胸腰椎爆裂性骨折护理查房.ppt

胸背部筋伤、骨折胸背部筋伤、骨折护理查房护理查房 .基本资料科科 别：骨伤科别：骨伤科住院号：住院号：15002223 床床 号：号：15床床姓姓 名：韦某某名：韦某某性性 别：女别：女年年 龄：龄：55岁岁民民 族：壮族：壮发病季节发病季节：雨水雨水.诊 断：中医诊断：中医诊断：胸背部筋伤、骨折胸背部筋伤、骨折 气滞血瘀型气滞血瘀型 西医诊断西医诊断：1 1、T7T7椎体爆裂性骨折并累及椎管椎体爆裂性骨折并累及椎管 2 2、T5T5、6 6椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折 3 3、T6/7T6/7椎管继发性窄狭椎管继发性窄狭 4 4、脊髓损伤并截瘫、脊髓损伤并截瘫 5 5、左侧多发肋骨骨折并左肺挫伤、左侧多发肋骨骨折并左肺挫伤 6 6、左桡骨远端骨折、左桡骨远端骨折 7 7、两侧胸腔积液、两侧胸腔积液 8 8、肺部感染、肺部感染.现病史：现病史：患者家属代诉入院患者家属代诉入院3 3小时前在田间劳动时，不慎跌落小时前在田间劳动时，不慎跌落到田地边沟里，胸背部先着地，伤后患者感胸背部疼痛，活动障碍，到田地边沟里，胸背部先着地，伤后患者感胸背部疼痛，活动障碍，伤后不能翻身及行走，伴胸腹部及双下肢麻木，受伤当时无昏迷，伤后不能翻身及行走，伴胸腹部及双下肢麻木，受伤当时无昏迷，头晕、头痛，无胸闷、气紧、心悸，无抽搐及大小便失禁等不适，头晕、头痛，无胸闷、气紧、心悸，无抽搐及大小便失禁等不适，伤后急呼我院伤后急呼我院120120接入院，急诊检查诊断接入院，急诊检查诊断“T7T7椎体爆裂性骨折并截椎体爆裂性骨折并截瘫瘫”收入我科。入院症见：神志清醒，精神欠佳，腰背部疼痛伴活收入我科。入院症见：神志清醒，精神欠佳，腰背部疼痛伴活动障碍，伴胸腹部及双下肢麻木，纳食差，伤后二便未解。舌淡红，动障碍，伴胸腹部及双下肢麻木，纳食差，伤后二便未解。舌淡红，苔薄白、脉涩；入院时生命征：苔薄白、脉涩；入院时生命征：T:36 PT:36 P：8989次次/分分 R R：2222次次/分分 BPBP：120/67mmHg120/67mmHg。于。于2015-3-21 102015-3-21 10：0000送手术室在插管全麻下行后送手术室在插管全麻下行后路胸路胸6 6至至8 8椎管扩大减压椎管扩大减压+椎管扩大成形椎管扩大成形+胸胸5 5、6 6、8 8、9 9椎弓根钉内固椎弓根钉内固定定+胸胸6 6至胸至胸8 8棘突间植骨融合术。于棘突间植骨融合术。于1414：:10:10手术结束患者送回手术结束患者送回ICUICU监监护，于护，于2015-3-21 2015-3-21 病情稳定转回我科继续治疗。病情稳定转回我科继续治疗。.个人史：个人史：出生生长于原籍，未到过疫区。平素生活规出生生长于原籍，未到过疫区。平素生活规律，无特殊不良嗜好律，无特殊不良嗜好。既往史：既往史：无特殊。无特殊。护理查体：护理查体：患者胸廓两侧不对称，左侧后胸部坍陷，患者胸廓两侧不对称，左侧后胸部坍陷，未见明显连枷胸表现，胸椎左侧广泛性压痛，可扪及明未见明显连枷胸表现，胸椎左侧广泛性压痛，可扪及明显骨擦感，双侧呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，胸显骨擦感，双侧呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，胸7-97-9椎体棘突处肿胀明显，后凸畸形，两侧肋缘以下平面痛椎体棘突处肿胀明显，后凸畸形，两侧肋缘以下平面痛触觉、温度觉感觉减退，左下肢肌力触觉、温度觉感觉减退，左下肢肌力0 0级，感觉存在级，感觉存在 ，右下肢肌力右下肢肌力3 3-级，肌张力正常双膝反射、跟腱反射减弱，级，肌张力正常双膝反射、跟腱反射减弱，肢端血运可。肢端血运可。.四诊合参四诊合参望神：神志清醒，精神欠佳，目光有神望神：神志清醒，精神欠佳，目光有神望色：口唇淡红望色：口唇淡红望形：发育正常，营养中等，体型中等望形：发育正常，营养中等，体型中等望态：被动体位望态：被动体位声音：语言清晰声音：语言清晰气味：无特殊气味气味：无特殊气味舌脉像：舌淡红、台薄白、脉涩舌脉像：舌淡红、台薄白、脉涩.中医辨证施治一、一、中医辨证：中医辨证：本病当属中医之筋伤骨折范畴，本病是由于跌伤受伤，外本病当属中医之筋伤骨折范畴，本病是由于跌伤受伤，外力所致，骨折断裂，血溢脉外，筋络由之不畅，气滞血瘀，不通则痛。病位在力所致，骨折断裂，血溢脉外，筋络由之不畅，气滞血瘀，不通则痛。病位在骨在里，涉及于筋脉，病理性质属实，秉正为气滞血瘀型骨在里，涉及于筋脉，病理性质属实，秉正为气滞血瘀型二、二、治疗原则：治疗原则：1 1）按骨折常规护理，）按骨折常规护理，级护理，禁食后改半流质饮食，结合中西医以益气、级护理，禁食后改半流质饮食，结合中西医以益气、通络、活血、减轻水肿、预防应激性溃疡及对症支持治疗、择期行手术治疗。通络、活血、减轻水肿、预防应激性溃疡及对症支持治疗、择期行手术治疗。2 2）配合理疗、针灸、功能锻炼，中药口服治疗）配合理疗、针灸、功能锻炼，中药口服治疗 3 3）中医用药：）中医用药：术前以益气、通络、活血为法，术前以益气、通络、活血为法，方选补阳还五汤加减，每日一剂，水煎方选补阳还五汤加减，每日一剂，水煎取汁取汁150ml，早晚温服。，早晚温服。术后以扩张血管、抗炎、抗休克、调节免疫功能、补充微量元素、抗过术后以扩张血管、抗炎、抗休克、调节免疫功能、补充微量元素、抗过敏。方选桃红四物汤加减。每日一剂，水煎取汁敏。方选桃红四物汤加减。每日一剂，水煎取汁150ml，早晚温服。，早晚温服。.辅助检查T7椎体爆裂性骨折T7椎体压缩性骨折.辅助检查左侧第2、3、4、5、6、8、11后肋骨骨折 左侧桡骨远端骨折.辅助检查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前五项1/3 磷酸肌酸激酶磷酸肌酸激酶3541U/L2/3WBC 13.3109/L、N 92.50%、Hb 96g/L、C反应蛋白反应蛋白41.55mg/L、凝血功能：纤维蛋白原凝血功能：纤维蛋白原5.04g/L、D2聚体聚体32.93ug/ml、CK 3162 U/L4/3 WBC 19.0109/L、N 92.80%、Hb 90g/L、C反应蛋白反应蛋白32.14mg/L.护理诊断and相关因素.1 1疼痛：与骨折软组织损伤、置胸腔闭式引流管、长期卧床、手术有关疼痛：与骨折软组织损伤、置胸腔闭式引流管、长期卧床、手术有关2气体交换受损：与脊髓损伤、多处肋骨骨折，清理呼吸道无效致分泌物存留有关气体交换受损：与脊髓损伤、多处肋骨骨折，清理呼吸道无效致分泌物存留有关3知识缺乏：缺乏疾病的相关知识知识缺乏：缺乏疾病的相关知识4有清理呼吸道无效可能：与胸部疼痛，左肺挫伤，咳嗽无力，不能自行咳痰有关有清理呼吸道无效可能：与胸部疼痛，左肺挫伤，咳嗽无力，不能自行咳痰有关5有引起或加重脊髓损伤的危险：与脊柱骨折可能压迫脊髓有关有引起或加重脊髓损伤的危险：与脊柱骨折可能压迫脊髓有关6有失血性、痛性休克的可能：与骨折，胸腔积液有关有失血性、痛性休克的可能：与骨折，胸腔积液有关7体温过高：与长期卧床、肺部感染有关体温过高：与长期卧床、肺部感染有关8焦虑、恐惧：与疾病预后不佳，不理解特殊治疗有关焦虑、恐惧：与疾病预后不佳，不理解特殊治疗有关 9有管道引流不畅的可能：与患者胸椎骨折被迫平卧位有关有管道引流不畅的可能：与患者胸椎骨折被迫平卧位有关10有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，患肢夹板固定有关有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，患肢夹板固定有关11便秘：与脊髓损伤，液体摄入不足，饮食及不活动有关便秘：与脊髓损伤，液体摄入不足，饮食及不活动有关12腹泻：与脊髓损伤后使用导泻药导致排泄功能异常有关腹泻：与脊髓损伤后使用导泻药导致排泄功能异常有关.1313有电解质紊乱的危险：与患者长期卧床营养摄入不足，高热水丢失有关有电解质紊乱的危险：与患者长期卧床营养摄入不足，高热水丢失有关1414睡眠型态紊乱：与骨折疼痛，担心疾病，睡眠环境，舒适度改变有关睡眠型态紊乱：与骨折疼痛，担心疾病，睡眠环境，舒适度改变有关1515有关节僵直的可能：与患肢长期固定，下肢截瘫，功能锻炼不积极以及不了解锻炼方有关节僵直的可能：与患肢长期固定，下肢截瘫，功能锻炼不积极以及不了解锻炼方法有关法有关1616营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与患者长期卧床、用药有关与患者长期卧床、用药有关1717活动无耐力：与骨折，脊髓损伤有关。活动无耐力：与骨折，脊髓损伤有关。1818自我形象紊乱：与脊髓损伤导致截瘫有关自我形象紊乱：与脊髓损伤导致截瘫有关1919躯体移动障碍：与脊髓损伤导致截瘫有关躯体移动障碍：与脊髓损伤导致截瘫有关2020自理缺陷：与桡骨骨折，下肢截瘫有关自理缺陷：与桡骨骨折，下肢截瘫有关2121尿潴留：与患者长期留置尿管有关尿潴留：与患者长期留置尿管有关2222有受伤的危险：与控制活动能力障碍有关有受伤的危险：与控制活动能力障碍有关2323潜在并发症：潜在并发症：压疮、尿路感染、下肢静脉栓塞、植物神经反射压疮、尿路感染、下肢静脉栓塞、植物神经反射.护理措施.疼痛：与骨折，软组织损伤有关疼痛：与骨折，软组织损伤有关I1、遵医嘱与患者卧硬板床，胸部予胸带固定，左桡骨小夹板固定，缓解疼痛，、遵医嘱与患者卧硬板床，胸部予胸带固定，左桡骨小夹板固定，缓解疼痛，促进骨折愈合。促进骨折愈合。2、嘱患者咳嗽咳痰时右手按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。、嘱患者咳嗽咳痰时右手按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。3、观察患者疼痛的性质，部位，程度，伴随症状和诱发因素。、观察患者疼痛的性质，部位，程度，伴随症状和诱发因素。4、遵医嘱予患者药物止痛，评估用药效果。、遵医嘱予患者药物止痛，评估用药效果。5、进行各项护理操作时，动作轻柔，操作前做好解释工作，使用轴线翻身法翻、进行各项护理操作时，动作轻柔，操作前做好解释工作，使用轴线翻身法翻身，注意保护好脊柱、肋骨与左桡骨，减轻疼痛。身，注意保护好脊柱、肋骨与左桡骨，减轻疼痛。6、耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，缓解患者焦虑心情，、耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，缓解患者焦虑心情，以免因情绪不稳加重疼痛。嘱患者家属、同室病友与患者聊天分散患者注意力。以免因情绪不稳加重疼痛。嘱患者家属、同室病友与患者聊天分散患者注意力。7、患者可以进食后饮食选择清淡易消化，少量多餐，保持大便通畅以免便秘诱、患者可以进食后饮食选择清淡易消化，少量多餐，保持大便通畅以免便秘诱发疼痛。发疼痛。护理诊护理诊断断/问题问题（相关（相关因素）因素）护理措施护理措施护理评护理评价价疼痛：疼痛：与骨折与骨折软组织软组织损伤、损伤、胸腔闭胸腔闭式引流、式引流、长期卧长期卧床、手床、手术有关术有关1 1、遵医嘱与患者卧硬板床，胸部予胸带固定，左桡骨小夹板固定，缓解疼痛，、遵医嘱与患者卧硬板床，胸部予胸带固定，左桡骨小夹板固定，缓解疼痛，促进骨折愈合。促进骨折愈合。2 2、遵医嘱与患者使用胸部固定器固定胸廓，嘱患者咳嗽咳痰时右手按压胸部，、遵医嘱与患者使用胸部固定器固定胸廓，嘱患者咳嗽咳痰时右手按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。减少胸部张力，减轻疼痛。3 3、观察患者疼痛的性质，部位，程度，伴随症状和诱发因素。耐心听取患者、观察患者疼痛的性质，部位，程度，伴随症状和诱发因素。耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，缓解患者焦虑心情，以免因情绪倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，缓解患者焦虑心情，以免因情绪不稳加重疼痛。嘱患者家属、同室病友与患者聊天分散患者注意力。不稳加重疼痛。嘱患者家属、同室病友与患者聊天分散患者注意力。4 4、遵医嘱予患者曲马多、遵医嘱予患者曲马多0.1g0.1g肌注止痛，肌注止痛，30min30min后评估用药效果。后评估用药效果。5 5、进行各项护理操作时，动作轻柔，操作前做好解释工作，使用轴线翻身法、进行各项护理操作时，动作轻柔，操作前做好解释工作，使用轴线翻身法翻身，注意保护好脊柱、肋骨与左桡骨，减轻疼痛。翻身，注意保护好脊柱、肋骨与左桡骨，减轻疼痛。6 6、患者可以进食后饮食选择清淡易消化，少量多餐，保持大便通畅以免便秘、患者可以进食后饮食选择清淡易消化，少量多餐，保持大便通畅以免便秘诱发疼痛。诱发疼痛。7 7、患者翻身时保护好引流管注意避免牵拉引起疼痛。严格无菌技术操作，及、患者翻身时保护好引流管注意避免牵拉引起疼痛。严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。炎性反应导致疼痛。8 8、定时与患者翻身，避免术口长期受压、定时与患者翻身，避免术口长期受压9 9、指导患者正确使用止痛泵。、指导患者正确使用止痛泵。9 9、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间锻炼时间1515到到2020分钟，以患者适劳为主。分钟，以患者适劳为主。3/33/3患者患者胸背部胸背部疼痛缓疼痛缓解解5/35/3患者患者胸腔引胸腔引流口疼流口疼痛缓解痛缓解22/322/3患患者术口者术口疼痛解疼痛解决，左决，左膝关节膝关节疼痛缓疼痛缓解。解。.疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间高等功能锻炼，每次锻炼时间15到到20分钟，以患者适劳为主。分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断护理诊断/问题问题（相关因（相关因素）素）护理措施护理措施护理评护理评价价气体交换气体交换受损：与受损：与脊髓损伤、脊髓损伤、多处肋骨多处肋骨骨折，清骨折，清理呼吸道理呼吸道无效致分无效致分泌物存留泌物存留有关有关1 1、环境舒适、空气清新、适宜的温湿度、舒适的体位，患者衣服、床、环境舒适、空气清新、适宜的温湿度、舒适的体位，患者衣服、床单位清洁干燥，避免感冒。单位清洁干燥，避免感冒。2 2、遵医嘱与患者低流量吸氧；心电监护监测血氧，观察患者咳嗽、咳、遵医嘱与患者低流量吸氧；心电监护监测血氧，观察患者咳嗽、咳痰、呼吸等情况，监测血气分析。痰、呼吸等情况，监测血气分析。3 3、保持口腔清洁，合理补充水分，帮助患者排痰，保持呼吸道通畅。、保持口腔清洁，合理补充水分，帮助患者排痰，保持呼吸道通畅。遵医嘱用止咳、平喘、抗感染等，并观察用药反应。遵医嘱用止咳、平喘、抗感染等，并观察用药反应。4 4、患者出现呼吸困难时，陪伴患者，协助医生进行胸腔闭式引流。、患者出现呼吸困难时，陪伴患者，协助医生进行胸腔闭式引流。5 5、教会病人掌握有效的呼吸技巧。、教会病人掌握有效的呼吸技巧。患者患者呼吸平呼吸平顺顺.疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间高等功能锻炼，每次锻炼时间15到到20分钟，以患者适劳为主。分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断护理诊断/问题问题（相关因（相关因素）素）护理措施护理措施护理评护理评价价知识缺乏：知识缺乏：缺乏疾病、缺乏疾病、手术及术手术及术后功能锻后功能锻炼的相关炼的相关知识知识1 1告诉患者及家属疾病的相关知识，鼓励患者提出对病情不理解的地方告诉患者及家属疾病的相关知识，鼓励患者提出对病情不理解的地方并及时解答，对于相关专业知识病人询问后及时转达医生或请医生为并及时解答，对于相关专业知识病人询问后及时转达医生或请医生为患者解答。患者解答。2 2、进行各项操作时告诉病人操作的目的，注意事项，例如吸氧、心电、进行各项操作时告诉病人操作的目的，注意事项，例如吸氧、心电监护、胸腔闭式引流及使用各种固定器的作用等等。指导家属学会为监护、胸腔闭式引流及使用各种固定器的作用等等。指导家属学会为病人翻身，擦浴、床上大小便、进食等。病人翻身，擦浴、床上大小便、进食等。3 3、告诉患者及家属手术前后需要做的准备，包括用药、皮肤、饮食、告诉患者及家属手术前后需要做的准备，包括用药、皮肤、饮食、体位等。体位等。4 4、与患者及家属共同制定一系列的功能锻炼计划，包括术前呼吸功能、与患者及家属共同制定一系列的功能锻炼计划，包括术前呼吸功能锻炼与术后的康复锻炼，告诉他们功能锻炼的重要性、持续性。锻炼与术后的康复锻炼，告诉他们功能锻炼的重要性、持续性。5 5、做好心理学知识的宣教，使患者及家属了解心情平稳，舒畅对疾病、做好心理学知识的宣教，使患者及家属了解心情平稳，舒畅对疾病的好处，教会患者调节心情例如患者心情浮躁时可以听听音乐，聊聊的好处，教会患者调节心情例如患者心情浮躁时可以听听音乐，聊聊天等。天等。1/31/3患者患者及家属及家属了解部了解部分疾病分疾病相关知相关知识识20/320/3患患者了解者了解手术的手术的知识并知识并配合各配合各项术前项术前准备准备25/325/3患患者积极者积极配合锻配合锻炼炼.疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间高等功能锻炼，每次锻炼时间15到到20分钟，以患者适劳为主。分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断护理诊断/问题问题（相关因（相关因素）素）护理措施护理措施护理评护理评价价有清理呼有清理呼吸道无效吸道无效的可能：的可能：与胸部疼与胸部疼痛，左肺痛，左肺挫伤，咳挫伤，咳嗽无力，嗽无力，不能自行不能自行咳痰有关咳痰有关有引起或有引起或加重脊髓加重脊髓损伤的危损伤的危险：与脊险：与脊柱骨折可柱骨折可能压迫脊能压迫脊髓有关髓有关 病室早上，旁晚开窗通风换气，保持病室内适宜温度和湿度，是病室早上，旁晚开窗通风换气，保持病室内适宜温度和湿度，是病人呼吸通畅。协助患者有效的咳嗽（咳嗽时右手轻轻按住胸口，避病人呼吸通畅。协助患者有效的咳嗽（咳嗽时右手轻轻按住胸口，避免咳嗽加重疼痛），患者病情稳定后可遵医嘱使用脉冲治疗进行排痰，免咳嗽加重疼痛），患者病情稳定后可遵医嘱使用脉冲治疗进行排痰，操作时应该避免骨折位置，翻身时保持轴线翻身。每班协助患者定时操作时应该避免骨折位置，翻身时保持轴线翻身。每班协助患者定时翻身，促使浓痰及痰痂松脱，易于排出。遵医嘱予患者使用抗生素，翻身，促使浓痰及痰痂松脱，易于排出。遵医嘱予患者使用抗生素，预防呼吸道感染，氨溴索葡萄糖注射液化痰，及雾化吸入便于痰排出。预防呼吸道感染，氨溴索葡萄糖注射液化痰，及雾化吸入便于痰排出。嘱患者多饮水，进食宜清谈易消化，忌油腻以免化湿生痰。严密观察嘱患者多饮水，进食宜清谈易消化，忌油腻以免化湿生痰。严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识模糊等呼吸道堵塞病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识模糊等呼吸道堵塞的现象。密切观察痰液颜色、性质以及量。吸痰器备于床边必要时吸的现象。密切观察痰液颜色、性质以及量。吸痰器备于床边必要时吸痰。痰。脊髓损伤早期患者睡硬板床，避免过度搬动。翻身以轴线翻身法。脊髓损伤早期患者睡硬板床，避免过度搬动。翻身以轴线翻身法。保持躯干上下一致，避免扭曲加重损伤。注意观察患者四肢肢端血运保持躯干上下一致，避免扭曲加重损伤。注意观察患者四肢肢端血运及感觉，患者出现异常及时报告医生。及感觉，患者出现异常及时报告医生。遵医嘱早期予患者使用甲强龙等药，预防脊髓继续损伤。遵医嘱早期予患者使用甲强龙等药，预防脊髓继续损伤。6/46/4患者患者 能有效能有效排痰，排痰，呼吸平呼吸平顺顺6/46/4患者患者脊髓损脊髓损伤未加伤未加重重.疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间高等功能锻炼，每次锻炼时间15到到20分钟，以患者适劳为主。分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断/问题（相关因素）护理措施护理评价有失血有失血性、痛性、痛性休克性休克的可能：的可能：与骨折，与骨折，胸腔积胸腔积液有关液有关体温过体温过高：与高：与长期卧长期卧床、肺床、肺部感染部感染有关有关1、监测患者生命征，注意观察患者的面色，神志如出现面色苍、监测患者生命征，注意观察患者的面色，神志如出现面色苍白，大汗淋漓，体温不升，血氧及血压偏低立即报告医生进行白，大汗淋漓，体温不升，血氧及血压偏低立即报告医生进行抢救。抢救。2、倾听患者主诉，患者疼痛严重时报告医生遵医嘱与患者使用、倾听患者主诉，患者疼痛严重时报告医生遵医嘱与患者使用止痛药，并记录用药时间及效果。止痛药，并记录用药时间及效果。3、保持病室安静，温湿度适宜，入院、保持病室安静，温湿度适宜，入院8小时前暫禁食，待病情小时前暫禁食，待病情明确在遵医嘱与患者半流质饮食。明确在遵医嘱与患者半流质饮食。4、遵医嘱为患者进行胸腔闭式引流，注意记录引流液的量、性、遵医嘱为患者进行胸腔闭式引流，注意记录引流液的量、性质及颜色，如有异常及时报告医生。质及颜色，如有异常及时报告医生。5、每班做好交接班、每班做好交接班 每每6h监测患者的体温，并记录。遵医嘱与患者使用抗生素，监测患者的体温，并记录。遵医嘱与患者使用抗生素，患者温度过高时遵医嘱使用布洛芬混悬液口服，使用时告诉患患者温度过高时遵医嘱使用布洛芬混悬液口服，使用时告诉患者药物的作用，用药后者药物的作用，用药后30h监测体温。患者宜进食易消化，保监测体温。患者宜进食易消化，保持二便通畅，嘱患者多饮水。按时为患者翻身拍背，患者出汗持二便通畅，嘱患者多饮水。按时为患者翻身拍背，患者出汗时要及时为患者清理，以免着凉加重感冒。时要及时为患者清理，以免着凉加重感冒。26/3患患者未发者未发生失血生失血性、痛性、痛性休克性休克25/3患患者体温者体温恢复正恢复正常常。.疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间高等功能锻炼，每次锻炼时间15到到20分钟，以患者适劳为主。分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断护理诊断/问题问题（相关因（相关因素）素）护理措施护理措施护理评护理评价价焦虑、恐焦虑、恐惧：与疾惧：与疾病预后不病预后不佳，不理佳，不理解特殊治解特殊治疗、手术疗、手术日期多次日期多次变更有关变更有关 1 1、保持病室环境整洁、安静、床铺整洁、空气新鲜，增加病人的舒适、保持病室环境整洁、安静、床铺整洁、空气新鲜，增加病人的舒适感。感。2 2、患者入院后热情接待患者，做好入院宣教，介绍病区环境，主管医、患者入院后热情接待患者，做好入院宣教，介绍病区环境，主管医生、责任护士与同房病友，做好患者的心理护理，认真倾听患者的感生、责任护士与同房病友，做好患者的心理护理，认真倾听患者的感受，对患者提出的问题耐心解释，尽可能消除其相关因素。受，对患者提出的问题耐心解释，尽可能消除其相关因素。3 3、鼓励患者，对病人的合作与进步要给与肯定，使患者增加治疗疾病、鼓励患者，对病人的合作与进步要给与肯定，使患者增加治疗疾病的信心，动员患者家属及同房病友鼓励安抚患者，与患者聊疾病之外的信心，动员患者家属及同房病友鼓励安抚患者，与患者聊疾病之外的东西，转移患者对病情的过度关注。的东西，转移患者对病情的过度关注。4 4、因患者的病情特殊性，要注意体谅患者的感受，对患者的负面情绪、因患者的病情特殊性，要注意体谅患者的感受，对患者的负面情绪要及时处理，寻找一些乐观向上的案例鼓励患者，与患者交流时态度要及时处理，寻找一些乐观向上的案例鼓励患者，与患者交流时态度和蔼，尽量避免全用生硬的医学术语与患者宣教。和蔼，尽量避免全用生硬的医学术语与患者宣教。5 5、为患者做各项治疗时要告诉患者治疗的目的，时间、注意事项。取、为患者做各项治疗时要告诉患者治疗的目的，时间、注意事项。取得患者的支持和配合，动作轻柔避免弄疼患者。因患者瘫痪在床无法得患者的支持和配合，动作轻柔避免弄疼患者。因患者瘫痪在床无法活动护士要及时巡房，了解患者的需要增加患者的安全感。活动护士要及时巡房，了解患者的需要增加患者的安全感。6 6、因各种原因患者手术日期一再更改，患者情绪不稳定，因第一时间、因各种原因患者手术日期一再更改，患者情绪不稳定，因第一时间安抚患者，告诉患者日期更改的原因，例如月经期无法做手术的原因安抚患者，告诉患者日期更改的原因，例如月经期无法做手术的原因与更换手术教授的原因，使患者心情稳定。与更换手术教授的原因，使患者心情稳定。1/31/3患者患者情绪相情绪相对稳定对稳定且积极且积极配合治配合治疗疗18/318/3手手术日期术日期确定，确定，患者积患者积极配合极配合治疗及治疗及术前功术前功能锻炼能锻炼.疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间高等功能锻炼，每次锻炼时间15到到20分钟，以患者适劳为主。分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断/问题（相关因素）护理措施护理评价有管道引有管道引流不畅的流不畅的可能：与可能：与患者胸椎患者胸椎骨折被迫骨折被迫平卧位有平卧位有关关有皮肤完有皮肤完整性受损整性受损的危险：的危险：与患者长与患者长期卧床，期卧床，患肢夹板患肢夹板固定有关固定有关妥善固定管道，保持引流瓶位置不高于胸部，在病人胸部水平下妥善固定管道，保持引流瓶位置不高于胸部，在病人胸部水平下60100cm60100cm，勿使引流瓶倒置。，引流管的应置于液平面以下，勿使引流瓶倒置。，引流管的应置于液平面以下12cm12cm保保持直立位。引流瓶每日更换清理消毒，持直立位。引流瓶每日更换清理消毒，并做好引流液计量及时准确记并做好引流液计量及时准确记录，录，更换水封瓶液体时要保持无菌操作，夹好引流管再更换。因患者更换水封瓶液体时要保持无菌操作，夹好引流管再更换。因患者是平卧位，水柱波动不是很明显，每班护士要做好交班，注意观察水是平卧位，水柱波动不是很明显，每班护士要做好交班，注意观察水柱波动情况，如有异常及时报告医生。为患者翻身或更换水垫时注意柱波动情况，如有异常及时报告医生。为患者翻身或更换水垫时注意保护好管道，防止牵拉引起管道脱落保护好管道，防止牵拉引起管道脱落1 1、床单位清洁干燥、无皱褶、无杂屑，为患者更换床单时避免拖、拉、床单位清洁干燥、无皱褶、无杂屑，为患者更换床单时避免拖、拉、拽。为患者做好压疮评估，告诉患者及家属评估的意义，取得患者及拽。为患者做好压疮评估，告诉患者及家属评估的意义，取得患者及家属的配合。嘱患者家属为病人补充足够的水分和营养物质。家属的配合。嘱患者家属为病人补充足够的水分和营养物质。2 2、患者胸椎骨折需取平卧位睡硬板床，易引起压疮，护士早晚协助患、患者胸椎骨折需取平卧位睡硬板床，易引起压疮，护士早晚协助患者家属温水擦浴，病情急性期不能翻身时应臀部置水袋，每两小时更者家属温水擦浴，病情急性期不能翻身时应臀部置水袋，每两小时更换，软枕抬高下肢，嘱患者家属经常按摩受压部位，促进血液循环。换，软枕抬高下肢，嘱患者家属经常按摩受压部位，促进血液循环。4 4、患者左桡骨骨折带有夹板固定，应与患者软枕抬高患肢促进血液循、患者左桡骨骨折带有夹板固定，应与患者软枕抬高患肢促进血液循环促使水肿消退，每班注意观察患肢夹板固定处及胸部固定器处皮肤，环促使水肿消退，每班注意观察患肢夹板固定处及胸部固定器处皮肤，认真询问患者固定的松紧度，做好此处皮肤清洁，避免摩擦引起皮损，认真询问患者固定的松紧度，做好此处皮肤清洁，避免摩擦引起皮损，或者张力性水泡或者张力性水泡6/36/3置管置管期间患期间患者引流者引流通畅。通畅。6/46/4患者患者皮肤完皮肤完好好.疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1 患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间高等功能锻炼，每次锻炼时间15到到20分钟，以患者适劳为主。分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断护理诊断/问题问题（相关因（相关因素）素）护理措施护理措施护理评护理评价价便秘：与便秘：与脊髓损伤，脊髓损伤，液体摄入液体摄入不足，饮不足，饮食及不活食及不活动有关动有关腹泻：与腹泻：与患者使用患者使用导泻药及导泻药及长期卧床长期卧床肠道功能肠道功能减弱有关减弱有关1、嘱患者少量多餐，饮食清淡易消化，多食用蔬菜水果等含纤维素多、嘱患者少量多餐，饮食清淡易消化，多食用蔬菜水果等含纤维素多的食物和充足的水分摄入。的食物和充足的水分摄入。2、训练排便，指导及协助患者在餐后、训练排便，指导及协助患者在餐后30进行的腹部按摩，顺结肠走向进行的腹部按摩，顺结肠走向方向作环形按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。患者解大便时注意隐私的方向作环形按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。患者解大便时注意隐私的保护。保护。3、遵医嘱与患者使用番泻叶泡水温服，告知患者用法，注意