膝及小腿部筋伤.ppt

第第四四章章 下肢筋伤下肢筋伤第二节第二节 膝及小腿部的筋伤膝及小腿部的筋伤1一一 膝关节侧副韧带损伤膝关节侧副韧带损伤二二 膝关节交叉韧带损伤膝关节交叉韧带损伤三三 膝关节半月板损伤膝关节半月板损伤2膝关节应用解剖膝关节应用解剖 膝关节为全身最大、最复杂的关节。骨性结构：股骨内、外侧髁 胫骨内、外侧髁 髌骨3膝关节侧副韧带膝关节侧副韧带胫侧副韧带胫侧副韧带 由深、浅、斜三部分组成。浅（前）部浅（前）部 起起：股骨内髁结节，止止：关节线下约34CM的胫骨上部。膝过伸该部易撕裂。深部：深部：来自关节囊，起止于靠近关节软骨边缘股骨及胫骨内髁，该部纤维较短而厚实，与内侧半月板相连。与内侧半月板相连。斜（后）部斜（后）部 起自股骨内髁浅部纤维的后方，向下呈扇形止于胫骨内髁的后部。该部与内侧半月板相连该部与内侧半月板相连。45腓侧副韧带腓侧副韧带 起起：股骨外髁结节，止止：腓骨小头 与内侧半月板不相连，与内侧半月板不相连，有肌腱相隔有肌腱相隔。侧副韧带是膝关侧副韧带是膝关节稳定的主要组织节稳定的主要组织6交叉韧带交叉韧带前后各1条，又名十字韧带。前交叉韧带前交叉韧带 起起：股骨髁间窝外后部，向前内 止止：胫骨髁间隆突前部，功能功能：限制胫骨向前移位。后交叉韧带后交叉韧带 起起：股骨髁间窝的内前部，向后外止止：胫骨髁间隆突的后部，功能功能：限制胫骨向后移位。前、后交叉韧带还具有限制前、后交叉韧带还具有限制膝内翻、外翻和旋转的作用。膝内翻、外翻和旋转的作用。7半月板半月板半月板是位于股骨髁与胫骨平台之间的纤维软骨，附着于胫骨内、外髁的边缘，因周边较厚而中央部较薄，故能加深胫骨髁的深度，以适应股骨髁的凸度，使膝关节稳定。8髌下脂肪髌下脂肪垫 三角形，位于髌韧带及胫骨前上端所形成的三角区之间，功能:充填空隙、滑润关节。脂肪垫肥厚或与周围组织发生粘连时，可引起膝关节的功能紊乱。9膝部肌肉膝部肌肉 膝部肌肉以股四头肌最为重要，股四头肌腱与髌骨髌股四头肌腱与髌骨髌韧带组成膝关节伸直装置韧带组成膝关节伸直装置。其拮抗肌为腘绳肌，主要功能是屈膝。临床上若固定膝关节时间过长，常并发股四头肌粘连和废用性肌萎缩。10一一 膝关节侧副韧带损伤膝关节侧副韧带损伤 有部分和完全性损伤之分。内侧副韧带损伤常见。内侧副韧带损与交叉韧带损伤、半月板损伤同时发生时，称为“膝关膝关节损伤三联症节损伤三联症”。11【应用解剖应用解剖】胫（内）侧副韧带胫（内）侧副韧带 由深、浅、斜三部分组成 浅（前）部：浅（前）部：起于股骨内髁结节，止于关节线下约34CM的胫骨上部，膝过伸该部易撕裂。深部深部：来自关节囊，起止于靠近关节软骨边缘股骨及胫骨内髁，该部纤维较短而厚实，其中段与内侧半月板相连。斜（后）部斜（后）部：起自股骨内髁浅部纤维的后方，向下呈扇形止于胫骨内髁的后部。该部与内侧半月板相连。12腓腓(外外)侧副韧带侧副韧带 起于股骨外髁结节，止于腓骨小头，呈园索状，与内侧半月板不相连，有肌腱相隔。侧副韧带是膝关侧副韧带是膝关节稳定的主要组织节稳定的主要组织13 侧副韧带伸直时紧张，屈曲时松驰。有防止膝内、外翻作用。14生理功能 机械地限制关节超生理范围的活动。感受应力，反射引起肌肉收缩，以防止关节超生理范围的活动。15【病因病机病因病机】（一）内侧副韧带损伤（一）内侧副韧带损伤 膝轻度屈曲时，外侧受暴力打击，迫使膝关节作过度外翻动作，使膝内侧间隙拉宽，内侧副韧带扭伤或断裂。16 强大旋转暴力，合并内侧半月板和前交叉韧带的损伤。病理变化分为韧带扭伤，部分断裂或完全裂断。17病因病理(二二)外侧副韧带损伤外侧副韧带损伤 膝关节过度内翻，外侧副韧带的损伤或断裂。暴力强大，损伤严重，关节囊撕裂，腘绳肌及腓总神经的损伤。18【诊断】（一）临床表现小腿急骤外展或内收外伤史。膝内或外侧疼痛，行走不稳，呈半屈曲位，主动、被动活动受限局部肿胀，皮下瘀血。合并半月板损伤，膝交锁痛。19（二）检查（二）检查 1压痛 胫侧副韧带损伤时，压痛点在股骨内上髁；腓侧副韧带损伤时，压痛点在腓骨小头或股骨外上髁。2膝关节分离试验阳性。膝关节旋转提拉试验阳性。20 外侧副韧带损伤，并腓总神经损伤时，见足下垂、小腿外下13、足背皮肤外侧感觉障碍。内侧副韧带损伤合并半月板、前交叉韧带或胫骨棘之撕脱骨折，则膝部严重损伤，称“膝关节损伤三联征”。（三）（三）X线摄片检查：线摄片检查：内翻或外翻应力正位片：患侧关节间隙增宽。一般认为，间隙增宽510mm为部分损伤，间隙增宽严重为完全性损伤。21侧向试验阳性22侧向试验阳性23膝关节旋转提拉试验 病人俯卧位，术者膝关节前部压于病人大腿的后部，两手持足部向上提膝关节，并作外内侧旋转，出现疼痛为韧带扭伤24（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断半月板损伤半月板损伤 麦氏征阳性。25交叉韧带损伤交叉韧带损伤 抽屉试验阳性。26辨证论治（一）手法治疗：初诊伸屈一次膝关节，恢复轻微之错位，不可多做 晚期手法，解除粘连，具体操作是：以内侧副韧带损伤为例，患者仰卧，伤肢伸直并外旋，医者先按血海、阴陵泉、三阴交等穴。然后在损伤局部及其上下施以揉、摩、擦等法。（二）固定方法：先将膝关节内血肿抽吸干净，弹力绷带包扎，再以石膏托固定于功能位45周，解除后进行功能锻炼。27（三）药物治疗：1、内服药：（1）瘀血阻络证-活血化瘀，消肿止痛，-桃红 四物汤加牛膝、桑枝。（2）筋脉失养证：-养血壮筋-壮筋养血汤加减。（3）湿阻筋络证：-除湿通络-羌活胜湿汤、薏 苡仁汤。2、外用药：消瘀止痛药-三色敷药、桐皮汤熏洗。（四）练功疗法：轻者第二、三天后鼓励患者作股四头肌的功能锻炼，后期或术后可作伸屈肌力锻炼。如蹬车28（五）手术疗法 出现内或外侧副韧带断裂，交叉韧带损伤，半月板损伤-手术修补韧带、关节囊，切除损伤半月板。腓总神经损伤，手术探查-神经端端吻合术。合并骨折，作固定术。关节内骨折，解剖对位，避免韧带发生松弛现象。陈旧性内侧副韧带断裂的治疗：超过23周-重建手术，用股薄肌腱、半腱肌健修补法。外侧副韧带因有股二头肌和髂胫束的保护，不影响膝关节的稳定，故修补术少用。29内侧副韧带股骨撕脱修复30内侧副韧带止点撕脱修复313233二 膝交叉韧带损伤膝交叉韧带位于膝关节之中，有前后两条，交叉如十字，常称十字韧带。交叉韧带对稳定膝关节有重要的作用34前交叉韧带(ACL)起于：起于：股骨髁间窝 的外后部止于止于：（向前内）胫 骨髁间隆突的前部功能：功能：限制胫骨前 移位35 后交叉韧带(PCL）起于起于:股骨髁间窝 的内前部止于止于:(向后外)胫骨 髁间隆突的后部功能：功能：限制胫骨向 后移位36病因病机1 强大暴力致伤；交叉韧带位置深在，非强大暴力不易损伤2 前叉韧带损伤多见；后交叉韧带是膝最强大，强度是前叉韧带的一倍3 多伴有侧副韧带及半月板损伤；37小腿上端后方受撞击小腿上端后方受撞击 胫骨向前方移位前交叉韧带损伤，有时伴胫骨隆突撕脱骨折；撞击前方受撞击撞击前方受撞击 胫骨向后移位，后交叉韧带损伤，可伴有后关节囊破裂、胫骨隆突撕脱骨折外侧半月板。38【诊断】（）临床表现自觉受伤时关节内撕裂感，关节松弛并失去稳定。膝关节肿胀疼痛，功能障碍关节呈半屈曲状态。39（二）检查1 抽屉试验阳性：宜抽出关节腔内积血或积液，在局麻下进行检查Lachman试验阳性浮髌试验可阳性：膝关节腔内积血或积液，浮髌试验可阳性。402 X线：可见胫骨棘撕脱骨片，胫骨前或后移位。3 MRI可见前或后交叉韧带完全或部分断裂，损伤部位充血水肿。4 膝关节镜：可见韧带断裂端出血小血块凝集。滑膜下韧带损伤，其长度及张力异常。41抽屉试验（推拉试验）局麻下，患者仰卧，屈膝90。，足平放床上，以一肘压住患者足背作固定，两手环握小腿上段作向前拉及向后推的动作。当前交叉韧带断裂或松弛时，胫骨向前移动度明显增大；当后交叉韧带断裂或松弛时，胫骨向后移动度明显增大。42【辨证论治】治疗思路：急性交叉韧带损伤，前后交叉韧带同时损伤者，合并骨附着点撕脱、侧副韧带损伤、半月板损伤者，应早期手术；单纯性或不全性损伤可先保守治疗，待观察再根据效果考虑是否后期手术治疗。43（）手法治疗（用于后期）1、拔伸归挤法；442、拔伸屈膝法；3、按摩膝部法；45（二）固定与练功疗法：没有完全断裂的膝交叉韧带损伤，非手术治疗，石膏托或夹板固定膝关节于屈曲30。位6周，韧带松弛，以便修复。早期股四头肌的功能锻炼。防止肌肉萎缩。去除外固定，练习膝关节屈曲及扶拐行走。46（三）药物治疗1、内服：瘀血留滞证：活血化瘀，消肿止痛-复元活血汤、桃红四物汤加味。筋脉养证：养血壮筋通利筋络-壮筋养血汤或补筋丸。湿阻筋络证：除湿祛风，舒筋通络 羌活胜湿汤、薏苡仁汤之类。2、外用药：早期外敷跌打膏，后期海桐皮汤熏洗烫疗药烫敷，或患膝。47（四）其他疗法手术治疗手术治疗：膝交叉韧带急性完全断裂急性完全断裂者，应尽早修复。陈陈旧旧性性交交叉叉韧韧带带损损伤伤 膝关节有明显前后移动，并有响声、关节积液、关节不稳定者，应作交叉韧带重建术。可利用髂胫束、半腱肌或股薄肌修复前交叉韧带 利用股薄肌、半腱肌或腘肌腱修复后交叉韧带。48前叉韧带股骨附着点撕脱的复修49前叉韧带 A胫骨附着点撕脱的修复胫骨附着点撕脱的修复 B韧带中段断裂的缝合韧带中段断裂的缝合法法50前叉韧带损伤损伤髂胫束外侧重建51髌带修复前叉韧带52半月板损伤 概论1、半月板损伤是膝部常见的损伤，好发于青壮年，男性多于女性；2、内外侧半月板损伤的比例，国内 报道 1:2.5，欧美报道结果相反 为45:1；53 半月板是位于股骨髁与胫骨平台之间的纤维软骨。外缘附着于胫骨内外侧髁的边缘，其周边较厚而中央部软薄，故能加深胫骨髁的凹度，以适应股骨髁的凸度使膝关节稳定。半月板作用半月板作用:缓冲和稳定膝关节一、解剖1：54解剖2：内侧半月板较大，弯如新月形前后长，左右窄，后半部与胫侧副韧带相连，故后半部固定。55解剖3：外侧半月板稍小，似“O”形，前后角距离较近，不与腓侧副韧带相连，故活动度较内侧大。外侧半月板常有先天性盘状畸形，称先天性盘状半月板。56解剖4：半月板只有膝 关 节 屈 曲1350关节作旋内或旋外运动才有轻微的移动，故此体位易致半月板损伤。57病因病理：病因：半月板本身病变 膝关节屈曲位股骨旋转58病理 1：1、膝关节屈曲，半屈曲位，胫骨固定，股骨旋转，半月板最易受伤：此时肌肉及韧带松驰，关节不稳定可发生内收外展和旋转活动，半月板既要完成屈伸位移，又要完成旋转的位移，这种突然矛盾易造成半月板损伤。59病理 2 2、膝关节半屈曲外展位，内侧半月板向膝中央后侧移位，如股骨下端突然内旋，半月板即被拉入股骨内髁和胫骨平台间，挤压和旋转力使内侧半月板破裂。60病理 33、膝关节半屈曲内收时，股骨下端骤然外旋，外侧半月板同样会破裂。4、半月板自身改变如半月板囊肿，先天性盘状半月板等也是半月板损伤的重要原因。61病理 45、半月板损伤可分为：（1）半月板边缘破裂；（2）半月板“桶柄状”破裂；（3）横形破裂；（4）前角破裂；（5）瓣状破裂；（6）半月板血运较差，除边缘损伤可愈合外，一般不易愈合。62临床表现1、多见青年人；2、有膝关节突然旋转，跳起落地等扭伤史，或有关节多次扭伤肿痛史；63临床表现3、患膝疼痛，肿胀，活动受限 疼痛为首见症状，局限于患侧，位置较固定4 肿胀多见早期较严重，中后期渐消 活动受限，膝关节不能完全伸直64临床表现5、被动过屈过伸试验出现疼痛：提示半月板前角或后角损伤，65回旋挤压试验(McMunay征)阳性，常用检查方法，回旋过程中有弹响并疼痛为阳性，发生膝近可屈位为后角损伤，发生于膝近伸直位为前角损伤。66半月板研磨试验67四、检查方法1、X线法对诊断价值不大，但也是常规检查，但可排除骨软骨损伤，剥脱性骨软骨炎，关节游离体，骨肿瘤。2、关节造形是有价值的检查方法：可用空气或碘水双重对比造形阳性率90%以上。其通过关节内结构覆盖一层碘溶液，并与空气对比，清晰地显示半月板及其他结构的形状。68检查方法3、膝关节MRI检查4 膝关节镜检查对半月板损伤的诊断有较高的诊断率，缺陷是后角不易检查。69五、诊断1、有膝关节突然旋转，跳起落地扭伤史；2、疼痛、压痛局限于患侧关节缝及膝眼，膝关节不能完全伸直，膝关节“交锁”征，行走时关节不稳或滑落感，股四头肌萎缩，回旋挤压试验阳性，研磨试验阳性。3、膝关节MRI检查，膝关节镜检查，关节造影有助半月板损伤的定性定位诊断。70五、鉴别诊断1、关节内游离体：也可引起关节活动时突然交锁和响声，但由于游离体在关节内随意活动，关节受阻的位置也会随之变动，而不象半月板损伤有固定的角度和体位发生交锁，X线见可见骨性游离体。712、侧副韧带损伤：疼痛及压痛在韧带两端的附 处，而不是局限于关节间隙，侧向试验阳性。72鉴别诊断3、膝部滑囊炎：可引起膝关节疼痛及肿胀，向关节内注射氢化可的松，滑囊炎症状可缓解或消失。4 髌骨疾病：髌骨软化症、髌骨对线不良、退行性关节炎，常有髌后部疼痛，髌下区有较局限性压痛。73六、治疗治疗思路：急性半月板损伤，石膏固定46周不需手术；超过6周仍有症状者，进一步检查明确诊断，考虑手术治疗。74（一）理筋手法：1、解除交锁：轻度外翻、旋转活动膝关节常可解除交锁；仰卧、屈髋曲膝900，助手持股骨下端，术者持踝部，对抗牵引，同时术者内外旋转小腿数次，然后使小腿最大限度屈曲再伸直下肢，即可解除交锁。75手法无效者，可皮套牵引，当肌肉痉挛缓解，疼痛减退后稍活动关节，多能自行解锁。762、促血肿消退：损伤早期，在膝关节周围和大腿前部施以推揉手法，促进血循环，加速血肿消散。血肿严重，可穿刺抽瘀血，加压包扎。77（二）固定制动：急性期，长腿石膏固定患膝于伸直位46周，对边缘撕裂者多能治愈，其他类型可改善临床症状，利于组织修复。78（三）功能锻炼：早期始进行股四头肌收缩练习，防止肌肉萎缩，促进关节积液的吸收。79（四）手术治疗 1、手术适应症：非手术治疗无效，反复交锁，反复积液，疼痛严重且诊断明确者。80 2、手术禁忌症：皮肤擦伤或体内感染者；半月板已变性，对关节软骨造成严重的磨损破坏者；膝关节有明显退行性变者。813、手术方式：（1）半月板全切除：半月板实质部严重损伤不能 愈合，碎裂片造成膝功能严重障碍者。（2）半月板部分节除术：桶柄状撕裂、纵裂、横 形撕裂者。（3）半月板修补术：用于半月板周围附着部5mm 内撕裂，前后角完整，并排除关节内其它 损伤者。8283半月板切除类型84半月板撕裂片切除85半月板咬除术86（五）辨证论治：1、气滞血瘀：早期，关节肿痛，交锁，压痛明显，舌暗红，苔薄白脉弦。治法：活血化瘀、消肿止痛处方：血府逐瘀汤872、痰湿阻滞：陈伤，关节肿胀明显，疼痛无力，屈伸受限，舌淡薄，苔腻，脉滑。治法：温化痰湿，通利经络。处方：导痰汤883、肝肾亏虚：无外伤或外伤轻微，肿痛轻，静时痛或损伤日久，肌肉萎缩，膝软无力，弹响交作，舌淡红，苔少，脉细。治法：补益肝肾，强筋健骨处方：补肾壮筋汤89（六）外用药：外敷跌打膏、海桐皮汤熏洗90