,与团队沟通后及时调整患者的药物治疗方案。1.2.2考察指标比较干预前后患者的用药依从性、用药有效性、用药安全性、用药合理性和用药经济性。(1)用药依从性。采用M o r i s k y用药依从性量表(M o r i s k ym e d i c a t i o na d h e r e n c es c a l e-8,MMA S-8)评分1 4评估两组患者用药依从性。(2)用药有效性。记录患者的血糖、血压达标情况。根据 国家基层高血压防治管理指南2 0 2 0版1 5,血压达标情况为一般高血压患者血压应控制在1 4 0/9 0mmH g以下,合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病伴有蛋白尿的患者,若能够耐受,可进一步降至1 3 0/8 0mmH g以下。根据 国家基层糖尿病防治管理手册(2 0 1 9)1 6,一般患者糖化血红蛋白控制在7.0%以下,空腹或餐前血糖控制在(4.47.0)mm o lL-1,非空腹血糖控制在1 0.0 mm o lL-1以下。(3)用药安全性。以2 0 1 9年版B e e r s标准及 中国老年人潜在不适当用药判断标准 为依据1 7,记录两组患者治疗期间出现的不良反应情况。根据药物不良反应与药理作用的关系将药物不良反应分为三421临床心身疾病杂志2 0 2 3年9月第2 9卷第5期JC l i nP s y c h o s o mD i s,S e p.2 0 2 3,V o l2 9,N o.5类:A型不良反应、B型不良反应和C型不良反应。(4)用药合理性。记录两组患者的人均药品使用种类和患者用药知晓率。(5)用药知晓情况。采用基本用药常识问题调查问卷1 8评估患者的用药知晓情况。(6)用药经济性。记录患者所用药品的日均费用。1.2.3统计学方法所有数据采用S P S S2 5.0统计软件处理,计量资料进行K-S非参数检验,若符合正态分布采用均数标准差(xs)表示,组间比较采用t检验,若不符合正态分布采用M(P2 5,P7 5)表示,采用W i l c o x o n秩和检验。计数资料以百分率(%)表示,组间比较采用2检验。以P0.0 5)。见表1。表1两组患者一般资料比较n(%)(xs)项目子项目试验组(n=1 1 0)对照组(n=1 0 8)2/tP性别0.1 60.0 5男5 9(5 3.6 4)5 5(5 0.9 3)女5 1(4 6.3 6)5 3(4 9.0 7)年龄7 4.3 67.9 37 3.5 18.7 20.7 60.0 5文化程度1.7 10.0 5小学及以下1 2(1 0.9 1)9(8.3 3)初中6 7(6 0.9 1)6 0(5 5.5 6)高中及以上3 1(2 8.1 8)3 9(3 6.1 1)吸烟史0.8 90.0 5有6 1(5 5.4 5)5 3(4 9.0 7)无4 9(4 4.5 5)5 5(5 0.9 3)饮酒史0.6 40.0 5有6 7(6 0.9 1)6 0(5 5.5 6)无4 3(3 9.0 9)4 8(4 4.4 4)所患疾病高血压1 0 3(9 3.6 4)9 8(9 0.7 4)0.6 40.0 5糖尿病9 9(9 0.0 0)8 9(8 2.4 1)2.6 50.0 52.2干预前后两组患者MMA S-8评分比较干预前两组患者MMA S-8评分比较,差异无统计学意义(P0.0 5)。干预后两组患者MMA S-8评分均较干预前升高,且试验组高于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 1)。见表2。表2干预前后两组患者MMA S-8评分比较M(P2 5,P7 5)组别干预前干预后zP试验组(n=1 1 0)5.7 5(5.5,6)7.5(7.2 5,7.7 5)9.0 40.0 1对照组(n=1 0 8)5.7 5(5.5,6)6(6,6)3.9 80.0 50.0 5)。干预后两组患者血压达标率、血糖达标率较干预前提升,且试验组高于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5或0.0 1)。见表3。表3干预前后两组患者血糖、血压达标情况比较n(%)项目组别干预前干预后2P血压达标率试验组(n=1 1 0)5 5(5 0.0 0)9 8(8 9.0 9)4 3.0 00.0 1对照组(n=1 0 8)5 2(4 8.1 5)8 5(7 8.7 0)3 1.0 30.0 50.0 5血糖达标率试验组(n=1 1 0)6 0(5 4.5 5)9 4(8 5.4 5)3 2.0 30.0 1对照组(n=1 0 8)6 4(5 9.2 6)7 8(7 2.2 2)1 2.0 70.0 50.0 5)。干预后试验组患者药品种类、用药知晓率、药品日均费用较干预前明显改善,且优于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5或0.0 1)。见表4。表4干预前后两组患者药品使用种类、用药知晓率及药品日均费用比较M(P2 5,P7 5)(xs)项目组别干预前干预后zP药品种类(个)试验组(n=1 1 0)5(4,6)4(4,5)7.6 50.0 5z0.2 26.2 6P0.0 50.0 1用药知晓率(%)试验组(n=1 1 0)4 5.4 51 0.9 78 0(8 0,9 0)9.1 80.0 1对照组(n=1 0 8)4 5.4 61 1.4 75 0(4 0,6 0)3.3 20.0 50.0 1药品日均费用(元)试验组(n=1 1 0)9.6 04.4 87.0 2(5.4 5,1 0.0 6)7.4 60.0 5t/z0.2 42.7 0P0.0 50.0 52.5两组患者药物不良反应发生率比较干预后试验组患者的药物不良反应发生率低于对照组,差异有统计学意义(P0.0 5)。见表5。表5两组患者药物不良反应发生率比较n(%)组别A型不良反应B型不良反应C型不良反应合计试验组(n=1 1 0)3104(3.6 4)对照组(n=1 0 8)1 0201 2(1 1.1 1)24.4 8P0.0 53讨论根据民政部公布的预测数据,“十四五”末我国将进入中度老龄化社会,6 0岁以上的人口会达到3亿人。中度老龄化对我国的医疗卫生体系和社会保障体系形成巨大的挑战。“两病”患者多病共存、多药共用,药物相互作用复杂,迫切需要高质量的药学服务和合理用药。2 0 2 1年1 0月1 3日,国家卫生健康委员会医政医管局发布了包含居家药学服务在内的5项规范政策,鼓励具备相应条件的医疗机构积极提供药学服务,提升药学服务水平。本研究结果显示,药师能有效地对“两病”患者的药物治疗进行全过程管理和生活方式干预,介绍药学知识,指导合理用药,保证治疗效果和用药安全。因此,从国家的政策、“两病”用药管理的特点及药师的专业定位来看,药师是“两病”患者用药管理团队不可或缺的重要一员,开展居家药学服务十分必要。本研究基于MTM,从患者用药的依从性、有效性、安全性、合理性和经济性等多维度地综合评估对“两病”患者提供居家药学服务后的成效,结果显示,干预后两组患者的用药依从性评分、血压达标率、血糖达标率、用药知晓率均高于干预前,且试验组高于对照组(P0.0 5或0.0 1);干预后试验组患者的药品种类、药品日均费用均低于干预前,且试验组显著低于对照组(P0.0 5或0.0 1);试验组患者不良反应发生率低于对照组(P0.0 5)。说明药师进行“两病”患者居家药学服务非常必要且重要,可以发现和解决“两病”患者治疗过程中的相关问题:(1)依从性方面,大多与患者对药物治疗方案认知不足相关。(2)有效性方面,主要体现为“两病”患者提供个体化、全过程的药物治疗管理,定期随访跟进,从而有效控制患者的血糖和血压。(3)安全性方面,有效减少A型不良反应的发生,减少多药联用出现的不良反应,尤其在中西药联用的情况下,规避降压药不宜与含麻黄碱的中药及中成药合用,降糖药不宜与含糖多或含蜜的中药制剂合用等风险。(4)合理性方面,通过多次用药宣教、家庭药箱管理等方式提高患者对用药知识、正确服药的方法、药品储存等方面的知晓。通过药物重整,减少不必要中成药的使用,精简了药物。(5)经济性方面,通过精简药物之后,有效地降低了患者药品日均费用。综上所述,基于MTM的“两病”患者居家药学服务,不但可以降低患者的居家用药风险、提高患者总体健康水平,还可以实现药学服务的转型,具有广泛推广意义。621临床心身疾病杂志2 0 2 3年9月第2 9卷第5期JC l i nP s y c h o s o mD i s,S e p.2 0 2 3,V o l2 9,N o.5参考文献1吴佩林,陈文晶,张思琪,等.基于德尔菲法的”两病”门诊用药保障机制评估指标体系构建J.中国卫生政策研究,2 0 2 2,1 0(1 5):3 4-4 0.2吴丽萍,丁锦希,陈烨,等.城乡居民”两病”政策落地情况实证研究J.上海医药,2 0 2 2,4 3(5):6 9-7 2.3 中国高血压防治指南 修订委员会.中国高血压防治指南2 0 1 8年修订版J.心脑血管病防治,2 0 1 9,1 9(1):1-4 4.4中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2 0 1 7年版)J.中国实用内科杂志,2 0 1 8,3 8(4):2 9 2-3 4 4.5李达,闫素英.药物治疗管理教学与实践手册M.北京:人民卫生出版社,2 0 1 8:4 6-5 0.6张莹莹,葛佳佳,束庆,等.药物治疗管理服务流程及能力要求J.医药导报,2 0 2 1,4 0(3):3 4 3-3 4 7.7K a r e nLW.M e d i c a t i o nt h e r a p ym a n a g e m e n t:a c o m p r e-h e n s i v ea p p r o a c hM.U S A:M c G r a w-H i l l,2 0 1 8:l-1 7 7.8罗列,王利苹,赵贝,等.MTM药学门诊服务对老年2型糖尿病患者的干预效果评价J.中国药业,2 0 2 0,2 9(1 4):2 6-2 9.9吴晓玲,赵志刚,于国超.家庭药师服务标准与路径专家共识J.临床药物治疗杂志,2 0 1 8,1 6(7):1-6.1 0刘艳辉,卢曼,陆燕,等.药物治疗管理服务对门诊慢病患者干预效 果评 价J.中 国 医院 药学 杂志,2 0 2 2,4 2(3):1 5 3-1 5 9.1 1陈茜,刘静,周媛媛,等.P D C A循环联合积极心理干预对腹腔镜手术患者术后疼痛并发症及心身健康的影响J.临床心身疾病杂志,2 0 2 2,2 8(3):7 0-7 4,1 0 1.1 2杨振,张会君.社区老年慢性病患者预先指示接受度及影响因 素 研 究 J.中 国 全 科 医 学,2 0 2 0,3 1(2 3):39 4 9-39 5 3.1 3轩慧杰,胡蒙,邢小芳,等.城市空巢老年高血压患者心理健康状况与生活质量的相关性分析J.临床心身疾病杂志,2 0 2 2,2 8(1):6 7-7 0.1 4俞吉,冉烁,徐玲.M o r i s k y用药依从性量表8条目在老年慢性病患者用药评价中的应用J.临床药物治疗杂志,2 0 2 0,1 8(1 1):6 3-6 6.1 5国家心血管病中心,国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室,国家基层高血压管理专家委员会.国家基层高血压防治管理指南2 0 2 0版J.中国循环杂志,2 0 2 1,3 6(3):2 0 9-2 2 0.1 6中华医学会糖尿病学分会,国家基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病防治管理手册(2 0 1 9)J.中华内科杂志,2 0 1 9,5 8(1 0):7 1 3-7 3 5.1 7舒冰,方玉婷,李民,等.老年多重用药患者潜在不适当用药情况及其影响因素研究J.中国全科 医学,2 0 2 1,2 4(1 7):21 3 4-21 3 9,21 4 7.1 8李梅.基层药师开展家庭医生签约服务切入点的探讨J.中国社区医师,2 0 1 9,3 5(3 2):1 2-1 3.(收稿日期2 0 2 21 20 8)消息河南省精神病医院举办“心理健康中原行”学术会议8月9日,由河南省心理卫生协会主办、河南省精神病医院承办的“健康中国行动,心理健康中原行”新乡站学术会议在该院门诊综合楼四楼会议室举行。该院党委书记孟勇,党委副书记、院长王传升出席了会议。南京医科大学附属脑科医院张宁教授,河南省心理卫生协会理事长王长虹教授、秘书长张瑞岭教授等进行学术讲座。来自河南省各市县心理卫生协会、各级各类精神卫生专业医疗机构1 0 0余名专家、学者参加了会议。会议由王长虹教授主持。授课专家张宁、王长虹、张瑞岭分别以 抑郁症的远期疗效指标 心理社会功能 创新性心理治疗技术的构建与应用 成瘾与常见精神障碍共病研究进展 为题进行了学术讲座。会议结束后,张宁教授前往河南省心理咨询中心团体治疗室、心理治疗室与学生们进行个案访谈示教活动。据悉,该系列活动将在河南省各地陆续开展,重点覆盖当地精神卫生专科医院、综合医院精神科临床医生。活动将围绕精神疾病临床诊治、技术创新与应用、合理用药等方面的新进展、新趋势、新挑战,共同探索精神疾病治疗的重点、难点、热点问题,为促进河南省精神卫生事业更快、更好的发展奠定基础。(文:楚彦荣)721临床心身疾病杂志2 0 2 3年9月第2 9卷第5期JC l i nP s y c h o s o mD i s,S e p.2 0 2 3,V o l2 9,N o.5