第十六章-抗癫痫药和抗惊厥药.ppt

第一节第一节 抗癫痫药抗癫痫药第三节第三节 抗惊厥药抗惊厥药第二节第二节 常用常用(chn yn)(chn yn)(chn yn)(chn yn)抗癫痫抗癫痫药药典型典型典型典型(dinxng)(dinxng)(dinxng)(dinxng)试试试试题题题题 进展进展进展进展(jnzhn(jnzhn(jnzhn(jnzhn)学习重点学习重点学习重点学习重点思考题思考题思考题思考题内容概述内容概述第一页，共三十九页。the pharmacological action the pharmacological action clinical application clinical application adverse reaction adverse reaction ofof phenytoinphenytoin,carbamazepinecarbamazepine,ethosuximide,ethosuximide,valproate,valproate,phenobarbitalphenobarbital,magnesium sulfatemagnesium sulfate考试考试(k(kosh)osh)大纲大纲第二页，共三十九页。一一、癫痫定义：癫痫定义：是反复发作的慢性脑部疾患。是大脑局部是反复发作的慢性脑部疾患。是大脑局部(jb)(jb)病灶神病灶神经元阵发性异常高频放电，并向周围正常组织扩散所引起经元阵发性异常高频放电，并向周围正常组织扩散所引起的。的。正常脑细胞正常脑细胞正常脑细胞正常脑细胞异常高频放电异常高频放电异常高频放电异常高频放电病灶病灶病灶病灶二二、发病原因发病原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)1.1.1.1.原发性：遗传因素原发性：遗传因素原发性：遗传因素原发性：遗传因素 2.2.2.2.继发性：脑瘤继发性：脑瘤继发性：脑瘤继发性：脑瘤/脑外伤脑外伤脑外伤脑外伤第一节第一节 抗癫痫药抗癫痫药 第三页，共三十九页。局限性发作局限性发作局限性发作局限性发作(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)全身性发作全身性发作全身性发作全身性发作(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)1.1.1.1.单纯单纯单纯单纯(dnchn)(dnchn)(dnchn)(dnchn)部分性发作部分性发作部分性发作部分性发作局部肢体运动或感觉异常，持续局部肢体运动或感觉异常，持续局部肢体运动或感觉异常，持续局部肢体运动或感觉异常，持续20s20s20s20s 60s60s60s60s2.2.2.2.复杂部分性发作复杂部分性发作复杂部分性发作复杂部分性发作（精神运动性发作）（精神运动性发作）（精神运动性发作）（精神运动性发作）冲动性神经异常，无意识的运动，如唇抽动、摇头等，冲动性神经异常，无意识的运动，如唇抽动、摇头等，冲动性神经异常，无意识的运动，如唇抽动、摇头等，冲动性神经异常，无意识的运动，如唇抽动、摇头等，持续持续持续持续30s30s30s30s 2min2min2min2min2.2.2.2.肌阵挛性发作肌阵挛性发作肌阵挛性发作肌阵挛性发作（运动型小发作）（运动型小发作）（运动型小发作）（运动型小发作）据年龄可分为婴儿、儿童和青春期肌阵挛，部分肌群发据年龄可分为婴儿、儿童和青春期肌阵挛，部分肌群发据年龄可分为婴儿、儿童和青春期肌阵挛，部分肌群发据年龄可分为婴儿、儿童和青春期肌阵挛，部分肌群发生短暂（生短暂（生短暂（生短暂（1s1s1s1s）休克样抽动）休克样抽动）休克样抽动）休克样抽动1.1.1.1.失神性发作失神性发作失神性发作失神性发作 （小发作）（小发作）（小发作）（小发作）多见儿童，短暂意识突然丧失，多见儿童，短暂意识突然丧失，多见儿童，短暂意识突然丧失，多见儿童，短暂意识突然丧失，EEGEEGEEGEEG呈呈呈呈3Hz3Hz3Hz3Hz高幅左右高幅左右高幅左右高幅左右对称的同步化棘波，持续对称的同步化棘波，持续对称的同步化棘波，持续对称的同步化棘波，持续30s30s30s30s3.3.3.3.强直阵挛性发作强直阵挛性发作强直阵挛性发作强直阵挛性发作 （大发作）（大发作）（大发作）（大发作）意识突然丧失，全身强直意识突然丧失，全身强直意识突然丧失，全身强直意识突然丧失，全身强直-阵挛性抽搐，继之阵挛性抽搐，继之阵挛性抽搐，继之阵挛性抽搐，继之较长时间的较长时间的较长时间的较长时间的CNSCNSCNSCNS功能全面抑制，持续数分钟功能全面抑制，持续数分钟功能全面抑制，持续数分钟功能全面抑制，持续数分钟4.4.4.4.癫痫持续状态癫痫持续状态癫痫持续状态癫痫持续状态指大发作持续状态（指大发作持续状态（指大发作持续状态（指大发作持续状态（30min30min30min30min），反复抽搐，持续），反复抽搐，持续），反复抽搐，持续），反复抽搐，持续昏迷，不及时解救危及生命昏迷，不及时解救危及生命昏迷，不及时解救危及生命昏迷，不及时解救危及生命临床特征临床特征三、癫痫发作分类三、癫痫发作分类第四页，共三十九页。第五页，共三十九页。神经元活动的协调有赖于细胞膜上神经元活动的协调有赖于细胞膜上神经元活动的协调有赖于细胞膜上神经元活动的协调有赖于细胞膜上兴奋性递质谷氨酸兴奋性递质谷氨酸兴奋性递质谷氨酸兴奋性递质谷氨酸和抑制性递质和抑制性递质和抑制性递质和抑制性递质GABAGABA活动的平衡活动的平衡活动的平衡活动的平衡。若此平衡被打破则会导致。若此平衡被打破则会导致。若此平衡被打破则会导致。若此平衡被打破则会导致癫痫。癫痫。癫痫。癫痫。此外，此外，此外，此外，谷氨酸受体激活导致谷氨酸受体激活导致谷氨酸受体激活导致谷氨酸受体激活导致NaNa+和和和和CaCa2+2+内流能造成神经内流能造成神经内流能造成神经内流能造成神经元去极化，而元去极化，而元去极化，而元去极化，而GABAGABAB B受体激活导致的受体激活导致的受体激活导致的受体激活导致的KK+外流能造成超极化。外流能造成超极化。外流能造成超极化。外流能造成超极化。受体调节受体调节受体调节受体调节(tioji)(tioji)的失衡易产生动作电位（的失衡易产生动作电位（的失衡易产生动作电位（的失衡易产生动作电位（APAP）,即即即即异常放异常放电电。而全身性癫痫发作有赖于神经网络异常同步化放电，并而全身性癫痫发作有赖于神经网络异常同步化放电，并而全身性癫痫发作有赖于神经网络异常同步化放电，并而全身性癫痫发作有赖于神经网络异常同步化放电，并向周围组织扩散。向周围组织扩散。向周围组织扩散。向周围组织扩散。四四、发病发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制第六页，共三十九页。GABAGABAB B受体激活致受体激活致K+K+外流外流GABAGABAGABAGABA结合点结合点结合点结合点K K+外流外流(wili)(wili)(wili)(wili)IPSPIPSP K K+如何异常如何异常(ychng)(ychng)(ychng)(ychng)放电放电？1.1.1.1.抑制性递质抑制性递质抑制性递质抑制性递质GABAGABAGABAGABA减少减少减少减少(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)2.K2.K2.K2.K+通道蛋白突变，使通道蛋白突变，使通道蛋白突变，使通道蛋白突变，使K K K K+外流减少外流减少外流减少外流减少神经元超极化神经元超极化神经元超极化神经元超极化IPSPIPSPIPSPIPSP易致易致易致易致APAPAPAPGABAGABAGABAGABA第七页，共三十九页。GLUGLUGLUGLUNaNaNaNa CaCaCaCa2 2 2 21.1.1.1.兴奋性递质谷氨酸增多兴奋性递质谷氨酸增多兴奋性递质谷氨酸增多兴奋性递质谷氨酸增多(zn du)(zn du)(zn du)(zn du)2.Na2.Na2.Na2.Na+/Ca/Ca/Ca/Ca2+2+2+2+通蛋突变通蛋突变通蛋突变通蛋突变(tbin)(tbin)(tbin)(tbin)NaNaNaNa+/Ca/Ca/Ca/Ca2+2+2+2+内流内流内流内流去极化去极化去极化去极化EPSPEPSPEPSPEPSP易致易致易致易致APAPAPAPGLUGLU受体激活受体激活(j hu)(j hu)(j hu)(j hu)NaNaCaCa2 2内流内流GLUGLUGLUGLU NaNaCaCa2 2内流内流 EPSPEPSP 如何异常放电？如何异常放电？第八页，共三十九页。癫痫发病率占总人口的癫痫发病率占总人口的1%1%，仅次于脑卒，仅次于脑卒中的第二大神经系统疾病中的第二大神经系统疾病(jbng)(jbng)。癫痫治疗癫痫治疗以药物治疗为主以药物治疗为主，但不能有，但不能有效治愈，往往效治愈，往往需终生用药需终生用药。而由于。而由于多数药多数药物存在不良反应物存在不良反应，因此造成治疗的间断及，因此造成治疗的间断及病情的反复。病情的反复。五、癫痫五、癫痫(dinxin)(dinxin)(dinxin)(dinxin)治疗治疗第九页，共三十九页。抑制神经元异常放电和抑制神经元异常放电和/或抑制放电向正常组或抑制放电向正常组织织(zzh)(zzh)扩散。扩散。1.1.增强增强(zngqing)(zngqing)GABAGABA能神经的作用（神经）能神经的作用（神经）2.2.减少减少GLUGLU释放，增加释放，增加GABAGABA释放释放（递质）（递质）3.3.抑制抑制NaNa、CaCa2 2通道，兴奋通道，兴奋K K+通道通道（受体）（受体）4.4.抑制一种抑制一种特殊特殊的电压依赖性的电压依赖性T T型型CaCa2 2通道通道六、抗癫痫药机制六、抗癫痫药机制(jzh)(jzh)(jzh)(jzh)第十页，共三十九页。第一节第一节 常用常用(chn yn)(chn yn)抗癫痫药物抗癫痫药物19211921年苯巴比妥第一个抗癫痫年苯巴比妥第一个抗癫痫1938-1938-苯妥英钠苯妥英钠 （phenytoin sodiumphenytoin sodium/dilantindilantin大仑丁大仑丁）1964-1964-丙戊酸钠（丙戊酸钠（valproatevalproate）19701970-卡马西平（卡马西平（carbamazepinecarbamazepine）1991-1991-拉莫三嗪拉莫三嗪1995-1995-托吡酯托吡酯第十一页，共三十九页。n呈强碱性，刺激性大，故呈强碱性，刺激性大，故不宜不宜imim；npopo吸收慢而不规则吸收慢而不规则，虽虽4 412h12h达达CmaxCmax，但但连连续用药续用药6 610d10d才能达有效血药浓度才能达有效血药浓度10ug/ml10ug/ml；n癫痫癫痫(dinxin)(dinxin)持续状态时持续状态时可作可作iviv；n多数代谢，少数肾排。多数代谢，少数肾排。【体内体内(t ni)(t ni)(t ni)(t ni)过程过程】n血药浓度血药浓度10mg/L10mg/L一级一级，t t1/21/2约约20h20h；10mg/L10mg/L零级零级(ln j)(ln j)，延至，延至60h60h，易积蓄中毒。，易积蓄中毒。n因代谢能力受遗传基因影响，个体差异大，故临床应因代谢能力受遗传基因影响，个体差异大，故临床应剂量剂量个体化个体化。一一、苯妥英钠苯妥英钠(二苯乙内酰脲的钠盐二苯乙内酰脲的钠盐)第十二页，共三十九页。第十三页，共三十九页。【作用机制作用机制 】一、一、抑制抑制(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)强直后增强，使异常放电的扩散受抑强直后增强，使异常放电的扩散受抑制制(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)本药不能本药不能本药不能本药不能抑制癫痫病灶异常放电，抑制癫痫病灶异常放电，抑制癫痫病灶异常放电，抑制癫痫病灶异常放电，但但但但可阻止它向正常脑可阻止它向正常脑可阻止它向正常脑可阻止它向正常脑组织扩散。组织扩散。组织扩散。组织扩散。这与其抑制突触传递的强直后增强（这与其抑制突触传递的强直后增强（这与其抑制突触传递的强直后增强（这与其抑制突触传递的强直后增强（PTPPTPPTPPTP）有）有）有）有关。关。关。关。PTPPTPPTPPTP：指：指：指：指反复反复反复反复高频电刺激（强直刺激）高频电刺激（强直刺激）高频电刺激（强直刺激）高频电刺激（强直刺激）突触前神经纤维，突触前神经纤维，突触前神经纤维，突触前神经纤维，引起突触传递的引起突触传递的引起突触传递的引起突触传递的易化易化易化易化。若再次以单个刺激作用于突触前神。若再次以单个刺激作用于突触前神。若再次以单个刺激作用于突触前神。若再次以单个刺激作用于突触前神经元，使突触后纤维的反应经元，使突触后纤维的反应经元，使突触后纤维的反应经元，使突触后纤维的反应较未经强直刺激前增强。较未经强直刺激前增强。较未经强直刺激前增强。较未经强直刺激前增强。苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠选择性的抑制选择性的抑制选择性的抑制选择性的抑制PTPPTPPTPPTP形成形成形成形成，使异常放电的扩散受使异常放电的扩散受使异常放电的扩散受使异常放电的扩散受到抑制到抑制到抑制到抑制。第十四页，共三十九页。二、抑制二、抑制NaNa+和和CaCa2+2+内流，膜稳定作用：内流，膜稳定作用：1.1.1.1.阻断电压依赖性阻断电压依赖性阻断电压依赖性阻断电压依赖性NaNaNaNa+通道：通道：通道：通道：主要机制主要机制主要机制主要机制2.2.2.2.阻断阻断阻断阻断L L L L、N-N-N-N-型型型型CaCaCaCa2+2+2+2+通道：通道：通道：通道：3.3.3.3.抑制钙调素激酶系统：抑制钙调素激酶系统：抑制钙调素激酶系统：抑制钙调素激酶系统：从而从而从而从而(cng r)(cng r)(cng r)(cng r)抑制突触前膜的磷酸化，减少抑制突触前膜的磷酸化，减少抑制突触前膜的磷酸化，减少抑制突触前膜的磷酸化，减少兴奋性递质兴奋性递质兴奋性递质兴奋性递质GLUGLUGLUGLU释放；另外，也抑制突触后膜磷酸化，减弱递质与受体释放；另外，也抑制突触后膜磷酸化，减弱递质与受体释放；另外，也抑制突触后膜磷酸化，减弱递质与受体释放；另外，也抑制突触后膜磷酸化，减弱递质与受体结合后的去极化。结合后的去极化。结合后的去极化。结合后的去极化。膜稳定作用是抗癫痫和治疗三叉神经痛以及膜稳定作用是抗癫痫和治疗三叉神经痛以及抗心律失常的药理学作用基础。抗心律失常的药理学作用基础。第十五页，共三十九页。【药理作用与临床应用药理作用与临床应用】1.1.癫痫癫痫(小发作小发作(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)无效无效)n n是是大发作、（单纯大发作、（单纯/复杂）局限性复杂）局限性发作发作首选首选药。药。n n多久达到有效血药浓度？多久达到有效血药浓度？n n故常故常先先用起效较快的苯巴比妥控制发作，用起效较快的苯巴比妥控制发作，再改再改用本药。用本药。第十六页，共三十九页。2.2.中枢疼痛综合征：中枢疼痛综合征：三叉三叉/舌咽舌咽/坐骨坐骨N N痛痛 感觉通路神经元在感觉通路神经元在轻微轻微刺激下即产生刺激下即产生强烈放电强烈放电，引起，引起剧剧烈疼痛烈疼痛。苯妥英钠通过。苯妥英钠通过膜稳定作用膜稳定作用(zuyng)(zuyng)能使疼痛减轻，发作能使疼痛减轻，发作次数减少。次数减少。3.3.抗心律失常：抗心律失常：NaNa+通道阻断药通道阻断药bb类类(22(22章章)4.4.强心苷中毒强心苷中毒(zhng d)(zhng d)(zhng d)(zhng d)所致所致室性及室上性室性及室上性心律失常：心律失常：(26(26章章)第十七页，共三十九页。1.1.局部刺激：胃肠反应局部刺激：胃肠反应-饭后。饭后。iviv静脉炎静脉炎2.CNS2.CNS眩晕眩晕/眼球震颤眼球震颤/共济失调共济失调 3.3.血血过敏过敏过敏过敏：皮疹：皮疹：皮疹：皮疹/Wbc/Wbc/Wbc/Wbc缺乏缺乏缺乏缺乏/Plt/Plt/Plt/Plt减少减少减少减少/再障再障再障再障4.20%4.20%青少年青少年牙龈增生牙龈增生（因药从唾液排出（因药从唾液排出(pi ch)(pi ch)刺激胶原组织增生）刺激胶原组织增生）5.5.5.5.久用加速久用加速VitDVitD代谢代谢低钙血症低钙血症/软骨病软骨病/佝偻病佝偻病6.6.抑制抑制FHFH2 2还原酶，发生还原酶，发生巨幼巨幼RbcRbc贫血贫血7.7.久用偶见久用偶见男男女女/多毛多毛/淋巴结肿大淋巴结肿大8.8.致畸：致畸：小头症小头症小头症小头症/智能障碍智能障碍智能障碍智能障碍/斜视斜视斜视斜视/腭裂腭裂腭裂腭裂【不良反应不良反应】第十八页，共三十九页。(细菌细菌细菌细菌(xjn)(xjn)(xjn)(xjn)二氢蝶啶二氢蝶啶二氢蝶啶二氢蝶啶+L-L-L-L-谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸+PABAPABAPABAPABA (对氨苯甲酸对氨苯甲酸)FHFHFHFH2 2 2 2合成酶合成酶合成酶合成酶FHFHFHFH2 2 2 2FHFHFHFH2 2 2 2还原酶还原酶还原酶还原酶FHFHFHFH4 4 4 4一碳单位一碳单位一碳单位一碳单位(dnwi)(dnwi)(dnwi)(dnwi)合成合成合成合成(hchng)(hchng)(hchng)(hchng)嘌呤、嘧啶核嘌呤、嘧啶核嘌呤、嘧啶核嘌呤、嘧啶核苷酸苷酸苷酸苷酸活化活化活化活化合成核酸合成核酸合成核酸合成核酸叶酸叶酸叶酸叶酸(人人人人)F F F F还原酶还原酶还原酶还原酶补充补充FH4有效有效苯妥英苯妥英苯妥英苯妥英巨幼红贫血巨幼红贫血巨幼红贫血巨幼红贫血第十九页，共三十九页。【药物相互作用药物相互作用】n n苯妥英钠是药酶诱导剂，能加速多种药物代谢而降低药效。苯妥英钠是药酶诱导剂，能加速多种药物代谢而降低药效。苯妥英钠是药酶诱导剂，能加速多种药物代谢而降低药效。苯妥英钠是药酶诱导剂，能加速多种药物代谢而降低药效。n n苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥、卡马西平是药酶诱导剂，使其血药浓度、卡马西平是药酶诱导剂，使其血药浓度、卡马西平是药酶诱导剂，使其血药浓度、卡马西平是药酶诱导剂，使其血药浓度n n苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥、BZ BZ BZ BZ、保泰松竞争血浆蛋白结合部位，使苯妥英、保泰松竞争血浆蛋白结合部位，使苯妥英、保泰松竞争血浆蛋白结合部位，使苯妥英、保泰松竞争血浆蛋白结合部位，使苯妥英钠游离钠游离钠游离钠游离(yul)(yul)(yul)(yul)浓度浓度浓度浓度n n所以与苯巴比妥合用最终影响不能确定。所以与苯巴比妥合用最终影响不能确定。所以与苯巴比妥合用最终影响不能确定。所以与苯巴比妥合用最终影响不能确定。第二十页，共三十九页。第二十一页，共三十九页。【体内过程体内过程(guchng)】nPoPo吸收缓慢且不规则，吸收缓慢且不规则，Cmax2-4hCmax2-4h。n在肝代谢为环氧卡马西平，与母药有同等活性。在肝代谢为环氧卡马西平，与母药有同等活性。n为为药酶诱导剂药酶诱导剂，t t1/21/2在用药之初为在用药之初为35h35h。连续用药。连续用药3 3周后，周后，t t1/21/2缩短为缩短为15-20h15-20h。【机制机制(jzh)(jzh)】阻断阻断NaNa+通道通道/增强增强(zngqing)(zngqing)(zngqing)(zngqing)GABAGABA在突触后的作用。在突触后的作用。二、卡马西平二、卡马西平(carbamazepine(carbamazepine）又称又称酰胺咪嗪酰胺咪嗪第二十二页，共三十九页。【药理作用及临床药理作用及临床(ln chun)应用应用】1.1.广谱：广谱：(单纯单纯/复杂复杂)局限性局限性/大发作大发作/小发作小发作?2.2.神经痛：神经痛：优于苯妥英优于苯妥英3.3.心律失常：心律失常：4.4.躁狂抑郁症：躁狂抑郁症：对碳酸锂无效者有效对碳酸锂无效者有效5.5.尿崩症：尿崩症：可与氯磺丙脲合用可与氯磺丙脲合用【不良反应不良反应】常见常见胃肠胃肠/CNS/CNS偶见偶见骨髓骨髓(su)(su)抑制抑制(再障再障/wbc/wbc/plt/plt)/)/心血管心血管/肝毒肝毒房房室室(fn sh)传传导导阻滞阻滞3抗抗+2第二十三页，共三十九页。三、乙琥胺三、乙琥胺（ethosuximideethosuximide）【体内过程】【体内过程】popo后后Cmax3hCmax3h，儿童，儿童(r tng)(r tng)4-64-6天达天达Css-TCss-T1/21/2为为30h30h 成人更长，成人更长，T T1/21/240-50h40-50h【药理作用及机制】【药理作用及机制】抑制抑制(yzh)(yzh)T T型型CaCa2+2+通道有关通道有关【临床应用【临床应用(yngyng)(yngyng)】小发作（失神性）小发作（失神性）【不良反应】【不良反应】毒性低，（常）胃肠毒性低，（常）胃肠/CNS/CNS （偶）粒细缺乏（偶）粒细缺乏/再障再障第二十四页，共三十九页。【作用机制作用机制】1.1.增加增加(zngji)(zngji)脑内脑内GABAGABA含量：含量：1 1）提高谷氨酸脱羧酶活性，使）提高谷氨酸脱羧酶活性，使GABAGABA的生成增多；的生成增多；2 2）抑制脑内）抑制脑内GABAGABA转氨酶，使转氨酶，使GABAGABA的代谢减慢。的代谢减慢。2.2.抑制抑制NaNa+通道；通道；3.3.减弱减弱T T型型CaCa2+2+通道通道【体内过程体内过程】PoPo吸收吸收(xshu)(xshu)完全而迅速完全而迅速/T T1/21/215h15h四、丙戊酸钠四、丙戊酸钠（sodiun valproatesodiun valproate）第二十五页，共三十九页。【药理作用及临床应用药理作用及临床应用】广谱广谱1.1.是是大合并小发作、大合并小发作、肌阵挛性肌阵挛性首选；首选；2.2.大苯妥英大苯妥英/苯巴比苯巴比，但对顽固性癫痫，但对顽固性癫痫(dinxin)(dinxin)有效；有效；3.3.小乙琥胺小乙琥胺，但有肝毒非首选；，但有肝毒非首选；4.4.复杂部分性复杂部分性的疗效近似卡马西平；的疗效近似卡马西平；【不良反应不良反应】1.1.常见常见胃肠（饭后服）胃肠（饭后服）2.2.严重肝毒性严重肝毒性3.3.少见少见(sho jin)(sho jin)皮疹皮疹/Plt/Plt减少减少/CNS/CNS（定期查血象（定期查血象/肝功）肝功）第二十六页，共三十九页。优点优点(yudin)(yudin)：起效快起效快30min/30min/疗效好疗效好/毒性低毒性低/价格低价格低廉廉【药理作用药理作用】既既既既抑制异常放电，抑制异常放电，抑制异常放电，抑制异常放电，又又又又抑制异常放电扩散抑制异常放电扩散抑制异常放电扩散抑制异常放电扩散【作用机制作用机制】激动激动激动激动(jdng)(jdng)(jdng)(jdng)GABAGABAGABAGABAA A A A受体受体受体受体/阻断谷氨酸释放阻断谷氨酸释放阻断谷氨酸释放阻断谷氨酸释放【临床应用临床应用】大发作大发作和和持续状态持续状态，对单纯局限性和，对单纯局限性和精神运动性也有效，对小发作效果差。但其精神运动性也有效，对小发作效果差。但其中枢中枢(zhngsh)(zhngsh)抑制作抑制作用明显用明显，故，故非首选非首选。注：注：持续状态时？持续状态时？五、苯巴比妥五、苯巴比妥（phenobarbitalphenobarbital）又称鲁米那又称鲁米那（luminalluminal）1921 1921年第一个抗癫痫药年第一个抗癫痫药第二十七页，共三十九页。扑米酮扑米酮（primidoneprimidoneprimidoneprimidone，去氧苯比妥、扑痫酮），去氧苯比妥、扑痫酮），去氧苯比妥、扑痫酮），去氧苯比妥、扑痫酮）1.1.1.1.在体内代谢为有抗癫痫活性苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺在体内代谢为有抗癫痫活性苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺在体内代谢为有抗癫痫活性苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺在体内代谢为有抗癫痫活性苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺2.12.12.12.1）大发作大发作大发作大发作（贵贵贵贵，用于其他，用于其他，用于其他，用于其他(qt)(qt)(qt)(qt)药物不能控制者）药物不能控制者）药物不能控制者）药物不能控制者）2 2 2 2）与苯妥英钠和卡马西平合用有协同作用与苯妥英钠和卡马西平合用有协同作用与苯妥英钠和卡马西平合用有协同作用与苯妥英钠和卡马西平合用有协同作用3.3.3.3.不良反应：不良反应：不良反应：不良反应：1 1 1 1）CNS 2CNS 2CNS 2CNS 2）血液：贫血）血液：贫血）血液：贫血）血液：贫血/plt/plt/plt/plt减少减少减少减少/wbc/wbc/wbc/wbc减少减少减少减少0.25gx100片/瓶，每次一片(y pin)，Tid70元/盒第二十八页，共三十九页。六、苯二氮卓类（六、苯二氮卓类（BZBZ）【机制机制】增强脑内增强脑内增强脑内增强脑内GABAGABAGABAGABA抑制功能。抑制功能。抑制功能。抑制功能。【临床应用临床应用(yngyng)(yngyng)】1.1.1.1.安定：安定：安定：安定：持续状态持续状态持续状态持续状态首选药首选药首选药首选药2.2.2.2.硝西泮：硝西泮：硝西泮：硝西泮：小小小小/肌阵挛性肌阵挛性肌阵挛性肌阵挛性/婴儿痉挛婴儿痉挛婴儿痉挛婴儿痉挛3.3.3.3.氯硝西泮：氯硝西泮：氯硝西泮：氯硝西泮：广谱广谱广谱广谱(小小小小/肌阵挛性肌阵挛性肌阵挛性肌阵挛性/婴儿痉挛婴儿痉挛婴儿痉挛婴儿痉挛/持续状态持续状态持续状态持续状态)第二十九页，共三十九页。七、拉莫三嗪七、拉莫三嗪（lamotriginelamotrigine）1994 1994年年FDAFDA批准批准(p zhn)(p zhn)(p zhn)(p zhn)【体内过程【体内过程【体内过程【体内过程(guchng)(guchng)(guchng)(guchng)】popopopo快快快快Cmax2.5hCmax2.5hCmax2.5hCmax2.5h，T T T T1/21/21/21/213131313h h h h，与药酶诱导剂，与药酶诱导剂，与药酶诱导剂，与药酶诱导剂(卡卡卡卡/苯苯苯苯)合用注？合用注？合用注？合用注？【药理作用及机制】【药理作用及机制】【药理作用及机制】【药理作用及机制】抑制抑制抑制抑制NaNaNaNa+通道通道通道通道/抑制谷氨酸诱发的异常抑制谷氨酸诱发的异常抑制谷氨酸诱发的异常抑制谷氨酸诱发的异常(ychng)(ychng)(ychng)(ychng)放电放电放电放电【临床应用】【临床应用】【临床应用】【临床应用】常与其它药常与其它药常与其它药常与其它药合用合用合用合用于顽固性癫痫于顽固性癫痫于顽固性癫痫于顽固性癫痫 单用于局限性单用于局限性单用于局限性单用于局限性/全身全身全身全身/小发作小发作小发作小发作【不良反应】【不良反应】【不良反应】【不良反应】（常见）（常见）（常见）（常见）CNS/CNS/CNS/CNS/胃肠胃肠胃肠胃肠,(,(,(,(少少少少)过敏过敏过敏过敏/DICDICDICDIC第三十页，共三十九页。八、托吡酯八、托吡酯（topiramatetopiramate）19951995年英国年英国(yn u)(yn u)(yn u)(yn u)上市上市【药理作用及机制】【药理作用及机制】【药理作用及机制】【药理作用及机制】抑制抑制抑制抑制NaNaNaNa+通道通道通道通道/提高提高提高提高(t go)(t go)(t go)(t go)GABAGABAGABAGABA激活激活激活激活GABAAGABAAGABAAGABAA受体频率受体频率受体频率受体频率/抑制谷氨酸介导的兴奋作用抑制谷氨酸介导的兴奋作用抑制谷氨酸介导的兴奋作用抑制谷氨酸介导的兴奋作用【临床应用】【临床应用】【临床应用】【临床应用】常与其它常与其它常与其它常与其它(qt)(qt)药药药药合用合用合用合用于顽固性于顽固性于顽固性于顽固性局限性局限性局限性局限性癫痫癫痫癫痫癫痫 单用于单用于单用于单用于局限性局限性局限性局限性/大发作大发作大发作大发作【不良反应】【不良反应】【不良反应】【不良反应】（常见）（常见）（常见）（常见）CNSCNSCNSCNS第三十一页，共三十九页。【抗癫痫病药的合理抗癫痫病药的合理(hl)(hl)选用选用】药药药药 PoPoPoPo起效起效起效起效h h h h临床应用临床应用临床应用临床应用共有共有共有共有特有不良反应特有不良反应特有不良反应特有不良反应1 1 1 1 英英英英 慢慢慢慢/Cmax8/Cmax8/Cmax8/Cmax8大大大大/局局局局/N/N/N/N痛痛痛痛/心失心失心失心失胃胃胃胃/CNS/CNS/CNS/CNS/过过过过牙牙牙牙/骨骨骨骨/巨巨巨巨/畸男乳畸男乳畸男乳畸男乳2 2 2 2 马马马马 慢慢慢慢/Cmax3/Cmax3/Cmax3/Cmax3三抗三抗三抗三抗+躁躁躁躁/尿尿尿尿胃胃胃胃/CNS/CNS/CNS/CNS/骨抑骨抑骨抑骨抑房传阻房传阻房传阻房传阻/肝毒肝毒肝毒肝毒3 3 3 3 琥琥琥琥 慢慢慢慢/Cmax3/Cmax3/Cmax3/Cmax3小小小小胃胃胃胃/CNS/CNS/CNS/CNS/过过过过-4 4 4 4 丙丙丙丙 快快快快广广广广/大合并小大合并小大合并小大合并小/顽固顽固顽固顽固胃胃胃胃/CNS/CNS/CNS/CNS/过过过过（重）肝毒（重）肝毒（重）肝毒（重）肝毒5 5 5 5 苯苯苯苯 快快快快/1h/1h/1h/1h大大大大/持状（戊）持状（戊）持状（戊）持状（戊）扑扑扑扑（贵）顽固（贵）顽固（贵）顽固（贵）顽固6 6 6 6 安安安安持续持续持续持续硝硝硝硝小小小小/肌阵挛肌阵挛肌阵挛肌阵挛/婴痉挛婴痉挛婴痉挛婴痉挛氯氯氯氯持持持持/小小小小/肌阵肌阵肌阵肌阵/婴痉婴痉婴痉婴痉7 7 7 7 拉拉拉拉 快快快快CmaCmaCmaCmax2.5x2.5x2.5x2.5合顽合顽合顽合顽/广广广广/单局单局单局单局胃胃胃胃/CNS/CNS/CNS/CNS/过过过过(少少少少)/DIC)/DIC)/DIC)/DIC8 8 8 8 托托托托 快快快快合顽合顽合顽合顽/局局局局CNSCNSCNSCNS-(少少少少)第三十二页，共三十九页。（一）对症选药（一）对症选药 (二二)剂量渐增剂量渐增 (三三)久用慢停久用慢停 (四四)先加后撤（交叉先加后撤（交叉(jioch)(jioch)用药用药方法）方法）（五）定期检查（血象、肝功）（五）定期检查（血象、肝功）抗癫痫药物应用抗癫痫药物应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)原则原则第三十三页，共三十九页。惊厥：惊厥：表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩。常见于小儿表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩。常见于小儿高热、破伤风、癫痫持续状态高热、破伤风、癫痫持续状态(zhungti)、子痫和中枢兴奋药中、子痫和中枢兴奋药中毒等。毒等。常用抗惊厥药：常用抗惊厥药：安定安定/巴比妥类巴比妥类/水合氯醛水合氯醛/注射硫酸镁注射硫酸镁第二节第二节 抗惊厥药抗惊厥药第三十四页，共三十九页。【药理作用】药理作用】口服：口服：泻下和利胆泻下和利胆 外用热敷：外用热敷：消肿消肿 注射给药：注射给药：1.1.抗惊厥抗惊厥：肌松肌松肌松肌松 2.2.降压降压：扩血管扩血管扩血管扩血管 3.3.中枢抑制中枢抑制(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)：镇静镇静镇静镇静【作用作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)机制】机制】因因因因MgMgMgMg2+2+2+2+与与与与CaCaCaCa2+2+2+2+化学性质相似化学性质相似化学性质相似化学性质相似竞争竞争竞争竞争CaCaCaCa2+2+2+2+受点受点受点受点CaCaCaCa2+2+2+2+内流内流内流内流运动神经末梢运动神经末梢运动神经末梢运动神经末梢AChAChAChACh释放减少释放减少释放减少释放减少肌松肌松肌松肌松第三十五页，共三十九页。【临床应用】临床应用】子痫子痫(z xin)(z xin)、破伤风等惊厥及、破伤风等惊厥及高血压危象的救治。高血压危象的救治。【中毒及防治中毒及防治】n血镁安全范围小，过高可抑制延髓呼吸中枢和血管血镁安全范围小，过高可抑制延髓呼吸中枢和血管(xugun)(xugun)运动中枢运动中枢？n腱反射消失是腱反射消失是呼吸抑制先兆呼吸抑制先兆（常检查（常检查腱反射腱反射）。）。n立即进行人工呼吸，并缓慢静注立即进行人工呼吸，并缓慢静注氯化钙氯化钙。第三十六页，共三十九页。药物药物药物药物临床应用临床应用临床应用临床应用共有共有共有共有特有不良反应特有不良反应特有不良反应特有不良反应1 1 1 1 苯妥英苯妥英苯妥英苯妥英大大大大/局局局局/N/N/N/N痛痛痛痛/心失心失心失心失胃胃胃胃/CNS/CNS/CNS/CNS/过过过过牙牙牙牙/骨骨骨骨/巨巨巨巨/畸男乳畸男乳畸男乳畸男乳2 2 2 2 卡马西平卡马西平卡马西平卡马西平三抗三抗三抗三抗+躁躁躁躁/尿尿尿尿胃胃胃胃/CNS/CNS/CNS/CNS/骨抑骨抑骨抑骨抑房传阻房传阻房传阻房传阻/肝毒肝毒肝毒肝毒3 3 3 3 乙琥胺乙琥胺乙琥胺乙琥胺小小小小胃胃胃胃/CNS/CNS/CNS/CNS/过过过过-4 4 4 4 丙戊酸钠丙戊酸钠丙戊酸钠丙戊酸钠广广广广/大合并小大合并小大合并小大合并小/顽固顽固顽固顽固胃胃胃胃/CNS/CNS/CNS/CNS/过过过过（重）肝毒（重）肝毒（重）肝毒（重）肝毒5 5 5 5 苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥大大大大/持状（戊）持状（戊）持状（戊）持状（戊）扑米酮扑米酮扑米酮扑米酮（贵）顽固（贵）顽固（贵）顽固（贵）顽固6 6 6 6 安定安定安定安定持续持续持续持续硝西泮硝西泮硝西泮硝西泮小小小小/肌阵挛肌阵挛肌阵挛肌阵挛/婴痉挛婴痉挛婴痉挛婴痉挛氯硝西泮氯硝西泮氯硝西泮氯硝西泮持续持续持续持续/小小小小/肌阵肌阵肌阵肌阵/婴痉婴痉婴痉婴痉7 7 7 7 拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪拉莫三嗪合顽合顽合顽合顽/广广广广/单局单局单局单局胃胃胃胃/CNS/CNS/CNS/CNS/过过过过(少少少少)DIC)DIC)DIC)DIC8 8 8 8 托吡酯托吡酯托吡酯托吡酯合顽合顽合顽合顽/局局局局CNSCNSCNSCNS-硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁抗惊厥抗惊厥抗惊厥抗惊厥/降压等降压等降压等降压等呼吸循环抑制呼吸循环抑制呼吸循环抑制呼吸循环抑制(少少少少)重点重点(zhngdin)小小结：结：第三十七页，共三十九页。1.1.大仑丁抗癫痫与苯巴比妥相比较具有（大仑丁抗癫痫与苯巴比妥相比较具有（）A.A.对各种癫痫有效对各种癫痫有效 B.B.刺激性小，可做肌肉注射刺激性小，可做肌肉注射 C.C.不良反应少不良反应少 D.D.治疗量下不引起嗜睡、精神萎靡治疗量下不引起嗜睡、精神萎靡(wi m)(wi m)2.2.下列有关丙戊酸钠叙述错误的是（下列有关丙戊酸钠叙述错误的是（）A.A.对各种癫痫有效对各种癫痫有效 B.B.作用与抑制作用与抑制NaNa+通道和通道和GABAGABA代谢有关代谢有关 C.C.口服吸收差，生物利用度低口服吸收差，生物利用度低 D.D.用于癫痫大发作合并小发作用于癫痫大发作合并小发作3.3.下列有关苯妥英钠叙述错误的是（下列有关苯妥英钠叙述错误的是（）A.A.对三叉神经痛效果好对三叉神经痛效果好 B.B.长期用药可引起牙龈增生长期用药可引起牙龈增生 C.C.半衰期不受血药浓度影响半衰期不受血药浓度影响 D.D.治疗癫痫大发作和心律失常治疗癫痫大发作和心律失常典型典型(dinxng)试题试题第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结第一节 抗癫痫药。典型试题。Na Ca2。GLU受体激活NaCa2内流。NaCa2内流