179电子设计工程师(EDP)授权考试中心申请表.doc

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附件2 电子设计工程师（EDP）授权考试中心申请表

1．申请单位信息 注册编号：　　　　　　　　

申 请 项 目
（在申请的项目后确认）
□电子设计初级工程师 □电子设计助理工程师
申请机构中文全称

上级主管

申请机构通信地址

邮 编

申请机构注册地址（邮编）

法人代表

机构电话

机构传真

机构网址

考场设置地点

管辖部门

参加电子设计竞赛培训情况

参加电子设计竞赛获奖情况

预估每年能够进行认证人数

认证生源范围

考试中心负责人信息
姓　　名

部 门

职　　务

联系电话

手 机

邮箱地址

联系人信息
姓　　名

部 门

职　　务

联系电话

手 机

邮箱地址

单位审批

负责人签字

（单位签章）
日期
年 月 日
审批意见

签章
年 月 日

2．申请单位培训设施信息

培训设施名称
授权培训中心申请表配置和规格
数量
备注
培训实验室

间

培训PC机

台

示波器

台

单片机下载系统

台

投影仪

台

白板

张

高低频信号源

台

稳压电源

台

三用表

台

基本元器件

其他设施说明

3．认证讲师及技术人员信息（申请单位至少有两名获得电子学会初级电子设计工程师认证考评员资格证书的中级以上职称的教师）
认证讲师一信息
姓　　名

性 别

民 族

照片
出生年月

职 务

学 历

毕业院校

专业

联系电话

手 机

邮箱地址

讲授课程

认证讲师二信息
姓 名

性 别

民 族

照片
出生年月

职 务

学 历

毕业院校

专业

联系电话

手 机

邮箱地址

讲授课程

认证讲师三信息
姓　　名

性 别

民 族

照片
出生年月

职 务

学 历

毕业院校

专业

联系电话

手 机

邮箱地址

讲授课程

认证技术人员信息
姓　　名

性 别

民 族

照片
出生年月

职 务

学 历

毕业院校

专业

联系电话

手 机

邮箱地址

（注：表后请附上单位营业执照、机构代码证复印件并加盖公章；申请电子设计初级工程师项目的运作计划）

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