生化项目的临床意义.ppt

2011MindrayConfidential生化新项目的临床意义深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司临床应用-赵朋赵朋2011MindrayConfidential2试剂按临床功能分类试剂按临床功能分类临床功能分类临床功能分类项目项目1、心血管TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、Lp(a)、HS-CRP、HCY、CK、CK-MB、LDH、-HBDH、MYO、ACE、D-dimer2、肾 功 能UA、UREA、CREA、2-mG、CysC、RBP、MALB、CO23、肝功ALT、AST、-GT、ALP、T-bil、D-bil、TBA、TP、ALB、CHE、ADA、5-NT、AFU、PA4、风湿CRP、ASO、RF5、糖尿病GLU、HbA1c、FUN、-HB6、胰腺-AMY、LIP7、免疫性疾病C3、C4、IgG、IgA、IgM、IgE8、无机离子/贫血Ca、P、Mg、Fe、FER、TRF、UIBC、G6PD2011MindrayConfidential3肝功能(14项）肝功肝功能常能常规规ALTALT肝功能损伤的灵敏指标肝功能损伤的灵敏指标ASTASTALPALP肝胆疾病和骨骼疾病的临床辅助诊断指标肝胆疾病和骨骼疾病的临床辅助诊断指标GGTGGT升高见于肝癌、急性肝炎、慢性肝炎活动期、肝硬升高见于肝癌、急性肝炎、慢性肝炎活动期、肝硬化等化等TBILTBIL肝脏分泌功能指标，用于黄疸诊断与鉴别诊断肝脏分泌功能指标，用于黄疸诊断与鉴别诊断DBILDBILTPTP肝脏合成功能指标；急慢性肝病、营养或吸收不良、肝脏合成功能指标；急慢性肝病、营养或吸收不良、消耗性疾病等可见其减少或白消耗性疾病等可见其减少或白/球比倒置球比倒置ALBALBGLOGLOA/GA/G丙氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶碱性磷酸酶r-谷氨酰胺基转移酶总胆红素直接胆红素总蛋白白蛋白球蛋白白球比2011MindrayConfidential4TBATBA增高见于急性肝炎、慢性活动性肝炎和胆汁淤积综合症增高见于急性肝炎、慢性活动性肝炎和胆汁淤积综合症CHECHE有机磷中毒、肝炎、脂肪肝等有机磷中毒、肝炎、脂肪肝等ADAADA判断急性肝炎恢复情况；协助诊断慢性肝病；鉴别黄疸判断急性肝炎恢复情况；协助诊断慢性肝病；鉴别黄疸AFUAFU对原发性肝癌进行疗效观察和术后监测对原发性肝癌进行疗效观察和术后监测PAPA营养不良和肝功能不全早期灵敏指标营养不良和肝功能不全早期灵敏指标5NT5NT主要见于肝胆胰系统疾病及某些恶性肿瘤主要见于肝胆胰系统疾病及某些恶性肿瘤总胆汁酸胆碱酯酶腺苷脱氨酶a-L-岩藻糖苷酶前白蛋白5-核苷酸酶2011MindrayConfidential5 肝功能重点推荐项目 TBA、AFU、5-NT、PA、ADA2011MindrayConfidential6TBA来源及机理 总胆汁酸(TBA)是在肝脏内合成与甘氨酸或牛磺酸结合成为结合型胆汁酸，然后被肝细胞分泌入胆汁，随胆汁至肠道后，在肠道内细菌作用下被水解成游离型胆汁酸，有97%被肠道重新吸收后回到肝脏。如此循环不息。这样能使总胆汁酸发挥最大生理效应。更可防止TBA大量进入循环中对其它组织细胞的毒害。当肝细胞受损害时，不能有效地摄取从肠道回吸收的胆汁酸，血中 胆汁酸浓度升高。此外，胆汁淤积时，肝细胞分泌胆汁功能障碍，不能 很好地排出胆汁酸，所以胆汁酸亦高。因此，总胆汁酸测定是一项比较敏感和有效的肝功能试验之一。血清总胆汁酸正常参考范围(TBA)20umol/L时应考虑慢肝，在TBA20umol/L时考虑慢迁肝；2011MindrayConfidential8肝硬化：肝硬化时尽管胆汁酸合成总量下降，但由于肝实质细胞数量减少或功能下降，处理胆汁能力下降，因此血中胆汁酸升高；由于门静脉系统分流，门-腔静脉旁路形成，胆汁酸不再局限于肝肠循环中，而直接进入腔静脉，使胆汁酸进一步升高；肝硬化不同时期胆汁酸均可升高，使在肝硬化早期，胆红素、ALT、ALP等肝功能项目正常时胆汁酸仍可见升高；晚期时，TBA升高明显。TBA临床意义之空腹测定2011MindrayConfidential9l胆汁淤积：肝癌、肝内胆汁淤积、婴儿肝炎综合征时，由于肝脏排泄和从门脉摄取胆汁酸的功能障碍，使胆汁淤积，血清胆汁酸明显升高；l鉴别溶血性黄疸和肝功能性黄疸：前者时TBA正常，后者时TBA升高；l慢性肝炎估计和判断预后：成功治疗时,TBA下降；邻近复发，TBA升高；TBA临床意义之空腹测定2011MindrayConfidential10TBA测定意义之餐后2H对于肝病的诊断，测定餐后2H血清胆汁酸浓度比测定空腹血清胆汁酸浓度敏感；空腹时大量胆汁酸储存于胆囊，进食时引起胆囊收缩，大量胆汁酸进入肠道，这些胆汁酸经肝肠循环回流入肝脏，给肝脏一次胆汁酸负荷；肝细胞轻度损害时胆汁酸清除率即下降，即轻微的肝损伤即可引起餐后血清胆汁酸明显升高；2011MindrayConfidential11TBATBA与肠道疾病与肠道疾病 在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回肠切除、炎症或分流（如造漏）等，因胆汁酸的肠肝循环受阻，胆汁酸回到肝脏的量减少，血清胆汁酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速，血清胆固醇浓度减低；可见血清胆汁酸水平降低是回肠功能紊乱的一个反映。2011MindrayConfidential12TBATBA与高脂蛋白血症与高脂蛋白血症l 胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的合成又依赖自身的负反馈调控。l 肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄。l 胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。l 因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常。2011MindrayConfidential13TBA与胆石胆汁酸不但参与脂质的消化吸收，同时可维持胆汁中胆固醇的可溶性状态，当胆汁酸代谢导致胆固醇性胆石的形成，胆石形成阻塞加重胆汁酸的代谢异常，其阳性率明显高于其他肝功能指标。常见疾病：肝外胆管堵塞及肝内胆汁淤积包括急性肝炎、初期胆管性肝硬化、新生儿胆汁淤积、妊娠性胆汁淤积等 血清中TBA水平显著增高，随炎症的阻塞阶段不同而变化，但随着炎症消失或阻塞引流解除后，TBA水平迅速下降，其他指标亦随之正常。2011MindrayConfidential14临床案例分析新生儿黄疸在调查中发现，新生儿黄疸急性期TBA明显增高，黄疽消退后TBA水平也趋于正常。其原因可能是因为母乳中胆固醇含量较高，进食母乳后，胆固醇在回肠吸收增加，在肝脏合成TBA增加。排入小肠TBA 增加，回肠重吸收TBA增加，导致血清TBA水平升高；TBA和血清总胆红素(TBI)竞争性地与清蛋自结合，从而促使TBI游离出来，造成TBI值升高，患儿表现为明显黄疸。建议在治疗黄疸的同时应适当用些加快胆汁排泄、减少胆汁淤积、保护肝功能的药物。有报道认为TBA检测可作为胆汁淤积的一项特异性指标与其他肝功能指标结合应用，更有利于新生儿黄疸的诊断和疗效观察。2011MindrayConfidential15临床案例分析妊娠肝内胆汁淤积症肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠特有的并发症，好发于妊娠中晚期，危害母婴健康。妊娠胆汁淤积患者血清TBA增高比例明显高于ALT、GGT、ALP。多数学者认为与雌激素代谢有关；可能是孕妇雌激素水平升高引起肝细胞对胆盐的摄取、运转和排泄障碍，导致胆汁淤积。ICP造成胎儿窘迫的原因可能是母体TBA水平明显高于生理浓度。使朋盐沉积在胎盘绒毛膜上，造成绒毛膜间隙狭窄，胎儿缺氧。因此，若妊娠过程中TBA水平升高，应定期作TBA 监测，以便早诊断、早治疗，降低围生几死亡率，对优生优育有重要意义。2011MindrayConfidential16临床案例分析心脑血管疾病心脑血管疾病患者大多数其血浆胆固醇浓度有不同程度的升高而TBA的形成是胆固醇代谢的主要通路。胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的合成。血脂代谢异常又是脑中风、冠心病的主要因素，并成为独立的危险因素。调查中发现：心脑血管疾病患者血清TBA增高虽然没有血脂增高的比例高，却同样有重要的临床意义，胆固醇代谢紊乱可导致胆汁酸代谢异常。分析发现，高血压组血清TBA水平增高的比例最高，胆汁酸代谢是否参与血压的调控，并与心脑血管疾病的发生是否有一定的关系，还有待于进一步证实。2011MindrayConfidential17临床案例分析肾病 肾脏疾病患者TBA也有增高，在调查中发现，在高血压肾病、糖尿病肾病、肾病综合征时TBA水平增高较明显，可能与体内脂类代谢紊乱有关，也有合并肝脏功能异常者。因此，有人认为，肾脏疾病患者TBA 与血脂联合测定可作为肾脏疾病发生和发展的一项参考指标。综上所述，血清TBA除了可作为肝功能损害较敏感的指标外，还广泛应用于临床其他疾病的诊断，其方法可靠，适合各级医院开展。2011MindrayConfidential18血清PA（前白蛋白）血清PA是一种急性时相反应蛋白，由肝脏合成并存在于血液和脑脊液中，因在pH 8.2缓冲液中血清PA电泳速度快于血清ALB而得名。PA可反映肝脏合成及储备能力及营养状况血清。2011MindrayConfidential19PA（前白蛋白）生化特点、结构功能PA是色氨酸丰富的蛋白质，又称为转甲状腺素蛋白，是一种血清甲状腺素和视黄醇结合蛋白的转运蛋白，具有胸腺素的活性，可修复组织，促进淋巴细胞成熟，提高机体免疫功能。正常人血清PA含量为028035 gL 约占全部血清蛋白的04，最终由肝脏分解并经肾脏和胃肠道排泄当蛋白质和热量摄入增加时，体内血清PA增加，反之降低。2011MindrayConfidential20血清PA与肝脏合成功能 前白蛋白在肝脏合成，半寿期短，又可作为早期肝功能损伤的指标。慢性肝炎硬化轻，损伤小，故PA浓度仅略低于正常值。肝硬化时假小叶形成特别在重症时肝细胞坏死以大片坏死为主，PA降低最明显，几乎降至最低，较好地反映了肝纤维化、肝坏死时蛋白合成功能的明显下降，大量数据显示肝硬化时它的浓度下降较慢性肝炎时有高度显著差异，病情越重，它的浓度越低，急性肝炎由于白蛋白半衰期相对较长，不能及时反映肝细胞的合成蛋白能力，故前白蛋白更能反映肝功能损伤。临床上以补充白蛋白来治疗肝硬化、重症肝炎时低蛋白血症的主要手段，由于前白蛋白的半衰期短约12 h，故临床上外源性补充白蛋白在一定程度上对低蛋白血症有改善，但对前白蛋白无影响，所以前白蛋白是反映肝脏合成蛋白功能的稳定指标。2011MindrayConfidential21PA与炎性细胞因子的关系 当机体遇到炎症(感染、自身免疫性疾病等外伤(包括手术)、恶性肿瘤、组织坏死等侵袭时，会合成大量炎性细胞因子(IL-6和肿瘤坏死因子等)。这些炎性细胞因子最终诱导正性急性时相反应蛋白的合成，这些蛋白包括：CRP、血清淀粉样蛋白A、降钙素原、a1-抗胰蛋白酶、a1-抗胰凝乳蛋白酶、a1-酸性糖蛋白、结合珠蛋白等；而使其他蛋白质的合成下调和血清浓度减少，这些蛋白质即为负性时相蛋白。包括血清ALB、血清PA、血清转铁蛋白如前所述，IL-6的调控也使负性时相蛋白合成减少并降低其血清浓度当患者患严重败血症或多器官受损时，通常血清PA极低而血清CRP极高，此时血清PA的浓度和胰岛素样生长因子-1的浓度直接成正比，也明显降低。2011MindrayConfidential22血清PA与肝功能评价相关指标检测联合应用 血清PA与血清ALB比较：血清ALB在肝脏合成，是观察营养状况及肝脏损害的良好指标但是血清ALB水平易受人为因素影响，如输注外源性ALB可在短期内提高血清ALB浓度，进而掩盖肝功能损害所致真实血清ALB水平。血清ALB半衰期19 d，当肝脏损害不明显时，血清ALB在一定范围内保持不变，因为一些非营养因素可以暂时替代实际的肝脏营养缺乏，只有当肝脏损害和病程达到一定程度后血清ALB水平才可下降。与血清ALB相比，血清PA半衰期短，仅12小时，导致血清PA的变化较血清ALB快且早由于血清PA含量受蛋白质营养支持治疗等肝外因素影响小，故其血清含量变化更能敏感地反映早期肝脏损害。2011MindrayConfidential23血清PA与肝功能评价相关指标检测联合应用 血清PA持续下降说明肝病有慢性化甚至重症化倾向大量临床观察显示，各类慢性肝病的血清PA水平明显降低，以肝硬化和肝功能衰竭组的血清PA降低最显著邱辅佑等人在比较不同组肝病患者血清PA水平时发现：轻度慢性肝炎患者血清PA的水平无明显改变，慢性肝功能衰竭、肝炎后肝硬化组血清PA水平降低最显著，后续依次为重度慢性肝炎、中度慢性肝炎以及急性肝炎组，说明肝功能损害越重，血清PA降低越明显，而血清ALB变化程度在各型肝病严重程度的判断中不及血清PA敏感动态观察血清PA，对重型肝炎、肝衰竭患者预后也有较大价值肝衰竭患者治疗后血清PA升高，往往提示预后良好，血清PA持久降低者，提示预后险恶。2011MindrayConfidential24血清PA的其他应用 血清PA可反映人体脏器蛋白质状况，其血清中的浓度与营养状况的早期变化密切相关，是高灵敏度和高特异性的营养评估工具血清PA具有半衰期短、代谢迅速、特异性和敏感性强的特点，是评价和监测患者营养状态的金标准。血清PA在肾功能衰竭透析患者中是一个反映营养和生存率的高度敏感指标，国际肾脏与营养代谢协会建议，将血清PA与血清ALB、血清CHO联合应用评估肾病患者的营养状况。当急性肾功能衰竭诊断明确时，血清PA值升高并伴有较高水平的CRP,提示预后较差，需要积极采取必要的干预措施，以免出现并发症。基线水平的血清PA可能对长期维持性血液透析患者的死亡率预测有显著意义，最近Dalrymple等 研究表明血清PA联合血清ALB检测对评估肾病透析患者的生存率 结果更为精确2011MindrayConfidential25血清PA的其他应用l血清PA是负的急性期反应物，与基础疾病的严重程度相关。临床研究表明，血清PA为ICU患者营养不良的早期识别与干预提供重要依据，儿童在血清PA明显降低的48小时内补充血清ALB，严重的蛋白质营养不良可恢复到正常。l重症胰腺炎的患者血清PA水平降低，重症组中死亡者血清PA呈进行性下降l重症肺部感染患者血清PA水平下降，炎症控制后可得到恢复；l急性有机磷农药中毒患者血清PA水平下降越明显，病情越重l全身炎症反应综合征患者血清PA水平下降与多脏器功能衰竭呈正相关 血清PA水平有利于判断上述患者疗效和预后l血清PA与住院患者发生院内感染的严重程度呈负相关，而血清ALB与感染没有直接的相关性。2011MindrayConfidential26PA临床应用结论PA与血清ALB相比：血清PA可在早期快速反映肝脏合成功能及储备功能，尤其对肝功能衰竭、肝硬化以及肝功能失代偿等患者预后有早期评估作用；对营养不良，危重病预后的评估也体现了一定作用。然而，血清PA无法代替血清ALB作为独立因素分析疾病进展状况，因为血清PA易受急慢性炎症及营养不良的共同影响，在慢性病程中若单独以血清PA评价患者是否应该进行营养支持治疗，蛋白质一能量是否供给平衡，结果仍不准确。现有的研究都属回顾性研究，存在所研究的患者病程短，样本数量少、各种疾病基线水平不同等缺点，增加多中心、大样本、长期随访的临床研究，对血清PA自身的生理生化代谢途径的基础研究，将为血清PA在临床工作中准确意义的判定奠定基础。血清PA与血清ALB等肝功能判定指标的联合应用，将会成为监测肝功能和肝脏长期营养状况的有效方法。2011MindrayConfidential27PA临床案例l营养不良发生的病状：1、染病后食欲减退，蛋白质、热量摄入减少；2、疾病本身导致消耗增加，机体进入负氮平衡；3、抵抗力下降，并发症增加，疾病恢复迟缓；4、此时血清前白蛋白浓度迅速降低。中等 100-160mg/L 重度胆结石组急性肝炎组慢性肝炎组肝硬化组，与相关报道 大致相符，这可能由于在肝癌中肝脏被癌细胞浸润引起肝内胆汁郁积，在胆结石中出现胆道梗阻引起胆汁郁积，从而导致血清5-NT呈明显升高；而在急性肝炎、慢性肝炎及肝硬化中主要以肝实质细胞受损为主，从而使血清5-NT表现为稍有升高。2011MindrayConfidential415-核苷酸酶临床意义l1、5-NT活性增高常见于原发性和转移性肝癌、胆道癌、胰腺癌、胆道阻塞、胆管炎、急、慢性肝炎、肝硬化、药物性肝损伤。其活性增高可达26倍，且与病情严重程度呈正相关。l2、5-NT是诊断肝肿瘤非常灵敏的酶学指标。在病变早期，当肝功能、肝扫描和有关肝病检查阴性时本酶活性已明显增高。对于AFP阴性病例其与AFP互补诊断肝癌的阳性率可达94。l3、特异性高，能协助判断碱性磷酸酶（ALP）增高是肝胆系统疾病，还是骨髓系统疾病（如骨癌、骨肉瘤、骨转移癌、佝偻病等）。ALP在肝胆系统疾病和骨骼系统疾病时均可增高。5-NT除肝胆系统疾病增高外，骨骼系统疾病一般均不升高。l4、有助于鉴别诊断肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。2011MindrayConfidential425-核苷酸酶消化道恶性肿瘤l 恶性肿瘤以细胞的过度增殖及异常分化为特征,而细胞的增殖的前提是核甘酸的大量合成，5-酶核苷酸是核甘酸合成的关键酶之一,它位于细胞膜表面,最容易也较早接受外界的刺激,较易释放入循环系统,因而其活性在肿瘤早期即可发生变化。l 肝内5-核苷酸酶主要分布于胆小管、肝窦及星形细胞。在肝癌中，肝脏被癌细胞浸润引起肝内胆汁淤积,肝细胞的膜结内质网构破坏明显,线粒体发生退行性改变甚至消失,合成机制发生障碍,肝细胞受到损伤导致胆汁淤积肝癌病人的血清5-核苷酸酶升高。肝癌血清5-核苷酸酶的显著升高充分证明了这一点2011MindrayConfidential435-核苷酸酶消化道恶性肿瘤l 胃癌血清5-核苷酸酶降低是由于在胃癌的发生、发展过程中,其蛋白质或核酸的合成代谢增强,分解代谢减弱,因而5-核苷酸酶活性降低,导致5-核苷酸的分解减少,此有助于核苷酸的聚积,有利于肿瘤细胞的合成。l 在结肠癌患者中,癌细胞在细胞膜受肠蠕动等刺激,细胞膜释放5-核苷酸酶,又被肠重吸收入血,导致血清5-核苷酸酶升高。l 分析表明,测定血清5-核苷酸酶的活性对消化道恶性肿瘤的诊疗有一定的价值,不失为一个较好的消化道肿瘤的肿瘤标志物之一。2011MindrayConfidential44腺苷脱氨酶（ADA）l简介简介:腺苷脱氨酶（adenosine deaminase ADA）是嘌呤核苷代谢中重要的酶类，属于巯基酶，每分子至少含2个活性巯基，其活性能对氯汞甲酸完全抑制。ADA能催化腺嘌呤核苷转变为次黄嘌呤核苷，再经核苷磷酸化酶作用生成次黄嘌呤，其代谢终产物为尿酸。2011MindrayConfidential45腺苷脱氨酶（ADA）的来源：ADA广泛分布于人体各组织中，胸腺、脾和其他淋巴组织中含量较高，红细胞和T淋巴细胞内含量最丰富。ADA增高是T淋巴细胞对某些特殊病变局部刺激产生的一种反应，其与T淋巴细胞增殖、分化和数量有密切关系。因此ADA的检测在某些疾病的诊断、治疗及发病机制的研究颇受关注。2011MindrayConfidential46ADA临床意义：ADA是一种与机体细胞免疫活性有重要关系的核酸代谢酶。测定血液、体液中的ADA及其同工酶水平对某些疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及免疫功能的研究日趋受到临床重视。血清ADA主要来源于肝脏，因为它是肝细胞的胞浆酶，所以任何原因造成的肝细胞损伤，其肝细胞膜的通透性就会增强，致使血清中的ADA活性升高，故该酶可作为反映肝实质损伤的指标2011MindrayConfidential47ADA临床意义肝脏疾病l急性肝炎急性肝炎：急性肝炎（AH）时ALT几乎明显升高，ADA仅轻、中度升高，且阳性率明显 低于AST和ALT。因此ADA在诊断急性 肝损伤时有一定价值，但并不优于ALT。重症肝炎发生酶胆分离时，尽管ALT不 高，而ADA明显升高。AH后期，ADA 长高率高于ALT，其恢复正常时间也较 后者为迟，并与组织学恢复一致。因此，ADA较ALT、GGT更能反映急性肝损伤，并有助于探测AH的残留病变和肝脏病进展。ALT恢复正常而ADA持续升高者，常易复发或易迁延为慢性肝炎。2011MindrayConfidential48ADA临床意义肝脏疾病：l慢性肝病慢性肝病 在反映慢性肝损伤时ADA较ALT为优。慢性肝炎（CH）、肝硬化肝细胞癌患者血清ADA活性显著升高。其阳性率达85%90%，而肝硬化时ALT多正常或轻度升高，故ADA活性测定可作为慢性肝病的筛选指标。失代偿期肝硬化ADA活性明显高于代偿期肝硬化，因而可判断慢性肝病的程度。另外，慢性活动性肝炎（CAH）ADA活性明显高于慢性迁延性肝炎（CPH），故可用于二者的鉴别诊断。2011MindrayConfidential49ADA临床意义肝脏疾病：l肝纤维肝纤维 肝硬化患者血清ADA活性明显高于急性黄疸型肝炎、CPH、CAH、PHC、阻塞性黄疸及对照组，CAH者也明显高于CPH者及对照组，表明ADA活性差异关键在于肝纤维化程度，而与肝细胞损害关系不大。蔡卫民等用肝硬化的肝组织切片标本，作肝纤维化程度的分级 评分观察，发现积分均值1.5者ADA阳性率（38.46%）显著低于1.5者（86.96%），证实ADA活性与肝纤维化程度有关。随肝纤 维化程度增加，ADA活性逐渐增加，即肝硬化CAHCPH。2011MindrayConfidential50ADA临床意义肝脏疾病：黄疸鉴别黄疸鉴别：有人对28例肝细胞性黄疸和19例阻塞性黄疸患者ADA和GGT活性进行比较，发现ADA鉴别意义最大，而其他酶在两种黄疸之间无明显差异（P0.05）。另有文献报道，阻塞性黄疸血清ADA活性及阳性率（16.7%），均明显低于肝细胞性黄疸（57.3%）及肝硬化伴黄疸者（80.9%），且重叠较小，尤其与GGT、ALP和5-NT同时测定，如三项指标均增高，而ADA正常则更支持阻塞性黄疸的诊断。2011MindrayConfidential51重症联合免疫缺陷病（SCID）1972年Giblett等首先报道ADA活性缺乏与 SCID有关，这一发现曾引起临床和基础免 疫学的很大重视。ADA作为核酸代谢重要 的酶类，其缺乏可导致核酸代谢障碍，影 响到胸腺的发育，从而引起免疫功能缺陷。综合国内外资料表明，SCID的传递者细胞内ADA活性显著低于正常对照，SCID患者该酶活性更低，甚至不及正常人的10%，患儿羊水细胞内ADA活性可能低至正常胎儿的1%以下。因此，胎儿羊水中纤维细胞ADA活性能有效地对SCID婴儿进行产前诊断。l阿米巴肝脓肿（ALA）ADA活性明显减少。ADA临床意义重症联合免疫缺陷病2011MindrayConfidential52ADA临床意义血液病：Valentine等报道慢性溶血患者红细胞ADA活性显著升高，为正常人的4570倍。由于腺苷的过度消耗，使ATP生成减少，导致红细胞提前破坏，而出现贫血症状。先天性再生障碍性贫血患者红细胞ADA明显高于正常对照，其酶活性高于溶贫及获得性再障。因此，红细胞内ADA活性可能成为诊断先天性再障的唯一指标。2011MindrayConfidential53ADA临床意义脑膜炎：1973年Piras首先提出结核性脑膜炎患者CSF-ADA明显升高，并用于结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎及病毒性脑膜炎的鉴别。Coovadia和Ribera等报道结脑患者CSF-ADA增高的阳性率为73%99.4%。王北宁等报告64例结脑和非结脑CSF-ADA值分别为18.242.36U/L和1.430.21U/L，以1.85U/L（非结脑X+2SD）为结脑的诊断标准，其阳性率为90.6%，非结脑则全部阴性。还发现结脑发病初1个月内明显升高，治疗3个月后则明显下降，治愈者可恢复正常。罗蔚锋等发现结脑患者CSF-ADA活性显著高于正常对照和病脑组。以8U/L为阳性界限值，病脑组和对照组均100%阴性，结脑组阳性率91%，特异性为100%，其含量变化与结脑患者抗痨治疗及病程发展有一定关系。因此，CSF-ADA测定可作为早期结脑诊断、观察病情和疗效的常规检查项目。ADA活性15 U/l成为结核性脑膜炎一个显著性标识（脑脊液）2011MindrayConfidential54ADA临床意义脑膜炎：Mishra等报道结核性脑膜炎组CSF-ADA活性明显高于细菌性脑膜炎组、脑炎组和对照组，以ADA活性5U/L为临界值，其对结核性脑膜炎的诊断灵敏度和特异分别为89%和92%。结核性脑膜炎CSF-ADA水平与CSF细胞数、淋巴细胞百分数、蛋白浓度显著相关。认为CSF-ADA活性可作为儿童结核性脑膜炎早期鉴别的简便快速和有用的诊断指标。2011MindrayConfidential55ADA临床意义浆膜积液 结核性胸膜炎时，由于结核杆菌及炎性介质等作用，使血管内皮细胞损伤、血管通透性增强，以致液体、血液内大量物质和细胞从血管内渗出至血管外、组织间隙及浆膜腔形成积液。积液内大量T淋巴细胞增殖和分化，当细胞破坏时可释放大量ADA使结核性胸膜腔积液中ADA活性增高。而恶性肿瘤积液ADA活性较低，漏出液ADA活性最低。结核病人腹水中ADA活性比其他病因所致的ADA活性有明显的升高，不管病人是否患有其他肝脏疾病。以40U/L为病理分界点，诊断的灵敏度达到94.4%，特异性100%（胸腹水）2011MindrayConfidential56肾功能（8项）肾肾功功能能UREAUREA肾功能不全的实验室诊断指标肾功能不全的实验室诊断指标CREACREAUAUA特特殊殊项项目目CO2CO2监测血清中监测血清中CO2CO2含量含量2-MG2-MG监测肾小管功能、恶性肿瘤和自身免疫性疾病监测肾小管功能、恶性肿瘤和自身免疫性疾病CysCCysC敏感的肾小球滤过率指标敏感的肾小球滤过率指标RBPRBP肾近曲小管的损害程度肾近曲小管的损害程度MALBMALB肾损伤的早期敏感指标肾损伤的早期敏感指标尿素肌酐尿酸二氧化氮2微球蛋白胱抑素C视黄醇结合蛋白尿微量白蛋白2011MindrayConfidential57重点肾功能指标的临床应用重点肾功能指标的临床应用肾脏的生物学功能肾脏的生物学功能肾脏功能检测指标肾脏功能检测指标肾脏相关疾病肾脏相关疾病2011MindrayConfidential58肾为先天之本医宗必读-十卷 明李中梓-1637年2011MindrayConfidential5959尿液形成原理尿液形成原理2011MindrayConfidential60远远端端肾肾单单位位曲部曲部直部直部髓襻髓襻曲部曲部直部直部滤过功能滤过功能重吸收重吸收：水、电解质、葡萄糖、氨基酸等排泌排泌：蛋白、脲酶逆流倍增逆流倍增：尿液浓缩重吸收重吸收：少量水和钠调节体液和酸碱平衡调节体液和酸碱平衡2011MindrayConfidential61重点肾功能指标的临床应用重点肾功能指标的临床应用肾脏的生物学功能肾脏的生物学功能肾脏功能检测指标肾脏功能检测指标肾脏相关疾病肾脏相关疾病2011MindrayConfidential62肾病肾病-慢性肾病慢性肾病l肾脏的各种病症，主要包括慢性肾脏病和急性肾炎。u慢性肾脏病(Chronickidneydisease，CKD)：肾脏结构或功能异常3个月，对健康有影响。是肾小球肾炎、隐匿性肾炎、肾盂肾炎、过敏性紫癜肾炎、红斑狼疮肾炎、痛风肾、IgA肾病、肾病综合征、膜性肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾肾病的临床统称的临床统称。l特点：“三高三高”(发病率高、伴发的心血管病患病率高、病死率高)“三低三低”(全社会对慢性肾脏病的知晓率低、防治率低、伴发心血管病的知晓率低)“沉默的杀手沉默的杀手”2011MindrayConfidential63慢性肾病（CKD）l美国、挪威等发达国家的全国性调查显示CKD是常见的慢性疾病，成年人群中CKD的患病率为10.2%13.0%。l由北京大学第一医院肾内科王海燕教授牵头的“中国慢性肾脏病流行病学调查”结果于2012年3月在Lancet上刊出。调查结果显示，我国18岁以上的成年人群中CKD的患病率为10.8%；据此估算，我国现有CKD患者将达到1.2亿（1.13亿1.25亿）例。根据发达国家的统计，CKD患者中约有2%患者会进入终末期肾病阶段，需要通过透析或肾移植治疗来维持生命；按照每例终末期肾病患者透析治疗年花费10万元人民币计算，我国每年将为这些患者的透析支付2400亿元人民币。2011MindrayConfidential64慢性肾病（慢性肾病（CKD）l慢性肾病(CKD):全球超过5亿人患有不同的肾脏疾病，每年超过百万人死于与慢性肾脏病相关连的疾病。慢性肾脏病已成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿病之后又一个威胁人类健康的重要疾病。l全球关注：患慢性肾脏疾病的个体发展为终末期肾病病人，需要透析或是肾移植以防止尿毒症2011MindrayConfidential65肾病肾病-急性肾损伤急性肾损伤l急性肾损伤(AKI)：是指突发(1-7d内)和持续(24h)的肾功能突然下降2011MindrayConfidential66世界肾脏日世界肾脏日l2006年国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合会联合倡议，将每年年国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合会联合倡议，将每年3月份的第月份的第2个个星期四定为星期四定为“世界肾脏日世界肾脏日”。l第一届：2006年3月9日，“慢性肾病的早期检测和预防”。l第八届：2013年3月14日，“急性肾损伤的防治”l第九届：2014年3月13日，“防治老年慢性肾病”。2011MindrayConfidential67肾病早发现，早治愈肾病早发现，早治愈,筛查诊断最关键！筛查诊断最关键！我我们们的的目目标标是是:没没有有漏漏诊诊！2011MindrayConfidential68肾病的发展进程肾病的发展进程并发症并发症正常正常增加增加风险风险损伤损伤GFR 肾衰肾衰竭竭EOL/死亡死亡筛查CKD危险因素控制CKD危险因素；筛查CKD诊断与治疗治疗合并症延缓进展估计进展估计进展治疗并发症准治疗并发症准备替代治疗备替代治疗透析或肾移植替代治疗2011MindrayConfidential69重点肾功能指标的临床应用重点肾功能指标的临床应用肾脏的生物学功能肾脏的生物学功能肾功能检测指标肾功能检测指标肾脏相关疾病肾脏相关疾病2011MindrayConfidential70肾病实验室检查肾病实验室检查2011MindrayConfidential71肾功能检测指标肾功能检测指标肌酐肌酐（Crea)尿素尿素（UREA）尿微量白蛋白尿微量白蛋白（MALB)视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白（RBP）2-微球蛋白微球蛋白（2-mG)胱抑素胱抑素C（CysC）尿酸尿酸 （UA）二氧化碳二氧化碳（CO2)转铁蛋白转铁蛋白（TRF）2011MindrayConfidential72早早期期肾肾损损伤伤标标记记物物肾小球损伤肾小球损伤标记物标记物 肾小管损伤肾小管损伤标记物标记物 肾功能损伤标志物肾功能损伤标志物肾小管上皮细胞的各种酶尿微量白蛋白胱抑素C 2微球蛋白：肾小管损害或滤过负荷增加，尿和血中2微球的升高和降低可以用于区分肾小球和肾小管损伤1微球蛋白：近端肾小管重吸收功能 视黄醇结合蛋白:近端肾小管重吸收功能 低分子量蛋白反映肾小球截留功能,与糖尿病肾病和高血压肾病有关评价肾小球滤过功能的指标2011MindrayConfidential73肾病的发展进程及检测指标肾病的发展进程及检测指标并发症并发症正常正常增加增加风险风险损伤损伤GFR 肾衰肾衰竭竭EOL/死亡死亡筛查CKD危险因素控制CKD危险因素；筛查CKD诊断与治疗治疗合并症延缓进展估计进展估计进展治疗并发症准治疗并发症准备替代治疗备替代治疗透析或肾移植替代治疗MALB/NGAL/TRFGLU/Crea、UA/Urea血压、血脂、MALB/CysC/RBP/2-mG/NGAL/Crea/UA/UreaMALB/CysC/RBP/2-mG/NGAL/Crea/UA/Urea2011MindrayConfidential74 肾功能重点推荐项目 2 MG(2-微球蛋白)Cys-C(胱抑素C)MALB（尿微量白蛋白）2011MindrayConfidential75肾功能-肾小球滤过率l临床评价肾脏疾病进展和严重程度，一般以肾功能为参考，肾功能一般以肾小球滤过率（GFR）反映。lGFR指在一定时间内通过肾小球的血浆量（定义为在单位时间内肾脏将若干容积血浆内的物质从体内清除，其单位一般为ml/min物质）。l它不能直接测定，必须借助某物质的肾清除率来反映。2011MindrayConfidential76l理想的肾小球滤过率的内源性指标应具备三个特性：在体内以恒定的速率产生，可以自由通过肾小球在体内以恒定的速率产生，可以自由通过肾小球不被肾小管重吸收入血，肾小管不分泌该物质不被肾小管重吸收入血，肾小管不分泌该物质只通过肾脏排出只通过肾脏排出抑素C的临床意义2011MindrayConfidential77 反映肾小球滤过率的各种指标比较指标指标特点特点影响因素影响因素菊糖或铬、锝等放射菊糖或铬、锝等放射金标准金标准费时、费力、昂贵、需要监测物费时、费力、昂贵、需要监测物性标记物（性标记物（外源性外源性）尿素氮（尿素氮（BUN)肾小管肾小管重吸收重吸收受蛋白代谢水平影响受蛋白代谢水平影响肾血流量肾血流量氨基水扬酸、磺胺、氨基水扬酸、磺胺、Bil、Hb 血清肌酐（血清肌酐（Scr)肾小管肾小管分泌分泌肌肉量，体内代谢水平肌肉量，体内代谢水平肾脏肾脏50%损害损害年龄，营养水平年龄，营养水平葡萄糖、果糖、葡萄糖、果糖、Bil、抗生素、抗生素尿肌酐清除率（尿肌酐清除率（Ccr)肾脏肾脏20%损害损害Scr、尿液、尿液搜集不全搜集不全、尿液贮存不当、尿液贮存不当胱抑素（胱抑素（CysC)自由滤过、不分泌、自由滤过、不分泌、与年龄性别、代谢水平、病理状态无关与年龄性别、代谢水平、病理状态无关不吸收、稳定生成和循环不吸收、稳定生成和循环2011MindrayConfidential78l迄今基本满足理想内源性GFR标志物要求的内源性物质。是新近发展起来的评估肾功能的一种敏感性好、特异性高的指标。l自从1985年以来，胱抑素C(cystatinC)已被视为检测肾功能的良好标志物，在其他一系列生理病理过程也有重要的临床意义。胱抑素C的价值2011MindrayConfidential79胱抑素C的临床意义l正常情况下，CysC在血清和血浆中的浓度为0.51-1.09mg/L(参考范围)。n当肾功能受损时，当肾功能受损时，CysC在血液中的浓度随肾小球滤过率在血液中的浓度随肾小球滤过率变化而变化。变化而变化。肾衰肾衰时时,肾小球滤过率下降，肾小球滤过率下降，CysC在在血液血液中浓中浓度可增加度可增加10多倍多倍；2011MindrayConfidential80胱抑素C的临床意义对肾脏疾病的肾功能评价评价GFR的理想标志物（尤其儿童患者）在肾移植中的应用对30例肾移植患者研究发现，发生急性排斥反应的患者胱抑素C与肌酐基本同步升高，但胱抑素C升高的幅度要比肌酐大，敏感性强；可以快速诊断出急性排斥反应或药物治疗可能造成的肾损害；其他应用：糖尿病、心血管疾病等评估肾小球滤过率的敏感指标-血清胱抑素C一种评价早期肾功能损害的新指标胱抑素C2011MindrayConfidential812MG（2微球蛋白）l1、因BMG每天在体内生成率较为恒定，且只被肾脏排泄，测定血BMG可作为评价GFR的指标。l2、血BMG与尿BMG联合诊断，可以鉴别诊断肾小球或肾小管功能障碍。l成本比较适中，可以组合在肾功套餐中使用。2011MindrayConfidential822