混杂型肩袖撕裂与肩袖病变磁共振征象对比分析.pdf

Chinese Journal of Forensic Sciences熏圆园23熏 晕燥援4 Total No.129混杂型肩袖撕裂与肩袖病变磁共振征象对比分析刘中冲1袁2袁李智伟1袁秦 妙1袁刘兆芹2袁刘丰杰2袁钱学江2袁刘雨清1渊1.潍坊医学院 基础医学院袁山东 潍坊 261053曰 2.中国人民解放军陆军第八十集团军医院 医学影像科袁山东 潍坊 261021冤摘要院 目的 比较肩袖病变与混杂型肩袖撕裂渊rotator cuff tears袁RCT冤磁共振成像渊magnetic resonance imaging袁MRI冤中图像特征的差异袁为肩袖撕裂伤病关系判定提供依据遥 方法 回顾性分析 87 例 RCT 患者的病历与 MRI 资料袁包括 16例肩袖病变与 71 例混杂型撕裂袁其中混杂性撕裂又分为骨折脱位组渊22 例冤和轻度创伤组渊49 例冤遥 根据 MRI 图像测量RCT 内外侧长度渊medial-lateral tear size袁ML冤尧韧带损伤数量尧撕裂类型尧肌骨挫伤及撕裂端脂肪浸润信号遥 对三组患者的基线资料和 MRI 测量参数进行比较遥 结果 ML尧撕裂类型尧韧带损伤数量和肌骨挫伤信号三组的比较差异具有统计学意义渊P约0.05冤袁其中骨折脱位组 ML 最小尧韧带损伤数量最多袁轻度创伤组全层撕裂发生率最高遥 年龄尧性别尧撕裂端脂肪浸润信号这三组比较差异无统计学意义渊P跃0.05冤遥 结论 依据 MRI 韧带损伤数量和肌骨挫伤信号可推断创伤大小袁但肩袖撕裂内外侧长度尧撕裂类型与创伤大小无关遥 撕裂端脂肪浸润信号发生率低袁判断伤病关系价值有限遥关键词院 混杂型肩袖撕裂曰法医学曰伤病关系曰磁共振成像中图分类号院 阅云苑怨缘.源文献标志码院 Adoi:10.3969/j.issn.1671-2072.2023.04.007文章编号院 1671-2072-渊2023冤4-0052-05Comparative Analysis of MRI Findings of Mixed Rotator Cuff Tears and Rotator Cuff LesionsLIU Zhongchong1,2袁 LI Zhiwei1袁 QIN Miao1袁 LIU Zhaoqin2袁 LIU Fengjie2袁 QIAN Xuejiang2袁 LIU Yuqing1渊1.School of Basic Medical Sciences,Weifang Medical University,Weifang 261053,China;2.Department of Medical Imaging,Hospital of the 80th Army of the Chinese People謘s Liberation Army,Weifang 261021,China冤Abstract:Objective To compare the difference of MRI signs between rotator cuff lesions and mixed rotator cuff tears,thus toprovide a basis for judging the injury-disease relationship of rotator cuff tear 渊RCT冤.Methods Retrospective analysis ofclinical and MRI data of 87 patients with RCT was carried out.In 16 cases,the patients got rotator cuff lesion,and other 71cases got mixed type of RCT,which were further divided into fracture dislocation group 渊22 cases冤 and mild trauma group 渊49cases冤.The medial-lateral tear size 渊ML冤,tear type,number of injured ligaments,musculoskeletal contusion and signalof fat infiltration at the tear end of RCT were measured.The baseline data of the three groups and their MRI measurementparameters were compared.Results There were significant differences in ML,tear type,number of injured ligaments andmusculoskeletal contusion among the three groups 渊P0.05冤.ConclusionThe trauma size can be inferred from the number of ligament injuries and muscle bone contusion signals on MRI images,butthe medial-lateral tear size and type of RCT are not related to the trauma size.The incidence of fat infiltration at the tear endis low,therefore its value in identifying the relationship between injury and disease is limited.Keywords:mixed rotator cuff tear;forensic medicine;relationship between injury and disease;magnetic resonance imaging渊MRI冤鉴定科学Forensic Science收稿日期院2021-10-11基金项目院中国人民解放军陆军第八十集团军医院基金资助项目渊202104冤遥作者简介院刘中冲渊1988要冤袁男袁硕士袁主要从事法医影像学研究遥 E-mail:通信作者院刘雨清渊1962要冤袁女袁教授袁硕士袁主要从事肿瘤病理学和法医学研究遥 E-mail:通信作者院钱学江渊1964要冤袁男袁主任医师袁主要从事医学影像学和介入放射学研究遥 E-mail:QxJ52窑窑中国司法鉴定圆园23 年第 4 期 渊总第 129 期冤肩胛下肌尧小圆肌尧冈上肌和冈下肌的终端肌腱共同组成的肌腱复合体称为肩袖袁在肩关节运动中起到轴承的作用袁同时也维系孟肱关节稳定袁防止发生关节脱位遥 根据报道1袁混杂型肩袖撕裂渊rotator cuff tears袁RCT冤在年龄超过 40 岁人群中的发病率逐渐增高袁其中 6080 岁人群中约有 25%50%存在肩袖损伤遥 此外袁创伤与自身退行性损伤均是引起 RCT 的常见原因袁当两种因素并存时袁其伤病关系分析和判定一直是司法鉴定的难点袁且最终的鉴定结果也易引起争议遥 针对该问题袁本文比较了肩袖病变和 RCT 的磁共振成像渊magneticresonance imaging袁MRI冤中图像特征的差异袁以期为RCT 伤病关系判定提供鉴定依据遥1材料方法1.1研究对象收集 2018 年 1 月要2021 年 7 月期间中国人民解放军陆军第八十集团军医院渊原 89 医院冤87 例RCT 患者的病历和 MRI 资料袁年龄 5073 岁袁其中男性 41 例袁女性 46 例遥 纳入对象均行关节镜或其他手术治疗遥 本研究遵守叶赫尔辛基宣言曳袁经中国人民解放军陆军第八十集团军医院伦理委员会批准袁免除受试者知情同意袁批准文号院2021005遥病例纳入标准院渊1冤年龄逸50 岁袁无影响肩关节骨骼发育的疾病曰渊2冤无明确外伤史曰渊3冤MRI 图像清晰袁相关参数可测量曰渊4冤有外伤史且时间臆3月袁肩关节有骨折或脱位曰渊5冤有外伤史且时间臆3月袁肩关节无明显骨折及脱位遥 其中院符合渊1冤渊2冤渊3冤标准袁纳入自身病变组曰符合渊1冤渊3冤渊4冤标准袁纳入骨折脱位组曰符合渊1冤渊3冤渊5冤标准袁纳入轻度创伤组遥1.2检查方法采用 Philips Ingenia 3.0 T 磁共振袁8 通道肩关节专用线圈袁扫描序列包括院横断位和斜失状位PDWI 脂肪抑制序列尧斜冠状位 T2WI 脂肪抑制序列和 T1WI 序列遥 扫描层厚 3.5mm袁层间距 0.35mm遥1.3测量方法以关节镜手术结果为金标准遥 根据 MRI 图像袁在 Carestream.GCRIS PACS 系统上完成参数测量遥测量参数包括院渊1冤斜冠状位序列测量 ML曰渊2冤斜失状位与斜冠状位确定撕裂类型渊肩袖全层或部分撕裂冤和韧带损伤数量曰渊3冤脂肪抑制序列观察肌骨挫伤信号曰渊4冤T1WI 序列确定撕裂端脂肪浸润信号遥详见图 1遥渊a冤T2WI 斜冠状面袁肱骨大结节层面测量 ML曰渊b冤自身病变组袁冈上肌于关节侧部分撕裂渊箭头所示冤曰渊c冤轻度创伤组袁冈上肌于肱骨大结节止点处全层撕裂渊箭头所示冤曰渊d冤轻度创伤组袁肱骨头与冈上肌挫伤信号渊箭头所示冤曰渊e冤骨折脱位组袁肱骨近端骨折伴冈上肌全层撕裂曰渊f冤冈上肌撕裂端脂肪浸润信号渊箭头所示袁白色信号改变冤遥图 1MRI 评估 RCT 的相关参数渊af冤53窑窑Chinese Journal of Forensic Sciences熏圆园23熏 晕燥援4 Total No.129表 2因果关系与肩袖病变尧创伤的鉴定情况1.4统计学方法采用 SPSS 22.0尧GraphPad Prism 9.0 统计学软件进行统计分析袁检验水准 琢 值=0.05遥 渊1冤检验数据的分布形式及方差齐性曰渊2冤患者年龄尧性别和撕裂端脂肪浸润信号三组比较采用单因素方差分析袁事后多重比较采用最小显著差异渊least significant differ鄄ence,LSD冤法曰渊3冤ML尧撕裂类型尧韧带损伤数量和肌骨挫伤信号三组比较采用克鲁斯卡尔-沃利斯渊Kruskal-Wallis冤检验袁其中撕裂类型尧韧带损伤数量和肌骨挫伤信号多重比较采用卡方或校正卡方检验袁ML多重比较采用曼-惠特尼 U渊Mann-Whitney U冤检验遥2结 果2.1患者基本情况本研究 87 例患者 RCT 的撕裂部位尧类型及其他伴随损伤情况见表 1遥 由表 1 可知院冈上肌撕裂尧全层撕裂自身病变和轻度创伤组发生率较高袁骨折脱位组以两条及以上韧带损伤为主曰自身病变组 1 例无伴随损伤袁轻度创伤组 12 例无伴随损伤袁骨折脱位组均有伴随损伤遥2.2RCT 的伤病关系鉴定情况病变组 16 例鉴定结果均无因果关系曰骨折脱位组鉴定结果以主要原因为著曰轻度创伤组鉴定结果为轻微原因和次要原因各 10 例尧同等原因 15例尧主要原因 11 例袁平均分布于中间段袁详见表 2遥2.3统计结果基线资料与测量参数分布情况如表 3 所示袁ML 数量撕裂类型尧韧带损伤数量和肌骨挫伤信号组间比较结果见图 2渊图中的野*冶越多袁表示两组间差异越大冤遥 由表 3 可知院年龄尧性别尧撕裂端脂肪浸润信号三组比较差异无统计学意义渊P跃0.05冤曰ML 骨折脱位组中最小袁与轻度创伤组比较差异有统计学意义渊P约0.05冤曰轻度创伤组全层撕裂发生率最高袁三组比较差异具有统计学意义渊P约0.05冤曰骨折脱位组韧带损伤数量尧肌骨挫伤信号发生率大于其余两组袁三组比较差异具有统计学意义渊P约0.001冤遥征象肩袖病变组骨折脱位组轻度创伤组冈上肌止点及周围撕裂15438冈上肌尧冈下肌撕裂11410冈上肌尧肩胛下肌撕裂021冈上肌尧冈下肌尧小圆肌撕裂020部分撕裂583全层撕裂111446其他伴随损伤肱骨头挫伤水肿尧肩峰下滑囊积液信号1026三角肌尧锁骨或肱骨头挫伤水肿信号0011肩关节脱位及周围肌腱挫伤水肿信号030肱骨骨折及周围软组织挫伤水肿信号0160肱骨骨折伴关节脱位尧周围软组织挫伤水肿信号030表 1肩袖撕裂部位尧类型及其他伴随损伤情况渊例冤组别案例数无因果关系轻微原因次要原因同等原因主要原因全部原因自身病变组1600000骨折脱位组0004162轻度创伤组3101015110渊例冤54窑窑中国司法鉴定圆园23 年第 4 期 渊总第 129 期冤表 3基线资料与测量参数分布情况项目类别肩袖病变组骨折脱位组轻度创伤组检验值P性别渊男/女冤6/109/1326/23F=0.8010.452年龄渊x依s冤/岁58.44依6.4760.36依7.1158.35依5.92F=0.8150.446ML渊x依s冤/cm2.81依1.651.72依1.032.97依1.35x2=12.0730.002肩袖撕裂类型渊全层/部分冤11/514/846/3x2=11.2810.004韧带损伤的数量渊单条/多条冤15/14/1838/11x2=30.253约0.001肌骨挫伤信号渊有/无冤1/1522/037/12x2=39.821约0.001撕裂端脂肪浸润信号渊有/无冤3/126/1613/36F=0.2340.7923 讨 论MRI 软组织分辨率高袁是肌腱断裂和骨关节损伤诊断的有效方法袁且临床应用最广泛2-3遥 本文通过分析肩袖自身病变和混杂性撕裂患者的 MRI 图像特征差异袁发现韧带损伤数量和肌骨挫伤信号是创伤的特征表现袁全层撕裂类型与轻度创伤有关且受骨折脱位的影响小遥3.1肩袖病变 MRI 特征分析根据相关研究报道4-5袁冈上肌止点 1 cm 附近存在野乏血管危险区冶袁该处好发撕裂袁发病率约占肩袖损伤 90%遥本研究中肩袖病变组冈上肌撕裂最多袁与上述研究结论相同遥 另外袁本研究还发现自身病变组 MRI 伴随损伤征象最少袁但肩峰下滑囊积液尧肱骨头挫伤水肿信号与轻度创伤组重合袁这主要与慢性肩峰下撞击有关6遥 笔者分析认为袁单纯冈上肌撕裂结合伴随损伤征象有利于判定自身病变遥3.2混杂型肩袖撕裂 MRI 特征分析肌骨挫伤信号是创伤的伴随损伤表现袁本研究中除 15 例自身病变袁11 例轻度创伤患者无此表现遥这可能是引起轻度创伤组鉴定结果平均分布的原因遥 另外袁在本研究中伴随损伤征象随创伤加重发生率增高袁提示相对于轻度创伤袁通过肌骨挫伤信号分析骨折脱位患者的伤病关系价值更大袁该结果与临床普遍认知相符遥评估肩袖撕裂严重程度的参数包括 ML尧撕裂类型及韧带损伤数量遥 与以往研究结论7相同袁本研究中轻度创伤组 ML 与自身病变组比较也无差异遥另外袁本研究还发现骨折脱位导致韧带损伤数量最多袁全层撕裂却受轻度创伤影响较大袁提示撕裂严重程度与创伤大小不完全相关遥 笔者分析认为袁可能是致伤方式不同所致遥 如自下而上的牵拉时远端作用力通过上臂传导至肱骨大结节肩袖附着点上曰上举过伸时引起肩峰下撞击袁这两种致伤方式作用力传导可能更精确袁首先导致冈上肌全层撕裂袁后引起 ML 增大遥 然而袁严重暴力伤导致肩关节骨折后袁作用力传导距离远且相对分散袁结果引起韧带损伤数量增多袁但对 ML尧撕裂类型的影响反而不显图 2ML尧撕裂类型尧韧带损伤数量和肌骨挫伤信号组间比较结果渊a冤ML渊b冤肩袖撕裂类型渊c冤损伤韧带数量渊d冤肌骨挫伤信号55窑窑Chinese Journal of Forensic Sciences熏圆园23熏 晕燥援4 Total No.129著遥 撕裂端脂肪浸润信号代表陈旧性的肩袖损伤袁是自身病变的特征表现8遥 在本研究中该特征总体发生率低袁且三组比较无统计学差异遥 结果提示撕裂端脂肪浸润信号分析伤病关系的价值可能有限遥综上袁本研究发现肌骨挫伤信号尧韧带损伤数量与创伤严重程度有关袁但这种伴随损伤表现难以区分轻度创伤和肩袖病变遥 此外袁肩袖撕裂程度与创伤大小不完全相关袁即使轻度创伤也可能引起较大撕裂遥 因此袁应依据肌骨挫伤信号尧韧带损伤数量推断外力大小以及结合致伤方式分析撕裂程度遥 另外袁单纯冈上肌撕裂及 MRI 伴随损伤的多少是肩袖自身疾病的鉴别要点遥参考文献院1 YAMAMOTO A,TAKAGISHI K,OSAWA T,et al.Preva鄄lence and risk factors of a rotator cuff tear in the generalpopulationJ.Journal of Shoulder and Elbow Surgery,2010,19渊1冤:116-120.2 CHO N S,RHEE Y G.The factors affecting the clinicaloutcome and integrity of arthroscopically repaired rotatorcuff tears of the shoulderJ.Clinics in Orthopedic Surgery,2009,1渊2冤:96-104.3 TASHJIAN R Z,HOLLINS A M,KIM H M,et al.Factorsaffecting healing rates after arthroscopic double-row rotatorcuff repairJ.The American Journal of Sports Medicine,2010,38渊12冤:2435-2442.4 SPARGOLI G.Supraspinatus Tendon Pathomechanics:acurrent concepts reviewsJ.International Journal of SportsPhysical Therapy,2018,13渊6冤:1083-1094.5 NEER C S S.Impingement lesionsJ.Clinical Orthopaedicsand Related Research,1983渊173冤:70-77.6 AAGAARD K E,ABU-ZIDAN F,LUNSJO K.High inci鄄dence of acute full-thickness rotator cuff tearsJ.ActaOrthopaedica,2015,86渊5冤:558-562.7 刘中冲袁李智伟袁丁良成袁等.退变型肩袖撕裂合并外伤的微观骨结构变化及相关性研究J.中国法医学杂志袁2022袁37渊4冤院327-330.8 白洁袁陈庆.肩袖损伤的法医学鉴定J.中国法医学杂志袁2018袁33渊2冤院191-193.渊本文编辑院夏文涛冤56窑窑