DB5101∕T 63—2019 成都市医疗保障运行分析指标体系规范(成都市).pdf

ICS 03.060 A 11 DB5101 四川省成都市地方标准D85101/T 63-2019 成都市医疗保障运行分析指标体系规范2019-08-26发布2019-09-26实施成都市市场监督管理局发布DB5101/T 63-2019 D85101/T 63-2019 目次前言.111l 范围.12 规范性引用文件.13 术语和定义.14 医疗保障运行模型.5 指标体系架构.25.1 指标体系构建基本原则.25.2 总体架构.36 指标体系.56.1 参保征缴类.56.2 医保扩面类.76.3 基金财务类.86.4 医疗管理评价类.106.5 医疗费用支付构成类.156.6 定点医药机构类.186.7 稽核监督类.196.8 经办机构类.236.9 医保智能审核类.236.10 在线监控类.276.11 ft线预警类.306.12 运行分析类.DB5101/T 63-2019 TT 目IJ1=1 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由成都市医疗保障同提出井归口。D85101/T 63-2019 本标准起草单位:成都市医疗保障局、成都市人力资源和社会保障局、成都市医疗保险研究会、成都市医疗保险管理局、成都市医疗保险信息服务中心、成都市标准化研究院、武侯区医疗保障同、青羊区医疗保障局、崇州市医疗保障局、金牛区医疗保障同、新都区医疗保障局、双流区医疗保障同、龙泉驿区医疗保障同、都江士匮市医疗保障局、成都双楠医院、崇州市人民医院、四川现代医院、双流区第一人民医院、成都双流蚊龙港医院、成部长江医院、龙泉驿区第一人民医院、成都西区医院、成都市金牛区人民医院、成都红星老年病医院、成都市新都区人民医院、都江:1:1匮杰琳康复医院。本标准主要起草人:杨晓涛、黄德斌、毛火平、李忠、李筑生、阳丽文、黄桂波、张廷平、秦佳佳、吴奎、陈晓曼、龙虹、余咏梅、邹凌琦、王燕、王莉、孙逢兴、李娅、罩钻、文11莉丽、刘莎、陈治文、刘一彬、郑闰军、吴刚、王平、李妙E玉、万志、红、孙书琦、陈江昌、周瑜、牟启维、曾家贤、李佳承、左汪敬、万志红、吴俊、汪守成、付玲、杨晴、余海燕、陈瑶、杨成林、徐双、张琦、万彬、杨庆双、袁钊、杨庆双、张琦、胡克刚、魏超志、杨柏林、唐丽、j番H失、自俐雅、陈薪宇、余洋、陈萍、李红、周瑜、李冠霖、赵异、叶云峰、杨拌、闰勇、孙梨、陈梅、安子翔、曹婷、陈吴、陈呈颖、蔡阳、文11兴风、牟虹钢。TTT DB5101/T 63-2019 TV D85101/T 63-2019 成都市医疗保障运行分析指标体系1 范围本标准规定了成都市医疗保障运行分析指标体系的术语和定义、医疗保障运行模型、指标体系架构、指标体系及指标体系维护。本标准适用于成都市基本医疗保险及医疗保障的数据分析O2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T 5271.1-2000 信息技术词汇第1部分:基本术语GB/T 18894-2002电子文件归档与管理规范GB/T 24405.1-2009信息技术服务管理第1部分规范GB/T 31596.4-2015 社会保险术语第4部分:医疗保险阻/T31599-2015 社会保险业务档案管理规范GB/T 34282.2-2017 社会保险关系转移接续第2部分:职工基本医疗保险GB/T 34411-2017 基本医疗保险待遇稽核业务规范DA/T 22-2015归档文件整理规则3 术语和定义3.1 3.2 GB/T 5271.1-2000界定的以及下列术语和定义适用于本文件。数据信息的可再解释的形式化表示，以适用于通信、解释或处理。注:数据可以由人工或自动的方式加工、处理。GB/T 5271.1-2000，定义01.01.02J 运行模型用系统关系的方法所描述的用户可理解的数据流转模型。4 医疗保障运行模型医疗保障运行模型，如图l所示。DB5101/T 63-2019 服务对象服务信息，基本医疗保险运行分析系统些)同甘电些-l数据分析1附上传/结算和服务管理系统-些问四构时情务协议管)(公众服务管理 丁j /(医保阳目管理)风控管理 参保服务项目 问叫(其他.一/参保人II/接L尺(定点医药机构(医保服务项H其他信息系统图1医疗保障运行模型5 指标体系架构5.1 指标体系构建基本原则指标体系的构建应体现客观性、有效性、通用性、先进性原则。5.1.1 客观性用于运行分析的数据应来源于医保信息、管理系统，以确保数据的客观性。5.1.2 有效性指标体系的设计和选择应与医保运行分析工作实践活动紧密结合，及时反映医保基金运行状况，有利于提高医保基金运行分析质量和使用效率。5.1.3 通用性指标体系中各项统计指标应明确统计范围和具体构成，有利于行业统一口径。5.1.4 先进性2 D85101/T 63-2019 指标体系的建立应针对医保监管的现状和未来的发展趋势，有利于推动医保改革与发展。5.2 总体架构5.2.1 概述成都市医疗保障运行分析指标体系分为6个组，15个类别，主要分组及类别要素如表l所示:表1指标类别序号组别类别指标参保人参f呆缴费类参保单位I 基余管理缴费民保扩面类职工医保城乡居民医保基金财务类基金财务医疗费用住院医疗费用医疗管理评价类门诊医疗费用2 民疗服务门诊特殊疾病民疗费用医保协议医疗费用支付构成类住院医疗费用构成门诊特殊疾病医疗费用构成定点医药机构类定点医疗机构定点零售药店参保人稽核医保管理稽核监督类定点医疗机构稽核3 定点零售药店稽核案例指标信息、经办机构类经办机构医保智能审核类医f呆智能审核规则在线监控类在线监控指标4 运行监控在线预警类在线预警规则运行分析类运行分析指标支持医改类支持医改指标扩展指标集5 医改及扩展扩展类按病种付费指标异地就医指标6 其他其他类3。4044hv-MO-G-M-M 再曹司阴吗啡4如雨怖44出，笃击苟在圳、归在捕主汩汩费司阳斗宿节制阳市斗当击苦苦圳、但在诺在围哺叶口围N驾机。成都市医疗保障运行分析指标体系总体架构LJ 基金管理医疗服务医保管理运行监控医改及扩展参保缴费类医疗?于JIjl评价类定以民药机构类在线监f丰类支持巴豆L虫类在保人l:&疗费用;七点医疗机构线监控指标支持医改指标参果单位住院民疗费用定1，1;(零售药店在线预警类扩展类缴费门;李医疗费用稽核战沓类在线预警规则扩民指标集+f*保扩面类fJt金特殊疚炳良疗费用参保人格核+JE行分析类按病种小I费指标职工J2;保医保协以，l:点庆疗机构稽核g行分析指际异地就医指标城在居民f*果民疗费用j川|构成类定.JS.零售药店稽核.基金财务类住院医疗费用构成案例拍标信，且基企财务fJi去特咪疚4内费用掏成+注办机构类吉丰、力、机构医保智能审核类I!if保甲/能审核规则因M hM黯司阴吗啡茹酣阳司冷笃击布在圳、归吝滞主因书6 指标体系6.1 参保征缴类6.1.1 参保人参保人信息见表20序号数据项名称数据类型I 参保人数数值型参1%人数增数值型2 减数参保人数增3 数但型长率4 参保率数值型5 在职退休比数但型6 参保险种字符型|叫一阶种不|司缴费类别7/档次占本数值型阶种人数比例6.1.2 参保单位参f果单位信息见表3。序号数据项名称数据类型l 参保单位数数值型参保单位新2 增/注销/暂数值型停数格式N.8 N.8 N.7,2 N.7,2 N.7,2 C1 N.7,2 格式N.6 N.6 D85101/T 63-2019 表2参保人信息表值域说明备注口j按性别、年龄、险种、区域、参加基本医疗保险的人数缴费单位、缴费档次、参保人群(建档建卡贫困人11、困难人员)等类别统计参1%人数与某个报告期同口径参保人数的差额参保人数增减数占某个报告期同U径参保人数的比例，以百分比表示参保人数占山参保人数的比参保人数/应参保人数*100%例，以百分比表示参加基本医疗保险的参保职工参果职工人数/退休人数人数与退休人数的比例职工基本医疗保阶、城乡居民C001 基本医疗保阶在|司一阶种中，不同缴费类别/不同缴费类别(档次)参保人档次的人数占本阶种人数的比例，以百分比表示数/本险种总参保人数*100%表3参保单位信息表值域说明备注参加基本医疗保险的参保单位可按区域、单位类别、医药机构类别、病种、险种等进行统总数计参保单位数与某个报告期同口径参f呆单位数的新增数/注销数/暂停数5 DB5101/T 63-2019 表3(续)参保单位信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注参保单位构按单位类型划分的参保单位数3 数值型N.10,2 占参保单位数的比例，以百分成比例比表示6.1.3 缴费缴费信息见表40表4缴费信息表序号数据项名数据类型格式值域说明备注称参加基本医疗保险的单位和个人按缴费基数和缴费比例计算叫按照单位、个人、划入个人l 出缴金额数值型N.12,2 出来的山缴金额(不包括凶补账户、划入退休人员个人账户缴的上年度末之前的历年累计等类别统计欠缴的医疗保险费金额)参加基本医疗保险的单位和个人按)业缴U径实际缴纳的保险2 实缴金额数值型N.12,2 费金额，不包括补缴的七年度末之前的历年欠费和跨年度的预缴金额安缴率数值型实缴金额占应缴金额的比例，实缴金额/应缴金额*100%3 N.6,2 以百分比表示月人均缴费基本医疗保险的缴费总金额除可按中牛别、年龄、阶种、区域、t 数值N.6,2 缴费单位、缴费档次等类别统金额以参保缴费人数月人均缴费月人均缴费金额增长额占某个5 数值型N.6,2 报告期月人均缴费金额的比金额增长率例，以白分比表示单位缴费费指统筹地区政府规定的参加基6 数值型N.6,2 本医疗保险的单位缴费比例，率以百分比表示个人缴费费指统筹地区政府规定的参加基7 数值型N.6,2 本医疗保险的个人缴费比例，率以百分比表示指统筹地区规定的参加基本医单位缴费i.U疗保险并实行统账结合的单8 入个人账户数直型N.6,2 位，在缴费金额中划入参保人比例个人账户的比例，以百分比表刁6 数据项名数据类型序号称月人均缴费金额与上年9 在岗职工月数值型平均工资比例在职职工征数直型10 缴率6.2 医保扩面类6.2.1 职工医保职工医保信息见表50序号数据项名称数据类型在职职工参数值型I 保存、灵活就业人数值型2 员参保率6.2.2 城乡居民医保城乡居民医保信息见表60序号数据项名称数据类型成年居民参数值型l 保占比学生儿童参数值型2 保占比大学生参保数值型3 占比建档立卡贫4 困人口参保数值型占比格式N.6,2 N.6,2 格式N.6,2 N.6,2 格式N.6,2 N.6,2 N.6,2 N.6,2 D85101/T 63-2019 表4(续)缴费信息表值域说明各注月人均缴费金额占上年在岗职月人均缴费余额/上年在岗职工月平均工资的比例，以百分工月平均工资*100%比表刁l在职职工当年实际收缴基金总在职职工当年实际收缴基金总额(不含陈欠)占当年应收缴额(才、合|冻欠)/当年应该收缴基金总额的比例，以百分比表的基金总额*100%刁亏表5职工医保信息表值域说明备注在职职工参保人数占应参保人在职职工参保人数/应参保人数的比例，以百分比表示数*100%灵活就业人员参保人数占应参灵活就业人员参保人数/应参保人数的比例，以百分比表示保人数*100%表6城乡居民医保信息表值域说明备注成年居民参保人数/成年居民成年居民参保人数占总参保人总参保人数*100%，可按姓名、数的比例，以百分比表示性别、年龄、缴费档次等分类统计学生儿童参保人数占总参保人学生儿童参保人数/学生儿童数的比例，以百分比表示总参保人数*100%大学生参保人数占总参保人数大学生参保人数/大学生总参的比例，以百分比表示保人数*100%建扫立卡贫困人口参保人数占建档立卡贫困人口参保人数/总参保人数的比例，以百分比表示大学生总参保人数*100%7 DB5101/T 63-2019 6.3 基金财务类基金财务信息见表70表7基金财务信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注由参加基本医疗保险的单位和个人缴纳的生在木医疗保险费收入，财政补助缴费收入，财政补贴收入，反通过其他方式取l 呆:金收入数值型N.12,2 得的形成基余来源的收入，包扣基本医疗保险统筹基余收入、基本医疗保险个人账户基余收入、节转保险费收入和节转利息收入等基金收入增数自型基金收入与上一报告期或某一2 N.12,2 长额报告期间口径基金收入的差额基金收入增基金收入增长额占上一报告期3 数值型N.5,2 或某一报告期基金收入的比长率例，以百分比表示人均基金收数值型基金收入|涂以参保缴费人数后基金收入/参保缴费人数4 N.6,2 入得到的数值人均基金收人均基金收入与上一报告期或5 数自型N.6,2 某一报告期同口径比较的人均入增长额基金收入差额人均基金收人均基金收入增长额占上一报6 数自型N.5,2 i17期或某一报刊期人均基金收入增长率入的比例，以百分比表示按国家政策规定的支付范围和支付标准从基本医疗保险基金ry 基金支出数值型N.12,2 巾支出的各项费用，包括基本医疗保险统筹基金支出和个人账户基金支出等基金支出增基金支出与上报告期或某8 数直型N.12,2 报告期同口径比较的基金支出长额差额基金支出增基金支出增长额占上报告期9 数直型N.5,2 或某-报告期基金支出的比长率例，以白分比表示人均基金支数值型基金支出除以参保人数后得到基金支出/参保人数10 N.6,2 出的数值8 D85101/T 63-2019 表7(续)基金财务信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注人均基金支人均基金支出与上一报告期或11 数值型N.6,2 某一报告期同口径比较的人出出增长额基金支出主额人均基金支人均基金支出增长率占上一报12 数值型N.5,2 告期或某一报告期人均基金支出增长率出的比例，以百分比表示基金当期结报告期末，基本民疗保险基金基余各项收入其余各项支13 数值型N.12,2 各项收入减去各项支出后的余存额出额主主余当期结报告期末，当期基金结存额占当期基余结1字额/其余收入14 数值型N.6,2 基金收入的比例，以百分比表存率*100%刁亏基金累计结数值型报告期末，历年积存的基本民15 N.12,2 存额疗保险基金结存额人均基金累报告期末，报告期末基金累计16 数值型N.8,2 结存额除以参保人数后得到的基金累计结存额/参保人数计结存额数值基金累计结报告期末，报告期末基金累计基金累计结存额/月均医疗保17 存可立付月数值型N.6,2 结余可支付的基本医疗保险节数遇的月数阶基金支川l额基金收入增长率与基金数值型基金收入增长率占基金支出增基金收入增长率/基金支出增18 N.10,2 支归增长率长率的比例，以百分比表示长率*100%比例一次性缴费关白j、破产企业为j总休人员享19 数值N.12,2 受医疗保阶待遇而一次性缴纳基金收入的医疗保阶费收入一次性缴费J欠性缴费的征地农转非人员20 的征地农转数值N.8 非人数数量收到的同级财政部门给予医疗财政补助金数值型保险基金的补贴，包括上级财21 N.12,2 在页政部门拨1，j并在本级财政预算列支的补助和补贴财政补助金财政补助和补贴金额占基本医额占医疗保财政补助和补贴金/基金收入22 数值型N.6,2 疗保险基金收入的比例，以百险基金收入*100%的比例分比表示9 DB5101/T 63-2019 表7(续)基金财务信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注个人账户余个人账户金收入和个人账户金(个人账户金收入个人账户23 数值型N.6,2 支出的差额占个人账户金收入金支出)/个人账户金收入收支结余率的比例，以百分比表示*100%总支付率数值型统筹主主余实际支付额与总医疗统筹基金实际支付额/总医竹24 N.6,2 费用的比例，以百分比表不费用*100%统筹项目内统筹基金实际支付额与政策范统筹装金实际支付额/政策也25 数值型N.6,2 罔内民疗费时的比例，以百分支付率比表示围内医疗费用*100%6.4 医疗管理评价类6.4.1 医疗费用医疗费用信息见表8。表8医疗费用信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注定点医疗机构所有参保人发可按统筹支付、其他支付、自医疗费用数值型生的所有医疗费用的总额，自费、个人账户、目录外等支I N.12,2 可分门诊(含曼特病)和住付类别统计:可按照病种类别院统计统计医疗费用增长医疗费用与某一报告期医疗2 数值型N.6,2 费用的比较差额，可分门诊额和住院统计医疗费用增长额占卡一报告医疗费用增长数值型期或某一报告期医疗费用的3 N.6,2 率比例，以百分比表示，可分门诊和住院统il药品费用占医医疗总费用中药品费用占医4 疗总费用的比数值J+lN.6,2 疗总费用的比例，以百分比药品费用/医疗总费用*100%例表示，可分门诊和住院统计参保人医疗总费用除以人数5 人均医疗费用数值型N.5,2 后得到的数值，人数可分参参保人医疗总费用/人数保人和就医参保人人均医疗费用数值型人均医疗费用与某-报告期6 N.5,2 增长额人均医疗费用的比较差额人均医疗费用人均医疗费用增长额占某7 数值型N.6,2 报告刑人均医疗费用的比增长率例，以百分比表示。vl D85101/T 63-2019 表8(续)医疗费用信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注定点医疗机构退休参保人发可按统筹支付、其他支付、自退休人员医疗生的所有医疗费用的总额，8 数值型N.12,2 自费、个人账户、H录外等类费用支出金额可分门诊(含慢特病)和住别统计院统计6.4.2 住院医疗费用住院医疗费用信息见表90表9住院医疗费用信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注床位数数值型口J分编制床位数、协议床位I N.6 数、开放床位数2 床日数数值型N.8 参保人住院的总天数3 住院人次数自型N.8 参保人住院人次4 住院人数数自型N.8 参保人住院人数人次人头比数自型指同期山院人次与山院人数5 N.6,2 的比例床位使用率数值理床位使用情况，反映住院服怵H数/(床位数*天数)*100%6 N.6,2 务能力住院人次与参保人数的比7 住院二字数自型N.6,2 例，反映怪域内参保人的住住院人次/参保人数*100%院情况住院人次增长参保人住院人次增长与某一8 数自型N.6,2 报名期住院人J欠的比例，以率百分比表示住院医疗总费参保人发牛的住院医疗费用9 数(直型N.12,2 总额，可分走点医疗机构统用计住院医疗总费住院医疗总费用与某-报告10 数值型N.12,2 期住院医疗总费用的比较差用增长额在页住院医疗总费住院医疗总费用增长额与某11 数值型N.6,2 才良告其目住院医疗总费用的用增长率比例，以白分比表示住院统筹基金数值型医疗保险统筹基金用于住院12 N.12,2 支付费用支小j的费用住院统筹基金统筹基金支忖费用与某-报13 支付费用增长数值型N.12,2 告期统筹基金支付费用的主额额11 DB5101/T 63-2019 表9(续)住院医疗费用信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注住院统筹基金统筹基金支付费用增长额占14 支付费用增长数值型N.6,2-ijj一报告期统筹基金支付费率用的比例，以百分比表不15 次均住|统天数数值型N.6,2 参保人住院的总天数除以住|究人次后得到的数值床日数/住院人次人均住院天数数值型参1%人住院的总天数除以往床U数/住院人数16 N.6,2 院人数后得到的数值次均住院民疗数值型住院民疗总费时与住院人次住阮医疗总费用/住院人次17 N.6,2 费时的比例J欠均住院民疗数值型次均住院民疗费时与某一报18 N.6,2 费用增长额告期住院民疗费用的主额次均住阮医疗次均住院民疗费用增长额占19 数值型N.6,2 某一报告期住院民疗费用的费用增长率比例，以百分比表示次均住院统筹数值型民疗保险统筹基金时丁住院统筹基金支付的费用/住院人20 N.6,2 基金支付费用支付的费用除以住院人次次次均住阮统筹次均住院统筹基金支付费用21 基金支付费用数值型N.6,2 与某一报告期统筹基金支付增长额费用的差额次均住院统筹次均住院统筹基金支付费用22 基金支付费用数值N.5,2 占某一报告期统筹基金支付增长率费用的比例，以百分比表示日均住院医疗|司期f十1院患者总费用与住院23 数值N.6,2 总天数的比例，以百分比表费用刁亏日均住院统筹|司期f十1院患者统筹基金支付21 数值J+lN.6,2 费用与住院总天数的比例，基金支付费用以百分比表示药占比数值型指药品费用与住院总费用的25 N.6,2 比例，以百分比表示各类药品费占甲类、乙类、自费药等药品甲类、乙类、自费药等药品费/26 数值型N.6,2 费占住院药品费用的比例，药品费比例以白分比表示住院药品总费用*100%各项医疗服务治疗、检奇、手术、麻醉等治疗、检查、手术、麻醉等各各项医疗服务费用占住院医27 费用占住院医数值型N.6,2 医疗服务费用/住院总费用疗费用的比例，以百分比表疗费用的比例*100%刁亏12 D85101/T 63-2019 表9(续)住院医疗费用信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注特殊检查费用CT、MRI等特殊住院检查费用CT、MRI等特殊检查费用/住院28 占检查费用的数值型N.6,2 占住院检查费用的比例，以比例百分比表不检查费用*100%医用材料费用各类医用材料费用占住院医住院各类医用材料费用/住院29 占住院医疗费数值型N.6,2 疗费用的比例，以百分比表剧的比例医疗费用*100%刁亏大额费用数值型参1%人单次或累计超过阔值30 N.8,2 的民疗费山总额6.4.3 门诊医疗费用门诊医疗费用信息见表100表10门诊医疗费用信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注I 门诊人次数自型N.8 参保人门诊就诊的人次门诊支付费用数值型门诊基金支付费用可按个人账户、门诊统筹基金2 N.12,2 分类统计6.4.4 门诊特殊疾病医疗费用门诊特殊疾病医疗费用信息见表11。表11门诊特殊疾病医疗费用信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注享受门诊特殊数值型享受门诊特殊疾病待遇的参I N.8 疾病待遇人数保人数享受门珍特殊享受门诊特殊疾病的人数占参保人数的比例，以百分比门诊特殊疾病人数/参保人数2 疾病待遇的人数(直型N.6,2 表示，分职工和城乡居民统*100%数占比计门诊特殊疾病门诊特殊疾病人数增长额占3 数直型N.6,2 某报告期门珍特殊疾病人人数增长率数的比例，以白分比表示门诊特殊疾病参保人发牛的门珍特殊疾病4 数值型N.12,2 医疗费用总额，可分定点医医疗费用疗机构统计门诊特殊疾病数值型参保人发生的门诊特殊疾病可按认定和治疗分类统计5 N.8 人次人次门诊特殊疾病数值型参保人发生的门诊特殊疾病可按认定和治疗分类统计6 N.8 人数人数13 DB5101/T 63-2019 表11(续)门诊特殊疾病医疗费用信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注参保人发生的门诊特殊疾病门诊特殊疾病数值型人次增长占iijj一报告期IJ诊elH安认定和治疗分类统计7 N.6,2 人次增长率特殊疾病人次的比例，以百分比表不门诊特殊疾病数值型参1%人发生的门诊特殊疾病口J分定点医疗机构统计8 N.12,2 民疗总费山民疗费时总额门诊特殊疾病门诊特殊疾病民疗总费山与9 民疗总费时增数值型N.5,2 某一报告期门诊特殊疾病民长额疗总费时的比较差额门诊特殊疾州门诊特殊疾病民疗总费山增K额占某一报告期门诊特殊10 住院医疗总费数值型N.6,2 用增长率疾病民疗总费用的比例，以百分比表示门诊特殊疾病医疗保险统筹基金用于门诊11 统筹基金支付数值型N.12,2 费用特殊疾病支付的费用门诊特殊疾病统筹基金支付费用与某一报12 统筹基金支付数值型N.12,2 告期统筹基金支付费用的差费用增长额额门诊特殊疾病统筹基金支付费用增长额占13 统筹基金支付数值型N.6,2 某一报告期统筹基金支付费费用增长率用的比例，以百分比表示次均门诊特殊数值型门诊特殊疾病医疗总费用与门诊特殊炊病医疗总费用/门14 N.6,2 疾病医疗费用门诊特殊疾病人次的比例诊特殊疾病人次次均门诊特殊医疗保阶统筹基金用于门诊统筹基金支付的费用/门珍特15 疾病统筹基金数值N.6,2 特殊疾病支付的费用除以门支付费用诊特殊疚病人次殊疾病人次6.4.5 医保协议医f呆协议信息见表12。表12医保协议信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注自然年度内职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金支付1 总额、控制指标数值型N.8,2 i二点医疗机向医疗费用的上限，可分住院、门特、门诊统筹等类圳统计14 序号数据项名称数据类型2 协议床位数数值型3 在床率数值型4 购销存率数值型5 重复住院率数值型药品、耗材申报6 数自型销售数量比协议床位使用数值型7 主字6.5 医疗费用支付构成类6.5.1 住院医疗费用构成表12(续)医保协议信息表格式值域说明协议有效期内，走点医疗机N.6 构经医保经办机构审核认可的床位数量参保人住院在床(或在院)人数与所有参保人在床(或N.6,2 住院)的比例，以百分比表刁亏指同一时间段内，同一品制药品或耗材本期销售、期N.6,2 末结存数量之和与期初结存、本期购进数量之和的比例，以百分比表示参保人肉相同疾病在同一定点民疗机构，住院时间问隔N.6,2 小丁阀值的人次占该走点民疗机构住院人次的比例，以百分比表示同一时间段内，同一品规药N.6,2 品或耗材申报数量与销售数量之比定点医疗机构实际结算床日总数与该走点医疗机构同期N.6,2 协议床日的总数比例，以百分比表示住院医疗费用构成信息见表13。表13住院医疗费用构成信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明住院医疗费用参保人在定点医疗机构住院1 中统筹基金支数值型N.8,2 期间发!牛的所有医疗费用巾付费用按规定由统筹基金支忖的金额住院医疗费用统筹基金支忖住院医疗费用2 中统筹基金支数值型N.6,2 占住院医疗费用的比例，以付费用比例百分比表示D85101/T 63-2019 备注药品或耗材申报数量/销售数f三旦1 备注统筹基金支付住院医疗费用/住院医疗费用*100%15 DB5101/T 63-2019 表13(续)住院医疗费用构成信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注住院医疗费用参保人在定点医疗机构住院中大病医疗互数值型期间发生的所有医疗费用中3 N.8,2 助补充保险支按规定由大病医疗互助补充付费用保险支付的金额住院医疗费用大病医疗互助补充保险支付大州医疗互助补充保险支付住中大病民疗互住院民疗费山占住院民疗费4 数值型N.6,2 院医疗费用/住院医疗费用助补充保险支时的比例，以百分比表示*100%付费山比例住院民疗费时参1%人在定点民疗机构住院中城乡居民大数值型期间发生的所有民疗费时中5 N.8,2 病保险支付费按划定山城乡居民大病保险国支付的金额住院民疗费用城乡居民大病保险支付住院中城乡居民大数值型民疗费用占住院民疗费用的城乡居民大病保险支付住院院6 N.6,2 病保险支付费比例，以百分比表示疗费用/住院民疗费用*100%用比例住院医疗费用参保人在走点医疗机构住院期间发生的所有医疗费用中7 中个人账户支数值型N.8,2 付费用按规定由个人账户立付的金额住院医疗费用个人账户支付住院医疗费用个人账户支付住院医疗费用/8 中个人账户支数值型N.6,2 占住院医疗费用的比例，以付费用比例百分比表示住院医疗费用*100%住院医疗费用参保人在定点医疗机构住院9 巾政策内个人数值型N.8,2 期间发牛的所有医疗费用巾白付费用按规定由个人自付的金额按政策规定由统筹基金和参住院医疗费用保人个人共同负担的住院医个人臼付费用/住院医疗费用10 中政策内个人数值J+lN.6,2 疗费用中个人自付的费用占*100%白付费用比例住院医疗费用的比例，以百分比表示住院医疗费用参保人在定点医疗机构住院11 巾政策外个人数值型N.8,2 期间发牛的所有医疗费用巾白付费用按规定由个人自付的金额住院医疗费用政策支付范围外个人负担的政策外个人负担的住院医疗费12 中政策外个人数值型N.6,2 住院医疗费用占住院医疗费白付费用比例用的比例，以白分比表示用/住院医疗费用*100%6.5.2 门诊特殊疾病医疗费用构成门诊特殊疾病医疗费用构成信息见表14016 D85101/T 63-2019 表14门诊特殊疾病医疗费用构成信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注门诊特殊疾病参保人在定点医疗机构发生I 费用中统筹基数值型N.12,2 的IJ诊特殊疾病费用中按规金支付费用定由统筹基金支付的金额门诊特殊疾病统筹幕:合支付的门诊特殊疾费用中统筹基统筹基金支付的门诊特殊疾病2 数值型N.6,2 州费用占门诊特殊疾州费用金支付费时比的比例，以百分比表/J费J+j/门诊特殊疾病费问*100%例门诊特殊疾病参1%人在定点民疗机构发生费时中大病民数直型的门诊特殊疾病费山中按规3 N.12,2 疗互助补充保定山大病民疗互助补充保险险支付费用支付的金额门诊特殊疾病大耐医疗互助补充保险基金费用中大病民大病民疗互助补充保险基金支支付的门诊特殊疾病费用占4 疗互助补充保数值型N.6,2 付的门诊特殊疾病费用/门诊险支付费用比门诊特殊疾病费用的比例，特殊疾病费用*100%以百分比表示例门诊特殊疾病参保人在走点医疗机构发生费用中城乡居数值型的门诊特殊疾病费用中按规5 N.12,2 民大病保险立定由城乡居民大病保险支付付费用的金额门诊特殊疾病城乡居民大病保险支付门诊门诊特殊次病费用中城乡居民费用中城乡居特殊疾病费用占门诊特殊疾6 数值型N.6,2 大病保阶支付费用/门诊特殊民大病保险支病医疗费用的比例，以百分疾病费用*100%付费用比例比表示门诊特殊疾病参保人在定点医疗机构发牛7 费用巾个人账数值型N.12,2 的门珍特殊疾病费用巾按规户支付费用定由个人账户支付的金额门诊特殊疾病个人账户支付的门珍特殊疾门诊特殊疾病费用巾个人账户费用中个人账8 数直型N.6,2 病费用占门诊特殊疾病费用支付费用/门珍特殊疾病费用j、I支付费用比的比例，以自分比表示*100%例门诊特殊疾病参保人在定点医疗机构发牛9 费用巾政策内数直型N.12,2 的门珍特殊疾病费用巾按规个人白付费用定由个人自付的金额门诊特殊疾病按政策规定由统筹基金和参保人个人共同负担的门诊特门诊特殊疾病费用中政策内个费用中政策内10 数值型N.6,2 殊疾病费用中个人自忖的费人自忖费用/门诊特殊疾病费个人自付费用比例用占门诊特殊疾病的比例，用*100%以百分比表示17 DB5101/T 63-2019 序号数据项名称门诊特殊疾病11 费用中政策外个人白付费用门诊特殊疾病费用中政策外12 个人向付费时比例6.6 定点医药机构类6.6.1 定点医疗机构表14(续)门诊特殊疾病医疗费用构成信息表数据类型格式值域说明参保人在定点医疗机构发生数值型N.12,2 的门诊特殊疾病费用中按规定由个人自付的金额政策支付范围外个人负担的J1多特殊疾病费用占门诊特数值型N.6,2 殊疾病费时的比例，以百分比表示定点医疗机构信息见表15。表15定点医疗机构信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明定点民疗机构数(含民院类、1 门诊诊所类、公数值型N.6 报告期末，正常履行协议的益性基层医疗定点医疗机构数机构)定点医疗机构报告期末，在定点医疗机构从事医疗保阶就业从事医疗保险管理工作2 数值型N.6(包括医疗保险的政策官管理工作的人数传、申报结算、数据管理等)的人数)诚信等级评定报告期末，经医保经办机构3 最高级别的定数值理JN.6 诚信等级评定为本统筹地区点医疗机构数诚信等级最高级别的定点医疗机构数i成信等级评定最高级别的主报告期末，诚信等级评定为4 点医疗机构占数值型N.6,2 最高级别的走点医疗机构数定点医疗机构占定点医疗机构总数的比例的比例报告期末，获得医保经办机I点医疗机构构审查定点资格的医疗机构5 数值型N.6 数与上个或某个报告期获增减数得资格的定点医疗机构数的差额、18 备注门诊特殊疾病费用中政策外个人自付费用/门诊特殊疾柑费用*100%备注可按不同性质、类别、级别、区域等统计最高级别的迄点医疗机构数/也点医疗机构数D85101/T 63-2019 表15(续)定点医疗机构信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注协议医疗机构数值型签订统筹地民定点医疗机构6 N.6 数服务协议的医疗机构数中止协议的医数值型与医疗保险经办机构中止IZ7 N.6 疗机构数务协议的定点医疗机构数中止协议的主数值型与医疗保险经办机构中止服8 N.6 点零售药店数务协议的定点零售药店数定点民疗机构纳入成都市基定点民疗机构数直型本民疗保险基础信息库管理9 N.6 民执人员数的人员，可分民生、护士、技师等类别统计定点民疗机构数值型协议期内，不动产登记证记10 N.8.2 建筑面积载的建筑面积新增定点民疗机构数(含民院与医保经办机构签订协议的可按不同性质、类别、级别、11 类、门诊诊所数值型N.6 类、公益性基层定点医疗机构新增数1235%)常单据特殊检查超高数值型审核特殊检查频次超高的异11 N.6,2 频次常单据42 重点药品审核数值型N.6 对重点监控的药品进行审核病种认定与病史比对异常数值型审核门特认定机构的认定结43 N.6(门诊特殊疾果病)26 D85101/T 63-2019 表22(续)医保智能审核规则表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注药品超认定患者认定通过时间和病种认定44 日期型YYYYMMDD 有效期，判断结算单据的参保人有效期是否在认定有效期内药品与病种根据药品与病种对应关系，筛选45 对应关系异数值型N.6 卢怕 对应关系之外的药品。同一时段药46 品超限定数数值型N.6 审核同一时段药品超限定数量E仨旦三牙超方案用量将药品总量与治疗方案(治疗机47 数值型N.6 构)中药品剂量比对，筛选山超审核治疗方案剂量使用的数量药品超单位根据药品说明书计算出单位时48 时间最大剂数值型N.6 主E三旦L 间最大剂量慈善外用药数但型根据慈善计算报销天数49 N.6 疗程审核慈善有效期审核慈善有效期内重复享受医50 内重复享受数伯型N.6 呆10遇医保罚i邑高值耗材数数值型审核超临床常规的耗材数量51 N.6 量审核频次审核数值型审核项目或耗材在一定时间段52 N.6 的使用频次限定病种药数值型根据药品限制条件整理相应的53 N.6 lT!审核病种，实现药l日!限定病种的审核诊疗项日与审核诊疗项目与性别的关联关51 性别匹配可数值型N.6 疑系常见病住院55 同期审核数值型N.6 审核常见病住院周期费用日期不审核费用明细发生时间不在住56 在住院期间日期型YYYYMMDD 审核院期间的情况6.10 在线监控类在线监控指标信息见表23。27 DB5101/T 63-2019 表23在线监控指标信息表序号数据项名称数据类型格式值域说明备注实时门诊特定点医疗机构实时办理门诊I 殊疾病治疗数值型N.6 人数特殊疾病治疗的人数实时门诊特定点医疗机构实时办理门诊2 殊疾病结算数值型N.6 人数特殊疾州结算的人数实时入院人数值型定点民疗机构实时办理入院3 N.6 数的人数实时山院人数值型定点民疗机构实时办理山院4 N.6 数的人数实时门诊刷数值型定点民疗机构实时门诊刷卡5 N.6 卡次数次数实时门诊刷数值型定点民疗机构实时门诊刷卡6 N.6,2 卡金额金额实时药店刷7 卡次数数值型N.6 定点零售药店实时刷卡次数实时药店刷数值型定点零售药店实时刷卡金额8 N.6,2 卡金额实时门诊统数值型定点医疗机构门诊统筹实时9 N.6 筹刷卡次数刷卡次数实时门诊统数值型定点医疗机构门诊统筹实，j10 N.6,2 筹刷卡金额刷卡金额实时在床最数值型定点医疗机构住院在床实，j11 N.6 人数可按定点医疗机构、定点零12 实H、l疑点量数值N.6,2 违反监控规则的实时疑点数售药店、参保人、经办机构等类别统计本月核查疑数值型医呆经办机构本月核查实8，j13 N.6,2 占量疑点的数量本月住院结数值型定点医疗机构本月住院结算可按同比、环比、类比等形14 N.6 算人次人次汇总式