第十三章儿童少年期精神障碍..ppt

精神发育(fy)迟滞v是指个体在发育阶段（是指个体在发育阶段（18岁以前岁以前(yqin)）由于各种原因所导致的）由于各种原因所导致的智力低下和社会适应困难为主要表现的一组障碍的统称。传统习俗智力低下和社会适应困难为主要表现的一组障碍的统称。传统习俗称为白痴、痴愚、愚鲁、愚钝、智力残疾、精神残疾等，因包含对称为白痴、痴愚、愚鲁、愚钝、智力残疾、精神残疾等，因包含对人的歧视而被抛弃，即使精神发育迟滞，也不是本广泛接受和命名，人的歧视而被抛弃，即使精神发育迟滞，也不是本广泛接受和命名，英国称学习不能。英国称学习不能。v是儿童精神残疾最常见的原因之一。是儿童精神残疾最常见的原因之一。WHO显示患病率显示患病率3%。第一页，共六十七页。精神(jngshn)发育迟滞按智力和社会适应能力分为按智力和社会适应能力分为 4个等个等级：级：1.轻度：智商轻度：智商(zh shn)50-69；2.中度：智商中度：智商35-49；3.重度：智商重度：智商20-34；4.极重度：智商小于极重度：智商小于20。第二页，共六十七页。精神发育(fy)迟滞的病因及机制v遗传：多数患者是由遗传和环境因素共同作用引起。常见的是特发性脑瘫、遗传：多数患者是由遗传和环境因素共同作用引起。常见的是特发性脑瘫、DownDown综合征及脆性综合征及脆性x x染色体综合症。后者所占比例逐年增长，目前为染色体综合症。后者所占比例逐年增长，目前为10-15%10-15%。发达。发达国家遗传和围产期因素多，发展中国家产前产后因素、甲状腺功能低下、感国家遗传和围产期因素多，发展中国家产前产后因素、甲状腺功能低下、感染、外伤、中毒等因素突出。染、外伤、中毒等因素突出。v社会因素：患病率与低社会阶层社会因素：患病率与低社会阶层(sh hu ji cn)(sh hu ji cn)、贫穷、居住条件差和家庭环境不、贫穷、居住条件差和家庭环境不稳定有关。另对早期社会剥夺环境中的儿童所提供特定教育的刺激，稳定有关。另对早期社会剥夺环境中的儿童所提供特定教育的刺激，2020年后随访，年后随访，发现社会教育环境改善的儿童智商水平高于保持在原剥夺环境中的儿童。长发现社会教育环境改善的儿童智商水平高于保持在原剥夺环境中的儿童。长期的规划及良好的干预对社会性剥夺的儿童有益。期的规划及良好的干预对社会性剥夺的儿童有益。v其他环境因素：大脑发育期暴露于以下危险因素致大脑损伤：宫内感染、环其他环境因素：大脑发育期暴露于以下危险因素致大脑损伤：宫内感染、环境污染、母亲孕期酒依赖、严重营养不良、碘缺乏、子宫接受射线照射过多境污染、母亲孕期酒依赖、严重营养不良、碘缺乏、子宫接受射线照射过多等。等。第三页，共六十七页。精神发育(fy)迟滞的临床表现v轻度精神发育迟滞患者占全部患者轻度精神发育迟滞患者占全部患者85%85%以上。以上。语言能力可应付一般性的日常对话，但抽象、语言能力可应付一般性的日常对话，但抽象、概括和理解能力差，应付小学学业吃力，需要概括和理解能力差，应付小学学业吃力，需要特殊教育和帮助。日常生活可自理特殊教育和帮助。日常生活可自理(zl)(zl)，在他，在他人照顾下可以从事熟练的技能劳动，有一定的人照顾下可以从事熟练的技能劳动，有一定的情感体验能力和交往兴趣，但主动性、灵活性情感体验能力和交往兴趣，但主动性、灵活性和积极性差。和积极性差。第四页，共六十七页。精神(jngshn)发育迟滞的临床表现v中度精神发育迟滞患者占全部患者中度精神发育迟滞患者占全部患者10%10%以上。以上。可有语言，但词汇贫乏，仅能表达有限的意愿可有语言，但词汇贫乏，仅能表达有限的意愿和要求，能理解日常简单用语。大部分和要求，能理解日常简单用语。大部分(b fen)(b fen)患患者不能学会简单计算，甚至不会点数，能辨认者不能学会简单计算，甚至不会点数，能辨认亲疏，情绪常不稳定，主动活动少，在帮助和亲疏，情绪常不稳定，主动活动少，在帮助和指导下可做简单劳动，生活部分指导下可做简单劳动，生活部分(b fen)(b fen)自理。自理。第五页，共六十七页。精神(jngshn)发育迟滞的临床表现v重度精神发育迟滞患者占全部患者重度精神发育迟滞患者占全部患者3-4%3-4%。患。患者无语言或发音不清，或仅能片言只语，不能者无语言或发音不清，或仅能片言只语，不能理解日常用语，无数字的概念，生活完全不能理解日常用语，无数字的概念，生活完全不能自理，甚至走、坐等自理，甚至走、坐等(zudng)(zudng)基本动作都不能自己基本动作都不能自己完成，终身需他人照顾。完成，终身需他人照顾。第六页，共六十七页。精神(jngshn)发育迟滞的临床表现v极重度精神发育迟滞患者占全部患者极重度精神发育迟滞患者占全部患者1-2%1-2%。患者常伴有明显的出生缺陷，多数既不会说话患者常伴有明显的出生缺陷，多数既不会说话，也听不懂别人的话，多数早年，也听不懂别人的话，多数早年(zonin)(zonin)夭折。夭折。第七页，共六十七页。精神发育迟滞(chzh)的诊断要点v患者智商在患者智商在7070以下。以下。v社会适应能力不足，表现在个人生活能力社会适应能力不足，表现在个人生活能力和履行社会职责和履行社会职责(zhz)(zhz)有明显缺陷。有明显缺陷。v起病于起病于1818岁以前。岁以前。第八页，共六十七页。精神发育(fy)迟滞的临床评估v病因学评估：相当多的患者具有可明确的决定性的病因学评估：相当多的患者具有可明确的决定性的病因因素病因因素(yn s)(yn s)，如染色体异常、先天性代谢异常以，如染色体异常、先天性代谢异常以及其他遗传性疾病。及其他遗传性疾病。第九页，共六十七页。精神(jngshn)发育迟滞的临床评估v相关躯体检查：相关躯体检查：1.1.DownDown综合征：小嘴、小牙齿、皱纹舌、高拱腭；斜睑裂隙和内综合征：小嘴、小牙齿、皱纹舌、高拱腭；斜睑裂隙和内眦皱折；枕部较平；宽短掌、第眦皱折；枕部较平；宽短掌、第5 5指弯曲和横纹掌（贯通掌）；指弯曲和横纹掌（贯通掌）；关节可过伸或过屈、张力过低。关节可过伸或过屈、张力过低。2.2.脆性脆性x x综合征：大睾丸、大耳朵、长脸和扁平足。综合征：大睾丸、大耳朵、长脸和扁平足。3.3.苯丙酮尿症：皮肤白皙苯丙酮尿症：皮肤白皙(bix)(bix)，头发淡黄，虹膜呈蓝色，伴共济失调，头发淡黄，虹膜呈蓝色，伴共济失调，尿中有鼠臭味。尿中有鼠臭味。4.4.KlinefelterKlinefelter综合征（先天性睾丸发育不全）：外貌男性，但乳综合征（先天性睾丸发育不全）：外貌男性，但乳房肥大，睾丸微小，甚至无睾丸，无精子，阴茎小，男性第二房肥大，睾丸微小，甚至无睾丸，无精子，阴茎小，男性第二性征不明显。性征不明显。5.5.TurnerTurner综合征（先天性卵巢发育不全）：外貌女性，身材矮小，综合征（先天性卵巢发育不全）：外貌女性，身材矮小，卵巢缺如，女性第二性征发育不良。卵巢缺如，女性第二性征发育不良。第十页，共六十七页。精神发育迟滞的临床(ln chun)评估v智力和社会技能评估：发育评定是建立在临床表现和智力和社会技能评估：发育评定是建立在临床表现和标准化的智力、语言、运动操作及社会技能评估方法标准化的智力、语言、运动操作及社会技能评估方法相结合的基础之上。常用测试工具是比奈智力测验相结合的基础之上。常用测试工具是比奈智力测验(zh(zh l c yn)l c yn)、韦氏儿童智力测验、韦氏儿童智力测验(zh l c yn)(zh l c yn)以及图片词汇以及图片词汇（瑞文）等。由知情人提供信息的检查包括（瑞文）等。由知情人提供信息的检查包括DDST(DDST(丹佛丹佛发育商筛查发育商筛查)、VinelandVineland社会成熟量表。社会成熟量表。第十一页，共六十七页。精神(jngshn)发育迟滞的临床评估v相关精神障碍与情绪行为的评估：本病合并精神分裂症相关精神障碍与情绪行为的评估：本病合并精神分裂症为最常见类型。其患病率较一般人群中精神分裂症患病为最常见类型。其患病率较一般人群中精神分裂症患病率高率高2-32-3倍。且发病年龄早。孤独症患者倍。且发病年龄早。孤独症患者(hunzh)(hunzh)中中75%75%合并有精神发育迟滞，癫痫在本病中尤其是重度患合并有精神发育迟滞，癫痫在本病中尤其是重度患者中常见。调查显示约者中常见。调查显示约1/31/3患病儿童在某一时间段患病儿童在某一时间段发生过癫痫。合并轻度情绪行为障碍者更在半数以发生过癫痫。合并轻度情绪行为障碍者更在半数以上。上。第十二页，共六十七页。精神发育迟滞(chzh)的治疗v药物治疗除非其因合并的躯体情况或精神行为问题给予对症性的或对因性的处理外，药物治疗除非其因合并的躯体情况或精神行为问题给予对症性的或对因性的处理外，没有特殊药物能改善患者的智商水平和学习能力。没有特殊药物能改善患者的智商水平和学习能力。v教育性和心理社会性的服务方案至关重要。具体包括：教育性和心理社会性的服务方案至关重要。具体包括：1.对精神发育迟滞患者的预防和早期发现。对精神发育迟滞患者的预防和早期发现。2.定期检查和评估患者的功能性进步或功能损害。定期检查和评估患者的功能性进步或功能损害。3.为家庭提供建议和使用的操作方法。为家庭提供建议和使用的操作方法。4.为每一个为每一个(y)患者提供相应的教育、训练和就业机会。患者提供相应的教育、训练和就业机会。5.为患者提供住宿和社会支持，扩大其自我照顾。为患者提供住宿和社会支持，扩大其自我照顾。6.为需要医疗服务的患者提供门诊或住院治疗的服务或其他形式的服务。为需要医疗服务的患者提供门诊或住院治疗的服务或其他形式的服务。第十三页，共六十七页。注意(zh y)缺陷多动障碍（ADHD）1.以在需要认知参与的活动中难以保持以在需要认知参与的活动中难以保持(boch)注意力的集中，缺乏对冲动行为注意力的集中，缺乏对冲动行为的控制以及不分场合的多动为核心临的控制以及不分场合的多动为核心临床表现的神经发育性障碍。床表现的神经发育性障碍。2.患病率患病率3-5%，男女比为，男女比为4：1-9:1。3.本病是影响儿童学业与家庭生活最常见的本病是影响儿童学业与家庭生活最常见的儿童行为问题。如不及时矫治，影响可能儿童行为问题。如不及时矫治，影响可能会持续终身。会持续终身。第十四页，共六十七页。注意(zh y)缺陷多动障碍（ADHD）的病因及机制1.较为一致的倾向是把本病作为一种神经发育性障碍看待。较为一致的倾向是把本病作为一种神经发育性障碍看待。具有具有(jyu)一定的家族聚集性，双生子遗传度研究提示遗传一定的家族聚集性，双生子遗传度研究提示遗传度为度为57-97%。2.神经生化提示与前额叶、后顶叶等局部脑区多巴胺、神经生化提示与前额叶、后顶叶等局部脑区多巴胺、去甲肾上腺素功能失调有关。去甲肾上腺素功能失调有关。5-羟色胺功能失调可能与羟色胺功能失调可能与患者的冲动攻击行为有关。患者的冲动攻击行为有关。3.产前损伤（产前损伤（10-15%）、产后脑损害（）、产后脑损害（3-5%）一定程度上）一定程度上与本病呈弱相关。与本病呈弱相关。第十五页，共六十七页。注意(zh y)缺陷多动障碍（ADHD）的临床表现1.注意力缺陷（注意不能）症状注意力缺陷（注意不能）症状2.多动、冲动多动、冲动(chngdng)症状症状3.合并症表现合并症表现第十六页，共六十七页。注意(zh y)缺陷多动障碍（ADHD）的临床表现v注意力缺陷（注意不能）症状：注意力缺陷（注意不能）症状：1.常不能仔细地注意细节，或在做功课或其它活动中出现漫不经心的错误。常不能仔细地注意细节，或在做功课或其它活动中出现漫不经心的错误。2.在完成任务或做游戏时常无法保持注意。在完成任务或做游戏时常无法保持注意。3.被人对他（她）讲话时，常显得被人对他（她）讲话时，常显得(xin de)没在听。没在听。4.常无法始终遵守指令，无法完成功课、日常杂务或工作中的义务（不是因为违抗行常无法始终遵守指令，无法完成功课、日常杂务或工作中的义务（不是因为违抗行为或不理解指令）。为或不理解指令）。5.组织任务或活动的能力常常受损，通常会把事情弄得一团糟，看上去没有条理组织任务或活动的能力常常受损，通常会把事情弄得一团糟，看上去没有条理与头绪。与头绪。6.常常回避或极其厌恶需要保持注意的任务，如家庭作业。常常回避或极其厌恶需要保持注意的任务，如家庭作业。7.常常遗失某种活动的必需品，如学校作业、铅笔。常常遗失某种活动的必需品，如学校作业、铅笔。8.常易被外界刺激吸引过去，显得总是匆匆忙忙，做任何事情都好像跑着去做一样，常易被外界刺激吸引过去，显得总是匆匆忙忙，做任何事情都好像跑着去做一样，好像总是有很多事情，却一件也完成不了。好像总是有很多事情，却一件也完成不了。9.在日常活动过程中常常忘事。在日常活动过程中常常忘事。第十七页，共六十七页。注意缺陷(quxin)多动障碍（ADHD）的临床表现v多动、冲动症状：多动、冲动症状：1.双手或双足常常不安稳，或坐着时常蠕动。双手或双足常常不安稳，或坐着时常蠕动。2.在课堂上或其他要求保持坐位的场合离开位子。在课堂上或其他要求保持坐位的场合离开位子。3.常常在不适当的场合奔跑或登高爬梯（在少年或成年，可能存在不安感）。常常在不适当的场合奔跑或登高爬梯（在少年或成年，可能存在不安感）。4.游戏时常不适地当地喧哗，或难以安静地参与集体活动。游戏时常不适地当地喧哗，或难以安静地参与集体活动。5.表现为持久的运动过分，社会环境或别人的要求都无法使其显著改观；忙忙碌表现为持久的运动过分，社会环境或别人的要求都无法使其显著改观；忙忙碌碌，就像装了马达，常在提问未完成时，答案即脱口而出。碌，就像装了马达，常在提问未完成时，答案即脱口而出。6.在游戏时或有组织的场合常不能排队按顺序等候。在游戏时或有组织的场合常不能排队按顺序等候。7.经常打扰或干涉他人（如冲撞别人的交谈或游戏）。经常打扰或干涉他人（如冲撞别人的交谈或游戏）。8.常说话过多，插嘴，不能对社会规则做出恰当常说话过多，插嘴，不能对社会规则做出恰当(qidng)的反应。的反应。第十八页，共六十七页。注意(zh y)缺陷多动障碍（ADHD）的临床表现v合并症表现：本病常合并其他精神行为障碍合并症表现：本病常合并其他精神行为障碍非常常见非常常见(chn jin)，有研究提示，有研究提示30-50%的患者的患者合并对立违抗障碍或品行障碍；焦虑与情绪合并对立违抗障碍或品行障碍；焦虑与情绪障碍在本病的儿童中常见。具有抽动障碍的障碍在本病的儿童中常见。具有抽动障碍的儿童表现本病症状的也很多，有研究设想这儿童表现本病症状的也很多，有研究设想这两者基因的同源性。本病合并酒药依赖或物两者基因的同源性。本病合并酒药依赖或物质滥用者也多见。质滥用者也多见。第十九页，共六十七页。注意缺陷(quxin)多动障碍（ADHD）的诊断v国内普遍接受美国的标准，即在注意力缺陷或多动冲动症状群众各国内普遍接受美国的标准，即在注意力缺陷或多动冲动症状群众各具有具有6条以上的症状。条以上的症状。v根据其症状，分为注意缺陷为主型（至少根据其症状，分为注意缺陷为主型（至少6条以上注意缺陷症状，条以上注意缺陷症状，合并或不合并多动冲动症状）、多动冲动为主型（至少合并或不合并多动冲动症状）、多动冲动为主型（至少6条以条以上多动、冲动的症状，合并或不合并注意缺陷症状）、混合型（注上多动、冲动的症状，合并或不合并注意缺陷症状）、混合型（注意缺陷与多动冲动都很突出）意缺陷与多动冲动都很突出）3个临床亚型。个临床亚型。v临床诊断需注意：注意缺陷或行为多动与冲动至少持续临床诊断需注意：注意缺陷或行为多动与冲动至少持续6个月个月以上，且在学校和家庭等至少两个不同背景下持续存在，至少以上，且在学校和家庭等至少两个不同背景下持续存在，至少部分症状在学龄前就已存在。同时患儿的学业表现，家庭、学部分症状在学龄前就已存在。同时患儿的学业表现，家庭、学校的人际关系等社会功能必须因此校的人际关系等社会功能必须因此(ync)受到严重影响。受到严重影响。第二十页，共六十七页。注意缺陷多动障碍(zhng i)（ADHD）的鉴别诊断v精神发育迟滞：是一组在精神发育迟滞：是一组在18岁大脑发育成熟岁大脑发育成熟以前由于各种先天或后天的因素导致智力低以前由于各种先天或后天的因素导致智力低下和社会适应困难的综合征。常从童年早期下和社会适应困难的综合征。常从童年早期甚至出生时就表现语言、运动、理解和学习甚至出生时就表现语言、运动、理解和学习发展上的明显迟缓或落后，部分儿童可能伴发展上的明显迟缓或落后，部分儿童可能伴有身体特征的先天缺陷标志。精神发育迟滞有身体特征的先天缺陷标志。精神发育迟滞患儿中有相当部分同时合并多动、冲动或注患儿中有相当部分同时合并多动、冲动或注意缺陷症状意缺陷症状(zhngzhung)，如都非常突出，做共病，如都非常突出，做共病处理。处理。第二十一页，共六十七页。注意(zh y)缺陷多动障碍（ADHD）的鉴别诊断v广泛性发育障碍广泛性发育障碍:是一组童年早期就明显出现言语、沟通、是一组童年早期就明显出现言语、沟通、社会交往以及兴趣社会交往以及兴趣(xngq)行为等心理发展的、广泛领域发育行为等心理发展的、广泛领域发育的谱系障碍。至少包括婴儿痴呆、儿童孤独症、的谱系障碍。至少包括婴儿痴呆、儿童孤独症、Rett综合综合征、征、Asperger综合征等。详细收集发育与心理发展史有助综合征等。详细收集发育与心理发展史有助于鉴别。本病也可表现为突出的注意缺陷和多动或冲动症于鉴别。本病也可表现为突出的注意缺陷和多动或冲动症状，也可作为共病处理。状，也可作为共病处理。第二十二页，共六十七页。注意(zh y)缺陷多动障碍（ADHD）的鉴别诊断v精神分裂症：儿童精神分裂症早期可能注意精神分裂症：儿童精神分裂症早期可能注意力不集中、多动不宁、情绪不稳定为主要表力不集中、多动不宁、情绪不稳定为主要表现。从起病、症状特征方面着手现。从起病、症状特征方面着手(zhushu)。相当。相当比例的比例的ADHD的儿童成年早期合并有精神分的儿童成年早期合并有精神分裂症。裂症。第二十三页，共六十七页。注意缺陷多动障碍（ADHD）的鉴别(jinbi)诊断v躁狂发作或双相障碍：相对而言，躁狂发作躁狂发作或双相障碍：相对而言，躁狂发作或双相障碍属发作性病程，不像或双相障碍属发作性病程，不像ADHD是一是一个持续性的病程特点。发病年龄比个持续性的病程特点。发病年龄比ADHD晚，晚，具有情感高涨、兴趣增加具有情感高涨、兴趣增加(zngji)和精力旺盛等和精力旺盛等精神运动兴奋表现，也可冲动、激惹，相当精神运动兴奋表现，也可冲动、激惹，相当比例的比例的ADHD的儿童共病躁狂发作或双相障的儿童共病躁狂发作或双相障碍。碍。第二十四页，共六十七页。注意缺陷(quxin)多动障碍（ADHD）的治疗 本病遵循明确诊断、长期、系统、个体化、综合性的治疗原则。药物治疗是目前本病遵循明确诊断、长期、系统、个体化、综合性的治疗原则。药物治疗是目前最为经济、方便且有效的长期治疗方法最为经济、方便且有效的长期治疗方法(fngf)。v中枢兴奋药：是当前应用最久，疗效最确切，应用最广泛的治疗本病的首中枢兴奋药：是当前应用最久，疗效最确切，应用最广泛的治疗本病的首选药物之一。典型代表药物为盐酸哌甲酯（利他林）。选药物之一。典型代表药物为盐酸哌甲酯（利他林）。6岁以下儿童禁用。岁以下儿童禁用。6-17岁儿童和青少年从每次岁儿童和青少年从每次5mg每天每天1-2次开始（上午次开始（上午7点左右和中午服用），点左右和中午服用），每周渐增加每周渐增加5-10mg。最大推荐量为每天。最大推荐量为每天60mg，常用量在，常用量在0.3-0.7mg/kg.d。最后。最后一次给药不要晚于入睡前一次给药不要晚于入睡前4小时。小时。v专注达又名口服渗透性缓释利他林，可从专注达又名口服渗透性缓释利他林，可从18mg/d每天一次开始，对儿童每周一次调每天一次开始，对儿童每周一次调整剂量。最大剂量整剂量。最大剂量54mg/d。v常见不良反应为睡眠延迟、头痛、腹痛、食欲减退、恶心或呕吐，较为特常见不良反应为睡眠延迟、头痛、腹痛、食欲减退、恶心或呕吐，较为特殊的包括诱发抽动、降低癫痫阈值等，大剂量使用可影响生长发育。目前殊的包括诱发抽动、降低癫痫阈值等，大剂量使用可影响生长发育。目前为止，无报道药物成瘾。为止，无报道药物成瘾。第二十五页，共六十七页。注意(zh y)缺陷多动障碍（ADHD）的治疗v选择性去甲肾上腺素再摄取抑制药：托莫西选择性去甲肾上腺素再摄取抑制药：托莫西汀又称择思达。疗效与哌甲酯相当，不良反汀又称择思达。疗效与哌甲酯相当，不良反应不明显。适用于治疗成人以及应不明显。适用于治疗成人以及7岁以上儿童岁以上儿童的的ADHD。对体重少于。对体重少于70kg的儿童和青少年，的儿童和青少年，初始总量初始总量0.5mg/kg.d，服用至少，服用至少3天后加至天后加至目标剂量目标剂量(jling)。总量为。总量为1.2mg/kg.d，可每天，可每天早晨单次服用。早晨单次服用。第二十六页，共六十七页。注意缺陷(quxin)多动障碍（ADHD）的治疗v心理社会心理社会(shhu)干预：父母培训、学校干预、干预：父母培训、学校干预、个体化心理治疗。个体化心理治疗。第二十七页，共六十七页。抽动抽动(chu dn)障碍障碍v首要表现是某种形式的抽动。抽动是一种不随意、快速、反复的非节律性运动（通常限于某些肌群）或发声(f shn)，多突然发生，无明显目的。抽动常被体验为不可克制的，即便主观努力控制也只能忍住一小段时间。v主要发病于儿童期，根据发病年龄、病程、临床表现和是否伴有发声抽动分为一过性抽动障碍、慢性运动或发声抽动障碍、Tourette综合征3种临床类型。v本病严重程度变异巨大。最重的Tourette综合征是一种少见的慢性致残性障碍。第二十八页，共六十七页。抽动障碍的主要临床表现和诊断抽动障碍的主要临床表现和诊断(zhndun)要点要点v一过性抽动障碍：最常见。3-10岁起病，4-5岁最多。男童患病率高于女童。表现为简单的运动抽动症状，多首发于面部，表现为眨眼、耸鼻子、努嘴、扮鬼脸等。相继出现耸肩(sng jin)、扭颈、甩胳膊、踢腿、鼓肚子，少数出现简单发声抽动。某些抽动单次发作，也可缓解与复发数月内交替出现，症状可在一天内多次发生，至少持续2周，不超过一年。第二十九页，共六十七页。抽动障碍的主要临床表现和诊断抽动障碍的主要临床表现和诊断(zhndun)要点要点v慢性运动或发声抽动障碍：具有运动抽动或发声抽动（但两者不并存(bn cn)）。抽动的频度可每天发生，也可间歇出现。间歇期不超过2个月，病程超过一年。第三十页，共六十七页。抽动抽动(chu dn)障碍的主要临床表现和诊断要点障碍的主要临床表现和诊断要点vTourette综合征：又称发生于多种运动联合抽动障碍(zhng i)，或抽动-秽语综合征。以进行性发展的多部位运动抽动和发声联合抽动为主要特征。第三十一页，共六十七页。抽动障碍抽动障碍(zhng i)的治疗的治疗v对一过性抽动障碍或症状较轻者仅采用心理治疗。慢性运动或发声(f shn)抽动障碍、Tourette综合征则以药物治疗为主，结合心理治疗。v常用药：1.氟哌啶醇为目前首选药，效果明显，有效率70%，起始量为0.25-0.5mg/d开始，如疗效不满意，可隔周递增0.25mg。有效治疗剂量为0.5-4mg/d，超过6mg/d不一定增效，反而增加不良反应。2.硫必利：疗效肯定，与氟哌啶醇类似，椎体反应较少。常用5.-300mg/d,分2-3次口服，不良反应镇静、无力。3.新型抗精神病药：利培酮（平均剂量0.5-2mg/d）、喹硫平（50-400mg/d）有效。第三十二页，共六十七页。儿童儿童(r tng)孤独症孤独症v最早由Leo Kanner1943年描述，是发病于婴幼儿时期的心理发育障碍性疾病，以社会交往障碍、交流障碍、活动内容和兴趣的局限及刻板重复(chngf)的行为方式为基本特征。v多数患儿伴有不同程度的智力发育落后（75%合并精神发育迟滞）。v患病率为10/10000。男孩是女孩的4倍。第三十三页，共六十七页。儿童儿童(r tng)孤独症的病因孤独症的病因v遗传：同胞患病(hun bn)概率2-6%，异卵双胞胎同病率5%，同卵双胞胎同病率60-90%，遗传度90%以上。v其他生物学原因：孕期或生产并发症、神经影像学研究及高癫痫合并症比例均提示与孤独症相关，但尚无统一的发现。第三十四页，共六十七页。儿童儿童(r tng)孤独症的病因孤独症的病因v精神病理学之一 孤独症的心理理论：心理理论指个体理解自我和他人的愿望、意图和信念等心理状态，并依此对行为作出解释和预测的能力。它对人类个体正常社会生活和人际交往起着非常重要的作用。该理论假说(ji shu)被认为是了解孤独症的一个很好的途径。孤独症患者核心的社会交往障碍被认为与心理理论缺陷有关，在非结构化的社会情境下，孤独症患者很少与人交往，不能阅读，缺乏同伴，不能理解友谊的意义。第三十五页，共六十七页。儿童儿童(r tng)孤独症的病因孤独症的病因v精神(jngshn)病理学之二 孤独症的中央统合理论：中央统和指在正常的认知系统中，存在一种对尽可能广泛性的刺激形成统合，对尽可能广泛性的背景进行概括的固有倾向，统和加工是内隐的、自动化的，使信息的快速解释成为可能。孤独症患者有时候对局部细节有异常关注，而对于整体背景却常常忽略，有时候甚至达到让人惊异的程度。第三十六页，共六十七页。儿童儿童(r tng)孤独症的病因孤独症的病因v精神病理学之三 孤独症的执行功能理论(lln)：执行功能指负责高水平活动控制的过程，包括计划、抑制-转换、工作记忆等，这些过程对于保持特定目标并排除干扰达到目标是必须的。抑制-转换能力是执行功能的核心成分，威斯康星卡片分类任务可以考察这项能力，研究发现孤独症的抑制-转换能力有明显的障碍。第三十七页，共六十七页。儿童儿童(r tng)孤独症的临床表现之一孤独症的临床表现之一v社会交往障碍：缺乏目光接触，对人的声音缺乏反应，不愿与人接近，哪怕是熟悉的父母或家人。对别人叫自己的名字常没有反应，缺乏与其他儿童交往和玩耍的兴趣，不会与他人分享快乐，也不会主动安慰别人，不能根据(gnj)社交场合调整自己的行为。第三十八页，共六十七页。儿童儿童(r tng)孤独症的临床表现之二孤独症的临床表现之二v交流障碍：1.非语言交流障碍：用于表达的动作姿势很少，不会与别人摆手再见，甚至不会用点头、摇头表达自己的意思，也没有社会性的模仿动作。2.语言交流障碍：患儿言语交流方面存在明显障碍，包括语言理解力不同程度受损，言语发育迟缓或不发育，部分患儿2-3岁前曾有表达性言语，但以后逐渐减少甚至完全消失，言语形式及内容异常，如模仿言语、刻板重复言语，或语法结构、人称代词常用错，语调、语速、节律、重音存在异常，言语运用能力受损，部分患儿虽会背儿歌、背广告词，但用于交流的言语却很少，且不会提出(t ch)话题、维持话题或仅靠刻板重复的短语进行交谈，纠缠于同一话题。第三十九页，共六十七页。儿童儿童(r tng)孤独症的临床表现之三孤独症的临床表现之三v活动内容和兴趣的局限及刻板重复的行为(xngwi)方式：兴趣范围狭窄，甚至怪癖，常对玩具、动画片不感兴趣，迷恋于看广告、看天气预报、旋转及看转动的物品、反复摆列物品。对一些非生命物体如书、小瓶可产生强烈依恋，如果被拿走，则会哭闹不安。患儿还要求日常生活常规，如饮食、物品摆放位置、行走路线一成不变，常出现刻板重复的动作和奇特的行为(xngwi)，如重复蹦跳，将手放在眼前凝视，扑动或用脚尖走路等。患儿对物体的一些非主要特征可能非常感兴趣，因此会去闻不该闻的东西，或反复摸光滑的表面等。第四十页，共六十七页。儿童儿童(r tng)孤独症的临床表现之四、五孤独症的临床表现之四、五v智能和认知障碍：约3/4患儿存在智力低下，但患儿能力发展可能不平衡，部分患者音乐、机械(jxi)记忆、计算能力相对较好。v其他损害：约1/3-1/4的患儿合并癫痫。第四十一页，共六十七页。儿童儿童(r tng)孤独症的治疗孤独症的治疗目前尚无有效治疗药物。以教育训练和社会支持性的服务为主。v异常行为的处理：患儿可能出现对他人或自我的攻击行为，包括击打，掐拧，扯头发，撞头，抓扯，咬人，踢踹，毁坏财物，砸向硬物，跳起，蹦跳，站在家具上，尖叫，扔东西，踢拉物体，脱衣服，谩骂，重复性的语言或身体反应如摇摆、扑翼样拍打手或胳膊，或凝视、搓手、玩涎液、手淫、吮吸物体、异食癖或重复性呻吟或尖叫等。针对这些异常行为，有必要进行问题行为的功能性分析，找出维持问题行为的强化物所在，然后采用消退联合其他措施减少或杜绝问题行为。v教育和社会服务：多数患儿需要特殊教育。目前仍以民间个体或团体自助形式为主，但政府介入与投入力度逐年增加(zngji)。师资队伍的素质与水平仍是制约国内患儿发展的主要瓶颈。v对家庭的帮助：成立家长协会，提供咨询、教育和社会支持。v药物：新型抗精神病药如利培酮小剂量使用，可辅助控制情绪行为问题。第四十二页，共六十七页。第四十三页，共六十七页。特发于童年(tngnin)的情绪和社会功能障碍一、特发于童年的情绪障碍是发生(fshng)在儿童少年期以焦虑、恐怖、抑郁为主要临床表现的一组疾病。v与成年神经症不同处：1.研究显示，有情绪障碍的多数儿童成年后表现正常，只有少数出现神经症性障碍。多数成年神经症患者起病于成年，无明显的童年精神病理为先导。二者不具有连续性。2.许多童年情绪障碍似乎是正常发育趋向的突出化，不是本身性质异常的现象，因此可能与成年神经症有不同的心理机制。v主要包括童年离别焦虑障碍、童年恐怖性焦虑障碍、童年社交障碍、同胞竞争障碍等。第四十四页，共六十七页。特发于童年(tngnin)的情绪和社会功能障碍二、特发于童年的社会功能障碍是一组异源性的障碍，具有发育过程中的社会功能异常，但无明显的涉及所有领域的社会交往的、质的异常，因此，不同于孤独症等广泛性发育异常。生活环境的重大变迁或严重闭塞或扭曲被认为(rnwi)是该类障碍的发病中起关键作用。v这组障碍包括选择性缄默症、童年反应性依恋障碍、童年脱抑制性依恋障碍等。第四十五页，共六十七页。临床表现与诊断要点之一童年离别(lbi)焦虑障碍v起病于童年早期，学步阶段或学龄前阶段，针对于所依恋的人离别产生的过度焦虑，焦虑时间和严重程度大大超过同龄儿童在分离场合常见的水平，并使其社会功能受到明显影响（上幼儿园、进食、睡眠或亲子关系）。v7-11岁儿童发病率3-4%。v诊断要点：1.不现实地、预期忧虑其主要依恋人可能遇到伤害或害怕他们一去不回。2.不现实地、预期忧虑某种不幸事件，如担心自己走失、被绑架、住院或谋杀，因此(ync)导致与依恋的人分离。3.因害怕分离而总是不愿或拒绝上幼儿园或上学（不是由于害怕学校的原因）。4.需要依恋的人在身边才能入睡。5.害怕独处，即使白天，主要依恋的人不在身边就害怕呆在家里。6.反复出现与离别有关的噩梦。7.当与主要依恋的人分手，如离家或上学时，反复出现躯体症状，如恶心、胃疼、头疼、呕吐等。8.在与主要依恋人分离的场合马上出现过度的、反复发作的苦恼表现，如焦虑、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或社会退缩。第四十六页，共六十七页。临床表现与诊断(zhndun)要点之二童年恐怖性焦虑障碍v表现为对各式各样的对象或出境的恐惧。起病于特殊的发育年龄阶段，且恐惧的程度明显超出同龄儿童的一般水平，甚至会影响到患儿日常的必须活动或家庭生活。v包括：1.单纯恐怖，以怕黑、怕动物、怕出血等与自然环境及身体安全有关的恐怖为特点。2.学校恐怖：对上学产生焦虑、紧张和恐惧，有时伴有自主神经(z zh shn jn)症状或躯体症状，逃避了上学则表现如常。第四十七页，共六十七页。临床表现与诊断要点(yodin)之三童年社交焦虑障碍v表现出对陌生人的持久或反复的害怕和（或）逃避，可主要针对成人或小伙伴，或二者兼有。同时伴有正常的选择性依恋父母或其它熟悉的人。害怕或回避见人在程度上超出了同龄儿童的正常界限，并伴有临床意义上的社会功能(gngnng)异常。v不要和陌生人说话第四十八页，共六十七页。临床表现与诊断要点(yodin)之四选择性缄默症v常发生在3-5岁，正常的语言发育完成之后。v突出鲜明的特征为患儿在家庭或特别(tbi)熟悉的环境下能够开口说话，且表达流利，但在学校或碰见陌生人的场合则缄默不语。通常可预期患儿在哪些场合能说话，哪些场合不能说话。多数患儿具有某些社交情绪紊乱或某些人格特点突出的表现，部分与生活环境的重大变迁有关。可持续几个月或几年。小样本调查提示：只有50%患儿症状改善。第四十九页，共六十七页。特发于童年(tngnin)的情绪和社会功能障碍的治疗v以心理支持性治疗为主。对家属（相关照护人）的咨询与辅导是很关键的一环。向家属介绍本组障碍发育性特点，在具体行为问题管理上给予明确的方法与策略支持。可通过培训班集体提供，也可个体咨询。其次是针对孩子的心理支持。游戏、绘画、沙盘等为介质的干预者与儿童共同参与的措施往往能有效的鼓励孩子。v治疗应评价环境事件的影响、儿童自身气质特点、父母养育方式与针对问题行为的习惯性处理方式等，尽可能减少应激性事件，帮助儿童讲出顾虑或焦虑内容。v对于特定恐怖障碍的儿童，采用坚定的再保证技术，可使多数患儿改善。行为脱敏技术也可奏效。行为分析治疗为导向的技术与措施效果立竿见影。包括(boku)区分强化、消退、塑造、分化训练与泛化训练等。v必要时给予稳定情绪、改善焦虑的药物，如小剂量的安定类或新型的抗抑郁药。第五十页，共六十七页。精神病患儿的护理(hl)评估v方法：1.根据不同年龄段的生理、心理及社会适应能力的特征进行评估。2.采取灵活的方式让患儿予以接纳，建立良好的护患关系(gun x)。3.重视患儿在游戏活动中的表现，通过游戏进行评估。v内容：1.对患儿智力评估2.对家庭环境评估3.教育方法评估第五十一页，共六十七页。精神病患儿的护理(hl)措施v将患儿看作处于生长发育中的儿童。体现医疗、护理、教育相结合的原则。1.观察病情(bngqng)2.基础护理3.训练4.教育第五十二页，共六十七页。孤独症患儿的护理(hl)评估v躯体情况v社会心理v精神(jngshn)症状评估第五十三页，共六十七页。孤独症患儿的护理(hl)问题v生活自理能力缺陷的相关因素：与智力发展(fzhn)水平低下、认知障碍有关v语言障碍的相关因素：与语言发育障碍和智力低下有关v社交障碍的相关因素：与语言发育障碍、理解语言能力低下和兴趣范围狭窄有关v受伤的可能的相关因素：与认知障碍、感觉异常有关v暴力行为的危险的相关因素：与患儿的情绪反应不能用语言表达出来、互动行为异常有关第五十四页，共六十七页。孤独症患儿的护理(hl)措施v满足患儿的生理要求v做好安全护理，避免患儿伤及他人及自身v进行生活自理能力（目标明确和强化）、情感交流(jioli)（父母、小朋友参与）、语言沟通（个体化，从简单到完整）的训练。要持之以恒和阳性强化。v药物治疗的护理：1.按时服药，困难者可将药物放置食物中服下2.药物监督和管理工作，不可使患儿自己拿到药物3.密切观察患儿的进食、皮肤和行为变化，发现有药物不良反应时及时停药，上报医生。v健康宣教：1.服药指导2.训练指导3.生活指导第五十五页，共六十七页。孤独症患儿的护理(hl)评价v患儿在语言、情感、生活自理能力及人际交往中的改善程度v护理干预实施的过程中动态评价，实施效果的评价，及时修订护理措施v家长(jizhng)是否能正确掌握训练的方法及与患儿交往的技巧第五十六页，共六十七页。注意缺陷多动障碍患儿的护理(hl)评估v躯体情况v社会心理v精神症状(zhngzhung)评估第五十七页，共六十七页。注意缺陷(quxin)多动障碍患儿的护理问题v营养失调低于机体需要量的