传染病个案调查表汇编(2015年版).doc

传染病个案调查表目录（2015年版）

鼠疫个案调查表 2
霍乱个案调查表 5
SARS病例个案调查表 9
甲型（戊型）肝炎个案调查表 14
乙型肝炎个案调查表 17
丙型（丁型）肝炎个案调查表 19
未分型肝炎病例个案调查表 21
急性弛缓性麻痹病例个案调查表 23
人感染H7N9禽流感个案调查表 27
麻疹/风疹监测病例流行病学个案调查表 33
狂犬病个案调查表 36
流行性出血热个案调查表 38
流行性乙型脑炎病例个案调查表 41
登革热病例个案调查表 46
炭疽个案调查表 51
细菌性痢疾个案调查表 53
伤寒、副伤寒个案调查表 56
流行性脑脊髓膜炎个案调查表 58
百日咳个案调查表 61
白喉个案调查表 62
新生儿破伤风个案调查表 64
猩红热个案调查表 65
流行性、地方性斑疹伤寒个案调查表 67
手足口病个案调查表 69
手足口病重症（死亡）病例就诊及治疗情况调查表 71
水痘个案调查表 77
恙虫病个案调查表 79
不明原因肺炎个案调查表 82
诺如病毒急性胃肠炎个案调查表 86
蜱源立克次体病个案调查表 89
原因不明疾病个案调查表 91
发热伴血小板减少综合症个案调查表 95
发热伴血小板减少综合症对照个案调查表 100

鼠疫个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1. 一般情况
1.1病人姓名
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3年龄（岁） 口口
1.4家庭住址 地区（市） 市（县） 镇（乡、街道） 村
1.5职业（1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职员
（6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详 口
1.6父母姓名 单位 住址
单位 住址
1.7发病时间 年 月 日
1.8发病地点
1.9初诊日期 年 月 日
1.10初诊单位
1.11住院日期 年 月 日
1.12出院日期 年 月 日
1.13住院单位
1.14报告单位
1.15报告时间 年 月 日
1.16诊断 （1）是 （2）否 口
1.17死亡日期 年 月 日
1.18病程 天
2. 临床表现
2.1淋巴结肿大（部位： ） （1）有 （2）无 口
2.2（1）咳嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰 口口口
2.3呼吸困难 （1）有 （2）无 口
2.4皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无 口
2.5恶寒、高热 （1）是 （2）否 口
2.6最高体温（ ℃） 口口
2.7剧烈头痛 （1）有 （2）无 口
2.8（1）狂躁 （2）谵妄 （3）神志不清 口口口
2.9（1）皮下及黏膜出血 （2）血尿 （3）血便 （4）血性呕吐物 口口口口
2.10血压 mmHg
2.11胸透

2.12实验室检查
日 期
标 本
项 目
方 法
结 果

3. 流行病学调查
3.1患者发病前10小时去过外地 （1）是 （2） 否 口
3.2该地是否有鼠疫流行 （1）有 （2）无 口
该地详细地址
3.3是否接触过疑似病人 （1）是 （2）否 口
3.4预防接种史：注射时间 年 月 日
菌苗种类
3.5过去健康状况 （1）优 （2）良 （3）差 口
3.6病家及院内人口数 口口
3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 （1）有 （2）无 口
3.8疫村情况
3.8.1户数 人口数 男 女
3.8.2地理交通情况（附地图）
3.8.3病死鼠发现倩况： 种类 ，只数
发现日期 年 月 日
发现地点
3.8.4病死鼠鼠疫检出情况： 种类 ，只数
检出日期 年 月 日
3.8.5蚤类检出情况： 种类 ，组成 ，只数
检出日期 年 月 日
3.8.6室内鼠密度 ，蚤指数
3.8.7室外鼠密度 ，蚤指数
3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）
3.9疫源地处理

3.10密切接触者登记
姓 名
性 别
年 龄
住 址
接触方式

4.转归 痊愈 死亡
5.并发症
6.小结

调查者单位 调查者
审查者 调查时间 年 月 日

霍乱个案调查表

1．一般情况
1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名
1.2性别 ⑴ 男 ⑵ 女 □
1.3年龄 （岁、月） □
1.4职业 □□
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育员 ⑹餐饮食品人员 ⑺公共场所服务员 ⑻商务人员 ⑼医务人员 ⑽工人 ⑾民工 ⑿农民 ⒀牧民 ⒁渔（船）民 ⒂海员及长途驾驶员⒃公务人员及职员 ⒄ 离退人员 ⒅家政、家务及待业 ⒆不详 ⒇其他
1.5文化程度 □
⑴学龄前儿童 ⑵文盲 ⑶小学 ⑷初中 ⑸高中 ⑹大学及以上 ⑺不详
1.6 现住址
户口地
1.7工作（学习）单位
1.8联系人 联系电话（办） （宅） （手机）
2．发病情况
2.1发病日期 年 月 日
2.2发病地点
2.3首诊时间 年 月 日
2.4首诊单位
2.5诊断医院
2.6报告时间 年 月 日
2.7是否住院 （1）是（2）否 □
2.7.1住院时间 年 月 日
2.7.2出院时间 年 月 日
3．临床表现
3.1.腹泻（1）有（2）无 □
3.2 腹泻持续 天
3.3 每天最多泻 次
3.4 腹泻方式（1）喷射状（2）里急后重（3）通畅（4）失禁（5）绞痛 □
3.5 粪便性状（1）稀便（2）（黄）水样（3）米泔样（4）洗肉水样（5）大块粘膜 □
3.6 粪便量（1）多（2）少 □
3.7呕吐（1）有（2）无 □
3.8呕吐持续 天
3.9每天最多吐 次
3.10呕吐物性状（1）食物（2）水样（3）米泔样（4）血水样 □
3.11呕吐量（1）多（2）少 □
3.12其他（1）发热（2）腹痛 □
3.13失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度 □
3.14临床类型（1）重（2）中（3）轻 □
4．诊断依据
4.1可疑流行病学史（1）有（2）无 □
4.2临床表现典型（1）有（2）无 □
4.3霍乱弧菌检验阳性（1）有（2）无 □
4.4 病原分型：（1）小川型（2）稻叶型（3）彦岛型（4）O139群（5）未分型 □
4.5 噬菌体-生物型 □□
5．诊断结论（1）霍乱临床确诊病人（2）实验室诊断病例（3）带菌者 □
6．疫点情况
6.1病人发病前五天和发病后的主要活动情况
时间

地点

解大便处

呕吐处

交通工具污染

6.2污染衣、被、席等地点
6.3污物清洗时间 年 月 日
6.4污物清洗地点_____________
6.5疫点 个 □□
6.6疫点范围 户 □□
6.7疫点人数
6.8终末消毒时间 年 月 日 、
6.9疫点内人群服药时间 年 月 日
6.10疫点内服药人数
7．传染源和传播途径的追溯
7.1病前本地乡、村、街道同样疾病的发生（1）有（2）无 □□
7.2同样疾病的发生时间 年 月 日
7.3病前五天内外出（1）有（2）无 □□
7.4去何地
7.5该地有无同样疾病（1）有（2）无 □□
7.6有无在该地住宿用膳、带回水产品、其它食物（1）有（2）无 □□
7.7若有，带回食物名称
7.8病前五天内有无接触过同样病人（1）有（2）无 □□
7.9接触时间 年 月 日
7.10接触地点
7.11接触方式
7.12病前五天内有无外人来家（1）有（2）无 □
7.13来自何地
7.14 该地有无本病（1）有（2）无 □
7.15有无在家住宿、用膳、带回水产品、其他食物（1）有（2）无 □
8．病前五天内饮食情况
8.1有无饮生水（1）有（2）无 □
8.2地点
8.3水源类型
8.4日期 年 月 日
8.5病前5天食谱
餐次
发病当日
发病前1天
发病前2天
发病前3天
发病前4天
发病前5天
地点
食物名称
同餐对象
地点
食物名称
同餐对象
地点
食物名称
同餐对象
地点
食物名称
同餐对象
地点
食物名称
同餐对象
地点
食物名称
同餐对象
早

中

晚

其他

上述食谱中
8.6有无其他可疑食品（1）有（2）无 □
8.7名称、来源
8.8生、熟饮具是否分开（1）是（2）否 □
8.9有无聚餐史（1）有（2）无 □
8.10如有聚餐，则聚餐时间 年 月 日
8.11同餐人数
8.12发病人数
8.13发病日期 年 月 日
8.14病前五天内有无接触阳性水源（1）有（2）无 □
8.15接触阳性水源方式（1）生吃食品（2）洗碗（3）漱口（4）游泳（5）其它 □
8.16接触阳性水源地点 ，水源类型
8.17接触阳性水源日期 年 月 日
9．病家卫生状况
9.1饮水类型（1）浅井（2）深井（3）河溪（4）塘（5）沟（6）自来水 （7）纯净水 □
9.2用水类型（1）浅井（2）深井（3）河溪（4）塘（5）沟（6）自来水 □
9.3饮水是否消毒（1）是（2）否 □
9.4用水是否消毒（1）是（2）否 □
9.５厕所类型：（1）三格式卫生厕所 （2）简易水冲式 （3）粪坑 （4）粪桶 （5）其他 □
10.疫点示意图 （可另附）

11．疫点调查小结：

填表日期 填表单位
调查者
填表说明：
1. 选择性项目，可在其选择项上划“Ö”；
2. 带菌者调查可使用此表格填写有关项目。
SARS病例个案调查表

国标码□□□□□□ 病例编码□□□□
1．一般情况：
1.1姓名：
1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3性别： ⑴男 ⑵女 □
1.4年龄(岁)： □□
1.5职业：
1.5.1医院工作人员: □
⑴医 生 ⑵护 士 ⑶护工 ⑷检 验 ⑸行政管理人员 ⑹其他　　　
1.5.2非医院工作者： □
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学 生 ⑷教 师 ⑸保育保姆
⑹餐 饮 业 ⑺商业服务 ⑻工 人 ⑼民 工 ⑽农 民
⑾牧 民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其 他
1.6现居住地(详填)：　　省　 市 县（区）　 乡（街道） 村
1.6.1联系电话 1.6.2国标码 □□□□□□
1.7工作单位：　　　　　
1.8户口所在地(详填)：　　省　 市 县（区）　 乡（街道） 村
户口国标码 □□□□□□
1.9 既往病史
1.9.1基础疾病(糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
1.9.2 既往非典病史 ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
2．发病与就诊情况
2.1发病情况
2.1.1 发病时间： 年 月 日
2.1.2 首发症状（描述）：　　　　　
2.2发病地点： 省 市 县(区), 国标码 □□□□□□
2.3就诊情况（从发病到入院的就诊经过）
就诊日期
就诊医院和科室
诊断病名
接诊、治疗的医护人员

2.4入院情况
2.4.1入院日期： 年 月 日
2.4.2所住医院名称：　　　
2.4.3住院号: □□□□□□□□
2.4.4入院诊断：⑴疑似非典 ⑵临床确诊非典 ⑶其它　　　 □
2.5 报告时间： 年 月 日
3.临床表现：
首发症状(描述):
3.1发热 ⑴有 ⑵无 □
3.1.1体温(最高) ℃
3.1.2体温(入院时) ℃
3.2咳嗽 ⑴有 ⑵无 □
3.2.1咳痰 ⑴有 ⑵无 □
3.3上呼吸道卡他症状 ⑴有 ⑵无 □
3.4胸闷 ⑴有 ⑵无 □
3.5呼吸困难 ⑴有 ⑵无 □
3.6腹泻 ⑴有 ⑵无 □
4.临床及实验室检查：
4.1 血常规
初诊时：白细胞计数: ×109/L 中性粒细胞： % 淋巴细胞计数： %
入院时：白细胞计数: ×109/L 中性粒细胞： % 淋巴细胞计数： %
4.2胸部Ｘ线检查
初诊时：日期： 年 月 日 结果： ⑴正常 ⑵渗出液 ⑶
入院时：日期： 年 月 日 结果： ⑴正常 ⑵渗出液 ⑶
（具体描述）

4.3血清学检测结果：
4.3.1第一份血清 采血时间： 年 月 日
SARS-IgM ⑴阴性 ⑵阳性 □
SARS-IgG ⑴阴性 ⑵阳性 □
SARS-总抗体 ⑴阴性 ⑵阳性 □
4.3.2第二份血清 采血时间： 年 月 日
SARS-IgM ⑴阴性 ⑵阳性 □
SARS-IgG ⑴阴性 ⑵阳性 □
SARS-总抗体 ⑴阴性 ⑵阳性 □
4.4病原学检测结果：
标本类型
采样时间
检测项目及结果
PCR
RT-PCR
核酸测序
病毒分离
粪便

咽拭液

痰

血液

注：①阴性 ②阳性 ③未检测
5.流行病学史调查：
调查日期：
5.1发病前一周内逐日活动情况（填写下表）
日期
活动内容
活动地点
接触人员（有无接触发热等可疑病人）

注：每一项活动内容或活动地点单独填写一项

5.2 请详细描述发病前二周内特殊活动情况(如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访等)。

5.3 发病前2周内是否接触过非典病人或/和疑似非典患者：
⑴是 ⑵否 □
若是，请填写下表
患者
姓名
发病时间
临床诊断
与患者关系
最后接触
时间
接触
方式
接触
频率
接触
地点

注:1.与患者关系: ⑴家庭成员 ⑵同事 ⑶社会交往 ⑷共用交通工具 ⑸其它
2.接触方式： ⑴与病人同进餐 ⑵与病人同处一室 ⑶与病人同一病区
⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 ⑸接触病人分泌物、排泄物等
⑹诊治、护理 ⑺探视病人 ⑻其他接触
3.接触频率描述： ⑴经常 ⑵有时 ⑶偶尔
4.可能的接触地点：⑴家 ⑵工作单位 ⑶学校 ⑷集体宿舍 ⑸医院
⑹室内公共场所 ⑺其他
5.4 发病前两周内接触动物（罕见动物、禽类）情况： ⑴是 ⑵否 □
接触动物情况
接触方式
时间
地点
动物名称
1) 销售
屠宰
2)烹饪
3)吃
4)其他

5.5 发病后至隔离治疗前逐日活动情况
日期
活动内容
活动地点
接触人员

5.6 发病后至住院前密切接触者：
5.6.1家庭、亲友
接触者姓名
性别
年龄
关系
接触情况
住址（或工作单位）
电话号码

5.6.2 工作单位或主要活动场所联系人：
单位名称
地址及联系电话
主要联系人
接触者名单

6. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：
6.1最后诊断：⑴疑似非典 ⑵临床诊断非典 ⑶ 实验室确诊非典
⑷排除（其它疾病名　　　 ） □
排除依据：

6.2转归: ⑴痊愈 ⑵死亡 □
若病例死亡,则填写6.2.1

6.2.1病例死亡时间 年 月 日   

7.调查小结:

补充调查（时间、内容等）：

调查单位：
调查时间： 年 月 日 调查者签名：

甲型（戊型）肝炎个案调查表

一、一般情况
1、患者姓名： （患儿家长姓名： ）
2、身份证号： (15或18位)
3、性别： ⑴男 ⑵女
4、出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位：岁月天）
5、工作单位：
6、联系电话：
7、现住址： ⑴本县区 ⑵本市其他县区 ⑶本省其它地市 ⑷外省 ⑸港澳台 ⑹外籍
8、现住址（详填）： 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村(行政村) (门牌号)
9、户籍： 省
10、患者职业：
⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生(大中小学) ⑷教师 ⑸保育员及保姆 ⑹餐饮食品业 ⑺商业服务 ⑻医务人员 ⑼工人 ⑽民工 ⑾农民 ⑿牧民 ⒀渔(船)民 ⒁干部职工 ⒂离退人员 ⒃家务及待业 ⒄其他 ⒅不详
11、文化程度：
⑴文盲 ⑵学龄前儿童 ⑶小学 ⑷初中 ⑸高中或中专 ⑹大学及以上 ⑺不详
12、病例分类：⑴疑似病例 ⑵临床诊断病例 ⑶实验室诊断病例 ⑷病原携带者
13、发病日期： 年 月 日（病原携带者填就诊时间）
14、初诊日期： 年 月 日　初诊单位： 　　　　　　
15、诊断日期： 年 月 日　诊断单位：