基层医疗卫生机构服务能力评价指标体系构建与应用——基于主成分分析法.pdf

卫生经济研究 圆园23 年 11 月第 40 卷第 11 期总第 439 期基层医疗卫生机构作为我国医疗卫生服务体系的“网底”，承载着为城乡居民提供基本医疗服务和公共卫生服务的重要职责。新医改以来，各地围绕“保基本、强基层、建机制”的根本要求，大力推进基层医疗卫生机构综合改革，全面提升基层医疗卫生机构的服务能力1，2。本研究以四川省为例，构建基层医疗卫生机构服务能力评价指标体系，反映发展现状，揭示发展短板，归纳典型模式，以期为提高基层医疗卫生机构服务能力提供依据。1 资料来源与方法1.1 资料来源本研究采用一手资料和二手资料相互印证。一手资料通过实地走访成都、绵阳、甘孜部分基层医疗卫生机构获得，主要了解其服务能力、环境、历史因素等。二手资料来自四川省卫生健康信息中心2022年基层医疗卫生机构统计直报数据，根据经济发展水平分层随机抽样，选取成都、绵阳、广元、阿坝、甘孜、凉山共54家基层医疗卫生机构，获取其基本情况、医疗服务量、人员情况、房屋床位设备、收入支出等数据。1.四川省卫生健康信息中心，四川 成都 6100152.成都中医药大学管理学院，四川 成都 611137基金项目：国家自然科学基金项目“基于移动健康平台的社区卫生服务能力提升路径研究：价值网络视角”（71804017）。通讯作者：吴颖敏，E-mail：基层医疗卫生机构服务能力评价指标体系构建与应用基于主成分分析法沈明辉1，刘洋1，毛云鹏1，吴颖敏2，邹蒙2，陈玲2摘 要 目的：构建基层医疗卫生机构服务能力评价指标体系，为促进基层医疗卫生机构发展提供参考。方法：采用文献分析、专家咨询和主成分分析法，构建评价指标体系；采用描述性统计、聚类分析，评价54家基层医疗卫生机构服务能力。结果：采用主成分分析法辅助构建评价指标体系具有一定先进性，评价指标体系信效度良好；不同类型、不同地区的基层医疗卫生机构服务能力在综合得分和部分子维度上存在异质性，可聚类为5种典型模式。结论：深入研究服务能力的影响因素和相互关系，改进评价指标体系；优化资源投入结构，树立投入产出意识；重视基本医疗和公共卫生的均衡发展；针对不同发展模式的基层医疗卫生机构制定适宜的发展策略。关键词 主成分分析法；基层医疗卫生机构；服务能力；评价指标体系中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）11-0039-05 基层卫生 Construction and Application of Service Capability Evaluation Index System for Primary Health Care InstitutionsBased on Principal Component Analysis MethodSHEN Minghui,LIU Yang,MAO Yunpeng,WU Yingmin,ZOU Meng,CHEN LingAbstract:To establish an evaluation index system for the service capacity of primary health care institutions,and to providereference for promoting the development of primary health care institutions.Literature analysis,expert consultation and principalcomponent analysis were used to construct an evaluation index system.Descriptive statistics and cluster analysis were used to evaluate theservice capacity of 54 primary health care institutions.The application of principal component analysis to the construction of the e原valuation index system is progressiveness,and the reliability and validity of the evaluation index system are good.There are differences inthe comprehensive scores and some sub dimensions of the service capabilities of primary health care institutions in different types and re原gions,which can be clustered into five typical patterns.It is necessary to study in-depth on the influencing factors and interre原lationships of service capabilities to improve the evaluation index system,optimize the structure of resource investment and establish aware原ness of input-output,emphasize the balanced development of primary medical care and public health,establish appropriate developmentstrategies for primary health care institutions with different development models.Key words:principal component analysis method;primary health care institutions;service capability;evaluation index systemFirst-authors address:Health Information Center of Sichuan Province,Chengdu Sichuan 610015,ChinaCorresponding author:WU Yingmin,E-mail:卫生经济研究 圆园23 年 11 月第 40 卷第 11 期总第 439 期1.2 研究方法依据已有文献、国家卫生健康委出台的 2019年社区卫生服务中心服务能力评价指南 和 2019年乡镇卫生院服务能力评价指南3，结合“优质服务基层行”引导性政策，完成初始指标选定。通过专家函询，修改完善指标体系。采用主成分分析法、因子分析法，确定评价指标体系的结构和权重；运用独立样本 检验和方差分析，研究不同类型、不同地区的基层医疗卫生机构服务能力异质性；运用系统聚类分析归纳样本机构的典型发展模式。2 结果2.1 评价指标体系的初步拟定主成分分析法能够在保证原始数据信息损失最小的情况下，以少数独立的综合变量代替多维变量，简化数据结构，客观确定权重，避免了主观随意性4。因此，本研究采用主成分分析法构建基层医疗卫生机构服务能力评价指标体系，最终纳入20项指标。2.2 基于主成分分析法的指标权重计算表 1 基层医疗卫生机构服务能力评价指标及权重参考已有研究思路5，对原始数据进行标准化处理，将所得变量依次命名为Zi1，Zi2，Zip，在一级指标内部进行主成分分析，得到二级指标权重和主成分得分，汇总到一级指标，计算总的主成分得分。结果显示，一级指标中，资源配置的权重最大（0.56），其次是机构运营（0.51）、医疗服务水平（0.48）和健康管理水平（0.44）；二级指标中，权重最大的是机构获利能力（0.288），其次是政府补贴（0.286），但其为负向指标，说明政府补贴越高，机构服务能力越差（见表1）。2.3 指标体系信效度检验对指标体系进行信度检验，结果显示（见表2）：资源配置、医疗服务水平、健康管理水平维度的信度良好，职工发展的信度较低。用探索性因子分析进行效度检验，以特征值大于1为公因子提取规则，各维度均只提取了1个公因子，公因子方差贡献率均大于50%，说明指标体系分为五个主成分较为合理，浓缩了大部分信息。综上，基于主成分分析法的评价指标体系信效度较好，可以作为基层医疗卫生机构服务能力评价的工具。表 2 基层医疗卫生机构服务能力评价指标体系信效度检验3 基层医疗卫生机构服务能力评价指标体系的应用3.1 调查机构基本情况本研究抽取10家社区卫生服务中心、44家乡镇卫生院进行指标应用分析。样本机构基本情况如表3所示。3.2 调查机构服务能力的描述性统计计算样本机构综合服务能力及五个维度的得分情况（见表4）。因原始指标经过标准化处理，故均值为0，指标得分为负即该项指标低于平均水平，为正则高于平均水平。结果显示，样本机构的综合服务能力、资源配置和健康管理水平差异较大。进一步分析显示，少量样本机构拥有更好的医疗服务水平。从综合得分来看，样本机构综合服务能力分布是高低对称的。3.3 样本机构服务能力异质性检验乡镇卫生院和社区卫生服务中心在建立之初就存在差异7。实证结果显示，社区卫生服务中心的综合服务能力、机构运营和健康管理水平均明显高于乡镇卫生院（0.05），说明在持续推行“强基层”政策后，乡镇卫生院的资源配置、医疗服务水平与职工培养已有了明显提高。3.4 样本机构服务能力聚类分析聚类分析可以将具有相似特征的对象聚在同一类中9。将基层医疗卫生机构综合服务能力及5个维度作为聚类变量，进行“K均值聚类”分析，探究样本机构服务能力的典型模式。最终，样本机构聚类为5类（见表5）。一级指标及权重二级指标变量综合权重资源配置X1（0.56）房屋建筑业务用房面积0.252万元以上设备万元以上设备总价0.246床位设置实际床位数0.263卫生人员配置卫生技术人员数0.258科室设置情况科室设置个数0.230政府补贴财政补贴占比0.286资金运行情况负债比0.213机构获利能力事业收入/员工总数0.288门诊患者次均费用 门诊患者次均费用0.224诊疗服务人均诊疗人次0.255住院服务人均住院人次0.205中医药服务人均中医药服务人次0.258转诊服务转诊人次0.238高血压监测年末高血压患者累计管理人数0.220糖尿病监测年末糖尿病患者累计管理人数0.218精神疾病监测年末严重精神障碍管理人数0.217卫生监督协管信息报告年内卫生监督协管信息报告例数0.154中医技术类别开展中医医疗技术类别数0.164机构运营X2（0.51）医疗服务水平 X3（0.48）健康管理水平 X4（0.44）职工发展X5（0.08）医师日均诊疗医师日均诊疗人次0.057人才培养人均培训次数0.057维度Cronbach s a主成分 KMO 值特征值方差贡献率F1 资源配置0.92310.8643.83376.659%F2 机构运营-0.48010.6752.66266.552%F3 医疗服务水平0.79210.7522.47661.899%F4 健康管理水平0.89310.8113.56571.303%F5 职工发展0.32210.5001.19259.580%F0 综合服务能力0.74910.5582.56051.203%基层医疗卫生机构服务能力评价指标体系构建与应用沈明辉等卫生经济研究 圆园23 年 11 月第 40 卷第 11 期总第 439 期表3 样本机构基本信息表4 样本机构服务能力描述性统计表缘 样本机构综合服务能力聚类结果类型1主要是社区卫生服务中心，医疗服务能力较弱，健康管理能力较强，在资源配置上处于中上水平，并不是资源限制了机构的发展，而是由于附近医疗资源丰富，居民更愿意选择医院就诊，导致这类机构的医疗服务水平提升缓慢，把主要精力放在公共卫生工作上。类型2主要是靠近城镇的乡镇卫生院，投入较低，运营和业务方面比较均衡。调查显示，这类机构服务区域的常住人口偏多，承受着巨大的公共卫生工作压力。类型3和类型5主要是远离城镇的乡镇卫生院，地理位置比较偏远，常住居民不足万人；科室以全科医学为主，万元以上设备较少；业务用房面积偏小，集中在300800m2；卫生技术人员较少，每万人全科医生数不足1人；极度依赖财政补贴，部分机构财政补贴占比高达90%；人员培训参与情况两级分化，部分机构年内未参与任何培训。类型5样本机构的职工发展方面评分偏高，是由于其大多地处民族地区，人员培训方面有相关支持政策。类型4是发展较好的中心卫生院，各项评分均较高，但职工发展方面是短板，反映出对人才发展的重视程度不够。4 讨论4.1 评价指标体系具有一定科学性本研究运用主成分分析法构建基层医疗卫生机构服务能力评价指标体系，在结构上与政策文献指标体系基本符合，评价结果也基本符合实地调研结果，具有较好的信效度。相比德尔菲法，主成分分析得到的权重系数更具客观性10，降低了个体主观性对权重系数的影响，同时指标数据在机构之间具有一定的可比性。4.2 评价指标体系反映了“价值医疗”取向从投入产出来看，资源配置为投入指标，机构运营、医疗服务、健康管理为产出指标，职工发展为机构可持续发展的动力指标，体现了基层医疗卫生机构服务能力评价指标体系重运营、重医防的“价值医疗”理念。在20个评价指标中，唯有财政补贴的权重系数为负，究其原因，政府为保障基层医疗卫生机构的正常运行，对其实行财政补贴，但高额的财政补贴并不能保证基层医疗卫项目机构数/家占比/%机构类型社区卫生服务中心1018.52乡镇卫生院4481.48行政市州绵阳市1935.19凉山州1222.22阿坝州814.81广元市712.96甘孜州59.26成都市35.56年末常住人口0，3）万人4074.073，6）万人1120.376，10万人35.56业务用房面积0，1000）m21629.631000，2000）m2916.672000，3000）m2611.113000，4000）m259.264000，+肄）m21833.33卫生技术人员占全院职工比例0，80%）1120.3780%，100%4379.63每万人全科医生数0，2）人2953.702，4）人1425.934，6）人59.266，8）人35.568，11人35.56医师日均诊疗人次0，10）人次2342.5910，12人次59.26(12，16人次1018.52(16，20人次611.11(20，+肄）人次1018.52床位利用率0，80%）4481.4880%，100%1018.52维度极差最小值最大值标准差F1 资源配置6.97-2.384.581.95F2 机构运营7.43-2.784.651.63F3 医疗服务水平6.61-1.794.821.58F4 健康管理水平6.91-2.314.601.89F5 职工发展5.01-1.763.251.09F0 综合服务能力9.35-4.365.002.82项目类型 1类型 2类型 3类型 4类型 5机构数量/家10720710资源配置0.930.08-0.553.51-2.11机构运营0.981.02-0.651.39-1.88医疗服务水平-0.510.62-0.913.00-1.06健康管理水平2.82-0.06-0.871.19-1.93职工发展0.120.47-1.170.110.26服务能力水平2.030.87-1.544.63-3.47模式特征轻医疗，重公卫低投入，发展均衡低投入，低运营高投入，重医疗低配置，重运营基层医疗卫生机构服务能力评价指标体系构建与应用沈明辉等卫生经济研究 圆园23 年 11 月第 40 卷第 11 期总第 439 期生机构服务能力的线性提升，可能出现“越补越亏”的现象11。本研究认为，指标体系的综合权重可以用于指导资源配置的方向和重点。4.3 中医药服务在基层“医防融合”中具有特殊作用中医药服务和中医技术类别两个指标出现在基层医疗卫生机构服务能力评价指标体系中并非偶然。实地走访发现，基层医疗卫生机构将中医药适宜技术广泛应用于健康管理和医疗康复中。中医药“简便验廉”和“辨证施治”的诊疗特色在基层更易获得居民的信任，有利于稳固医患关系，促进家庭医生签约服务的开展。中医药适宜技术推广对基层医疗卫生机构提升“医防融合”能力具有特殊而重要的作用。4.4 基层医疗卫生机构服务能力呈现多样化在应用指标体系评价样本机构服务能力时发现，不同机构的能力分布存在差异，多数处于平均线及以下。异质性分析显示，样本机构服务能力在综合服务能力、机构运营、健康管理水平上存在差异。聚类分析发现，不同类型、不同经济发展水平地区的样本机构可能聚为同一类，而同一地区样本机构也可分为多个类别，反映出基层医疗卫生机构服务能力呈现多样化发展，地区经济是重要的影响因素，但不是唯一关键因素。5 建议5.1 深入分析基层医疗卫生机构服务能力的影响因素和相互关系评价指标体系只是基层医疗卫生机构服务能力现状和发展趋势的测量工具，想要提升服务能力，还需观察各维度的潜在影响因素，以及各维度之间的相互关系。基层医疗卫生机构之间的资源禀赋、地理位置等不同，应建立诊断方法，提供符合机构特质和本土路径的提升方案，切忌采取“一刀切”措施提升机构服务能力。5.2 优化资源投入结构，树立投入产出意识资源配置是基层医疗卫生机构运行的基础，可通过产出指标检验服务产出，不断优化投入结构，达到资源的最大化利用。对偏远地区，政府应通过优化人员配置、加强财政补贴等手段，缩小客观因素导致的服务能力差距，保障基本医疗服务和公共卫生服务的可及性和公平性。同时，鼓励基层医疗卫生机构实现自我创收，规避“坐、等、靠、要”现象。5.3 注重“医防融合”能力的均衡发展提供基本医疗服务和公共卫生服务是基层医疗卫生机构的两大基本职能，在本研究构建的评价指标体系中，两者对应的一级指标权重相当，说明基层医疗卫生机构综合服务能力提升需要均衡发展。基层医疗卫生机构开展公共卫生服务是凝聚居民、获得信任、识别风险的有效途径，能够有效带动医疗业务；同时，院内医疗延伸到院外的康复护理、健康监测，都与公共卫生有关。因此，基层医疗卫生机构具备实施“医防融合”的条件，但需配备一定的医疗技术人员、诊疗设备，更重要的是医疗服务和公共卫生信息系统互联互通，从而真正实现医防融合。此外，大力发展中医药/民族医适宜技术，也是促进基层医疗卫生机构服务能力提升的有效途径。5.4 基于典型模式制定发展策略类型1样本机构主要位于城市，竞争压力较大。实地走访发现，中医科门诊量较高,拓建康复科能有效提升转诊承接能力。对这类机构，可通过开设中医科、康复科，吸引居民就医，提高床位利用率，达到“开源产流”的目的。类型2样本机构的医疗服务和健康管理发展较为均衡，具有良好的运营能力。经济较好的地方政府可以考虑适当增加投入，财政紧张的地方政府可以尝试建立医联体、医共体，提高资源的流转利用。类型3和类型5样本机构主要位于偏远地区，短期不具备“造血能力”，多需财政兜底，并持续加大投入。但投入的方式应转向精细化，重点加大对技术人员和设备床位的投入，而不是直接提供财政津贴。类型4样本机构的发展趋势类似二级综合医院，但又承担了基层医疗卫生机构的功能角色，因此出现“重医疗轻公卫”以及不重视人才培养的短视问题。对此，可探索“县域次中心”建设模式，也可由该类机构牵头建立“区域基层医联体”，从而实现可持续发展。参考文献1 叶俊.我国基本医疗卫生制度改革研究D.苏州：苏州大学,2016.2 王素珍.全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材 社会医学M.北京：中国中医药出版社，2017.3 国家卫生健康委办公厅关于印发乡镇卫生院服务能力评价指南（2019年版）和社区卫生服务中心服务能力评价指南（2019年版）的通知EB/OL.2019-04-03（2021-05-30）.http:/ 郭玉玲，刘钦普.中国医疗卫生发展水平区域差异综合评价J.中国卫生统计，2016，33（2）：251-253.5 吕亚梅.基于主成分分析法的湖北省可持续发展水平综合评价D.武汉：武汉理工大学，2012.6 朱蕾.基于主成分分析法的扬州市生态环境质量评价D.扬州：扬州大学，2013.7 游戏露，杜仕林.基层医疗机构服务能力现状研究J.医学与社会，2018，31（10）：22-24.8 陈玲，吴颖敏，李家伟，等.民族地区基层医疗卫生机构信息化建设现状与效能研究J.中国全科医学，2022，25（16）：2003-2007，2020.9 Chen,X J.Clustering analysis in data mining research J.基层医疗卫生机构服务能力评价指标体系构建与应用沈明辉等卫生经济研究 圆园23 年 11 月第 40 卷第 11 期总第 439 期胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，居恶性肿瘤死因第三位1。据世界卫生组织统计，2020年我国胃癌新发病例47.9万例，占全球的44%，死亡病例37.4万例，占全球的48.6%，发病和死亡例数均位居全球第一2。随着城市化进程加快、老龄化加剧、空气污染等问题增多，胃癌发病率不断升高。胃癌发病具有特殊性，早期症状不明显，晚期胃癌患者的5年生存率不足五分之一，生存期不满1年，严重威胁居民健康3，亟需准确评估我国胃癌患者的死亡趋势，并制定精准的胃癌防治策略。本研究采用年龄-时期-出生队列模型（Age-Period-Cohort，APC）分析20062020年我国胃癌患者的死亡率，估算年龄、1.四川省妇幼保健院，四川 成都 6100452.成都中医药大学健康政策与药事运营管理研究中心，四川 成都6111373.攀枝花学院经济与管理学院，四川 攀枝花 617000基金项目：成都中医药大学杏林学者人才科研计划（CXTD20180021），国家中医药管理局政策研究项目“中医药产业发展政策体系框架研究”（FJZY2017009）、“中药产业发展布局研究”（FJZY2017018）。通讯作者：李胜，E-mail：soonl 年中国居民胃癌死亡趋势分析基于年龄-时期-出生队列模型王红英1，李胜2，明娟1，李洁1，李元林1，杨勇攀3，宋启瑞2摘要 目的：分析20062020年我国城乡居民胃癌死亡趋势，为制定胃癌防治策略提供依据。方法：采用年龄-时期-出生队列模型分析胃癌死亡率的年龄效应、时期效应以及出生队列效应。结果：我国居民胃癌死亡率总体呈下降趋势，年龄效应上死亡风险随年龄增加而上升，时期效应上死亡风险随年份趋近而下降，出生队列效应上死亡风险随出生年份的推迟呈下降趋势。结论：加强健康教育，扩面开展早期筛查，提高低收入患者的大病补偿比例，进一步降低胃癌死亡率。关键词 胃癌；死亡趋势；年龄-时期-出生队列模型中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）11-0043-06Study on the Trend of Gastric Cancer Mortality among Residents in China from 2006 to 2020Based on Age-Period-Birth Cohort ModelWANG Hongying,LI Sheng,MING Juan,LI Jie,LI Yuanlin,YANG Yongpan,SONG QiruiAbstract:To analyze the trend of gastric cancer mortality among urban and rural residents in China from 2006 to 2020,inorder to provide a basis for formulating strategies for preventing and treating gastric cancer.The Age-Period-Birth cohort modelwas used to analyze the age effect,period effect,and birth cohort effect of gastric cancer mortality rate.The overall mortality rate ofgastric cancer among residents in China was decreasing.The risk of death increased with age in terms of age effect,decreased with year interms of period effect,and decreased with year in terms of birth cohort effect.In order to further reduce the mortality rate ofgastric cancer,it is necessary to strengthen health education,expand early screening,and increase the proportion of major disease compen原sation for low-income patients.Key words:gastric cancer;mortality trend;Age-Period-Birth cohort modelFirst-authors address:Sichuan Provincial Maternity and Child Health Care Hospital,Chengdu Sichuan 610045,ChinaCorresponding author:LI Sheng,E-mail:soonl 卫生服务需求,2006(9):44.10 袁晓文，俞立平.一种辅助专家赋权与克服自然权重学术评价方法完全信息多重主成分分析法J.情报理论与实践，2021（10）：57-64.11 昝馨，周彦，朱恒鹏.公立医院业务运营与财政投入成效以20122015年北京21家市属公立医院为例J.经济与管理研究，2017，38（5）：134-144.收稿日期 2023-04-24 责任编辑 冯芳龄