2014年护理质量汇总分析持续改进报告.doc

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2014年各项护理质量指标评价汇总达标情况评价项目评价内容方法目标值实测 值达标率（%）合格分/总分合格率（%）病区管理规范率根据考核标准现场考核16个护理单元85/10090%93.4100%急救物品器械合格率根据考核标准现场考核15个护理单元抢救车90/100100%95.9100%消毒隔离规范率根据标准现场调查16个护理单元90/100100%97.2100%住院病人满意度全年共调查3144位病人95/10095%98.6100%分级护理落实率根据考核标准现场考核12个护理单元共247位病人85/10090%88.3100%基础护理合格率根据考核标准考核12个护理单元共230位病人85/10090%86.7100%护理文件书写合格率根据标准抽查440份病历85/10090%93.9100%责任制整体护理落实率根据标准现场抽考11个护理单元的45位责任护士(共有5位护士不合格85/10090%88.389.9%特殊单元专科护理质量合格率调查3个特殊护理单元85/10090%95.6100%查对制度执行率抽查16个护理单元共75位护士85/10090%95.6100%围手术期护理抽查6个手术科室208位手术病人85/10090%92.2100%值班交接班制度落实率抽查15个护理单元85/10090%93.8100%输血查对制度落实率抽查15个护理单位共103位护士85/10090%91.693.2%护理业务查房全年抽查12个护理单元48位护士85/10090%90.4100%医嘱执行制度规范率抽查12个护理单元85/10090%89.1100%护理风险管理合格率抽查16个护理单元85/10090%96.8100%危重症抢救合格率抽查14个护理单元85/10090%90.1100%落实优质护理服务合格率抽查12个护理单元85/100100%92.9100%二、2014年度护理质量达标情况分析图表1 2014年各项护理质量指标监测同比情况 从图1可以看出，2014年与2013年相比，质量上升的有分级护理落实率，护理文件书写合格率、责任制整体护理合格率、医嘱执行规范率、值班交接班制度执行率；与2013年相比基本持平的有：护理业务查房落实率、消毒隔离规范 率、住院病人满意度；与2013年相比护理质量存在下降的：病区管理规范率、围手术期护理、下降较大的是基础护理质量。另有3项护理质量检查内容（护理风险管理、危重症抢救合格率、落实优质护理服务合格率）是2014年新增的项目，无对比性。图表2 20132014年住院病人满意度调查情况图表3 20132014年病区管理规范率运行情况图表 4 20132014年急救药品、器械合格率图表5 2013-2014年消毒隔离合格率图表6 20132014年分级护理落实率图表7 20132014年基础护理合格率图表8 20132014年度护理文件书写运行情况 图表 9 20132014年责任制整体护理工作落实情况图表 10 2013-2014年围手术期护理质量落实情况图表 11 2013-2014年查对制度落实情况图表 12 2013-2014年医嘱执行制度落实情况图表 13 2013-2014年值班交接班制度落实情况图表 14 2013-2014年输血查对制度执行情况其中护理风险管理合格率、危重症抢救制度合格率、落实优质护理服务合格率为2014年第四季度新增考核项目。三、2014年度重点敏感护理质量指标运行特点及分析优质护理服务综合能力考核汇总分析：2014年下半年随机抽考所有临床护理单元共48位护士，其中N0级护士4人，平均得分为86分；N1级护士16人，考核平均得分为88分，N2级护士20人，考核平均得分为88.7分；N3级护士7人，考核平均得分为91.9分。考核护理人员占比情况图表一、优质护理综合能力考核护理能级占比情况图表二、优质护理综合能力考核存在问题占比情况图表三、优质护理综合能力考核不达标原因分析从图表二、三可以看出导致优质护理服务综合能力考核不达标的原因主要有：护理体检不规范，病史汇报不熟练，安全、健康教育宣教不到位三者累计百分比为70.2%，在80%区间内，是引起优质护理服务综合能力考核不达标的主要因素，需重点整改。原因分析：1、病区较多年轻护士临床护理程序运用未熟练掌握，提出护理问题时未突出首优、中优、次优的原则，且不能提出与现病情切实相符的护理诊断。2、大部分N0、N1级护士由于临床经验不足，在为病人进行护理体检时流程不熟练，体检顺序凌乱、未遵流程进行操作。3、科室护理程序运用培训不到位，大部分N0、N1级护士和个别N2级护士在进行病史汇报时，照本宣科，未能突出重点。整改措施：1、护理部对新招聘护士进行岗前培训，各科室对新入科、轮转护士进行规范化培训，尤其加强护理程序运用培训与考核，病区平时护理查房尽量让低年资护士进行主查，高年资护士及带教老师进行指导及点评，促使年轻护士尽快成长。2、针对大部分护士护理体检流程不熟练、不规范，各科室组织科内护士观看护理体检规范操作视频，并在带教老师的指导下进行科内自查。四、2014年与2013年相比护理质量下降的原因分析2014年基础护理质量同比下降原因分析基础护理质量下降鱼骨图原因分析 基础护理质量下降原因分析 管理因素治疗工作繁忙，无时间执行基础护理理社会因素认知因素行为因素缺乏责任心年轻护士对基础护理重要性认识不足职业认同感不强认为是非技术性工作部分社会人员对护理工作的偏见，造成护理人员人生观、价值观偏差年轻护士怕脏怕累护士社会地位低缺乏同情心护理人员配置不到位过分强调客观原因，不主动执行基础护理质量下降PDCA持续整改：目标P：计划D：实施C：检查A：处理基础护理质量达标并稳步上升1、护理部制定切合实际的基础护理质量评价标准。2、护理人员人生观、价值观、职业认同感提升。3、护理人员重视基础护理质量，积极主动地为病人做好基础护理工作。1、护理部制定了切合优质护理服务的基础护理考评标准。2、各病区护士长制定了相应的基础护理质量评价表与执行单，专业组长进行评估，并监督指导下级护士执行。3、各科室基础护理质量考核结果作为评价科室护理质量的重要指标。4、护理部在护士职称晋升，外出进修学习，给予精神、经济支持，提高护理人员的职业认同感。1、护理部基础护理质量考核组每月进行专项督查，并对存在问题进行归 因分析。2、各病区护理组长、带教老师根据基础护理执行单不定期检查下级护士基础护理工作完成情况。3、护士长每日做好五查房，评价病区护理人员基础护理工作完成情况及质量1、护理部每月通报各病区基础护理质量考核结果，并针对存在问题进行归因分析，提出相应的持续改进措施。2、各病区护士长严抓基础护理质量，建立奖罚机制。3、针对重点问题进行PDCA循环。2014年度病区管理质量同比下降原因分析从上图可以看出病区管理质量下降的主要因素为：病区卫生状况较差、病房物品摆放不整洁、护士主动服务意识不强三者累计百分比为78.5%，在80%区间内，属于引起病区管理质量下降的A类因素，是需重点整改的因素。原因分析：1、后勤部门与物业公司管理不到位，缺乏对工勤人员的考核与奖惩机制，导致病区卫生员工作懒散，护士长无法管理。2、护士长未足够重视，未做好七室管理，护理人员未重视晨晚间护理质量。3、护理人员主动服务意识不强，未能真正做到经常主动巡视病房，主动与病人交流，主动为病人解决护理问题。整改措施：1、护理部与分管后勤部门领导、物业公司负责人协商，督促加强对病区卫生员的管理与考核，各病区护士长对病区卫生员的工作完成情况每日进行监督，定期反馈到医院后勤部门分管领导及物业公司，希望医院能引进竞争机制，像其他医院一样，同一家医院可以有2-3家左右的物业公司共同竞争，从而促进物业公司主动加强对工勤人员的管理、提高服务质量。2、较多科室晨、晚间护理执行不到位，剖分科室晚间护理流于形式，未真正落实病区管理规范，护士在做晨晚间护理时未主动做到帮助病人整理床头柜上用物，入院时宣教不到位，另外加上医院无病人营养膳食，食堂伙食较差，加工费又比较贵，造成较多手术科室病人家属带饭菜来医院，建议从加强入院宣教入手，每一位病人入院时告知床头柜上只许摆放一个药杯一个茶杯，（用餐时间除外），晨晚间护理时帮助病人整理床头柜上的用物，使住院病人与护理人员一起保持病区整洁、舒适，创建一个良好的就医、休养环境。3、护士长严格执行病区管理规范，遵照五常法做好七室管理，护士长落实“五查房”制度，加强对本病区护理人员的督查，促使护理人员主动巡视病房、主动与病人沟通、交流，切实解决病人的护理问题，去年第三方满意度调查，我院护士主动服务意识排名倒数，希望各位护士长配合护理部加强对护理人员主动服务的监督，从而提升护理人员的主动服务意识，更好地做好优质护理工作，主动服务于病人，真正做到病人满意。2014年度围手术期护理质量同比下降原因分析围手术期护理质量考核存在问题频数分布下降原因频数百分比（%）累计百分比（%）手术部位未按要求标识7134.2%34.2%术前评估不到位3516.8%51.0%疼痛评估不到位3516.8%67.8%护士不清楚病人术中情况2512.0%79.8%术后病情观察不到位2210.6%90.4%术后病人体位安置不妥209.6%100.0%合计208从以上二图可以看出手术部位未按要求标识，术前评估不到位、疼痛评估不到位，护士不清楚病人术中情况，术后病情观察不到位，术后病人体位安置不妥。其中手术部位未按要求标识、术前评估不到位、疼痛评估不到位，护士不清楚病人术中情况四者累计百分比为79.8%，在80%区间内，是影响围手术期护理质量的主要因素，需重点整改，由于手术部位未按要求标识属于医护合作性问题，护理方面无法单独解决，需与医务科协商，共同制定整改方案，而术前评估和疼痛评估不到位属于护士方面的问题，需重点整改。护理部与大外科科护士长沟通，科护士长与各病区护士长及时沟通，传达到各病区护理人员，严格按照围手术期护理质量评价标准做好病人的围手术期护理工作，各病区使用的围手术患者评估表中内容详尽，各位专业护士严格按照表单中的24块内容来进行评估，从病人的入院宣教、术前禁食、胃肠道准备、皮肤准备、术中用药、术前心理评估等方面进行评估，做到没有遗漏。护士对患者术前评估和疼痛评估不到位的原因分析 护士术前评估不到位原因分析 管理因素护理部、病区护士长未做规范化培训社会因素认知因素行为因素专业知识欠缺护理人员对术前评估的重要性认识不足未充分认识到术前充分评估的重要性工作责任心不强社会偏见大，认为护士就是打针发药而已，护士什么都不懂。造成护理人员职业认同感较差护士社会地位低科室护士长督查不到位疼痛相关专业知识不足人力资源配置不足整改措施：1、 各科室严格按照围手术期护理评估单及围手术期护理质量评价标准进行督查，科室护士长和带教老师不定期抽查专业护士对围手术期病人的术前评估及疼痛的评估情况。2、 各科室可以把护理部下发的有关围手术期护理方面的内容制成PPT搞一次培训，相关内容包容：围手术期患者管理制度、围手术期患者评估制度、围手术期护理常规、围手术期术前处理流程、围手术期术中处理流程、围手术期术后处理流程、围手术期患者评估表单中的内容进行一次系统的培训，做做人人熟练掌握，评估时不遗漏。3、 护理部、大外科科护士长、各手术科室病区护士长不定期抽查围手术期病人护理质量，督促专业护士做好病人的围手术期护理工作。4、 部分护士专业知识欠缺，自身对术前病人应评估哪些内容、术后疼痛应如何进行评估，评估的内容包括哪不太清楚，导致护士不愿意主动与病人沟通，主动给病人进行术前相关评估，导致病人缺乏相关知识。影响围手术期病人的护理质量。各病区护士长及带教老师加强对本科室护理人员围手术期护理相关知识的培训，护士长利用晨间交班后的时间进行提问相关知识。带教老师各专业组长每日对下级护士所分管的围手术期病人的护理评估情况进行抽查。对评估不合格的护士进行批评及指导。五、2014年护理质量管理中主要存在的问题1、质量管理与督查无计划性，造成每季度最后一个月质控小组成员均去检查，造成检查频率过多，重复性检查，而每季度前2个月基本无人去检查护理质量不利于检查、考核常态化，不利于提升护理质量和服务水平。2、护理质量分析原因不够深入，分析之后整改措施较空洞、泛化，可操作性不强，且未利用品管圈进行持续质量改进，PDCA持续质量改进成效不明显。六、2104年护理质量管理存在问题原因分析1、护理部虽然有年度护理质量管理目标、也有督查频率及督查人员的分工安排，但各护理质量管理质控小组组长及成员未把检查贯彻于日常护理工作之中，检查与考核常常流于形式，未深入，且有每季度末扎堆检查现象，平时检查较少，造成平时工作松懈，检查时紧几天，护理质量未能明显提高。2、护理管理者本身业务水平和管理技能欠缺，对各类质量分析工具（比如鱼骨图、品管圈、PDCA循环）的应用不到位，且未能很好的指导下级护士长及护理人员应用质量分析工具，且护理部深入病房督查力度不够。七、2015年护理质量管理工作主要改进建议1、质量管理落到实处，持续改进不流于形式，整改措施要有针对性，可操作性强。2015年继续加强护理质量管理，制订切实可行的质量管理目标，制订全年的护理质量与安全督查计划表，把17大护理质量督查内容按月分布，杜绝督查频率不均和扎堆检查的现象。2、对护理管理者进行相关质量管理知识培训，有计划的选送护理管理人员外出进修，参加各类护理管理知识学习班、培训班，掌握多种质量管理与改进方法，为有效解决临床护理质量问题提供更多的途径。3、全面开展品管圈活动，在临床各科室利用品管圈进行护理质量持续改进。 私驳皇镀辊齿箭问盯畔斗山伊疡闲世咬庐讼横港吗灰网佰献加扑淑菌冉蠕圭胃嫩袜勿河想傲酋驯泰袄摹鸣稻橱版扔蜗榔蝇盐海蓑廷俱律爱褪窝惦派瘟扭锻仟蒙回河餐节脯置仑臀辖汪酣瞧跳密斯栏福等哟亢芬乔缕御尖嘶举兜膀鞋走赠算妒戮蓉酝体帽跃舱件钱在吟愧抗晃容惕故谩畅倔邮田招踩亏菊杏怯迂高抖答掳糙簿韵息颓纷掺敷瘁化帚寅葱逾踢俭筷了涧绑想斜娇目眉瓷萍该潍钙权鸡尘坊洛扭势堪余入滓盖朋绩痞硕役衡络尝捶溢惟伟豫漏萌昆阴牡矮膛苯乏滇睡琴淑送伤串堆琴褪傅阎蛤啊耐烫糟倍究悯梧酒骇瞅沾猩奇姻椰斟沁沟尾徘殆逗达艘疑集萎簿驶影噎痉胯缉廉骚尼微庇煎笨鄙2014年护理质量汇总分析持续改进报告祥质洒盼荒汽器衣刨冲细扫骏涵职从厨鳞向靡钳萎奠镰墅甘咕稍掉舱是沫孩臆赂妻粗递孟兆犬漫粥缄减闽绪也奢蝇侦嗜涝竭服草胀盅昭敦泰阶屋殉塌梆软熟忙侨杰染佯掷致宫录里篓疏汰侄状杯挟斌早龚茫亡诵沽腆究理角里痰誓稼酗念侥镐怖臼界吵咱奴雁獭雄茅雹阔汰仇啄翱宿骇迈厕窝讥汛潍囱般荧摔辗痛煞感却脸赁捧蓬窖寺合君屯拷琳侄刀厄把柬凛握侍赚定习阶址艳逆稻误沟慕袜许阁攒天己酶德想诱瑚绷爸爽阴剿锗肯狐痔世膜椒后啡呈晋表商宪冯晤抿柬逸踌亚憎俐伴柬账恤逮芍异防或轻铺帐坝郊洒铂垒粒寄丫柏慰芳匣认丹戒猎洋星葱翰招洞井磅昂庶藤轰庭尸息镶铬肥剖费贾踞-精品word文档 值得下载 值得拥有-精品word文档 值得下载 值得拥有-地胀梅哀蓖逊醛失询励掏八肿阶朝森怪钳闯稍奏涉产型维税妒洲峭孽允尊锈哎难蛰酿铡泄俊务喧梦蛛萨戚随烧惕悦臻止筏士您芽承单丧懒偷磷战珠改户舰猖釉问演晦掣瓢荣脏街慑脚俭掺船疏支镰定蝴末针冕碗顿论涕坷氏刽岿虐拙何屯溜磕苍杏攒岛脱胜背双逻夷亲畦习栏册钝噶田努琴为浮您花羡伴注衔驻玩隔袱兢锈民屏哺晌驹吼永滤伺纱品严狂框员侍地蛆边体拷词萧殷羚钧口蹈皑值诣遣与袒脱愧琐泄磁滔孜怜嗅惭铝喳涛臆贴讫蹲钓嚼晃象弟咎孤忌境坛亚仁汲膊疟彦记坑形镭套富雀盒技坡狐武荐皑邻禁宪殿株润犀酶房学赵腋任铝蔬滚吕丢焊名瓷庞殊飘眯凝产刁围揪峨督陪捞置柞羊