基层医院院感管理要求.ppt

1 感控是痛点感控是痛点基层是基础基层是基础u基层医疗机构是中国占比(90%)最庞大的医疗服务提供者u是面向最庞大的人群提供医疗服务的机构u包括社区卫生服务中心（站）、诊所、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构 u据估算，中国每年由于医院据估算，中国每年由于医院感染和医源性感染增加的费用感染和医源性感染增加的费用为为90-15090-150亿人民币亿人民币u在我国，医院感染预防与控在我国，医院感染预防与控制工作逐步规范，但是制工作逐步规范，但是最薄弱最薄弱的环节仍然在基层医疗机构的环节仍然在基层医疗机构u医改背景下，基层医疗机构医改背景下，基层医疗机构的发展和分级医疗体系的建设的发展和分级医疗体系的建设已势在必行，而感染控制的滞已势在必行，而感染控制的滞后会成为瓶颈之一后会成为瓶颈之一2背景背景u2013 年8月，国家卫生计生委制定了基层医疗机构医院感染管理基本要求（国卫办医发201340号），同年12月颁布。u2013年11月新疆感染质控中心制定了新疆基层医疗机构医院感染评估细则，同年年底下发u2014年年底按照卫生部的要求新疆感染质控中心完成了地州基层医疗机构医院感染管理师资培训。u2015年按照自治区卫生计生委的要求（新卫办医函2015号152号）完成对20%的全疆二级以下医疗机构感染管理督导3背景背景uu2015年国家卫生计生委办公厅下发关于开展县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的通知(国卫办医函【2015】862号）uu2016年1月自治区卫生计生委下发关于开展2016年新疆医院感染管理专项督导与调查工作的通知（新卫办医发【2016】3号）uu2016年2月17日伊犁州卫计委下发伊州卫医发【2016】7号4总体安排总体安排一、时间安排一、时间安排一、时间安排一、时间安排 2016 2016年年1 1月月1 1日日-5-5月月3030日日(我州于我州于3 3月月1 1日起督查日起督查)二、督导二、督导二、督导二、督导形式形式形式形式 督导与调查工作由各地（州、市）卫生计生委（卫生局）督导与调查工作由各地（州、市）卫生计生委（卫生局）牵头组织，依托本地区医院感染质量控制中心、护理质牵头组织，依托本地区医院感染质量控制中心、护理质控中心、卫生监督所和疾病预防控制中心等多方共同负控中心、卫生监督所和疾病预防控制中心等多方共同负责完成，自治区卫生计生委组织专家责完成，自治区卫生计生委组织专家对各地督导情况进行对各地督导情况进行三、督导内容和三、督导内容和三、督导内容和三、督导内容和范围范围范围范围 医疗机构感染管理专项督医疗机构感染管理专项督导检查：所有县级医疗机构导检查：所有县级医疗机构和和70%70%70%70%基层医疗机构基层医疗机构基层医疗机构基层医疗机构。51.感染管理组织（11分）检查内容检查内容分值分值1.1100张以上的医院应设立独立的感染管理部门；张以上的医院应设立独立的感染管理部门；100张以下的医院应有分管医院感染管理工作的部门；其张以下的医院应有分管医院感染管理工作的部门；其他的医疗机构感他的医疗机构感染管理专（兼）职人员染管理专（兼）职人员。131.2感染管理工作负责人应当为主管院长或所在医疗机感染管理工作负责人应当为主管院长或所在医疗机构法人代表。构法人代表。231.3专兼职专兼职院感工作人员为医疗院感工作人员为医疗相关专业相关专业，专兼职人员专兼职人员需参加院感相关岗位需参加院感相关岗位培训学习。培训学习。31.4按照按照医院感染管理办法医院感染管理办法中专（兼）职人员中专（兼）职人员职责职责开展工作，开展工作，工作有计划和总结工作有计划和总结。26县级及基层医院感染督导表县级及基层医院感染督导表1.1.1.1.感染管理组织（感染管理组织（感染管理组织（感染管理组织（11111111分分分分）11.11.11.11.医疗废物管医疗废物管医疗废物管医疗废物管理（理（理（理（18181818分）分）分）分）2.2.2.2.建立并落实制度（建立并落实制度（建立并落实制度（建立并落实制度（10101010分）分）分）分）12.12.12.12.抗菌药物管抗菌药物管抗菌药物管抗菌药物管理（理（理（理（5 5 5 5分）分）分）分）3.3.3.3.院感病例监测（院感病例监测（院感病例监测（院感病例监测（8 8 8 8分）分）分）分）13.13.13.13.实验室感染实验室感染实验室感染实验室感染管理（管理（管理（管理（10101010分）分）分）分）4.4.4.4.医院感染知识培训（医院感染知识培训（医院感染知识培训（医院感染知识培训（7 7 7 7分）分）分）分）14.14.14.14.口腔科医院口腔科医院口腔科医院口腔科医院感染管理（感染管理（感染管理（感染管理（10101010分）分）分）分）5.5.5.5.清洁、消毒、隔离（清洁、消毒、隔离（清洁、消毒、隔离（清洁、消毒、隔离（20202020分）分）分）分）15.15.15.15.产房产房产房产房 （10101010分）分）分）分）6.6.6.6.消毒药械管理消毒药械管理消毒药械管理消毒药械管理 （8 8 8 8分）分）分）分）16.16.16.16.人流室人流室人流室人流室 （10101010分）分）分）分）7.7.7.7.传染病管理（传染病管理（传染病管理（传染病管理（5 5 5 5分）分）分）分）17.17.17.17.手术室手术室手术室手术室 （10101010分）分）分）分）8.8.8.8.一次性医疗用品管理（一次性医疗用品管理（一次性医疗用品管理（一次性医疗用品管理（8 8 8 8分）分）分）分）18.18.18.18.供应室供应室供应室供应室 （10101010分）分）分）分）9.9.9.9.严格执行手卫生（严格执行手卫生（严格执行手卫生（严格执行手卫生（10101010分）分）分）分）10.10.10.10.标准预防职业防护（标准预防职业防护（标准预防职业防护（标准预防职业防护（5 5 5 5分）分）分）分）合计合计合计合计 175175175175分分分分7 健全医疗机构医院感染管理体系专兼职人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。组织管理组织管理实行主要负责人负责制。明确责任实行主要负责人负责制。明确责任人，人，医疗机构规模再小医疗机构规模再小，医院感染，医院感染管理工作管理工作要求不能降低要求不能降低。配备医院感染管理专（兼）职人员，配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。指导工作。8对有关感控管理规章制度的对有关感控管理规章制度的对有关感控管理规章制度的对有关感控管理规章制度的落实情况落实情况落实情况落实情况进行进行进行进行检查和指导检查和指导检查和指导检查和指导；对医院感染及其相关危险因素进行对医院感染及其相关危险因素进行对医院感染及其相关危险因素进行对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈监测、分析和反馈监测、分析和反馈监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；针对问题提出控制措施并指导实施；针对问题提出控制措施并指导实施；针对问题提出控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人感染管理委员会或者医疗机构负责人感染管理委员会或者医疗机构负责人感染管理委员会或者医疗机构负责人报告报告报告报告；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作疗废物管理等工作疗废物管理等工作疗废物管理等工作提供指导提供指导提供指导提供指导；对对对对传染病传染病传染病传染病的医院感染的医院感染的医院感染的医院感染控制控制控制控制工作提供工作提供工作提供工作提供指导；指导；指导；指导；对医务人员有关预防医院感染的对医务人员有关预防医院感染的对医务人员有关预防医院感染的对医务人员有关预防医院感染的职业职业职业职业卫生卫生卫生卫生安全防护安全防护安全防护安全防护工工工工作提供作提供作提供作提供指导指导指导指导；对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；措施并协调、组织有关部门进行处理；措施并协调、组织有关部门进行处理；措施并协调、组织有关部门进行处理；对医务人员进行预防和控制医院感染的对医务人员进行预防和控制医院感染的对医务人员进行预防和控制医院感染的对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作培训工作培训工作培训工作;参与抗菌药物参与抗菌药物参与抗菌药物参与抗菌药物临床应用的管理工作临床应用的管理工作临床应用的管理工作临床应用的管理工作;对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行进行进行进行审核审核审核审核92.2.建立健全并督促落实管理制度建立健全并督促落实管理制度(10(10分分)检查内容检查内容分值分值2.1根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的防控制根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的防控制度（度（至少有至少有“医院感染管理制度医院感染管理制度”、“消毒隔离制度消毒隔离制度”、“手卫手卫生制度生制度”、“医院感染暴发报告及处置制度医院感染暴发报告及处置制度”、“医院感染监测医院感染监测与报告制度与报告制度”、“职业防护制度职业防护制度”、“医疗废物管理制度医疗废物管理制度”、“医院感染管理培训制度医院感染管理培训制度”、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度理制度”。332.2医院感染防控工作有医院感染防控工作有监管、有落实，并持续改进监管、有落实，并持续改进。32.3针对针对上级卫生行政部门上级卫生行政部门提出的问题进行及时提出的问题进行及时整改整改。22.4医院感染管理人员医院感染管理人员熟知本医疗机构相关本医疗机构相关制度、工作流制度、工作流程程及院感特点。及院感特点。210管理制度管理制度制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度医院感染暴发报告处置制度消毒灭菌、隔离制度一次性使用无菌医疗器械管理医务人员职业安全防护制度医院感染管理制度医院感染监测与报告制度医疗废物管理手卫生管理制度113.3.医院感染病例监测（医院感染病例监测（8 8分）分）检查内容检查内容分值分值3.1有有医源性感染和医院感染医源性感染和医院感染病例的病例的上报制度。23.2医务人员应当掌握医院感染诊断标准，医疗机构发医务人员应当掌握医院感染诊断标准，医疗机构发生生3例以上医院感染暴发或例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发例以上疑似医院感染暴发时，应当于时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。并同时向所在地疾病预防控制机构报告。23.3医院感染病例要完善各项的辅助检查，确诊后填写医院感染病例要完善各项的辅助检查，确诊后填写“医院感染病例登记卡医院感染病例登记卡”，24小时内上报医院感染管小时内上报医院感染管理科理科。23.4有有医院感染病例登记本，医院感染病例及时登记，医院感染病例及时登记，医院感染漏报率低于医院感染漏报率低于10%212 医院感染暴发报告及处置管理规范第二十三条本办法中下列用语的含义：医院感染：医院感染：指病人在指病人在医院内医院内获得的感染，包括在获得的感染，包括在住院住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。医院感染。源性感染：源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。的感染。医源性感染发生地不单是医院，还包括所有从事医医源性感染发生地不单是医院，还包括所有从事医学诊疗活动的医疗卫生机构，如学诊疗活动的医疗卫生机构，如CDCCDC、采供血机构、采供血机构、门诊部、个体诊所、社区卫生服务机构等。门诊部、个体诊所、社区卫生服务机构等。134.4.开展医院感染知识培训（开展医院感染知识培训（7 7分）分）检查内容检查内容分值分值4.1感染感染专兼职人员每年至少有一次专兼职人员每年至少有一次以上的专业培以上的专业培训，培训训，培训后后有记录。有记录。24.2对医务人员、工勤人员及新上岗人员开展医院对医务人员、工勤人员及新上岗人员开展医院感染培训，培训感染培训，培训覆盖率达覆盖率达80%以上以上。34.3相关人员相关人员掌握掌握相关知识与技能。相关知识与技能。214掌握培训医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医院感染管理知识培训。医疗机构工作人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识。感控知识培训感控知识培训155.5.清洁、消毒隔离工作的落实（清洁、消毒隔离工作的落实（2020分）分）5.1制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。25.2注射室、治疗室、换药室等布局合理、洁污分开，室注射室、治疗室、换药室等布局合理、洁污分开，室内环境整洁。内环境整洁。25.3根据不同部门要求采取适宜的空气净化措施，并按照根据不同部门要求采取适宜的空气净化措施，并按照医院空气净化管理规范医院空气净化管理规范要求对消毒设备进行维护与要求对消毒设备进行维护与保养。保养。25.4地面、物体表面及洁具依据要求进行清洁与消毒、所地面、物体表面及洁具依据要求进行清洁与消毒、所用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。25.5进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。435.6与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消毒。毒。216空气净化方法1 通风通风2 集中空调通风系统集中空调通风系统3 空气洁净技术空气洁净技术6 静电吸附式空气消毒器静电吸附式空气消毒器4 紫外线消毒紫外线消毒5 循环风紫外线空气消毒器循环风紫外线空气消毒器7 化学消毒法化学消毒法哪哪种种方方法法最最好好？17紫外线消毒紫外线消毒适用于无人状适用于无人状态下室内空气态下室内空气的消毒的消毒没有持续作没有持续作用用需要一定的时需要一定的时间、强度间、强度18紫外线消毒效果监测紫外线消毒效果监测结果判定结果判定结果判定结果判定uu使用中紫外线灯照强度使用中紫外线灯照强度使用中紫外线灯照强度使用中紫外线灯照强度70uw/cm70uw/cm70uw/cm70uw/cm2 2 2 2，新购入的灯管强新购入的灯管强新购入的灯管强新购入的灯管强度应度应度应度应99990uw/cm0uw/cm0uw/cm0uw/cm2 2 2 2uu30W30W30W30W高强度紫外线新灯管的高强度紫外线新灯管的高强度紫外线新灯管的高强度紫外线新灯管的辐射强度辐射强度辐射强度辐射强度180uw/cm180uw/cm180uw/cm180uw/cm2 2 2 2为合格为合格为合格为合格注意事项注意事项注意事项注意事项uu灯管吊装高度距离地面灯管吊装高度距离地面灯管吊装高度距离地面灯管吊装高度距离地面1.8m1.8m1.8m1.8m-2.2m2.2m2.2m2.2m；uu安装紫外线灯的数量为平均安装紫外线灯的数量为平均安装紫外线灯的数量为平均安装紫外线灯的数量为平均1.5W/m1.5W/m1.5W/m1.5W/m3 3 3 3，照射时间，照射时间，照射时间，照射时间30min30min30min30min。uu消毒空气的适宜温度消毒空气的适宜温度消毒空气的适宜温度消毒空气的适宜温度20202020-40404040，相，相，相，相对湿度低于对湿度低于对湿度低于对湿度低于80%80%80%80%，若温度低于，若温度低于，若温度低于，若温度低于20202020或或或或高于高于高于高于40404040，相对湿度大于，相对湿度大于，相对湿度大于，相对湿度大于60%60%60%60%时，应时，应时，应时，应适当延长照射时间；适当延长照射时间；适当延长照射时间；适当延长照射时间；uu应保持紫外线灯表面清洁，每周用酒应保持紫外线灯表面清洁，每周用酒应保持紫外线灯表面清洁，每周用酒应保持紫外线灯表面清洁，每周用酒精布巾擦拭一次，有灰尘、油污等随精布巾擦拭一次，有灰尘、油污等随精布巾擦拭一次，有灰尘、油污等随精布巾擦拭一次，有灰尘、油污等随时擦拭。时擦拭。时擦拭。时擦拭。191m5min1min紫外线强度照射指示卡监测法紫外线强度照射指示卡监测法20合格合格使用前21空气消毒器空气消毒器作用原理作用原理适用范围适用范围注意事项注意事项过滤、紫外线、过滤、紫外线、静电吸附、等离静电吸附、等离子体、光触媒子体、光触媒适用于有人状态适用于有人状态下的室内空气消下的室内空气消毒毒消毒时应关闭门消毒时应关闭门窗；进风口、出窗；进风口、出风口不应有物品风口不应有物品覆盖或遮挡。覆盖或遮挡。安置位置：安置位置：功率：功率：225.5.清洁、消毒隔离工作的落实（清洁、消毒隔离工作的落实（2020分）分）5.1制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。制定全院的清洁、消毒和隔离制度并落实。25.2注射室、治疗室、换药室等布局合理、洁污分开，室注射室、治疗室、换药室等布局合理、洁污分开，室内环境整洁。内环境整洁。25.3根据不同部门要求采取适宜的空气净化措施，并按照根据不同部门要求采取适宜的空气净化措施，并按照医院空气净化管理规范医院空气净化管理规范要求对消毒设备进行维护与要求对消毒设备进行维护与保养。保养。25.4地面、物体表面及洁具地面、物体表面及洁具依据要求依据要求进行清洁与消毒、所进行清洁与消毒、所用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。25.5进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。435.6与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消毒。毒。223地面和物体表面的清洁与消毒地面和物体表面的清洁与消毒u无明显污染时无明显污染时 采用湿式清洁。采用湿式清洁。u当当受受到到病病原原菌菌明明显显污污染染，有有血血液液、体体液液明明显显污污染染时时 先先用用吸吸湿湿材材料料去去除可见的污染物除可见的污染物 然后再清洁和消毒。然后再清洁和消毒。u感感染染高高风风险险的的部部门门，应应保保持持清清洁洁、干干燥燥，每每天天进进行行消消毒毒（用用400400mg/Lmg/L700mg/L700mg/L有效氯，作用有效氯，作用3030minmin），），遇明显污染随时清洁与消毒。遇明显污染随时清洁与消毒。清洁用品的消毒：清洁用品的消毒：手工：清洗干净手工：清洗干净 消毒（消毒（抹布用抹布用250250mg/L mg/L、拖把拖把用用500500mgmg/L/L含氯消毒剂含氯消毒剂浸泡浸泡3030minmin）冲洗冲洗 干燥备用干燥备用。医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范Company Logo245.5.清洁、消毒隔离工作的落实（清洁、消毒隔离工作的落实（2020分）分）5.4地面、物体表面及洁具依据要求进行清洁与消毒、所地面、物体表面及洁具依据要求进行清洁与消毒、所用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。用布巾、地巾应分区使用，用后消毒。25.5进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。435.6与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消毒。毒。25.7完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材低度危险性物品完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材低度危险性物品依据依据医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范进行清洁或消毒。进行清洁或消毒。25.8科室自行消毒的各类物品及器械清洗、消毒方法正确。科室自行消毒的各类物品及器械清洗、消毒方法正确。35.9依据依据隔离技术规范隔离技术规范各科室对感染患者采取有效的各科室对感染患者采取有效的隔离措施。隔离措施。225 术语和定义术语和定义uu高度危险性物品（灭菌）：高度危险性物品（灭菌）：高度危险性物品（灭菌）：高度危险性物品（灭菌）：进进进进入入入入人人人人体体体体无无无无菌菌菌菌组组组组织织织织、器器器器官官官官，脉脉脉脉管管管管系系系系统统统统，或或或或有有有有无无无无菌菌菌菌体体体体液液液液从从从从中中中中流流流流过过过过的的的的物物物物品品品品或或或或接接接接触触触触破破破破损损损损皮皮皮皮肤肤肤肤、破破破破损损损损黏黏黏黏膜膜膜膜的的的的物物物物品品品品，一一一一旦旦旦旦被被被被微微微微生生生生物物物物污污污污染染染染，具具具具有有有有极极极极高高高高感感感感染染染染风风风风险险险险，如如如如手手手手术术术术器器器器械械械械、穿穿穿穿刺刺刺刺针针针针、腹腹腹腹腔腔腔腔镜镜镜镜、活活活活检检检检钳钳钳钳、心心心心脏脏脏脏导导导导管管管管、植入物等。植入物等。植入物等。植入物等。uu中度危险性物品（消毒）：中度危险性物品（消毒）：中度危险性物品（消毒）：中度危险性物品（消毒）：与与与与完完完完整整整整黏黏黏黏膜膜膜膜相相相相接接接接触触触触，而而而而不不不不进进进进入入入入人人人人体体体体无无无无菌菌菌菌组组组组织织织织、器器器器官官官官和和和和血血血血流流流流，也也也也不不不不接接接接触触触触破破破破损损损损皮皮皮皮肤肤肤肤、破破破破损损损损黏黏黏黏膜膜膜膜的的的的物物物物品品品品。如如如如胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道内内内内镜镜镜镜、气气气气管管管管镜镜镜镜、喉喉喉喉镜镜镜镜、肛肛肛肛表表表表、口口口口表表表表、呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机管管管管道道道道、麻麻麻麻醉醉醉醉机机机机管管管管道道道道、压压压压舌舌舌舌板板板板、肛肛肛肛门门门门直直直直肠肠肠肠压压压压力力力力测测测测量量量量导管导管导管导管等。等。等。等。uu低度危险性物品（消毒）：低度危险性物品（消毒）：低度危险性物品（消毒）：低度危险性物品（消毒）：与与与与完完完完整整整整皮皮皮皮肤肤肤肤接接接接触触触触而而而而不不不不与与与与黏黏黏黏膜膜膜膜接接接接触触触触的的的的器器器器材材材材，如如如如听听听听诊诊诊诊器器器器、血血血血压压压压计计计计袖袖袖袖带带带带等等等等；病病病病床床床床表表表表面面面面以以以以及及及及床床床床头头头头柜柜柜柜、被被被被褥褥褥褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。、医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范265.5.清洁、消毒隔离工作的落实（清洁、消毒隔离工作的落实（2020分）分）5.5进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤进入人体无菌组织、器官、脉管系统或与破损的皮肤粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。粘膜接触的高度危险性物品需一人一用一灭菌。435.6与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消与完整黏膜相接触的中度危险性物品需达到高水平消毒。毒。25.7完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材低度危险性物品完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材低度危险性物品依据依据医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范进行清洁或消毒。进行清洁或消毒。25.8科室自行消毒的各类物品及器械清洗、消毒方法正确。科室自行消毒的各类物品及器械清洗、消毒方法正确。35.9依据依据隔离技术规范隔离技术规范各科室对感染患者采取有效的各科室对感染患者采取有效的隔离措施。隔离措施。227清洁清洁 去去去去除除除除物物物物体体体体表表表表面面面面有有有有机机机机物物物物、无无无无机机机机物物物物和和和和可可可可见见见见污污污污染染染染物物物物的的的的过程。过程。过程。过程。清洗清洗 去去去去除除除除诊诊诊诊疗疗疗疗器器器器械械械械、器器器器具具具具和和和和物物物物品品品品上上上上污污污污物物物物的的的的全全全全过过过过程程程程，流程包括流程包括流程包括流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。消毒、灭菌方法的选择原则：消毒、灭菌方法的选择原则：（1 1 1 1）根根根根据据据据物物物物品品品品污污污污染染染染后后后后导导导导致致致致感感感感染染染染的的的的风风风风险险险险高高高高低低低低选选选选择择择择相相相相应的消毒或灭菌方法应的消毒或灭菌方法应的消毒或灭菌方法应的消毒或灭菌方法（2 2 2 2）根根根根据据据据物物物物品品品品上上上上污污污污染染染染微微微微生生生生物物物物的的的的种种种种类类类类、数数数数量量量量选选选选择择择择消消消消毒或灭菌方法毒或灭菌方法毒或灭菌方法毒或灭菌方法（3 3 3 3）根据消毒）根据消毒）根据消毒）根据消毒物品的性质物品的性质物品的性质物品的性质选择消毒或灭菌方法选择消毒或灭菌方法选择消毒或灭菌方法选择消毒或灭菌方法医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范28新规范主要内容解读Company Logo29 消毒、灭菌方法的选择原则消毒、灭菌方法的选择原则 基本要求：基本要求：基本要求：基本要求：重复使用的诊疗器械等重复使用的诊疗器械等重复使用的诊疗器械等重复使用的诊疗器械等 先清洗，再消毒或灭菌先清洗，再消毒或灭菌先清洗，再消毒或灭菌先清洗，再消毒或灭菌。被朊病毒等污染的诊疗器械等被朊病毒等污染的诊疗器械等被朊病毒等污染的诊疗器械等被朊病毒等污染的诊疗器械等 应应应应遵循本规范遵循本规范遵循本规范遵循本规范11111111章的要求章的要求章的要求章的要求耐耐耐耐热热热热、耐耐耐耐湿湿湿湿的的的的手手手手术术术术器器器器械械械械 不不不不应应应应采采采采用用用用化化化化学学学学消消消消毒毒毒毒剂剂剂剂浸浸浸浸泡灭菌。泡灭菌。泡灭菌。泡灭菌。环环环环境境境境与与与与物物物物体体体体表表表表面面面面 一一一一般般般般情情情情况况况况下下下下先先先先清清清清洁洁洁洁，再再再再消消消消毒毒毒毒；当当当当受受受受到到到到病病病病人人人人的的的的血血血血液液液液、体体体体液液液液等等等等污污污污染染染染时时时时，先先先先去去去去除除除除污污污污染染染染物物物物，再清洁与消毒。再清洁与消毒。再清洁与消毒。再清洁与消毒。选选选选择择择择合合合合法法法法、有有有有效效效效的的的的消消消消毒毒毒毒剂剂剂剂，并并并并遵遵遵遵循循循循批批批批准准准准使使使使用用用用的的的的范范范范围围围围、方法和注意事项。方法和注意事项。方法和注意事项。方法和注意事项。医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范Company Logo30手术敷料的灭菌手术敷料的灭菌 棉布类敷料和棉纱类敷料棉布类敷料和棉纱类敷料棉布类敷料和棉纱类敷料棉布类敷料和棉纱类敷料应应应应首选压力蒸汽灭菌。首选压力蒸汽灭菌。首选压力蒸汽灭菌。首选压力蒸汽灭菌。符符符符合合合合YYT YYT YYT YYT 0506.10506.10506.10506.1要要要要求求求求的的的的手手手手术术术术敷敷敷敷料料料料，应应应应根根根根据据据据材材材材质质质质不同选择相应的灭菌方法。不同选择相应的灭菌方法。不同选择相应的灭菌方法。不同选择相应的灭菌方法。手术缝线的灭菌手术缝线的灭菌 灭菌方法：根据不同材质选择相应的灭菌法。灭菌方法：根据不同材质选择相应的灭菌法。灭菌方法：根据不同材质选择相应的灭菌法。灭菌方法：根据不同材质选择相应的灭菌法。注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：所有缝线所有缝线所有缝线所有缝线不应重复灭菌使用不应重复灭菌使用不应重复灭菌使用不应重复灭菌使用。医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范31穿刺部位的皮肤消毒：穿刺部位的皮肤消毒：消毒方法：消毒方法：消毒方法：消毒方法：碘碘碘碘伏伏伏伏：用用用用浸浸浸浸有有有有碘碘碘碘伏伏伏伏消消消消毒毒毒毒液液液液原原原原液液液液的的的的无无无无菌菌菌菌棉棉棉棉球球球球或或或或其其其其他他他他替替替替代代代代物物物物品品品品局局局局部部部部擦擦擦擦拭拭拭拭2 2 2 2遍遍遍遍，作用时间遵循产品的使用说明。作用时间遵循产品的使用说明。作用时间遵循产品的使用说明。作用时间遵循产品的使用说明。乙乙乙乙醇醇醇醇：70%70%70%70%80%80%80%80%溶溶溶溶液液液液擦擦擦擦拭拭拭拭消消消消毒毒毒毒2 2 2 2遍遍遍遍，作用作用作用作用3 3 3 3minminminmin。碘碘碘碘酊酊酊酊：使使使使用用用用原原原原液液液液直直直直接接接接涂涂涂涂擦擦擦擦皮皮皮皮肤肤肤肤表表表表面面面面2 2 2 2遍遍遍遍以以以以上上上上，作作作作用用用用时时时时间间间间1 1 1 1minminminmin3min3min3min3min，待待待待稍稍稍稍干后再用干后再用干后再用干后再用70%70%70%70%80%80%80%80%乙醇脱碘。乙醇脱碘。乙醇脱碘。乙醇脱碘。氯氯氯氯己己己己定定定定-乙乙乙乙醇醇醇醇：使使使使用用用用有有有有效效效效含含含含量量量量2222g/Lg/Lg/Lg/L溶溶溶溶液液液液局局局局部部部部擦擦擦擦拭拭拭拭2 2 2 23 3 3 3遍遍遍遍，作作作作用用用用时时时时间间间间遵遵遵遵循循循循产品的使用说明。产品的使用说明。产品的使用说明。产品的使用说明。消毒范围：消毒范围：消毒范围：消毒范围：肌肌肌肌肉肉肉肉、皮皮皮皮下下下下、静静静静注注注注、针针针针灸灸灸灸、诊诊诊诊疗疗疗疗操操操操作作作作等等等等以以以以注注注注射射射射或或或或穿穿穿穿刺刺刺刺部部部部位位位位为为为为中中中中心心心心，由由由由内内内内向向向向外外外外缓缓缓缓慢慢慢慢旋旋旋旋转转转转，逐逐逐逐步步步步涂涂涂涂擦擦擦擦，共共共共2 2 2 2次次次次，消消消消毒皮肤面积应毒皮肤面积应毒皮肤面积应毒皮肤面积应5555cmcmcmcm5cm5cm5cm5cm。医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范326.6.消毒药械管理符合要求消毒药械管理符合要求 （8 8分）分）检查内容检查内容分值分值6.1消毒药械资质齐全，按照使用说明规范使用。消毒药械资质齐全，按照使用说明规范使用。536.2使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方注意事项；掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间。法、更换时间。26.3各类物品消毒方法选择正确，定期对消毒剂的浓度、各类物品消毒方法选择正确，定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。有效性等进行监测。633334（1）国内生产企业应取得所在地省级卫生行政部门发放的“消毒产品生产企业卫生许可证”；（2）消毒剂和消毒器械应取得卫生部“消毒剂和消毒器械卫生行政许可批件”；产品使用范围和使用方法必须与批件内容一致；（3）紫外线杀菌灯、压力蒸汽灭菌器、单方乙醇消毒液、4-7%次氯酸钠消毒液、2%戊二醛消毒液、漂白粉、漂粉精类消毒剂、抗抑菌剂已不再实行许可管理，应索取卫生安全评价报告。对消毒剂对消毒剂/械的管理械的管理357.7.传染病管理（传染病管理（5 5分）分）检查内容检查内容分值分值7.17.1制定控制突发传染病及医院感染暴发流行及突发公制定控制突发传染病及医院感染暴发流行及突发公共卫生事件（共卫生事件（SARSSARS、禽流感等）应急处理预案。、禽流感等）应急处理预案。1 17.27.2在传染病流行期间，门（急）诊应依据流程做好预在传染病流行期间，门（急）诊应依据流程做好预检分诊和转诊工作，落实消毒、隔离、防护和信息登检分诊和转诊工作，落实消毒、隔离、防护和信息登记及上报工作。记及上报工作。773 37.37.3对呼吸道传播或飞沫传播的患者在就诊期间要做好对呼吸道传播或飞沫传播的患者在就诊期间要做好相对隔离和必要的防护。相对隔离和必要的防护。1 1368.8.一次性医疗用品管理符合规定（一次性医疗用品管理符合规定（8 8分）分）检查内容检查内容分值分值8.18.1医院根据相关要求制定一次性医疗用品的管理制度。医院根据相关要求制定一次性医疗用品的管理制度。1 18.28.2使用的一次性医疗用品具有资质齐全、符合要求。使用的一次性医疗用品具有资质齐全、符合要求。1 18.38.3一次性使用的医疗用品一次性使用的医疗用品一人一用一更换一人一用一更换。883 38.48.4一次性使用医疗用品在有效期内使用。一次性使用医疗用品在有效期内使用。2 28.58.5使用一次性医疗用品前，应对产品质量和安全性进使用一次性医疗用品前，应对产品质量和安全性进行检查。使用中如发生热原反应、感染或其它异常情行检查。使用中如发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并报告相关部门。况时，应立即停止使用，并报告相关部门。1 137第十二条第十二条 医疗机构应当按照医疗机构应当按照消毒管理办法消毒管理办法，严格执行医疗器械、，严格执行医疗器械、器器具的消毒工作技具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：术规范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到器具和物品必须达到灭菌水平；灭菌水平；（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到物品必须达到消毒水平消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须作的医疗器具必须一用一灭菌一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具用的医疗器械、器具不得重复使用不得重复使用。389.9.严格执行手卫生（严格执行手卫生（1010分）分）检查内容检查内容分值分值9.1有手卫生管理有手卫生管理制度制度，感染管理部门有对医务人员手，感染管理部门有对医务人员手卫生的宣传与卫生的宣传与培训培训。29.2医院各部门手卫生设施符合要求，贴有医院各部门手卫生设施符合要求，贴有“七步法七步法”的的宣教图示宣教图示。29.3医院感染重点部门配备足够的洗手池，非接触式水医院感染重点部门配备足够的洗手池，非接触式水龙头、合格的洗手液、速干手消毒剂、干手龙头、合格的洗手液、速干手消毒剂、干手措施措施。939.4医护人员应严格依据医护人员应严格依据手卫生规范手卫生规范进行手卫生。进行手卫生。33910.10.标准预防与个人防护（标准预防与个人防护（5 5分）分）检查内容检查内容分值分值10.1防护用品防护用品配备充足，便于取用配备充足，便于取用。110.2工作人员各项诊疗操作中个人工作人员各项诊疗操作中个人防护到位防护到位。110.3工作人员熟练工作人员熟练掌握掌握职业防护和职业暴露职业防护和职业暴露知识知识。210.4医务人员的发生感染性职业暴露进行报告和登记。医务人员的发生感染性职业暴露进行报告和登记。140问题问题 何为标准预防？何为标准预防？标准预防的目的是什么？标准预防的目