黄金昶教授应用安魂汤治疗乳腺癌化疗后失眠经验.pdf

1132 中医与中西医结合 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第9期15g，煅龙牡各 30g，浮小麦 30g，茯苓 15g，莲子心3g，柏子仁 15g，桑椹 15g，郁金 10g，合欢花、皮各 15g，杭菊花 15g，生白术 20g，黄精 15g，知母10g，百合 15g，中药颗粒剂 14 剂，每日 1 剂，早晚 分服。2021 年 12 月 13 日二诊：自诉夜醒次数较前明显减少，且醒后易入睡，情绪舒畅，潮热出汗、口干口渴、胃纳及大便干较前改善，仍有眠浅易醒，乏力，纳可，小便调，大便排解稍有费力，2 日一行。舌暗，苔薄白，脉弦，末次月经 12 月 9 日，经期 3d。患者症状较前改善，继以滋肾养肝、滋阴清热，交通心肾为治法，处方以二诊方去合欢花、皮各 15g，杭菊花 15g，生白术 20g，加生地 15g，肉苁蓉 15g，当归 10g，枸杞 15g，红芪 15g。中药颗粒剂 14 剂，水冲服，每日 1 剂，早晚分服。药后随访，患者诉入睡时间在 30min 内，睡眠质量提高。按语：类证治裁 不寐云“阳气自动而之静，则寐，阴气自静而之动，则寤，不寐者，病在阳不交阴也。”患者年近七七，肾气已衰，精血已乏，天癸欲竭，肝肾阴精不能上荣心阴心血，心火独亢不能下降，心肾失交，则失眠不寐。此外，肝体阴用阳，既藏血舍魂，滋养心血心神，又主疏泄，调畅情志，若肝郁不畅，或气郁化火，木火扰心，或肝阴虚热，肝阳上亢，阴亏阳盛，相火妄动，魂不守舍，心神扰动，加重失眠不寐。一诊以滋阴为主，辅以疏肝、清肝、平肝，滋水涵木，潜阳宁神。用一味生白术既能健脾通便，又应肝脾同治，健运脾胃亦助肝主疏泄；二诊因情志调畅，去疏肝、清肝、平肝之品，继予滋阴，治病求本，素问 阴阳应象大论云：“精不足者补 之以味”，以女贞子、墨旱莲、枸杞等味厚之品滋补肝肾，加一味肉苁蓉阳中求阴，故阴得阳升而泉源不竭。本医案患者除了基本病机，还可见脾失健运，症见“纳差便干，苔略腻”，或木旺克土，脾虚湿蕴；或心火独亢，母病及子；或先天不足，后天失养；或中焦本虚，易受攻伐。用一味红芪既鼓舞脾气，化生气血，又与当归配伍，调畅气血，气为血之帅血为气之母，静中有动，防滋腻之品碍胃留瘀。参考文献：1 肖姝雲,徐建,易夏阳.从心身医学解读失眠症的临床诊疗方案J.中国临床医生杂志,2021,49(10):1141-1144.2 GOMPEL A.Progesterone,progestins and the endometrium in perimenopause and in menopausal hormone therapyJ.Climacteric,2018,21(4):321-325.3 HATCHER K M,ROYSTON S E,MAHONEY M M.Modulation of circadian rhythms through estrogen receptor signalingJ.Eur J Neurosci,2020,51(1):217-228.4 ORTIZ-LOPEZ L,VEGA-RIVERA N M,BABU H,et al.Brain-derived neurotrophic factor induces cell survival and the migration of murine adult hippocampal precursor cells during differentiation in vitroJ.Neurotox Res,2017,31(1):122-135.5 石瑞芳,杨焕莹,王想福,等.慢性腰痛与睡眠障碍关系的研究进展J.中国医刊,2023,58(1):37-40.6 BRUYNEEL M.Sleep disturbances in menopausal women:Aetiology and practical aspectsJ.Maturitas,2015,81(3):406-409.收稿日期：2023-04-25；修回日期：2023-06-21（本文编辑：高天虹）黄金昶教授应用安魂汤治疗乳腺癌化疗后失眠经验鲍钰东，万宇翔，杨鸣，王卉，黄金昶（北京中医药大学第三附属医院，北京 100029）关键词：乳腺癌；化疗后失眠；安魂汤；中医经验中图分类号：R273文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）09-1132-03doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.09.039基金项目：国家自然科学基金（82074545）；2022 年“首都卫生发展科研专项”（CFH2022-4-7046）；2022 年北京中医药大学新教师启动基金项目（2022-JYB-XJSJJ-088）1病机 1.1乳腺癌多辨为肝郁脾虚痰阻乳腺癌属于中医学“乳岩”“奶岩”等范畴，医宗必读 积聚云：“积之成也，正气不足，而后邪气距之”，外证医案汇编：“正气虚则为岩”，都明确指出正气亏虚，不能抗邪是乳腺癌发病的基础因素，是其之本。灵枢 五音五味有云：“妇人之生，有余于气，不足于血，其数脱血也。”妇人以血为本，其行经、胎产、哺乳等与肝血有关，都易使肝血不足，故妇人病多与肝血虚有关。现代研究发现1-2，50 69 岁乳腺癌新发患中医与中西医结合 1133中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第9期者占比最高，正当妇女七七之后。此时女子肾精渐虚，天癸由盛转衰，冲任气血不足，阴阳失衡故而发病。肾精衰少可影响至肝、心、脾、肺四脏，首要影响脏腑为肝，肾为肝之母，肾精不足，母病及子，以致肝肾两虚，肝主疏泄，肾主封藏，疏泄封藏功能失司，故而出现月经失调。因此，乳腺癌发病与肝血亏虚、肾精不足相关。乳腺位于前胸壁体表，与多条经络相交汇，其中与足阳明胃经、足厥阴肝经关系最密切3，清代医家顾世澄在疡医大全卷六论分经络部位气血多寡中有云：“乳房属足阳明胃经，乳头属足厥阴肝经。”足厥阴肝经分布胁肋，足阳明胃经过乳中。肝藏血主疏泄，脾胃为气血生化之源，若肝气郁滞，脾胃亏虚，则气血生化不足，经脉气血循行不畅，瘀血聚于乳络。此外，脾主水液运化，气行则水行，气滞则水停，若肝气郁滞、脾失健运，水行不畅则易聚而生痰，证治汇补云：“脾虚不分清浊，停留津液而痰生。”瘀血、痰湿搏结于乳房而形成肿块，肿块坚韧不移，痰、瘀日久而生郁热、癌毒，出现乳头溢液、局部皮肤改变等症状，正如格致余论乳硬论中：“忧怒郁闷，朝夕积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核，如大棋子，不痛不痒，数十年后方拖陷，名曰乳岩，以其搭形嵌四似岩穴也，不可治矣。”张露莹等4对乳腺癌患者心理状态进行研究，结果显示乳腺癌患者的焦虑及抑郁状态发生率显著高于普通人，抑郁状态发生率达到 89%，焦虑状态发生率达到 78%。妇人大全良方：“肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。”外科正宗中指出：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得者，致经络痞涩，聚结成核名曰乳岩。”提出情志内伤，肝郁脾虚，痰郁内阻是乳腺癌发病的重要因素。综上所述，乳腺癌与肝、脾关系密切。王泰渊5 在一项乳腺癌临床用药规律研究中，对 50 例乳腺癌术前患者的中医证型进行了探索，结果发现肝郁型和痰瘀毒热型出现率均为 100%，其次是气血两虚型（56.92%）和冲任失调脾虚痰湿型（44.62%），说明乳腺癌患者病机常见虚实夹杂，以肝脾两虚为本，痰瘀内阻为标，整体为虚，局部为实。1.2乳腺癌化疗后失眠特点现代肿瘤治疗中所用化疗、放疗、靶向治疗等，在杀灭肿瘤细胞的同时，也能存在毒副作用，骨髓抑制、消化道毒性是乳腺癌患者化疗后最为常见的不良反应6。诸病源候论 虚劳精血出候曰：“肾藏精，精者，血之所成也”，素问 灵兰秘典论曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，肾藏精，精生髓，髓化血，脾胃为后天气血生化乏源，故化疗药毒所致骨髓抑制，多累及脾肾，以健脾补肾、益气生血论治多有效验7-8；消化道不良反应以纳差、恶心、呕吐为主要表现，是药物毒性直接损害脾胃导致气机升降失调、阻滞中焦所致，常以健脾和胃为治疗思路9。可见，化疗药物进入人体，最容易损害的就是肾及脾胃。黄金昶教授临证发现，化疗药物所致乳腺癌患者失眠，以入睡困难、多梦、夜间易醒为主要临床症状，常常伴有心中惊悸不宁。血不养神则失眠多梦，阴虚涵阳不利则夜间易醒，惊悸不宁既有血不养神因素，又含有痰湿内扰病因。失眠属于中医“不寐”“不得眠”等范畴，古时医家将不寐的病机归于阴阳失和。灵枢 平人绝谷云：“血脉利和，精神乃居”，心血充盈才能保证心神安定，化疗药毒损及脾胃，令脾胃功能受损，气血生化乏源，心血得不到后天充养，则不能养神，心神不安、神无归所，故出现失眠不寐、夜间易惊醒的表现。另一方面，脾胃为水液代谢的重要枢纽，药物毒性损害脾胃以致水液运化失司，水液停聚而生痰饮，痰饮停于心下，上扰心神，故出现惊悸不寐。2施治黄金昶教授综合分析乳腺癌化疗后失眠核心病机特点，提出补益心脾、化痰安神的基本治则，并以张锡纯的安魂汤为基本处方加减化裁治疗。安魂汤出自张锡纯的医学衷中参西录 第一卷中10，方书原文有云：“心中气血虚损，兼心下停有痰饮，致惊悸不眠。”安魂汤为张锡纯所创方，功善补心血、祛痰饮、镇静安神。由龙眼肉（六钱）、酸枣仁（四钱，炒捣）、生龙骨（五钱，捣末）、生牡蛎（五钱，捣末）、清半夏（三钱）、茯苓片（三钱）、生赭石（四钱，轧细）组成。张锡纯在医学衷中参西录记载：“治心中气血虚损，兼心下停有痰饮，致惊悸不眠。”安魂汤主治心血不足、痰饮凌心的失眠病症，方中龙眼肉味甘、性温，为补心血之要药；酸枣仁味甘酸、性平，能敛心气而安魂魄，二者同用生血养心安神。半夏辛温，可温燥痰湿祛心下停饮，且生当夏半，阴阳交换之时，能潜阳入阴，阴阳和调，故能安寐；茯苓甘淡性平，本草衍义中云：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可阙也。”补心安神兼顾健脾渗湿，又能助酸枣仁收敛浮越之心气，茯苓、酸枣仁合用化痰宁心，与半夏合用化痰健脾。龙骨甘涩，能收敛元气，镇静安神，牡蛎咸寒，能重镇安神，又能潜阳补阴，赭石1134 中医与中西医结合 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第9期苦寒，能清血分、养血气。诸药合用，共奏收敛心气、补益心血、化痰镇静、潜阳入阴之功效。现代药理研究发现11，龙眼肉提取物具有显著的抗焦虑活性，与异戊巴比妥同时应用具有协同作用，能增加睡眠时间、增强睡眠频率；酸枣仁中所含总黄酮和总皂苷均有镇静、催眠作用12，黄酮和多糖部分具有抗焦虑作用；生龙骨、生牡蛎均以钙盐为主要成分13，且均含有铜、铁、锌、锰等 9 种微量元素，张志军14通过对比柴胡加龙骨牡蛎提取物与其去龙骨牡蛎提取物对小鼠睡眠时间的影响，龙骨、牡蛎都具有抗惊厥、镇静作用；仲宗亮等15对半夏的药理作用进行分析，发现半夏具有明显的祛痰镇咳作用，与可待因相似，并且根据肠推进率、胃排空能力、脑-肠轴不同位点 内啡肽含量变化等试验指标，提出半夏具有向下、向内的趋势，性属沉降，方媚媚等16发现，半夏水提物具有明显的镇静、抗惊厥作用；陈春霞17通过研究发现，茯苓的有效成分羧甲基茯苓多糖能具有催眠作用；刘淑花等18通过药理实验研究表明，赭石对戊巴比妥钠有协同作用，能缩短小鼠入睡潜伏期。随证加减化裁：黄金昶教授根据失眠患者的病情差异，灵活加减。若见阴血损害较重、多梦可加当归 30g、炒白芍 30g 加强养血柔肝；若痰饮内扰较重，睡眠轻浅易醒伴有呕恶，可加青礞石 20g、石菖蒲 10g、竹茹 10g 加强化痰安神；若睡眠时间较少但日间精神尚可，多兼有心火，属心肾不交之象，可配合黄连阿胶汤；若夜间易醒，多为阳虚阴虚，加珍珠母 30g 潜阳安神；若为经久失眠，加肉桂 10g、熟地黄 120g，加强养阴血、引火下行力量。3临床验案患者，王某，女，54 岁。患者 2019 年 6 月自我检查触及右侧乳房肿物，2019 年 7 月 3 日于本院行穿刺活检，病理结果：（右乳腺）浸润性导管癌，级（评分 3+2+2=7），免疫组化结果：雌激素受体（-），孕激素受体（-），人表皮生长因子受体 2（3+），钙黏附蛋白-E（+），P120（胞膜+），P63（-），Ki-67（40%+）。7 月 18 日、8 月 12 日、9 月 3 日、9 月26 日行术前新辅助化疗 4 周期，具体方案：紫杉醇210mg+多柔比星 70mg+环磷酰胺 700mg，每 21 天1 次，化疗评价部分缓解。2019 年 10 月 11 日行“右乳癌改良根治术”，术后病理：乳腺组织内可见浸润性癌残留伴化疗反应，瘤床面积约 2.5cm2.5cm。患者 2019 年 11 月 13 日于本院继续治疗，化疗后患者诉乏力，口干、口甜流涎，纳食尚可，无恶心呕吐，睡眠差，入睡困难，多梦，偶有心悸，二便调，舌暗淡，苔薄黄，舌边有齿痕，脉滑弱。中医辨证分析：患者化疗耗伤气血故见乏力，脾虚而见口甜、舌边齿痕，痰湿内蕴见流涎、脉滑，痰饮停于心下，津液不能上承故而口干，心血虚则惊悸，血虚痰热上扰为不寐。治当养血敛气，清化痰饮，给予张锡纯所创安魂汤原方，具体方药：龙眼肉 18g，炒酸枣仁30g，生龙骨（先下）30g，生牡蛎（先下）30g，清半夏 9g，茯苓 30g，生赭石（先下）30g。服药 3 日后查房时询问患者，患者诉入睡困难较前明显减轻，睡眠质量好转，晨起精神明显改善，心悸症状基本消失，嘱其避风寒，节饮食，调畅情志。此病例中，患者经历手术及多程化疗，气血耗伤，本次化疗后出现惊悸失眠，并伴有乏力、口干、流涎等症状，辨证为心脾不足、痰湿内蕴，选用安魂汤原方，补益心脾，祛痰安神，正切病机，故能起效迅速。参考文献：1 张保宁.乳腺肿瘤学M.北京:人民卫生出版社,2013:51-55.2 李宜臻,郑怡,邓玉皎,等.19902019年中国女性乳腺癌疾病负担及危险因素研究J.中国循证医学杂志,2021(8):876-881.3 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