传染病个案调查表汇编(2015年版).doc

传染病个案调查表目录（2015年版）鼠疫个案调查表2霍乱个案调查表5SARS病例个案调查表9甲型（戊型）肝炎个案调查表14乙型肝炎个案调查表17丙型（丁型）肝炎个案调查表19未分型肝炎病例个案调查表21急性弛缓性麻痹病例个案调查表23人感染H7N9禽流感个案调查表27麻疹/风疹监测病例流行病学个案调查表33狂犬病个案调查表36流行性出血热个案调查表38流行性乙型脑炎病例个案调查表41登革热病例个案调查表46炭疽个案调查表51细菌性痢疾个案调查表53伤寒、副伤寒个案调查表56流行性脑脊髓膜炎个案调查表58百日咳个案调查表61白喉个案调查表62新生儿破伤风个案调查表64猩红热个案调查表65流行性、地方性斑疹伤寒个案调查表67手足口病个案调查表69手足口病重症（死亡）病例就诊及治疗情况调查表71水痘个案调查表77恙虫病个案调查表79不明原因肺炎个案调查表82诺如病毒急性胃肠炎个案调查表86蜱源立克次体病个案调查表89原因不明疾病个案调查表91发热伴血小板减少综合症个案调查表95发热伴血小板减少综合症对照个案调查表100鼠疫个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2）女口1.3年龄（岁） 口口1.4家庭住址 地区（市） 市（县） 镇（乡、街道） 村 1.5职业（1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职员（6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详口1.6父母姓名 单位 住址 单位 住址 1.7发病时间 年 月 日1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日1.12出院日期 年 月 日1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间 年 月 日1.16诊断 （1）是 （2）否口1.17死亡日期 年 月 日1.18病程 天2. 临床表现 2.1淋巴结肿大（部位： ） （1）有 （2）无口2.2（1）咳嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难 （1）有 （2）无口2.4皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无口2.5恶寒、高热 （1）是 （2）否口2.6最高体温（ ）口口2.7剧烈头痛 （1）有 （2）无口2.8（1）狂躁 （2）谵妄 （3）神志不清口口口2.9（1）皮下及黏膜出血 （2）血尿 （3）血便 （4）血性呕吐物口口口口2.10血压 mmHg2.11胸透 2.12实验室检查日 期标 本项 目方 法结 果3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地 （1）是 （2） 否口3.2该地是否有鼠疫流行 （1）有 （2）无口该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人 （1）是 （2）否口3.4预防接种史：注射时间 年 月 日菌苗种类 3.5过去健康状况 （1）优 （2）良 （3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 （1）有 （2）无口3.8疫村情况3.8.1户数 人口数 男 女 3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况： 种类 ，只数 发现日期 年 月 日发现地点 3.8.4病死鼠鼠疫检出情况： 种类 ，只数 检出日期 年 月 日3.8.5蚤类检出情况： 种类 ，组成 ，只数 检出日期 年 月 日3.8.6室内鼠密度 ，蚤指数 3.8.7室外鼠密度 ，蚤指数 3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理 3.10密切接触者登记姓 名性 别年 龄住 址接触方式4.转归 痊愈 死亡 5.并发症 6.小结 调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日霍乱个案调查表1一般情况1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 男 女 1.3年龄 （岁、月） 1.4职业 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育员 餐饮食品人员 公共场所服务员 商务人员 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民 海员及长途驾驶员公务人员及职员 离退人员 家政、家务及待业 不详 其他 1.5文化程度 学龄前儿童 文盲 小学 初中 高中 大学及以上 不详1.6 现住址 户口地 1.7工作（学习）单位 1.8联系人 联系电话（办） （宅） （手机） 2发病情况2.1发病日期 年 月 日 2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间 年 月 日 2.7是否住院 （1）是（2）否 2.7.1住院时间 年 月 日2.7.2出院时间 年 月 日3临床表现3.1.腹泻（1）有（2）无 3.2 腹泻持续 天 3.3 每天最多泻 次 3.4 腹泻方式（1）喷射状（2）里急后重（3）通畅（4）失禁（5）绞痛 3.5 粪便性状（1）稀便（2）（黄）水样（3）米泔样（4）洗肉水样（5）大块粘膜 3.6 粪便量（1）多（2）少 3.7呕吐（1）有（2）无 3.8呕吐持续 天 3.9每天最多吐 次 3.10呕吐物性状（1）食物（2）水样（3）米泔样（4）血水样 3.11呕吐量（1）多（2）少 3.12其他（1）发热（2）腹痛 3.13失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度 3.14临床类型（1）重（2）中（3）轻 4诊断依据4.1可疑流行病学史（1）有（2）无 4.2临床表现典型（1）有（2）无 4.3霍乱弧菌检验阳性（1）有（2）无 4.4 病原分型：（1）小川型（2）稻叶型（3）彦岛型（4）O139群（5）未分型 4.5 噬菌体-生物型 5诊断结论（1）霍乱临床确诊病人（2）实验室诊断病例（3）带菌者 6疫点情况6.1病人发病前五天和发病后的主要活动情况时间地点解大便处呕吐处交通工具污染6.2污染衣、被、席等地点 6.3污物清洗时间 年 月 日 6.4污物清洗地点_6.5疫点 个 6.6疫点范围 户 6.7疫点人数 6.8终末消毒时间 年 月 日 、6.9疫点内人群服药时间 年 月 日 6.10疫点内服药人数 7传染源和传播途径的追溯7.1病前本地乡、村、街道同样疾病的发生（1）有（2）无 7.2同样疾病的发生时间 年 月 日 7.3病前五天内外出（1）有（2）无 7.4去何地 7.5该地有无同样疾病（1）有（2）无 7.6有无在该地住宿用膳、带回水产品、其它食物（1）有（2）无 7.7若有，带回食物名称 7.8病前五天内有无接触过同样病人（1）有（2）无 7.9接触时间 年 月 日 7.10接触地点 7.11接触方式 7.12病前五天内有无外人来家（1）有（2）无 7.13来自何地 7.14 该地有无本病（1）有（2）无 7.15有无在家住宿、用膳、带回水产品、其他食物（1）有（2）无 8病前五天内饮食情况8.1有无饮生水（1）有（2）无 8.2地点 8.3水源类型 8.4日期 年 月 日 8.5病前5天食谱 餐次发病当日发病前1天发病前2天发病前3天发病前4天发病前5天地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象地点食物名称同餐对象早中晚其他上述食谱中8.6有无其他可疑食品（1）有（2）无 8.7名称、来源 8.8生、熟饮具是否分开（1）是（2）否 8.9有无聚餐史（1）有（2）无 8.10如有聚餐，则聚餐时间 年 月 日 8.11同餐人数 8.12发病人数 8.13发病日期 年 月 日 8.14病前五天内有无接触阳性水源（1）有（2）无 8.15接触阳性水源方式（1）生吃食品（2）洗碗（3）漱口（4）游泳（5）其它 8.16接触阳性水源地点 ，水源类型 8.17接触阳性水源日期 年 月 日 9病家卫生状况9.1饮水类型（1）浅井（2）深井（3）河溪（4）塘（5）沟（6）自来水 （7）纯净水 9.2用水类型（1）浅井（2）深井（3）河溪（4）塘（5）沟（6）自来水 9.3饮水是否消毒（1）是（2）否 9.4用水是否消毒（1）是（2）否 9.厕所类型：（1）三格式卫生厕所 （2）简易水冲式 （3）粪坑 （4）粪桶 （5）其他 10.疫点示意图 （可另附）11疫点调查小结：填表日期 填表单位 调查者 填表说明：1. 选择性项目，可在其选择项上划“”；2. 带菌者调查可使用此表格填写有关项目。SARS病例个案调查表国标码 病例编码1一般情况：1.1姓名： 1.2身份证号码: 1.3性别： 男 女 1.4年龄(岁)： 1.5职业：1.5.1医院工作人员: 医 生 护 士 护工 检 验 行政管理人员 其他1.5.2非医院工作者： 幼托儿童 散居儿童 学 生 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民 牧 民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他1.6现居住地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村1.6.1联系电话 1.6.2国标码 1.7工作单位： 1.8户口所在地(详填)：省 市 县（区） 乡（街道） 村户口国标码 1.9 既往病史1.9.1基础疾病(糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)有 无 不详 1.9.2 既往非典病史 有无不详 2发病与就诊情况2.1发病情况2.1.1 发病时间： 年 月 日 2.1.2 首发症状（描述）： 2.2发病地点： 省 市 县(区), 国标码 2.3就诊情况（从发病到入院的就诊经过）就诊日期就诊医院和科室诊断病名接诊、治疗的医护人员2.4入院情况2.4.1入院日期： 年 月 日 2.4.2所住医院名称： 2.4.3住院号: 2.4.4入院诊断：疑似非典 临床确诊非典 其它 2.5 报告时间： 年 月 日3.临床表现：首发症状(描述): 3.1发热有无 3.1.1体温(最高) 3.1.2体温(入院时) 3.2咳嗽 有无 3.2.1咳痰 有无 3.3上呼吸道卡他症状 有无 3.4胸闷有无 3.5呼吸困难有无 3.6腹泻有无 4.临床及实验室检查：4.1 血常规初诊时：白细胞计数: 109/L 中性粒细胞： % 淋巴细胞计数： %入院时：白细胞计数: 109/L 中性粒细胞： % 淋巴细胞计数： %4.2胸部线检查初诊时：日期： 年 月 日 结果： 正常 渗出液 入院时：日期： 年 月 日 结果： 正常 渗出液 （具体描述）4.3血清学检测结果： 4.3.1第一份血清 采血时间： 年 月 日SARS-IgM 阴性 阳性 SARS-IgG 阴性 阳性 SARS-总抗体 阴性 阳性 4.3.2第二份血清 采血时间： 年 月 日SARS-IgM 阴性 阳性 SARS-IgG 阴性 阳性 SARS-总抗体 阴性 阳性 4.4病原学检测结果：标本类型采样时间检测项目及结果PCRRT-PCR核酸测序病毒分离粪便咽拭液痰血液注：阴性 阳性 未检测5.流行病学史调查： 调查日期： 5.1发病前一周内逐日活动情况（填写下表）日期活动内容活动地点接触人员（有无接触发热等可疑病人）注：每一项活动内容或活动地点单独填写一项5.2 请详细描述发病前二周内特殊活动情况(如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访等)。5.3 发病前2周内是否接触过非典病人或/和疑似非典患者：是 否 若是，请填写下表患者姓名发病时间临床诊断与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1.与患者关系: 家庭成员 同事 社会交往 共用交通工具 其它2.接触方式： 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等诊治、护理 探视病人 其他接触3.接触频率描述： 经常 有时 偶尔4.可能的接触地点：家 工作单位 学校 集体宿舍 医院室内公共场所 其他5.4 发病前两周内接触动物（罕见动物、禽类）情况： 是否 接触动物情况接触方式时间地点动物名称1) 销售屠宰2)烹饪3)吃4)其他5.5 发病后至隔离治疗前逐日活动情况日期活动内容活动地点接触人员5.6 发病后至住院前密切接触者：5.6.1家庭、亲友接触者姓名性别年龄关系接触情况住址（或工作单位）电话号码5.6.2 工作单位或主要活动场所联系人：单位名称地址及联系电话主要联系人接触者名单6. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：6.1最后诊断：疑似非典 临床诊断非典 实验室确诊非典排除（其它疾病名 ） 排除依据：6.2转归: 痊愈 死亡 若病例死亡,则填写6.2.16.2.1病例死亡时间 年 月 日 7.调查小结:补充调查（时间、内容等）：调查单位： 调查时间： 年 月 日 调查者签名： 甲型（戊型）肝炎个案调查表一、一般情况1、患者姓名： （患儿家长姓名： ）2、身份证号： (15或18位) 3、性别： 男 女4、出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位：岁月天）5、工作单位： 6、联系电话： 7、现住址： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍8、现住址（详填）： 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村(行政村) (门牌号) 9、户籍： 省10、患者职业：幼托儿童 散居儿童 学生(大中小学) 教师 保育员及保姆 餐饮食品业 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔(船)民 干部职工 离退人员 家务及待业 其他 不详11、文化程度： 文盲 学龄前儿童 小学 初中 高中或中专 大学及以上 不详 12、病例分类：疑似病例 临床诊断病例 实验室诊断病例 病原携带者 13、发病日期： 年 月 日（病原携带者填就诊时间）14、初诊日期： 年 月 日初诊单位： 15、诊断日期： 年 月 日诊断单位：