甲旁亢讲座PPT医学.ppt

原发性甲状旁腺原发性甲状旁腺机能亢进症机能亢进症正常甲状旁腺的外观正常甲状旁腺的外观甲状旁腺机能亢进症定义甲状旁腺机能亢进症定义l甲状旁腺激素（PTH）分泌过多引起的骨和钙、磷代谢紊乱为主的全身性疾病。PTH的生理、生化lPTH的分子结构和合成过程lPTH分泌的调节lPTH分泌的生理节律lPTH的代谢及分子形式前PTH原（115肽）-胞浆核糖体PTH原（90肽）-粗面内质网全分子PTH（84肽）-高尔基体PTH的分子结构和合成过程PTH的生物活性全部集中在氨的生物活性全部集中在氨基端基端134个氨基酸上！个氨基酸上！PTH分泌的调节因素分泌的调节因素l1.血钙浓度：短时作用、长期作用。l2.1，25双羟维生素D：负反馈作用。l3.镁：镁的调节能力远不如钙。l4.磷：刺激作用。l5.锂：促分泌。l6.乙醇：可抑制PTH的分泌1620244810PTH时间PTH分泌的昼夜节律PTH的代谢及分子形式PTH在血中存在数十种片段。1.全分子PTH(PTH184）.2.N端PTH（PTH134）.3.C端PTH（C-PTH）.4.中间段PTH（M-PTH）.PTH184和部分C-PTH是腺体直接分泌的，其余片段（包括部分C-PTH）都是PTH184在肝脏的裂解产物。各种分子形式PTH的特点分子形式生物活性半衰期清除部位PTH184全效25min2/3在肝，1/3在肾PTH134全效24min肝C-PTH无2030min肾M-PTH无2030min肾甲状旁腺机能亢进症甲状旁腺机能亢进症甲状旁腺机能亢进症甲状旁腺机能亢进症-分类分类l1,原 发 性 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进 症（Primaryhyperparathyroidism，PHPT)l2.继 发 性 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进 症（Secondaryhyperparathyroidism）l3.三 发 性 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进 症（Tertiaryhyperparathyroidism）l4.假性甲状旁腺机能亢进症（Pseudohyperparathyroidism）.原发性甲状旁腺原发性甲状旁腺机能亢进症机能亢进症l甲状旁腺自主性分泌过多甲状旁腺自主性分泌过多PTH所致。所致。流行病学l1.原发性甲旁亢是高血钙的第一原因，其发病率在美国高达5.1/10000，是糖尿病、甲亢之后的第三大病种，而在我国诊断病例较少。l2.人群分布:国外诊断病例以6070岁老年人最多，女性多于男性（女：男=3:1），女病人以绝经后为多。l3.80%为腺瘤，15%左右为4个腺体增生，0.5%以下病人为腺癌所致。The number of operation in a hospital of Sydney甲状旁腺瘤的手术标本甲状旁腺瘤的手术标本甲状旁腺瘤细胞的显微镜下观甲状旁腺瘤细胞的显微镜下观PTH的生理作用病理生理病理生理l1.骨吸收和骨形成都增强,但骨吸收骨形成-骨质发生普遍疏松;l2.持续血钙过高可引起：l异位钙化：如软骨、关节滑膜、肌腱、韧带、角膜、心肌、动脉壁和胃粘膜；l刺激胃泌素分泌，形成消化道溃疡；l激活胰腺管内胰蛋白酶原，引起自身消化而发生急性胰腺炎；l改变中枢神经系统的稳定性。临床表现 l临床症状可分为高血钙、骨骼病变和泌尿系，消化系4组，可单独出现或合并存在，一般进展缓慢，不能叙述明确的发病时间。高血钙症状l中枢神经方面：淡漠、消沉、性格改变、智力迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和突然衰老等。l神经肌肉系统方面：病人易疲劳、四肢肌肉软弱，近端肌肉尤甚。l胃肠胰系统：高血钙可伴有胃肠道平滑肌张力降低；l10%24%病人有溃疡病。l钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管内，激活胰蛋白酶原，约5%10%病人有急性或慢性胰腺炎。临临床床上上慢慢性性胰胰腺腺炎炎为为甲甲旁旁亢亢的的一一个个重重要要诊诊断断线线索索，一一般般胰胰腺腺炎炎时时血血钙钙降降低低，如如病病人人血血钙钙正正常或增高，应追查有否甲旁亢存在。常或增高，应追查有否甲旁亢存在。骨骼病变骨骼病变典型病变是广泛脱钙、纤维性囊性骨炎、囊肿形成、病理性骨折和骨畸形。骨髓被纤维结缔组织填充而出现继发性贫血和白细胞减少等。女，女，5656岁，骨痛一周，由蹲位起立骨折，血钙岁，骨痛一周，由蹲位起立骨折，血钙3.33.3mM,mM,PTH1234pg/mlPTH1234pg/ml手指骨皮质吸收是特征泌尿系症状可影响肾小管的浓缩功能;可发生反复的肾脏或输尿管结石;可发生肾钙盐沉着症肾钙盐沉着症;可发生肾功能不全和尿毒症。其他l软组织钙化影响肌腱，软骨等处，可引起非特异性关节痛，累及手指关节，有时主要在近端指间关节。l新生儿出现低钙性手足抽搐要追查其母有无甲旁亢的可能。实验室检查1.血清总钙及游离钙测定：少数患者其中一项或所有二项指标均可以持续正常。所以对可疑患者应多次测定空腹血钙浓度，对血钙浓度正常者应注意是否有VitD缺乏，肾功能不全，胰腺炎，甲状旁腺腺瘤栓塞和低蛋白血症。l2血清磷l3血清碱性磷酸酶（AKP）l4血清PTH测定524小时尿钙排量：饮食中钙摄入量对尿钙排量影响很大，所以低钙饮食试验更为可靠，方法是饮食中限钙为3.75mmol/日以下，共35天，在试验期仅饮蒸馏水，不用牙膏刷牙，若3.75mmol（150mg）则应高度怀疑此病。624小时尿磷排量及肾小管磷回吸收率24小时尿磷排量增多，肾小管磷重吸收率下降，一般会降到7683%或以下（正常成人参考值84%96%）。7钙负荷PTH抑制制试验：对诊断困难的病例，可给予元素钙4.0mg/Kg/h静脉均速滴注2h，在此2h内每20分钟取血测血总钙或游离钙及PTH。8X线检查：普遍性骨质疏松，颅骨呈颗粒状吸收,指趾骨有骨膜下吸收，牙周膜下牙槽骨硬板消失，纤维囊性骨炎，囊肿区易发生病理性骨折，有时易误诊为溶骨性肿瘤。由于骨矿化受阻，至少半数患者有骨软化表现：假骨折、骨盆变形。骨密度测定有提示作用定性诊断根据病史，临床表现，实验室检查一般都能作出诊断，但不典型、早期轻型病则需测血游离钙浓度，钙负荷PTH抑制试验。定位诊断 甲状旁腺的解剖位置及数量变异很大，尤其是下甲状旁腺。B超的敏感性可达80%左右，但不能发现异位和胸骨后甲状旁腺病变；99m锝和201跎双重同位素减形扫描，可进一步提高检出率到92%;CT对颈部甲状旁腺瘤的探测并不优于B超，但可探测前上纵隔肿瘤。如经上述方法仍未找到病灶;选择性甲状腺静脉取血测PTH，血PTH峰值点能反映腺瘤的位置，如各个取血点PTH无明显差异则提示病变为腺体增生或肿瘤位于纵隔。甲状旁腺瘤的同位素显像鉴别诊断l高钙血症：需与多发骨髓瘤，溶骨性转移性骨肿瘤、假性甲旁亢（异源PTH综合征）、结节病、维生素D中毒、甲亢和良性家族性高钙血症相鉴别。l骨骼异常：需与原发性骨质疏松症、骨质软化症、肾性骨营养不良鉴别。治疗l腺瘤切除。l增生切除3又1/2个腺体；也可以4个腺体全切+部分腺体自体移植。手术治疗的近期效果手术治疗的近期效果甲旁亢甲旁亢手术指征NIH 2002 Consensus 1.典型的骨、肾、胃肠或神经肌肉症状，威胁生命的高血钙;2.Ca高出正常上限1mg/dl以上;3.尿钙400mg/24小时;4.Ccr比年龄性别相应的对照组降低30%以上;5.任何部位BMD的T值-2.5SD;6.age50岁7.病人主动要求l内科治疗lavoidlow-&high-calciumdiet.l不推荐磷口服治疗，以免异位钙化。l绝经后病人Estrogen,SERMlAlendronatel改 变 CaSR的 药 物 CaR agonist,Calcimimetic AMG073可 以 降 低 血 Ca,PTH.甲状旁腺癌l占0.5%-4%.l有RB基因(retinoblastomatumorsuppressorgene.)缺失.l没有特征性，但血钙高（一般3.2mM）,症状重、进展快，及肿块质地硬(也有质地软者，也有无功能腺癌)一般都能诊断。l主要靠生物学行为判断其良恶性:浸润包膜和周围组织，浸润血管、局部淋巴结或远处转移。甲状旁腺癌l细胞分化较好、生长速度较慢.l常见转移部位：肺、骨、肝.l治疗：化疗及放疗不敏感，手术为主。化疗可用5-FU、CTX、ADM。感谢参会、欢迎交流联系！