基于《血证论》中“水火气血”理论探讨多囊卵巢综合征的辨治.pdf

学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,S e p t.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 81 6 1 1-1 6 1 3.2 9 王洋,张丽丽,胡汉通,等.电针对高血压前期大鼠血压及血管R O R t、F o x p 3表达的影响J.中医 药 学报,2 0 2 1,4 9(3):3 9-4 4.3 0 王敏,商庆新,李檬,等.三才逆灸法治疗痰湿质高血压病前期患 者 疗 效 观 察 J.中 医 临 床 研 究,2 0 1 8,1 0(1 5):4 4-4 6.3 1 付宁,曲怡,张立德.热敏灸干预高血压前期的思路探讨J.辽宁中医药大学学报,2 0 1 6,1 8(2):8 1-8 3.3 2 徐素娥,姜九.艾灸疗法治疗高血压前期患者的临床观察J.实用临床医药杂志,2 0 2 0,2 4(1 4):1 1 5-1 1 8.3 3 孔德娇.社区高血压前期人群情况调查及耳穴压丸干预的疗效评价D.合肥:安徽中医药大学,2 0 2 1.3 4 赵鑫,刘振岳.耳穴贴压配合生活方式干预治疗痰瘀互结型高血压前期的临床研究J.中国处方药,2 0 1 8,1 6(1):1 0 2-1 0 3.3 5 李玲.穴位埋线疗法对痰湿质高血压前期的临床干预研究D.兰州:甘肃中医学院,2 0 1 4.3 6 杨丽.穴位埋线对高血压前期的临床干预疗效观察J/C D.中西医结合心血管病电子杂志,2 0 1 9,7(1 0):1 5 8-1 5 9.3 7 刘 颖.穴 位 埋 线 对 正 常 高 值 血 压 人 群 血 压、E T-1及h s C R P的影响D.长沙:湖南中医药大学,2 0 2 0.3 8 范少玮.调肝降压方对正常高值血压肝火亢盛证伴血同型半 胱 氨 酸 升 高 的 临 床 研 究 D.济 南:山 东 中 医 药 大学,2 0 2 1.3 9 曲怡,勇入琳,李阳,等.补阳还五汤对高血压前期大鼠血管炎症保护机制研究J.中华中医药学刊,2 0 1 7,3 5(2):2 9 0-2 9 2.4 0 孙海平.香天麻汤干预阴虚阳亢型正常高值血压人群的疗效观察D.维吾尔:新疆医科大学,2 0 1 9.4 1 严心,陈晓平.高血压前期人群心血管病及靶器官损害的研究进展J.中华高血压杂志,2 0 1 9,2 7(5):4 8 3-4 8 8.(收稿日期:2 0 2 2-0 7-0 5)基金项目:天津市公安局科研项目(2 0 1 9 KY S G Y Y 0 0 7)通信作者:张赫然,E-m a i l:c i w u j i a 2 0 0 81 6 3.c o m第一作者:任月乔,E-m a i l:1 1 6 9 7 3 9 4 8 2q q.c o m基于血证论中“水火气血”理论探讨多囊卵巢综合征的辨治任月乔1,王炳权1,冯奕钧1,吴珺1,张赫然2(1.天津中医药大学,天津3 0 1 6 1 7;2.天津市公安医院,天津3 0 0 0 4 2)【摘要】“水火气血”理论是 血证论 辨治疾病的重要思想。该文基于 血证论 中的“水火气血”理论,从水、火、气、血的动态平衡与五脏功能关系阐释多囊卵巢综合征(P C O S)的病理机制,认为经血的产生与五脏及水、火、气、血关系密切,气不行则经血难调,火不降则痤难消,水不布则胎难成,治疗以“血水同治,气火并调,兼顾脾气”为治法,依据P C O S病程不同阶段所表现的不同症状,行气血、祛痰瘀以通胞宫,降郁火、泄病血以消痤疮,健脾气、散精水以调节激素分泌等。【关键词】血证论;水火气血理论;多囊卵巢综合征;中医辨治中图分类号:R 2 7 1.1 文献标识码:A D O I:1 0.1 9 6 2 1/j.c n k i.1 1-3 5 5 5/r.2 0 2 3.1 8 0 3 多囊卵巢综合征(p o l y c y s t i co v a r i a ns y n d r o m e,P C O S)是一种常见的妇科内分泌及代谢紊乱性疾病,以青春期、育龄期女性多见。我国育龄期女性P C O S发病率约占5%,且近年来呈上升趋势1。该病临床表现复杂多样,呈现高度异质性,以卵巢功能障碍、高雄激素血症为主要特征,常合并胰岛素抵抗2-3。其中,卵巢功能障碍主要表现为月经稀发、闭经或异常子宫出血等月经不调症状;高雄激素血症常见痤疮、多毛,而高雄激素性脱发较为少见4-5。P C O S可归于中医“月经不调”“崩漏”“闭经”“癥瘕”等范畴。唐容川在 血证论 中指出“女子之经属血属火,而其中未尝无气无水”,认为月经与气血、水火紧密联系,故P C O S属于“血证”范畴。本文根据 血证论 中的“水火气血”理论,试从水、火、气、血的动态平衡观阐释P C O S的病理机制及治疗思路。1“水火气血”理论与经血的关系“水火气血”理论是 血证论 中的重要理论思想,9中国民间疗法2 0 2 3年9月第3 1卷第1 8期 学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,S e p t.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 8 将人身阴阳细化为气、血、水、火,四者互生互用,在生理上相互维系,在病理上互相影响。血证论 以“病血”为切入点,从水、火、气、血与五脏功能关系角度探讨血证的病因病机,重视审证求因,遣方用药,直达病所。血证论 云:“脾经化汁,上奉心火,心火得之,变化而赤,是之谓血脾经化水,下输于肾,肾之阳气,乃从水中蒸腾而上。”6唐氏将脾分阴阳,指出脾之阴精上奉于心火,化生为血液,藏于肝;脾之阳气下输于肾水,蒸腾化气,上注于肺;上注之气与下藏之血交会于血室。血证论 言:“女子之气在血室之内,皆从血化。”月经之血由血室而来(见图1)。P C O S以经血不调较为常见,经血不调是血室失司的外在表现,属“血证”,可从“水火气血”理论角度论治,诚如唐容川道:“必明水火气血变化运行之道,始可治水火气血所生之病。”故笔者敬陈管见,与同道探讨。6 K 1 D6 K!=*!:!=%3=555!6=图1 经血产生与五脏及水、火、气、血的关系2“水火气血”理论与多囊卵巢综合征2.1 气不行则经血难调 丹溪心法 云:“上焦闭则下焦塞,譬如滴水之器,必上焦通,而后下窍之水出焉。”经血出自下窍,取类比象,肺气郁闭,气机升降出入失常,病气不能运血并将其下注于血室,血不循常道,不居常处,胞中无血可泄;或肝气郁滞,新血不下,藏于肝,旧血瘀滞于胞宫,经血不得泄之于外,变生“病血”进一步阻滞气机;或肾中冲阳之气不足,气竭则血不濡,气寒则血不运。此皆气病及血,导致月经不调,出现月经稀发、经少、闭经等症状。中医认为,卵泡的发育依赖阳气的温煦,卵泡的排出又依赖气的推动,故气病影响卵泡的发育与成熟,导致胞宫无法形成优势卵泡,出现卵巢多卵泡改变,甚则卵泡闭锁7-8。在临床上,P C O S患者出现月经不调的同时常伴见多毛样改变。研究表明,经血与毛发生长存在关联,且多毛的发生与经络气血异常分布关系密切9。血证论 言:“血余不从下泄而随气上行,循冲、任脉上绕唇颐,生为髭须。”冲任气血本当应时下注于胞宫,然冲气逆乱,血气上冲,血独盛于上,则生发为髭须;或血随气散,“充肤热肉”,则见周身汗毛生长茂盛。2.2 火不降则痤难消 P C O S患者可并见痤疮,且痤疮的病情轻重可随月经发生周期性变化,常表现为红色丘疹,有白色脓头,日久发展为结节、瘢痕,难以愈合。究其病机,P C O S合并痤疮乃上焦火郁、下焦虚寒所致,痤疮初起渐成时以“火热”偏重,日久难消时以“郁”为主1 0。诚如 素问 生气通天论 言:“郁 乃痤。”医碥 言:“盖郁未有不为火者,火未有不由郁也。”肾为先天之脏,育阴潜阳,养冲任,肾水不足则命火难藏,变生龙雷之火,虚火夹冲任上扰,循经脉以布胸前、达唇下、绕口唇,致热郁生疮;火不归原则下焦虚寒内生,胞宫失于温煦,冲任之脉受寒而凝滞不通,致精卵不生,月水失调。故痤疮的发生可间接反映女性生殖、内分泌功能状况1 1-1 2。2.3 水不布则胎难成 素问经脉别论 言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精水精四布,五经并行。”脾在人体物质代谢中发挥着重要作用,脾所散之精乃人体津液精微物质,富含营养,用途广泛。有学者认为,“脾气散精”功能是糖代谢的重要环节,所散之精水可维持机体血糖与糖调节激素之间的平衡1 3。若脾不散精,精微物质不能布散四周,机体血糖调节激素与血糖异常波动,易出现胰岛素抵抗、闭经、糖脂代谢紊乱等1 4。妇人素体脾虚或嗜食肥甘之品,脾失健运,水津不布,聚湿成痰,聚浊成脂,此为痰碍经隧,常表现为痰多、肥胖、月经稀发甚或闭经,进而影响生育,即水病及血。祁冰等1 5认为痰瘀胞宫是P C O S所致不孕症的关键病机,患者行阴道超声检查显示卵巢多囊性改变,此为“病血”阻滞胞宫不下,久而成瘀化积,“血不利则为水”,“病血”还可化生痰浊,痰浊与瘀血结聚成块,血水同病,终成癥瘕。血证论 云:“水血调和,则胎孕无病,所以有病者,皆水与血不和之故。”痰瘀闭阻胞宫,血海不能如期溢满,新血不生,阴阳不和,故妇人无子;痰、脂、浊邪等“病水”下聚胞宫,痰阻气滞,血水不生,亦致妇人无子。研究指出,“痰湿”影响生殖激素水平、糖脂代谢功能,胰岛素抵抗可持续干扰卵泡发育,体内激素的异常分泌会加速卵巢多囊性改变,最终导致不孕1 6。01 中国民间疗法2 0 2 3年7月第3 1卷第1 8期 学术探讨中国民间疗法 C H I N A SN A T U R O P A T H Y,S e p t.2 0 2 3,V o l.3 1N o.1 83“水火气血”理论辨治多囊卵巢综合征3.1 血水同治以调经种子 温经汤出自 金匮要略,可有效纠正卵巢周期紊乱,改善卵巢局部血液供应,双向调节雌激素水平,降低雄激素水平,调控孕激素水平,并促进卵泡的成熟及排出,常作为治疗P C O S月经不调、不孕症的基础方1 7-1 8。方中当归、白芍、川芎均入血分,其中当归和血,白芍敛血,川芎活血;牡丹皮清血分之热,因血由火生,即所谓“清火以补血”;人参滋脾生津,配合麦冬益胃生津;生姜、半夏性温,避免水津遇寒成饮、遇热成痰等问题;吴茱萸温暖胞宫,桂枝温阳化气,以助血行。诸药配合,活血散瘀,暖宫利水,温利而不燥烈,祛瘀不伤正气,血水同治。研究发现,在常规西药治疗基础上加温经汤治疗P C O S患者,可更好地改善临床症状及性激素水平1 9;采用针刺配合温经汤、以左归丸治疗P C O S所致不孕症患者,左归丸补肾壮水,以温经汤温经活血,可有效提高患者活产率、受孕率,其机制可能与中药调控生殖激素、促进卵泡发育相关2 0。曾绮琪等2 1运用促排卵汤联合西药治疗肥胖型P C O S患者,该方具有补肾活血、健脾祛湿之功,可调控炎性反应,促进脂质代谢,提高疗效。欧阳霞等2 2发现当归、川芎、白术、茯苓、陈皮、半夏为治疗P C O S的高频中药,以方论治,上述中药应用规律符合血水同治思想。3.2 降火清气以利毛窍 痤疮在P C O S中最为常见,常作为P C O S患者的首要就诊原因1 2。P C O S所致痤疮的发生与上焦郁火相关,郁火不清,以降治之,郁火降则痤疮渐消,胞宫温暖,经血自调。半夏泻心汤可治疗下焦虚寒、上焦热盛证,仝小林院士运用该方加蒲公英、薏苡仁、茯苓治疗寒热错杂型痤疮取得较好的疗效2 3。黄芩、黄连苦寒,可降上焦已成之郁火;半夏降气,助火下行;干姜温守中阳,散下焦阴寒。临证加减用药,使上焦郁火得降、下焦虚寒得暖。研究发现,半夏泻心汤加减方可提高胰岛素敏感性,恢复P C O S患者生殖和内分泌功能稳态,降低睾酮分泌水平,促进患者自发排卵和自主月经,具有调节月经、消减痤疮的作用2 4-2 6。3.3 健脾利水、助脾散精以调节生殖内环境 P C O S的发生与脾虚密不可分,生殖激素、血糖、血脂代谢异常均与脾虚相关,故在临床上通过检测上述代谢指标有助于判断脾虚2 7。研究发现,脾虚痰湿型P C O S患者有明显的胰岛素抵抗和糖代谢异常,且这与脂代谢有相关性2 8。因脾土为水火二脏交济之枢纽,参与气血津液化生,同时脾精参与激素、糖脂代谢的调节,故健运中州、助脾散精之“固脾”思想应贯穿治疗始终,即使P C O S初期尚未出现脾虚症状仍需未病先防。脾气散精功能可提高P C O S伴胰岛素抵抗患者对胰岛素的敏感性,故助脾散精法可纠正糖激素代谢、生殖内环境紊乱,并在治疗上兼顾恢复卵巢功能2 9。研究发现,加减苍附导痰汤具有健脾通络、化痰除湿之功,可有效调节生殖激素水平及卵巢动脉血流,在改善P C O S所致的肥胖、闭经及不孕等方面有良好疗效3 0-3 1。解成霞等3 2通过超声技术观察P C O S患者子宫动脉血流状况,发现应用健脾化痰方可有效改善P C O S患者的子宫动脉血流,促进排卵,使其生殖内环境趋于稳态。4 小结P C O S临床表现呈现高异质性,虽其病因尚不明确,然其病理过程不离气、血、水、火的动态转化,血由火生,水可化气,气、血、水、火在病机演变过程中的一方失衡,则四方为患,相互为病,在疾病的不同阶段又各有侧重。P C O S的发病重在脾虚,脾虚又为五脏功能失调的关键,故在调气、治血、利水、降火之中,要兼顾中州,固护脾土。针对P C O S所致月经不调者,治以调经为主,血水同治;针对P C O S所致生殖内环境失调者,治以健脾为主,助脾散精,利水化湿;针对P C O S合并痤疮者,先治其标,后固其本,令火降气清,血下水布。临证应用“水火气血”理论辨治P C O S不必拘泥于某方,应重其法,一隅三反。此外,该理论还可应用于其他疾病,如出血性中风的辨治等。诸多疾病属于“血证”范畴,基于 血证论 中“水火气血”理论辨治,其疗效及机制值得今后医家进一步探究。参考文献1 宋颖,李蓉.多囊卵巢综合征中国诊疗指南解读J.实用妇产科杂志,2 0 1 8,3 4(1 0):7 3 7-7 4 1.2 袁莹莹,赵君利.多囊卵巢综合征流行病学特点J.中国实用妇科与产科杂志,2 0 1 9,3 5(3):2 6 1-2 6 4.3 钱易,马翔.多囊卵巢综合征诊断标准解读J.中国实用妇科与产科杂志,2 0 1 9,3 5(3):2 6 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