学术讨论—第十四章-抗癫痫药和抗惊厥药.ppt

第十四章第十四章 抗癫痫药和抗惊厥药抗癫痫药和抗惊厥药1.熟悉常用抗癫痫药：苯妥英钠、乙琥胺、丙戊熟悉常用抗癫痫药：苯妥英钠、乙琥胺、丙戊酸钠、地西泮的作用及主要不良反应酸钠、地西泮的作用及主要不良反应;2.了解了解(lioji)硫酸镁的作用、应用和不良反应。硫酸镁的作用、应用和不良反应。第一页，共三十八页。第一节第一节 抗癫痫药抗癫痫药Antiepileptic drugs 癫痫：癫痫是神经系统疾病中的一种慢性发作性疾病，癫痫：癫痫是神经系统疾病中的一种慢性发作性疾病，其发作特点是突然性、暂短其发作特点是突然性、暂短(zn dun)性和反复性。性和反复性。病因：癫痫的发病原因并不清楚，可能与脑内占位性病病因：癫痫的发病原因并不清楚，可能与脑内占位性病变，寄生虫感染，脑结核病，脑内神经递质代谢异常，脑内变，寄生虫感染，脑结核病，脑内神经递质代谢异常，脑内微量元素异常等有关。微量元素异常等有关。第二页，共三十八页。第三页，共三十八页。第四页，共三十八页。临床特征：脑内病变区神经元突发性异常高频率放电并临床特征：脑内病变区神经元突发性异常高频率放电并向周围扩散，导致暂时性脑功能失调。由于异常放电神经向周围扩散，导致暂时性脑功能失调。由于异常放电神经元所在部位元所在部位(bwi)（病灶）和扩散范围不同，临床就表现为（病灶）和扩散范围不同，临床就表现为不同的运动、感觉、意识和植物神经功能紊乱的症状。不同的运动、感觉、意识和植物神经功能紊乱的症状。癫痫分型癫痫分型：见表：见表14-1 精神运动型发作：精神运动型发作：病变多在大脑的颞叶，除有部分发作的病变多在大脑的颞叶，除有部分发作的表现外，还有意识障碍和自动症；表现外，还有意识障碍和自动症；第五页，共三十八页。v 癫痫大发作：异常放电涉及全脑，导致突然意识丧失。先出现全身肌肉强直性痉挛，约20秒钟后转人阵挛，持续数分钟。大发作连续发生，患者持续昏迷，则称为癫痛持续状态，为危重(wi zhng)急症。v 癫痫小发作：又称失神发作，以突然神志丧失为主要表现，伴有脑电图特征性3Hz棘波-慢性发放，持续520秒，无运动紊乱。第六页，共三十八页。癫痫动物模型癫痫动物模型 常用两个(lin)经典的动物模型筛选 药物 最大电刺激休克模型（MES）戊四唑阵发性惊厥模型（Met）v 抗癫痫药物的作用机制：抗癫痫药物的作用机制：制病灶神经元过度放电，或作用于病灶周围正常神经制病灶神经元过度放电，或作用于病灶周围正常神经组织，以遏制异常放电的扩散；组织，以遏制异常放电的扩散；可能与干扰可能与干扰Na+、Ca2+、K+等阳离子通道有关。等阳离子通道有关。第七页，共三十八页。常用常用(chn yn)药物药物 发展过程：发展过程：1912年年苯巴比妥苯巴比妥 1938年年苯妥英钠苯妥英钠 1964年年丙戊酸钠丙戊酸钠 到目前为止，并未发现比上述药物更好的药物。到目前为止，并未发现比上述药物更好的药物。第八页，共三十八页。根据临床用途药物根据临床用途药物(yow)分为：分为：治疗局限性发作和大发作的药物治疗局限性发作和大发作的药物(yow)；治疗失神性发作的药物治疗失神性发作的药物(yow)；广谱抗癫痫药物广谱抗癫痫药物(yow)；发展阶段中的药物发展阶段中的药物(yow)。第九页，共三十八页。一一 乙内酰尿类乙内酰尿类苯苯 妥妥 英英 钠钠苯妥英钠为二苯乙内酰脲的钠盐。苯妥英钠为二苯乙内酰脲的钠盐。【药理作用机制药理作用机制(jzh)】细胞膜稳定作用：细胞膜稳定作用：阻断电压依赖性钠通道阻断电压依赖性钠通道 阻断电压依赖性钙通道阻断电压依赖性钙通道第十页，共三十八页。具有使用具有使用-依赖性，对高频异常放电的神经元的依赖性，对高频异常放电的神经元的Na+通通道阻滞作用明显；道阻滞作用明显；较大浓度时，苯妥英钠能抑制较大浓度时，苯妥英钠能抑制K+外流，延长动作电位外流，延长动作电位时程和不应期。时程和不应期。选择性阻断强直后增强选择性阻断强直后增强（posttetanicpotentiation,PTP）的形成；的形成；高浓度苯妥英钠能抑制神经末梢对高浓度苯妥英钠能抑制神经末梢对GABA的摄取，诱导的摄取，诱导GABA受体增生，间接增强受体增生，间接增强GABA的作用，使的作用，使Cl内流增内流增加加(zngji)而出现超极化，而抑制异常高频放电的发生和扩散。而出现超极化，而抑制异常高频放电的发生和扩散。第十一页，共三十八页。【体内过程】口服吸收慢而不规则，达峰浓度时间可早于3小时，也可迟于12小时。不同(b tn)制剂的生物利用度显著不同(b tn)，且有明显的个体差异。本品呈强碱性（Ph=10.4），刺激性大，故不宜肌内注射。血浆蛋白结合率约90%。肝脏代谢，具有“饱和代谢动力学”的特点；原形或代谢物由肾脏排出。第十二页，共三十八页。【作用特点】对最大电刺激休克模型有效，而表现明显的抗强直阵挛性发作，而对戊四唑阵发性惊厥模型无效，因此，对小发作无效。无镇静催眠作用，中毒量反而(fn r)引起中枢兴奋，甚至去大脑强直。第十三页，共三十八页。【临床应用】抗癫痫 大发作和部分性发作的首选药。治疗中枢疼痛(tngtng)综合征 包括三叉神经痛和舌咽神经痛等。抗心律失常 见第二十二章。第十四页，共三十八页。【不良反应】1 胃肠道有刺激；2 牙龈增生；3 随血药浓度增高，可出现眩晕、共济失调、头痛和眼球震颤；精神错乱；严重昏睡以至(yzh)昏迷；4 巨幼细胞性贫血；5 过敏反应；6 妊娠用药，偶致畸胎，如腭裂等。静注过快，可致心律失常、心脏抑制和血压下降。第十五页，共三十八页。【药物相互作用】苯妥英钠为肝药海诱导剂，能加速多种药物的代谢(dixi)而降低药效。第十六页，共三十八页。三、亚芪胺类卡卡 马马 西西 平平卡马西平（carbamazepine）又称酰胺咪嗪【作用及应用】对多种癫痫模型有效，如对MES和点燃(din rn)大鼠杏仁核引起的放电；抑制癫痫病灶内高频放电向外周神经原的扩散，但对病灶内高频放电的形成抑制作用较弱；作用机制同苯妥英钠；第十七页，共三十八页。临床用于精神运动性发作、大发作和部分性发作；对癫痫并发的精神症状，以及锂盐无效的躁狂、抑郁症也有效；用于中枢性痛症（三叉神经痛和舌咽神经痛）。【体内过程】口服吸收良好；血浆(xujing)蛋白结合率为80%；在肝中代谢，因本品为药酶诱导剂，连续用药34周后，半衰期可缩短50。第十八页，共三十八页。【不良反应】头昏、眩晕、恶心、呕吐和共济失调等，亦可有皮疹和心血管反应(fnyng)；骨髓抑制（再生障碍性贫血、粒细胞减少和血小板减少）、肝损害和心血管虚脱。第十九页，共三十八页。二、巴比妥类二、巴比妥类 苯巴比妥和扑米酮苯巴比妥和扑米酮【药理作用】苯巴比妥：镇静催眠作用；抑制Na+内流和K+外流，但需较高浓度；对异常神经元有抑制作用，抑制其异常放电(fng din)和冲动扩散；可能与增强GABA作用有关，增加Cl-通道开放时间。第二十页，共三十八页。扑米酮（primidone，扑痫酮）：体内代谢成苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，此二代谢产物是其抗癫痫作用的基础；可能有独立的抗癫痫作用。【临床应用】苯巴比妥：除失神小发作以外的各型癫痫，包括(boku)癫痫持续状态；癫痫持续状态，可用戊巴比妥钠静脉注射以控制癫痫持续状态。第二十一页，共三十八页。扑米酮：对部分性发作和大发作的疗效优于苯巴比妥；但对复杂部分发作的疗效不及卡巴西平和(pngh)苯妥英钠。【不良反应】常见的不良反应力镇静、嗜睡、眩晕和共济失调等。偶可发生巨幼细胞性贫血、白细胞减少和血小板减少。第二十二页，共三十八页。四、琥珀酰亚胺四、琥珀酰亚胺乙乙 琥琥 胺（胺（ethosuximide）选择性对抗Met，而对MES无对抗作用；作用机制不清楚，可能对T型Ca2+通道有选择性阻断作用；对失神小发作有效对失神小发作有效，对其他型癫痫无效。副作用有嗜睡、眩晕、呃逆、食欲不振和恶心(xn)、呕吐等偶见嗜酸性白细胞增多症和粒细胞缺乏症。严重者可发生再生障碍性贫血。第二十三页，共三十八页。五、侧链脂肪酸类五、侧链脂肪酸类 丙戊酸钠（丙戊酸钠（sodium valproate）【作用及机理】对多种实验模型均有不同程度的对抗作用，但对士的宁和可卡因引起的无效；增加脑内GABA含量，可能是其抗惊厥的作用基础：对抗GABA受体拮抗剂印防己毒素(d s)和荷包牡丹碱引起的动物惊厥发作；第二十四页，共三十八页。抑制GABA降解酶-氨基丁酸转氨酶和瑚珀酸半醛脱羧酶。抑制电压敏感性Na+通道有关；【临床应用】对各种类型的癫痫发作有效；对各种类型的癫痫发作有效；对失神小发作的疗效优于乙琥胺；对全身性肌强直性-阵孪性发作有效，但不及苯妥英钠和卡马西平；对非典型小发作的疗效不及氯硝西泮。对复杂部分(b fen)性发作的疗效近似卡马西平。第二十五页，共三十八页。【不良反应】丙戊酸钠的不良反应较轻。偶见肝损害（万分之一），个别可因肝功能衰竭而死亡。2岁以下儿童，多药合用时特别容易发生致死(zh s)性肝损害。10岁以上儿童耐受性较好。对胎儿有致畸作用，常见脊椎裂。第二十六页，共三十八页。六、苯二氮卓类苯二氮卓类 适用于癫痫治疗的药物有地西泮、氯硝西泮（clonazepam）、硝西泮（nitrazepam）和氯巴占（clobazam），地西泮是控制地西泮是控制(kngzh)癫痫持续状态的首选药之一。癫痫持续状态的首选药之一。静脉注射见效快，安全性较大。但偶可引起呼吸抑制，宜缓慢注射（lmg分）。硝西泮对肌阵挛性癫痫、不典型小发作和婴儿痉挛有较好疗效。第二十七页，共三十八页。氯硝西泮和氯巴占对各型癫痫都有效，尤以对失神小发作、肌阵挛发作和不典型小发作为佳。常见的副作用是中枢(zhngsh)抑制作用明显，甚至发生共济失调。久用可产生耐受性，骤然停药时发生症状反跳和戒断症状，原有发作加剧。第二十八页，共三十八页。七、七、发展阶段中的药物发展阶段中的药物 桂皮酰胺类桂皮酰胺类 新诺麦（cinromide）：失神性发作和大发作有不同程度的预防作用。抗痫灵（antiepilepsirine）：对大发作有效，对其他(qt)类型效果差。作用近似DPH的药物 福洛纳拉嗪（flunarazine）：对各型癫痫疗效不同，对局限性发作，大发作效果好。第二十九页，共三十八页。拉莫三嗪（lamotrigine）：对其他药物不能控制的局限性发作、大发作、非典型失神性发作以及儿童(r tng)肌阵挛性发作有不同程度的疗效。第三十页，共三十八页。作用与作用与GABA能有关的药物能有关的药物 加巴喷丁（gabapentin）：主要用作成人难治性部分发作型癫痫的辅助治疗药。尤其是对复杂性部分发作和继发性扩散的部分发作，能使部分患者发作频率降低(jingd)50。其优点是毒性小，不良反应少。第三十一页，共三十八页。托吡酯（topiramate）：用于伴有和不伴有继发性全身发作的部分原病发作，尤其是难治性癫痫，作为辅助治疗药物。最常见的不良反应为与中枢神经系统相关的症状。普洛格柏（progabide）：对局限性发作、大发作和肌阵挛性发作均有效(yuxio)，但对肝脏毒性大，主要用于其他药物不能控制的病人。第三十二页，共三十八页。用药原则用药原则1 优选用药。优选用药。2增量或合并用药：从小剂量逐渐增加剂量；增量或合并用药：从小剂量逐渐增加剂量；3交替换药，减量停药：坚持长期用药，不能突然交替换药，减量停药：坚持长期用药，不能突然(trn)停停药，以免引起反跳，甚至出现癫痫持续状态；药，以免引起反跳，甚至出现癫痫持续状态；4监测用药监测用药第三十三页，共三十八页。大发作和局限性发作：首选苯妥英钠和丙戊酸钠，其次是苯巴比妥和酰胺咪嗪；失神性发作（小发作）：首选丙戊酸钠和乙琥胺，3岁以下儿童不宜用丙戊酸钠；综合局限性发作：常用苯妥英钠、酰胺咪嗪和丙戊酸钠；癫痫持续状态：除一般支持疗法外，必需及时控制(kngzh)惊厥发作，首选地西泮（安定），静脉给药。第三十四页，共三十八页。第二节第二节 抗惊厥药抗惊厥药 惊厥：各种原因引起的中枢神经(zhngshshnjng)过度兴奋的一种症状，表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩。发生原因：小儿高热、破伤风、哀痛大发作、子痫和中枢兴奋药中毒等。抗惊厥药：巴比妥类、水合氯醛、地西泮和硫酸镁等。第三十五页，共三十八页。硫硫 酸酸 镁镁 静脉给药：抗惊厥作用，通过：Mg2+拮抗Ca2+的作用，抑制神经化学传递和骨骼肌收缩，从而使肌肉松弛(sn ch)；作用于中枢神经系统，引起感觉和意识消失；对于各种原因所致的惊厥，尤其是子痫，有良好的抗惊厥作用。第三十六页，共三十八页。降压作用，通过：松弛血管平滑肌，血管扩张，血压下降；中枢抑制，镇静作用；可能减少交感神经释放NA；用于重症高血压和子痫病人。口服给药，可引起泻下和利胆作用，用于毒物中毒和外科胆道手术。过量时，引起呼吸抑制、血压骤降(zhu jin)以至死亡。静脉缓慢注射氯化钙，可立即消除Mg2+的作用。第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结第十四章 抗癫痫药和抗惊厥药1.熟悉常用抗癫痫药：苯妥英钠、乙琥胺、丙戊酸钠、地西泮的作用及主要不良反应。第十四章 抗癫痫药和抗惊厥药1.熟悉常用抗癫痫药：苯妥英钠、乙琥胺、丙戊酸钠、地西泮的作用及主要不良反应。3 随血药浓度增高，可出现眩晕、共济失调、头痛和眼球震颤。骨髓抑制（再生障碍性贫血(pnxu)、粒细胞减少和血小板减少）、肝损害和心血管虚脱第三十八页，共三十八页。