学术讨论—第十三篇-抗精神失常药.ppt

第十三章 抗精神失常药精神失常精神失常是多种原因引起的精神活动障碍是多种原因引起的精神活动障碍(zhngi)一类疾一类疾病的总称。包括病的总称。包括:精神分裂症：精神分裂症：主要表现病人的思维、情感、行为发生异常，主要表现病人的思维、情感、行为发生异常，根据临床症状，将其分为两型，即根据临床症状，将其分为两型，即型和型和型型。前者以阳性。前者以阳性(yngxng)症状（幻觉、妄想）为主，后者则以阴性状症（情感症状（幻觉、妄想）为主，后者则以阴性状症（情感淡漠，主动性缺乏）为主。病因可能与淡漠，主动性缺乏）为主。病因可能与大脑皮质、边缘系大脑皮质、边缘系统统DA功能亢进功能亢进有关。常用药物：有关。常用药物：DA-R阻断药（氯丙嗪）。阻断药（氯丙嗪）。第一页，共四十三页。躁狂抑郁症躁狂抑郁症表现为躁狂、抑郁反复单独发作或两表现为躁狂、抑郁反复单独发作或两者交替发作。发作之间精神活动完全正常。病因可能者交替发作。发作之间精神活动完全正常。病因可能与脑内与脑内单胺类功能单胺类功能(gngnng)失衡失衡有关。有关。5-HT（共同（共同(gngtng)基础）基础）NA躁狂躁狂(情绪高涨，情绪高涨，联想敏捷，活动联想敏捷，活动(hudng)增多增多)NA抑郁抑郁(情绪低落，言情绪低落，言语减少，精神运动迟缓，常语减少，精神运动迟缓，常自责，甚至自杀自责，甚至自杀)常用药物：常用药物：碳酸锂碳酸锂丙咪嗪丙咪嗪焦虑症焦虑症以反复急性发作为特征的神经官能症，患者自以反复急性发作为特征的神经官能症，患者自感恐惧、紧张、忧虑，常伴有心悸、出汗震颤等躯体症状感恐惧、紧张、忧虑，常伴有心悸、出汗震颤等躯体症状常用药物：常用药物：苯二氮类苯二氮类第二页，共四十三页。第一节 抗精神病药又称为又称为抗精神分裂症药抗精神分裂症药（按其化学结构分为（按其化学结构分为吩噻嗪类、吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类及其他丁酰苯类、硫杂蒽类及其他类。本章药物大多对类。本章药物大多对型治疗型治疗(zhlio)效果好，对效果好，对型则效果较差。型则效果较差。抗精神分裂症药作用抗精神分裂症药作用(zuyng)机制：机制：中脑边缘系统通路中脑边缘系统通路(tngl)和中脑皮质系统和中脑皮质系统DA受体受体阻断阻断5-HT受体受体脑内脑内DA系统功能亢进学说系统功能亢进学说脑内脑内5-HT能系统功能的失平衡能系统功能的失平衡GABA神经元的退变神经元的退变NA功能不足功能不足兴奋性氨基酸系统功能低下等。兴奋性氨基酸系统功能低下等。病因学说病因学说第三页，共四十三页。氯丙嗪氯丙嗪是这类药物的典型代表，也是目前应用最广的是这类药物的典型代表，也是目前应用最广的抗精神病药物，应用始于抗精神病药物，应用始于1952年，带来了精神分裂症临床治年，带来了精神分裂症临床治疗学的重大突破，使数以万计的精神分裂症患者脱离了传统疗学的重大突破，使数以万计的精神分裂症患者脱离了传统(chuntng)的电休克治疗的痛苦。的电休克治疗的痛苦。一、吩噻嗪类一、吩噻嗪类据结构据结构(jigu)的不同分：的不同分：二甲胺类二甲胺类氯丙嗪氯丙嗪哌嗪类哌嗪类奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静哌啶类哌啶类硫利达嗪硫利达嗪第四页，共四十三页。氯丙嗪（氯丙嗪（chlorpromazine）1、作用机制：、作用机制：对多种对多种R均有均有非特异性阻断作用非特异性阻断作用，阻断，阻断DA-R（D1样样-R外周；外周；D2样样-R中枢中枢(zhngsh)），多数对，多数对5-HT-R、-R、M-R。D2样样-R中枢中枢(zhngsh)中脑皮质通路中脑皮质通路(tngl)中脑边缘系统通路中脑边缘系统通路黑质黑质纹状体通路纹状体通路:与锥体外系运动功能有关。与锥体外系运动功能有关。结节结节漏斗通路漏斗通路:与内分泌功能有关与内分泌功能有关与情绪行为有关与情绪行为有关第五页，共四十三页。2 2、药理作用、药理作用（1）对中枢神经系统）对中枢神经系统(xtng)的作用的作用 抗精神病作用抗精神病作用神经安定作用神经安定作用精神病人口服氯丙嗪后，可出现安定，精神病人口服氯丙嗪后，可出现安定，活动活动(hudng)减少，感情淡漠和注意力下降，对周围事物不减少，感情淡漠和注意力下降，对周围事物不感兴趣，在安静环境下感兴趣，在安静环境下易入睡易入睡，与巴比妥类不同与巴比妥类不同,加大剂量加大剂量也不引起麻醉；也不引起麻醉；能迅速控制病人兴奋躁动状态，大剂量连能迅速控制病人兴奋躁动状态，大剂量连续用药能消除患者的幻觉和妄想等症状，减轻思维障碍、续用药能消除患者的幻觉和妄想等症状，减轻思维障碍、理智恢复，情绪安定，生活自理。理智恢复，情绪安定，生活自理。第六页，共四十三页。抗精分作用抗精分作用(zuyng)脑内存在脑内存在5种种DA亚型受体（亚型受体（D1、D2、D3、D4、D5）D1样受体样受体（D1likereceptors）:D1、D5亚型亚型D2样受体样受体（D2likereceptors）:D2、D3、D4亚型亚型 主要存在主要存在D2样受体，值得注意的是样受体，值得注意的是D4亚型受体亚型受体特异特异性地存在这两个性地存在这两个(lin)DA通路，新近报道，尸检结果发现精神通路，新近报道，尸检结果发现精神分裂症患者脑内分裂症患者脑内D4亚型受体上调高达亚型受体上调高达600%，表明表明D4亚型亚型受体与精神分裂症的发生和发展密切相关。目前仅发现受体与精神分裂症的发生和发展密切相关。目前仅发现氯氮平氯氮平对其具有高亲和力，这是十分富有意义的发现对其具有高亲和力，这是十分富有意义的发现。第七页，共四十三页。镇吐作用镇吐作用氯丙嗪有较强的镇吐作用，氯丙嗪有较强的镇吐作用，小剂量小剂量抑制延脑催吐化抑制延脑催吐化学感受区学感受区CTZ引起的呕吐（引起的呕吐（阻断阻断D2受体受体），），大剂量大剂量直接直接(zhji)抑制呕吐中枢抑制呕吐中枢，但不能对抗前庭刺激引起的呕，但不能对抗前庭刺激引起的呕吐（如晕动症），对顽固性呃逆有效。吐（如晕动症），对顽固性呃逆有效。对体温调节的作用对体温调节的作用直接直接(zhji)抑制体温调节中枢，使抑制体温调节中枢，使体温调节中枢失灵体温调节中枢失灵,其降温作用随外界环境温度的变化而变化。其降温作用随外界环境温度的变化而变化。加强加强(jiqing)中枢抑制性作用中枢抑制性作用锥体外系功能影响锥体外系功能影响阻断黑质阻断黑质纹状体纹状体D2样受体。样受体。第八页，共四十三页。（2）对植物神经系统）对植物神经系统(shnjngxtng)的作用的作用主要表现副反应。主要表现副反应。（3）对内分泌系统的影响）对内分泌系统的影响阻断结节阻断结节(jiji)漏斗通路漏斗通路D2-R。阻断阻断-R：体位：体位(twi)性低血压，选用性低血压，选用NA升压。升压。阻断阻断M-R：引起口干、便秘、视力模糊等副作用。：引起口干、便秘、视力模糊等副作用。抑制下丘脑催乳素抑制因子的释放抑制下丘脑催乳素抑制因子的释放，使催乳素分，使催乳素分泌增加，可致乳房肿大、泌乳；泌增加，可致乳房肿大、泌乳；抑制促性腺激素的释放和糖皮质激素抑制促性腺激素的释放和糖皮质激素，使卵泡刺，使卵泡刺激素和黄体生成素分泌减少，延迟排卵和闭经；激素和黄体生成素分泌减少，延迟排卵和闭经；抑制垂体生长激素释放，抑制垂体生长激素释放，影响儿童生长发育，可影响儿童生长发育，可试用于巨人症治疗。试用于巨人症治疗。第九页，共四十三页。（1）精神分裂症）精神分裂症氯丙嗪氯丙嗪主要用于主要用于型精神分裂症型精神分裂症（精神运（精神运动性兴奋和幻觉妄想为主）的治疗，尤其对动性兴奋和幻觉妄想为主）的治疗，尤其对急性患者效果显著急性患者效果显著，但不能根治，对慢性但不能根治，对慢性(mnxng)精分症疗效较差，对精分症疗效较差，对型精分症很差型精分症很差；对各种器质性精神病（如脑动脉硬化、感染中毒性精神病等）和对各种器质性精神病（如脑动脉硬化、感染中毒性精神病等）和症状性精神病的兴奋、幻觉和妄想症状也有效，但剂量要小，症症状性精神病的兴奋、幻觉和妄想症状也有效，但剂量要小，症状控制后须立即停药。状控制后须立即停药。3、临床、临床(lnchun)应用应用（2）呕吐）呕吐(ut)和顽固性呃逆和顽固性呃逆第十页，共四十三页。（3）低温麻醉与人工冬眠）低温麻醉与人工冬眠氯丙嗪加物理降温（冰袋、冰浴）氯丙嗪加物理降温（冰袋、冰浴）配合用于低温麻醉。也可与配合用于低温麻醉。也可与哌替定，异丙唪哌替定，异丙唪组成人工冬眠合组成人工冬眠合剂，可使患者深睡，体温、基础代谢及组织剂，可使患者深睡，体温、基础代谢及组织(zzh)耗氧量均降低，耗氧量均降低，增强患者对缺增强患者对缺O2的耐受力，降低机体对伤害性刺激的反应的耐受力，降低机体对伤害性刺激的反应性，有利于危重患者度过缺氧、缺能阶段。性，有利于危重患者度过缺氧、缺能阶段。例如严重创伤、例如严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等辅助感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等辅助治疗。治疗。（1）一般反应）一般反应中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力等）；等）；M受体阻断症状（口干、便秘、视力受体阻断症状（口干、便秘、视力(shl)模糊等；模糊等；-R阻断症状（体位性低血压）；局部刺激性较强。阻断症状（体位性低血压）；局部刺激性较强。4、不良反应及注意、不良反应及注意(zhy)第十一页，共四十三页。迟发性运动障碍（迟发性运动障碍（tardivedyskinsia)，表现头面表现头面部不自主刻板运动，舞蹈样手足徐动症，停药后长部不自主刻板运动，舞蹈样手足徐动症，停药后长期不消失期不消失(xiosh)，目前尚难治疗。，目前尚难治疗。（2）锥体外系反应）锥体外系反应(fnyng)帕金森综合症（帕金森综合症（Parkinsoism）：表情：表情(bioqng)呆板，肌呆板，肌张力增高，动作迟缓，肌肉震颤、流涎等；张力增高，动作迟缓，肌肉震颤、流涎等；静坐不能（静坐不能（akathisia)：坐立不安，反复徘徊。坐立不安，反复徘徊。急性肌张力障碍（急性肌张力障碍（acutedystonia)：多出现用药后多出现用药后15天。表现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、天。表现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、呼吸运动障碍等。呼吸运动障碍等。第十二页，共四十三页。（6）急性中毒）急性中毒一次吞服大剂量氯丙嗪，可致急性中毒，一次吞服大剂量氯丙嗪，可致急性中毒，出现昏睡、血压下降至休克，并出现心肌损害出现昏睡、血压下降至休克，并出现心肌损害(snhi)、心电、心电图异常（图异常（P-R间期或间期或Q-T间期延长，间期延长，T波低平或倒置），应波低平或倒置），应立即停药，对症处理。立即停药，对症处理。（3）内分泌系统反应）内分泌系统反应长期用药可致内分泌系统功能长期用药可致内分泌系统功能紊乱，如乳腺增大、泌乳、闭经、抑制儿童生长等。紊乱，如乳腺增大、泌乳、闭经、抑制儿童生长等。乳腺增生乳腺增生(zngshng)、乳腺癌患者禁用。、乳腺癌患者禁用。（4）过敏反应）过敏反应常见皮疹常见皮疹(pzhn)、皮炎、光敏性皮炎，、皮炎、光敏性皮炎，少数患者出现肝损害、黄疸、粒细胞减少，溶血性贫少数患者出现肝损害、黄疸、粒细胞减少，溶血性贫血及再障等。血及再障等。（5）精神异常；惊厥、癫痫。）精神异常；惊厥、癫痫。第十三页，共四十三页。5、禁忌症、禁忌症降低降低(jingd)惊厥阈，癫痫及惊厥史者禁用。惊厥阈，癫痫及惊厥史者禁用。昏迷及严重肝损伤者禁用。昏迷及严重肝损伤者禁用。青光眼患者禁用。青光眼患者禁用。冠心病、心血管疾病慎用。冠心病、心血管疾病慎用。乳腺增生症和乳腺癌禁用。乳腺增生症和乳腺癌禁用。第十四页，共四十三页。硫利达嗪（硫利达嗪（thioridazine,甲硫达嗪）：甲硫达嗪）：镇静作用明显，镇静作用明显，锥体外系副作用小，老年人易耐受，作用缓和锥体外系副作用小，老年人易耐受，作用缓和(hunh)等优点。等优点。其他其他(qt)吩噻嗪类药物吩噻嗪类药物奋乃静奋乃静三氟拉嗪，氟奋乃静：三氟拉嗪，氟奋乃静：二者镇静二者镇静(zhnjng)作用弱，作用弱，具有明显抗幻觉妄想作用，适用于偏执型和慢性精分症。具有明显抗幻觉妄想作用，适用于偏执型和慢性精分症。第十五页，共四十三页。抗精分作用轻，锥体外系症状也较少。抗精分作用轻，锥体外系症状也较少。镇静作用强。镇静作用强。抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱，故不良反应较轻。抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱，故不良反应较轻。控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强。控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强。临床适用于带有强迫临床适用于带有强迫(qingp)状态或焦虑抑郁情绪的精分状态或焦虑抑郁情绪的精分症患者。症患者。二、硫杂蒽类二、硫杂蒽类泰尔登泰尔登特点特点(tdin)：第十六页，共四十三页。氟哌啶醇（氟哌啶醇（haloperidol）作用特点作用特点:选择性阻断选择性阻断D2样受体，有很强的抗样受体，有很强的抗精神病作用，但锥体外系反应发生率高，程度严重，精神病作用，但锥体外系反应发生率高，程度严重，能明显控制各种精神运动兴奋能明显控制各种精神运动兴奋(xngfn)作用，同时对慢作用，同时对慢性症状有较好疗效。性症状有较好疗效。三、丁酰苯类三、丁酰苯类四、其他四、其他(qt)类类舒必利（舒必利（sulplride)作用特点：选择性阻断中脑作用特点：选择性阻断中脑边缘系统边缘系统D2受体，对受体，对纹状体纹状体D2受体亲和力低，因此锥体外系不良反应少。受体亲和力低，因此锥体外系不良反应少。对紧对紧张型精神分裂症疗效高，奏效快，有药物电休克之称。减张型精神分裂症疗效高，奏效快，有药物电休克之称。减轻幻觉和妄想轻幻觉和妄想(wngxing)作用，改善病人与周围接触，活跃情作用，改善病人与周围接触，活跃情绪，对忧郁症也有治疗作用。绪，对忧郁症也有治疗作用。第十七页，共四十三页。作用特点作用特点：抗精神病作用机制为阻断抗精神病作用机制为阻断5-HT2A受体和受体和D4受体，协受体，协调调5-HT和和DA系统的相互平衡而发挥治疗作用，被称为系统的相互平衡而发挥治疗作用，被称为5-HT-DA受体拮抗药。受体拮抗药。作用较强作用较强，有镇静催眠作用，能较快控，有镇静催眠作用，能较快控制各种类型精神分裂症的兴奋躁动制各种类型精神分裂症的兴奋躁动(zodng)、幻觉、妄想、焦虑、幻觉、妄想、焦虑不安、木僵等症状。不安、木僵等症状。几无锥体外系反应几无锥体外系反应，亦无内分泌方面不良反应，严重的是，亦无内分泌方面不良反应，严重的是产生产生粒细胞减少粒细胞减少或缺乏。立即停药，并积极抢救（如使用或缺乏。立即停药，并积极抢救（如使用抗生素，输白细胞或输抗生素，输白细胞或输血，适当使用糖皮质激素血，适当使用糖皮质激素），），常可常可渡过危险而恢复。渡过危险而恢复。氯氮平（氯氮平（clozapine）第十八页，共四十三页。利培酮利培酮(risperidone(risperidone，维思通），维思通）作用特点：作用特点：是新近研制并投入临床使用的第二代非典型抗精神是新近研制并投入临床使用的第二代非典型抗精神病药物。适用于病药物。适用于急性和慢性精神分裂症急性和慢性精神分裂症，对阳性症状，对阳性症状（幻觉、妄想、思维障碍、敌视、怀疑）和（幻觉、妄想、思维障碍、敌视、怀疑）和阴性症状阴性症状（反应迟钝、情绪淡漠、社交退缩、少语）均有效，对（反应迟钝、情绪淡漠、社交退缩、少语）均有效，对认知功能及情感障碍亦有改善作用认知功能及情感障碍亦有改善作用.目前已成为目前已成为(chngwi)一一线药物。线药物。机制机制(jzh)：阻断阻断5-HT2A受体和受体和D2受体。受体。第十九页，共四十三页。第二节第二节 抗躁狂症药抗躁狂症药躁狂症躁狂症是躁狂抑郁症的一种发作形式。以情感高涨、思是躁狂抑郁症的一种发作形式。以情感高涨、思维奔逸、以及维奔逸、以及(yj)言语动作增多为典型症状言语动作增多为典型症状发病机制发病机制(jzh)：脑内单胺类递质失衡学说脑内单胺类递质失衡学说5-HTNA诊断依据：诊断依据：以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项项1、注意力不集中或随境转移、注意力不集中或随境转移2、语量增多、语量增多3、思维奔逸、联想加快或意念飘忽的体验、思维奔逸、联想加快或意念飘忽的体验4、自我评价过高或夸大、自我评价过高或夸大5、鲁莽、鲁莽(lmng)行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为）行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为）6、睡眠需要减少、睡眠需要减少第二十页，共四十三页。（一）抗精神病药治疗：（一）抗精神病药治疗：适用于躁狂症病人，尤其是精神运动性兴奋症状明适用于躁狂症病人，尤其是精神运动性兴奋症状明显的病人。常用显的病人。常用(chnyn)药物有药物有氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平，平，一般可口服给药，有明显兴奋症状者可用肌肉注射给一般可口服给药，有明显兴奋症状者可用肌肉注射给药。药。（二）（二）锂盐锂盐治疗：常用的锂盐制剂是碳酸锂治疗：常用的锂盐制剂是碳酸锂药物药物(yow)治疗治疗第二十一页，共四十三页。1、药理作用、药理作用治疗躁狂症的治疗躁狂症的首选药首选药。治疗量时对正常人精神。治疗量时对正常人精神(jngshn)活动几无影响，但对躁狂病人则疗效显著，活动几无影响，但对躁狂病人则疗效显著，控制躁狂发作，控制躁狂发作，使患者言谈和行为恢复正常。对精神分裂症的躁狂症使患者言谈和行为恢复正常。对精神分裂症的躁狂症状亦有较好疗效。状亦有较好疗效。碳酸锂碳酸锂第二十二页，共四十三页。抑制磷脂酶抑制磷脂酶C及肌醇磷脂系统中磷酸酶的作用，阻抑三磷酸及肌醇磷脂系统中磷酸酶的作用，阻抑三磷酸肌醇（肌醇（IP3）和二酰甘油）和二酰甘油(nyu)（DAG）的信使作用（躁狂症时）的信使作用（躁狂症时此系统作用明显增加）。此系统作用明显增加）。机制机制(jzh)：抑制神经末梢抑制神经末梢Ca+依赖性依赖性NA和和DA释放；促进神经细释放；促进神经细胞对突触间隙中胞对突触间隙中NA的再摄取，增加其转化的再摄取，增加其转化(zhunhu)和灭活，和灭活，从而使突触间隙中从而使突触间隙中NA浓度降低。浓度降低。增加色氨酸摄取，促进增加色氨酸摄取，促进5-HT的生成和释放，使突触的生成和释放，使突触间隙中间隙中5-HT浓度增加，锂能使浓度增加，锂能使5-HT受体敏感化。受体敏感化。第二十三页，共四十三页。2、用途、用途(yngt)：躁狂症；躁狂症；精神分裂症阳性症状。精神分裂症阳性症状。锂盐治疗浓度与中毒浓度相近，安全范围小，治疗有效锂盐治疗浓度与中毒浓度相近，安全范围小，治疗有效浓度约为浓度约为0.81.25mmol/L，超过，超过2mmol/L即可出现中毒。即可出现中毒。早期表现早期表现(bioxin)有震颤，共济失调，进而出现谵妄、意识障有震颤，共济失调，进而出现谵妄、意识障碍、惊厥、昏迷，可以致死。老年、肾功不良，脱水和碍、惊厥、昏迷，可以致死。老年、肾功不良，脱水和钠摄钠摄入不足入不足可促发中毒发生。应用锂盐必须监测血药浓度。可促发中毒发生。应用锂盐必须监测血药浓度。3、不良反应、不良反应常见胃肠道症状，乏力，手震颤，口渴多尿，体重常见胃肠道症状，乏力，手震颤，口渴多尿，体重增加等。轻者可在用药过程中自行增加等。轻者可在用药过程中自行(zxng)消失，但手震消失，但手震颤与多尿则不会消失。重者需减量或停药。颤与多尿则不会消失。重者需减量或停药。甲低甲低第二十四页，共四十三页。第三节第三节 抗抑郁症药抗抑郁症药抑郁症抑郁症：情感障碍精神病的一种，以情绪低落为主：情感障碍精神病的一种，以情绪低落为主要症状。要症状。类型：类型：心因性或反应性抑郁症；心因性或反应性抑郁症；内源性抑郁症内源性抑郁症；其他：产后、更年期抑郁症、药源性抑郁症其他：产后、更年期抑郁症、药源性抑郁症发作表现：发作表现：单相型情感障碍以抑郁症为主，双相单相型情感障碍以抑郁症为主，双相型抑郁型抑郁(yy)和躁狂间隔发作。和躁狂间隔发作。第二十五页，共四十三页。(1)单胺假说：单胺假说：研究认为抑郁症是由于脑中单胺递质研究认为抑郁症是由于脑中单胺递质去甲肾去甲肾上腺素上腺素(NA)和和5-羟色胺羟色胺(5-HT)功能功能(gngnng)不足不足所致。多所致。多巴胺巴胺(DA)可能参与抑郁症的发病。可能参与抑郁症的发病。(2)受体假说：受体假说：在单胺假说的基础上，人们对突触后受体敏在单胺假说的基础上，人们对突触后受体敏感性的改变引起感性的改变引起(ynq)重视，提出抑郁症是脑中重视，提出抑郁症是脑中NA/5-HT受受体敏感性下降。体敏感性下降。发病发病(fbng)机制机制第二十六页，共四十三页。选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂SSRIs.SSRIs.氟西汀氟西汀、帕、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、西西汀、舍曲林、氟伏草胺、西酞普普兰选择性选择性NANA摄取抑制药摄取抑制药SARIs.SARIs.地昔帕明、地昔帕明、马普替林、去甲替林马普替林、去甲替林 5-HT和和NA再摄取再摄取抑制药（三环类抗抑郁药抑制药（三环类抗抑郁药TCAsTCAs）.米帕明、米帕明、阿米替林、多塞平阿米替林、多塞平 其他类。其他类。米氮平米氮平作用于中枢的突触前作用于中枢的突触前a2a2受体拮抗受体拮抗(ji kn)(ji kn)安非他酮安非他酮与抑制与抑制NANA和多巴胺的再摄取有关和多巴胺的再摄取有关药物药物(yow)治疗治疗第二十七页，共四十三页。特点：特点：1.1.是一种强效选择性是一种强效选择性5-HT5-HT摄取抑制药摄取抑制药 2.2.肾上腺素受体、组胺受体、肾上腺素受体、组胺受体、GABABGABAB受体、受体、MM受体、受体、5-HT 5-HT受体几乎无作用受体几乎无作用 3.3.口服易吸收，达峰值时间口服易吸收，达峰值时间6 68h8h，t1/2 t1/2为为484872h72h，血浆蛋白结合率高在肝脏代谢生成有活性的去甲氟血浆蛋白结合率高在肝脏代谢生成有活性的去甲氟 西汀，但半衰期较长。大部份与葡萄糖醛酸结合，西汀，但半衰期较长。大部份与葡萄糖醛酸结合，从尿排泄。从尿排泄。4.4.各型抑郁症，尤老年期抑郁症各型抑郁症，尤老年期抑郁症 5.5.还用于神经性贪食还用于神经性贪食(tn sh)(tn sh)、减肥及作为戒烟的辅助治疗、减肥及作为戒烟的辅助治疗 一、氟西汀（一、氟西汀（fluoxetinefluoxetine，百忧解），百忧解）第二十八页，共四十三页。特点：特点：1.1.是一强效是一强效NANA再摄取抑制药，再摄取抑制药，2.2.对对DADA的的再再摄摄取取亦亦有有一一定定的的抑抑制制作作用用。对对H1H1受受体体有有强强的的阻阻断断作作用用（有有轻轻度度镇镇静静作作用用，缩缩短短快快动动眼眼睡睡眠眠（REMSREMS），却延长了深睡眠），却延长了深睡眠）3.3.阻阻断断 受受体体作作用用：血血压压和和心心率率(xn(xn l)l)轻轻度度增增加加，有有时时也也会会出出现直立性低血压现直立性低血压 4.4.口口服服快快速速吸吸收收，2 26h6h达达到到峰峰浓浓度度，血血浆浆蛋蛋白白结结合合率率为为90%90%，VdVd为为131351L/kg51L/kg，在在肝肝脏脏代代谢谢生生成成具具有有活活性性的的去甲丙咪嗪，主要在尿中排泄去甲丙咪嗪，主要在尿中排泄 5.5.适适用用于于治治疗疗内内源源性性、更更年年期期、反反应应性性及及神神经经性性抑抑郁郁症。症。二、地昔帕明（二、地昔帕明（desipraminedesipramine，去甲，去甲(q ji)(q ji)丙米嗪）丙米嗪）第二十九页，共四十三页。三、丙米嗪（米帕明）三、丙米嗪（米帕明）1、药理作用、药理作用机机制制：属属非非选选择择性性单单胺胺再再摄摄取取抑抑制制药药，机机制制不不明明确确。目目前前认认为为，主主要要阻阻断断NA、5-HT在在神神经经末末梢梢（前前膜膜）的的再再摄摄取取，从从而而(cngr)使使突突触触间间隙隙的的递递质质浓浓度度增增高高，而而发发挥挥抗抗抑郁作用。抑郁作用。对正常人，思睡，乏力对正常人，思睡，乏力(fl)，注意力不集中，思维能力降，注意力不集中，思维能力降低等现象。低等现象。对抑郁症患者，能明显提高情绪，精神振奋。连对抑郁症患者，能明显提高情绪，精神振奋。连续用药续用药23周后疗效才显著，故不作应急治疗用药。周后疗效才显著，故不作应急治疗用药。第三十页，共四十三页。植物神经系统植物神经系统(shnjngxtng)：抗胆碱作用：抗胆碱作用心血管系统：心血管系统：血压降低血压降低(jingd)伴有心率加快伴有心率加快2、用途、用途(yngt)：各种各种抑郁症。抑郁症。精神异常反应精神异常反应老年老年或用药过量可出现躁狂兴奋、恐或用药过量可出现躁狂兴奋、恐惧症发作。双相型抑郁症可转为躁狂发作。故本品只适用惧症发作。双相型抑郁症可转为躁狂发作。故本品只适用于单相型抑郁症治疗。于单相型抑郁症治疗。3、不良反应、不良反应外周抗胆碱反应外周抗胆碱反应本品可阻断本品可阻断M-R，引起口干、便秘、，引起口干、便秘、视力模糊等，可致眼压升高、肠麻痹、排尿困难、尿潴视力模糊等，可致眼压升高、肠麻痹、排尿困难、尿潴留等，前列腺肥大、青光眼患者禁用。留等，前列腺肥大、青光眼患者禁用。心血管反应心血管反应可见心率加快，体位性低血压，剂量过大对可见心率加快，体位性低血压，剂量过大对心脏有直接抑制作用，可致心律失常，诱发心衰、心梗等；高心脏有直接抑制作用，可致心律失常，诱发心衰、心梗等；高血压、心脏病患者禁用。血压、心脏病患者禁用。第三十一页，共四十三页。表表三环类抗抑郁症药作用三环类抗抑郁症药作用(zuyng)比较比较药物药物T1/2(h)抑制单胺类递质再摄取抑制单胺类递质再摄取(shq)镇静作用镇静作用抗胆碱作用抗胆碱作用5HTNA丙米嗪丙米嗪924+阿米替林阿米替林1740+多塞平多塞平824弱弱弱弱+第三十二页，共四十三页。特点：特点：1.左旋体作用于中枢的突触前左旋体作用于中枢的突触前a2受体拮抗剂受体拮抗剂2.左旋体阻断左旋体阻断5-HT2受体，右旋体阻断受体，右旋体阻断5-HT3受体，受体，起调节起调节5-HT的功能。的功能。3.左旋体米氮平的抗左旋体米氮平的抗H1的特性起着镇静作用。的特性起着镇静作用。4.几乎无抗胆碱能作用，其治疗剂量对心血管系统无影响。几乎无抗胆碱能作用，其治疗剂量对心血管系统无影响。5.临床临床(lnchun)上主要用于抑郁症的治疗。上主要用于抑郁症的治疗。6.个别患者可能出现体位性低血压，躁狂症，惊厥个别患者可能出现体位性低血压，躁狂症，惊厥发作，震颤和急性骨髓抑制，米氮平可加重酒精的发作，震颤和急性骨髓抑制，米氮平可加重酒精的抑制作用抑制作用四、其他四、其他(qt)：米氮平（：米氮平（mirtazapine，瑞美隆），瑞美隆）第三十三页，共四十三页。安非他酮为新一代抗抑郁药，抗抑郁效能与安非他酮为新一代抗抑郁药，抗抑郁效能与三环三环抗抑郁药相似，作用机理抗抑郁药相似，作用机理可能与抑制可能与抑制NA和多巴胺的和多巴胺的再摄取有关。再摄取有关。t1/2约约1014h时。不良反应比三环抗时。不良反应比三环抗抑郁药少，几乎没有抗胆碱能作用和镇静抑郁药少，几乎没有抗胆碱能作用和镇静(zhnjng)作作用。该药对用。该药对尼古丁受体有选择性拮抗作用，尼古丁受体有选择性拮抗作用，其缓释片其缓释片主要用于主要用于尼古丁依赖的脱瘾治疗。尼古丁依赖的脱瘾治疗。不良反应与抑制不良反应与抑制NA重摄取有关，包括兴奋、激动、失眠及恶心等重摄取有关，包括兴奋、激动、失眠及恶心等安非他酮（安非他酮（bupropion）第三十四页，共四十三页。镇镇 痛痛 药药 analgesics第三十五页，共四十三页。概述概述(ish)疼痛疼痛疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。反应。疼痛分类疼痛分类(痛觉冲动发生部位痛觉冲动发生部位):躯体痛躯体痛:身体表面和身层组织身体表面和身层组织(zzh)-锐痛、钝锐痛、钝痛痛内脏痛内脏痛神经痛神经痛第三十六页，共四十三页。缓解疼痛药物缓解疼痛药物分类分类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)(用途用途)1.1.镇痛药镇痛药(成瘾性镇痛药成瘾性镇痛药,麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药):):2.2.2.2.解热痛抗炎药解热痛抗炎药解热痛抗炎药解热痛抗炎药:3.3.3.3.局麻药局麻药局麻药局麻药(myo)(myo)(myo)(myo)和抗抑郁药和抗抑郁药和抗抑郁药和抗抑郁药4.4.其它其它作用于作用于CNS,选择性抑制或消除痛觉选择性抑制或消除痛觉.减轻由疼痛减轻由疼痛(tngtng)引起的紧张、引起的紧张、焦虑等情绪焦虑等情绪,不影响意识不影响意识.镇痛作用强大镇痛作用强大,反复用易成瘾反复用易成瘾.代表药：代表药：吗啡吗啡 抑制体内前列腺素的生物合成抑制体内前列腺素的生物合成 ，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用。用于各种钝痛作用。用于各种钝痛,无成瘾性。无成瘾性。第三十七页，共四十三页。镇痛药物的选择镇痛药物的选择脏器平滑肌绞痛抗胆碱药，脏器平滑肌绞痛抗胆碱药，血管痉挛引起的心绞痛扩张血管痉挛引起的心绞痛扩张(kuzhng)血管药，血管药，炎症发烧慢性钝痛非甾体类抗炎药，炎症发烧慢性钝痛非甾体类抗炎药，剧痛剧痛,锐痛强镇痛药锐痛强镇痛药,麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药抗抑郁药在非抑郁症时有镇痛作用抗抑郁药在非抑郁症时有镇痛作用卡马西平抗癫痫药，治疗三叉神经痛卡马西平抗癫痫药，治疗三叉神经痛麦角胺治疗偏头痛麦角胺治疗偏头痛第三十八页，共四十三页。u麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 特点：特点：镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)作用强大作用强大 反复应用易成瘾反复应用易成瘾镇镇 痛痛 药药 analgesicsanalgesicsu 概念概念 作用于作用于CNS，选择性抑制痛觉，对其它感觉，选择性抑制痛觉，对其它感觉(gnju)无影响，使意识保持清醒的药物无影响，使意识保持清醒的药物第三十九页，共四十三页。疼痛是机体受到伤害性刺激后发生的一种保护疼痛是机体受到伤害性刺激后发生的一种保护 性反应性反应,常伴有不愉快的情绪反应，可导致失常伴有不愉快的情绪反应，可导致失 眠、眠、生理功能紊乱生理功能紊乱(wnlun)甚至休克。甚至休克。疼痛分类疼痛分类 剧痛：尖锐且定位清楚的刺痛剧痛：尖锐且定位清楚的刺痛(c tn)中枢性镇痛药中枢性镇痛药 钝痛：定位不清伴有烧灼感钝痛：定位不清伴有烧灼感 解热、镇痛、抗炎药解热、镇痛、抗炎药 疼痛疼痛(tngtng)部位和性质是诊断疾病的重要依据部位和性质是诊断疾病的重要依据第四十页，共四十三页。镇痛药镇痛药(analgesics)(analgesics)能选择性地抑制痛觉，缓解能选择性地抑制痛觉，缓解(hun ji)消除疼痛的一类药物消除疼痛的一类药物镇痛药的研究镇痛药的研究(ynji)和发展和发展公元前公元前4000年年:古巴比伦人使用阿片治疗腹泻古巴比伦人使用阿片治疗腹泻1806年：德国的药师从阿片中提取出吗啡年：德国的药师从阿片中提取出吗啡1817年：从阿片中纯化出那可丁年：从阿片中纯化出那可丁1832年：从阿片中纯化出可待因年：从阿片中纯化出可待因1940年：发现年：发现(fxin)烯丙吗啡有拮抗吗啡的作用烯丙吗啡有拮抗吗啡的作用1848年：从阿片中纯化出罂粟碱年：从阿片中纯化出罂粟碱1951年：报道烯丙吗啡可作为吗啡中毒的解毒药年：报道烯丙吗啡可作为吗啡中毒的解毒药1953年：证实烯丙吗啡可诱发阿片成瘾者的戒断症状年：证实烯丙吗啡可诱发阿片成瘾者的戒断症状1962年：证明脑内有吗啡的特异性作用位点年：证明脑内有吗啡的特异性作用位点1973年：四位科学家同时证明有吗啡的受体年：四位科学家同时证明有吗啡的受体1975年：发现甲硫氨酸脑啡肽，年：发现甲硫氨酸脑啡肽，L-脑啡肽内啡肽脑啡肽内啡肽第四十一页，共四十三页。镇痛药的分类镇痛药的分类(fnli)阿片阿片(pin)生物碱类：吗啡生物碱类：吗啡、可待因、罂粟碱、可待因、罂粟碱等等人工合成镇痛药：哌替定人工合成镇痛药：哌替定、安那度、芬太尼、安那度、芬太尼、美沙酮、镇痛新等美沙酮、镇痛新等其他类镇痛药：其他类镇痛药：曲马朵、布桂嗪、罗通定曲马朵、布桂嗪、罗通定第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结第十三章 抗精神失常药。目前仅发现(fxin)氯氮平对其具有高亲和力，这是十分富有意义的发现(fxin)。直接抑制体温调节中枢，使体温调节中枢失灵,。降低惊厥阈，癫痫及惊厥史者禁用。轻者可在用药过程中自行消失，但手震颤与多尿则不会消失。连续用药23周后疗效才显著，故不作应急治疗用药。1940年：发现(fxin)烯丙吗啡有拮抗吗啡的作用。镇痛药的分类第四十三页，共四十三页。