回阳救逆汤对脓毒性心肌病疗效的研究.pdf

CJCM 中医临床研究 2023 年第 15 卷 第 23 期 -55-焦不运，肝血亏虚，肺卫虚弱，金不克木，肝风内生。荣气秉于肝，卫气秉于肺，荣卫失合，外感六淫邪气，侵袭荣卫，引动内风，体内平衡无法维系，遂向身体一侧倾倒。彭子益创造性地提出了“本气自病”，本气自病是人体圆运动失圆致病。中风乃本气自病，外界环境因伤其荣卫，只是诱因。这里也体现了彭子益将中医的“天人合一”贯穿于治病始末。无论是外感疾病还是内伤病，在治疗时彭子益都坚持“轴行轮运”的理论，高度重视脾胃的健康，运轮复轴，运轴行轮，轮轴并运，共奏恢复人体圆运动之功。参考文献：1彭子益.圆运动的古中医学M.北京:中国中医药出版社,2017:35-160.2黄帝内经灵枢M.田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2009:37.3黄元御.四圣心源M.北京:中国中医药出版社,2018:111.4彭子益.圆运动的古中医学(续)M.北京:中国中医药出版社,2017:84-135.5张仲景.金匮要略M.北京:人民卫生出版社,2015:6-22.6张锡纯.衷中参西录M.太原:山西科学技术出版社,2021:251.7张志聪.医学全书M.北京:北京中医药出版社,1999:576-577.8傅山.傅青主男女科M.北京:学苑出版社,2017:64.9朱震亨.丹溪心法M.北京:人民卫生出版社,2018:15.10李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑M.太原:山西出版传媒集团山西科学技术出版社,2018:252.11李中梓.雷公炮制药性解M.北京:人民军医出版社,2013:28.12杨继洲.针灸大成M.北京:人民卫生出版社,2018.作者简介：焦洁，女，硕士，主治医师。编辑：弓良彦 编号：EA-4220615201（修回：2023-08-13）回阳救逆汤对脓毒性心肌病疗效的研究Clinical research of the Huiyang Jiuni decoction in the treatment of sepsis-induced cardiomyopathy袁玉丰1 芮 泽2（1.泰安市中医医院，山东 泰安，271000；2.山东第一医科大学第二附属医院，山东 泰安，271000）中图分类号：R542.2+1 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2023）23-0055-06 证型：IBG【摘 要】目的：评估中药回阳救逆汤治疗脓毒性心肌病患者的效果。方法：选取泰安市中医医院重症医学科收治的脓毒性心肌病患者 50 例，采用随机数字表法将患者分为对照组和试验组，每组 25 例。两组患者均接受常规治疗，试验组在接受常规治疗基础上加用中药回阳救逆汤，疗程为 7 d。治疗前后比较两组患者急性生理学与慢性健康状况评分系统（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Scoring System，APACHE）评分、序贯器官功能衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA），肌钙蛋白 I（Cardiac Troponin I，cTnI），磷酸肌酸同工酶（CK-MB），脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）等指标的变化；同时采用床旁心脏超声比较两组患者治疗前后左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）、心脏指数（Cardiac Index，CI）的变化。结果：两组患者治疗后 APACHE 评分、SOFA 评分、cTnI、CK-MB、BNP 水平均显著降低，LVEF、CI 水平显著升高，差异具有统计学意义（P 0.05）；与对照组相比，治疗后试验组 APACHE 评分、SOFA 评分、cTnI、CK-MB、BNP 水平改善更显著，心脏彩超提示 LVEF、CI 水平提高更明显，差异有统计学意义（P 0.05）。结论：脓毒性心肌病患者在常规治疗基础上结合回阳救逆汤疗效确切，能改善心肌损伤标志物水平及心脏功能，对心肌有一定的保护作用。【关键词】脓毒症；心肌损害；回阳救逆汤；心肌损伤标志物；床旁心脏超声【Abstract】bjective:To investigate the clinical effect of the Huiyang Jiuni decoction(回 阳 救 逆 汤)on sepsis-induced cardiomyopathy(SIC).Methods:A total of 50 patients with SIC admitted to ICU of Taian Traditional Chinese Medical Hospital and randomly divided into observation group(25 cases)and control group(25 cases)according to the random number table method.The two groups were given conventional therapy,the observation group was treated with the Huiyang Jiuni decoction on the basis of conventional therapy,and the observation period was one week.The level changes of acute physiology and chronic health evaluation (APACHE ),sequential organ failure assessment(SOFA)scores,cardiac troponin I(cTnI),etc.were compared before and after treatment.At the same time,cardiac function was monitored by bedside ultrasound,the changes of left ventricular ejection fraction(LVEF)and cardiac index(CI)were compared before and after treatment.Results:After treatment,the levels of cTnI,BNP,CK-MB and the O Clinical Journal of Chinese Medicine 2023 Vol.(15)No.23-56-scores of APACHE and SOFA were decreased in the two groups,while LVEF and CI by ultrasound were improved in both groups,and the differences were statistically significant(P0.05).The levels of cTnI,BNP,CK-MB and the scores of APACHE and SOFA in the observation group were lower than those in the control group,while LVEF and CI in the observation group were significantly higher than those in the control group,and the differences were statistically significant(P0.05).Conclusion:The combination of the Huiyang Jiuni decoction and routine treatment for patients with septic cardiomyopathy has a definite effect,which can improve the level of myocardial injury markers and cardiac function,and has a certain protective effect on myocardium.【Keywords】Sepsis;Myocardial injury;The Huiyang Jiuni decoction;Myocardial injury markers;Bedside ultrasounddoi:10.3969/j.issn.1674-7860.2023.23.012脓毒症是由于宿主对感染反应失调而发生危及生命的器官功能障碍的临床综合征1，是重症加强护理病房最常见的疾病，也是导致重症加强护理病房患者死亡的首要原因。脓毒症可导致多脏器功能障碍甚至衰竭，而脓毒性心肌病的发生最为致命。脓毒性心肌病的发病率 18%40%，且发生此并发症的脓毒症患者病死率增加至 70%90%2，对患者的生命安全造成严重威胁。早期发现并积极治疗脓毒性心肌病对脓毒症患者预后起着极其重要的作用。目前脓毒性心肌病的发病机制仍不完全明确，研究认为是细菌毒素、细胞因子、一氧化氮和线粒体功能障碍等多种有害因素通过不同的作用机制引起了心肌的、急性的、短暂的“顿抑”。脓毒性心肌病的诊断标准仍未形成统一共识，多数研究者将其临床表现归纳为以下三点：射血分数降低，在 7 10 d 内恢复心功能的能力和左心室扩张3-4。此外临床上常采用心肌损伤标志物检测及心脏超声对心肌损伤及心功能进行评估，也可以协助诊断5-7。脓毒性心肌病治疗没有推荐的指南或治疗策略，目前以西医治疗为主，中医药方面治疗的研究相对匮乏。脓毒性心肌病属中医学“脱病”范畴，其发病机制主要为阳气暴脱。经查阅古籍文献并结合中医理论，拟回阳救逆汤，基础方共有人参、附子、黄芪、肉桂、炙甘草、茯苓、白术、车前子、丹参、生龙骨、生牡蛎、白芍 12 味中药，但涵概多个成方，诸方合用，共奏回阳救逆、活血利水之功。本研究旨在通过对心肌损伤标志物及心脏超声监测，研究中药回阳救逆汤对脓毒性心肌病的治疗效果。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2020 年 1 月 2021 年 6 月泰安市中医医院重症医学科收治并符合纳入标准的脓毒性心肌病患者 50 例。采用随机数字表法将 50 例患者分为试验组和对照组，各 25 例。对照组中男 14 例，女 11例，平均年龄（53.47.6）岁，其中肺部感染患者 14例，泌尿系感染患者 6 例，血流感染患者 5 例，治疗前急性生理学与慢性健康状况评分系统（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Scoring System，APACHE）评分（22.813.47）分，序贯器官功能衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）（13.411.23）分。试验组中男 13 例，女 12例，平均年龄（55.34.2）岁，其中肺部感染患者16 例，泌尿系感染患者 5 例，血流感染患者 4 例，治疗前 APACHE 评分（23.634.65）分，SOFA评分为（14.310.82）分。两组患者一般资料（性别、年龄、原发疾病、APACHE 评分、SOFA 评分）相比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。见表 1。表 1 两组脓毒性心肌病患者一般资料比较组别例数性别/例平均年龄/（，岁）APACHE 评分/（，分）SOFA 评分/（，分）基础疾病/例男女肺部感染泌尿系感染血流感染对照组25141153.47.622.813.4713.411.231465试验组25131255.34.223.634.6514.310.821654注：APACHE 为急性生理学与慢性健康状况评分系统；SOFA 为序贯器官功能衰竭。1.2 诊断标准（1）符 合 2016 年 拯 救 脓 毒 症 运 动（Surviving Sepsis Campaign，SSC）脓毒症诊断标准；（2）既往无心脏病史；（3）心脏射血分数 50%；（4）心电图存在心肌缺血表现：T 波倒置、QRS 波增宽、ST-T 压低或抬高等；（5）肌钙蛋白 I（Cardiac Troponin I，cTnI）升高；（6）肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高；（7）脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）或 N 末端 BNP 前体升高。在满足标 准（1）（2）（3）基 础 上，符 合（4）（7）标 CJCM 中医临床研究 2023 年第 15 卷 第 23 期 -57-准中两项或两项以上者，即可诊断为脓毒性心肌病8。1.3 纳入标准（1）年龄 18 80 岁，性别不限；（2）符合上述脓毒性心肌病诊断标准；（3）重症加强护理病房入住时间 7 d；（4）经医院伦理委员会审核批准，由患者或其代理人签署相关知情同意书。1.4 排除标准（1）有先天性心脏病病史，既往有心力衰竭、急性心肌梗死病史的患者；（2）入组前接受过心肺复苏术者；（3）既往有严重脏器功能衰竭、肿瘤及自身免疫性疾病的患者；（4）孕妇、哺乳期妇女；（5）有精神类疾病且病情控制不良者。1.5 剔除标准（1）依从性差而中途退出者；（2）因出现严重不良反应或病情突然变化而中断试验者；（3）病例试验资料不全而影响结果评估者。1.6 治疗方法两组患者均按照拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南（2016）推荐的治疗方案给予基础治疗：液体复苏、抗生素、血管活性药物、糖皮质激素、抑酸护胃、维持电解质平衡、机械通气、肾脏替代治疗、营养支持等集束化治疗方案。试验组在基础治疗的同时，给予中药回阳救逆汤（泰安市中医医院制剂室熬制）200 mL，口服或鼻饲，每日 1 次，疗程为 7 d。1.7 观察指标（1）两组患者均于治疗前和治疗后 7 天进行APACHE 评分和 SOFA 评分；（2）两组患者均于治疗前和治疗后 7 天取空腹静脉血，采用电化学发光分析仪（罗氏公司）和配套试剂盒检测 cTnI、CK-MB和 BNP 水平；（3）两组患者均于治疗前和治疗后 7天应用彩色多普勒超声诊断仪（迈瑞）测定左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）和心脏指数（Cardiac index，CI）水平。1.8 统计学方法 应用 SPSS 20.0 统计学软件对所有试验数据进行分析处理，计量资料用（）表示，组内比较采用配对样本 t 检验，组间比较采用独立样本 t 检验，计数资料用率（%）表示，采用 2检验进行比较。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结 果2.1 两组 APACHE 评分和 SOFA 评分比较 治疗前，两组 APACHE 评分和 SOFA 评分比较差异均无统计学意义（P 0.05）。治疗 7 天后两组 APACHE 评分和 SOFA 评分均较前降低，差异有统计学意义（P 0.05），且试验组 APACHE 评分和 SOFA 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。见表 2。表 2 两组脓毒性心肌病患者治疗前后 APACHE 评分和 SOFA 评分比较（，分）组别例数APACHE 评分SOFA 评分治疗前治疗后治疗前治疗后对照组2523.634.6513.472.76*13.411.236.212.94*试验组2522.813.4110.283.81*14.370.824.381.74*注：APACHE 为急性生理学与慢性健康状况评分系统；SOFA 为序贯器官功能衰竭。与本组治疗前相比，*P 0.05；与对照组治疗后相比，P 0.05。2.2 两组心肌酶学指标水平比较 治疗前，两组 cTnI、CK-MB 和 BNP 水平比较差异均无统计学意义（P 0.05）。治疗 7 天后，两组cTnI、CK-MB 和 BNP 水平均较前明显下降，差异有 统计学意义（P 0.05），且试验组 cTnI、CK-MB 和BNP水平低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表 3。表 3 两组脓毒性心肌病患者治疗前后 cTnI、CK-MB 和 BNP 水平比较（）组别例数cTnI/（g/L）CK-MB/（g/L）BNP/（ng/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组251.570.170.450.23*33.434.5915.713.29*3 241134.27434.7558.13*试验组251.490.840.330.17*31.678.5412.592.14*3 156248.42349.6248.71*注：cTnI 为肌钙蛋白 I；CK-MB 为肌酸激酶同工酶；BNP 为脑钠肽。与本组治疗前相比，*P 0.05；与对照组治疗后相比，P 0.05。Clinical Journal of Chinese Medicine 2023 Vol.(15)No.23-58-2.3 两组 LVEF 和 CI 水平比较 治疗前，两组心脏超声检查LVEF和CI水平比较，差异无统计学意义（P 0.05）。治疗 7 天后，两组心脏超声检查 LVEF 和 CI 水平均明显上升，差异有统 计学意义（P 0.05），且试验组心脏超声检查 LVEF和 CI 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。见表 4。表 4 两组脓毒性心肌病患者治疗前后心脏超声 LVEF 和 CI 水平比较（）组别例数LVEF/%CI/L/（minm2）治疗前治疗后治疗前治疗后试验组2537.574.0143.315.23*2.110.342.730.34*对照组2536.414.54 48.734.19*2.120.13 2.910.28*注：LVEF 为左室射血分数；CI 为心脏指数。与本组治疗前相比，*P 0.05；与对照组治疗后相比，P 0.05。3 讨 论脓毒症的全球发病率约为 29.5%9，尽管对脓毒症的认识和治疗在不断改进，但因其起病急、进展快、救治难导致患病率持续上升，且一直是重症加强护理病房患者死亡的重要原因之一10-11。脓毒症可导致多器官功能不全甚至衰竭，其中心脏是最容易受累的靶器官之一。有研究表明，心肌损伤在脓毒症患者中的发病率有 40%以上之高，且心肌损伤越早，病情越重，是导致预后不良的关键因素12；另有研究证实，合并脓毒性心肌病的脓毒症患者病死率是无脓毒性心肌病的 2 3 倍13。因此，早期发现并积极治疗脓毒性心肌病对脓毒症患者预后起着极其重要的作用。脓毒性心肌病的发病机制尚不明确，仍处于探索阶段。目前有研究表明，原发性心肌抑制因子包括细胞因子、一氧化氮、补体系统和脂多糖等物质，联合抑制了心脏的功能14-15。其中炎性因子在脓毒性心肌病患者心脏收缩力的早期降低中起着重要作用；另外 Toll 样受体和核因子 B 的激活也是脓毒性心肌病的发病机制，还有线粒体功能障碍和心肌细胞中的外泌体也和脓毒性心肌病的发生有关16-17。多种因素共同作用，影响心脏收缩和舒张功能，最终导致心功能不全，但这种心功能不全具有可逆性18。脓毒性心肌病尚无统一诊断标准，目前多数研究认为脓毒性心肌病主要有以下三个临床特点：（1）射血分数降低，多数临床研究以心脏射血分数 50%，或射血分数较基线水平下降超过 10%；（2）左心室扩张；（3）心脏射血分数和心功能恢复正常时间 7 d3,19。此外，临床上常用心肌损伤标志物 cTnI、CK-MB 和 BNP 作为早期反映心功能受损的重要指标。cTnI评估心肌损伤的“金标准”，具有高特异性和敏感性。研究证实，脓毒性心肌病患者的 cTnI 水平升高，且升高幅度与心肌损伤的严重程度呈正比5。BNP 及N 末端 BNP 前体作为心功能不全的敏感标志物，常用于心力衰竭的诊断；此外，BNP 水平能够判断脓毒性心肌病患者心脏功能抑制程度20。另有研究指出，cTnI、CK-MB和BNP在脓毒症休克患者体内明显升高，且升高幅度与疾病严重程度明显相关21-22。目前针对脓毒性心肌病的治疗没有推荐指南或治疗策略，新的研究提出了各种药物和非药物干预措施，并取得了不同程度的成功2。其中药物治疗包括适当的液体复苏、控制感染、应用正性肌力/血管升压药物23-25，非药物治疗包括体外膜氧合和主动脉内球囊反搏26-27。此外有研究表明血必净、大承气汤、参附注射液等均能通过减少内毒素的产生及吸收、有效抑制炎症递质释放、调节免疫，改善脓毒性心肌病患者的预后28-30。另有研究表明益气凉血化瘀中药可抑制脓毒症心肌功能障碍患者炎症反应，减轻心肌损伤，改善心脏舒张功能31，但药理作用尚不明确。脓毒性心肌病属中医“脱病”范畴，中医临床治疗上侧重于扶心阳，存阴津32，回阳救逆汤便是治疗此症的经典处方。回阳救逆汤基础方共有 12 味药，人参、附子、黄芪、肉桂、炙甘草、茯苓、白术、车前子、丹参、生龙骨、生牡蛎、白芍，但涵盖多个成方。其中人参、附子、生龙骨、生牡蛎、白芍、炙甘草组成参附龙牡救逆汤以温补心阳，救逆固脱；人参，附子组成参附汤以益元气、固元阳；人参、黄芪、肉桂、甘草组成保元汤，为补气基础方以保元气、助元阳；人参、茯苓、白术、甘草组成四君子汤以补脾胃之气；人参、车前子组成人参车前汤以益元气、利水湿，以上五方为本方的君方。黄芪、附子组成芪附汤以温卫阳（肺阳）；白术、附子组成术附汤以温中阳（脾阳）；甘草、附子组成甘草附子汤以温心阳；附子、肉桂组成附桂散以温一身之阳（肝、脾）；白术、车前子组成分水丹以健脾益气利水；丹参具有活血化瘀、清心除烦、养心安神之功，历代医家比喻丹参有“一CJCM 中医临床研究 2023 年第 15 卷 第 23 期 -59-味丹参散，功同四物汤”之说，此六方及丹参为本方之臣方，配合君方以发挥益气温阳、开胸化痰、活血化瘀之功。茯苓、白术组成茯苓白术汤以健脾益气利水；白术、甘草组成六一汤以健脾益气祛湿；人参、黄芪组成玉屑膏以益气活血，以上三方组成本方之佐方以辅佐君、臣二方发挥效能；甘草附子汤入心，兼作使方之用。诸方合用，共奏回阳救逆、活血利水之功。现代药理研究显示，人参及附子组成的药对可增强心肌收缩力、升高血压，起到强心及保护心脑血管等作用33-34。黄芪、丹参配伍的提取物在一定剂量下可有效改善心肌梗死后心室重构大鼠的左室功能，具体表现为减轻心肌肥厚和左心室扩张，提高心梗后的心脏舒缩功能，增加射血量和心肌供血量，对心肌梗死大鼠血清中 BNP 合成分泌有抑制作用，可缓解心功能障碍35。本研究结果显示，治疗7天后，试验组APACHE 评分和 SOFA 评分较对照组均降低，差异有统计学意义，提示在西医治疗的基础上联合应用回阳救逆汤较单纯的西医治疗可明显改善患者临床症状。另外，本研究结果显示经过治疗后，两组的心肌损伤标志物cTnI、CK-MB、BNP 均较前明显好转，且联合应用回阳救逆汤疗效更明显。通过床旁超声显示，治疗后LVEF 和 CI 较治疗前好转，且试验组改善更显著。综上所述，回阳救逆汤能改善脓毒性心肌病患者临床症状，对脓毒症早期心肌损害有一定的保护作用。参考文献：1SEYMOUR CW,LIU VX,IWASHYNA TJ,et al.Assessment of clinical criteria for sepsis:for the third international consensus definitions for sepsis and septic shock(sepsis-3)J.JAMA,2016,315(8):762-774.2RAVIKUMAR N,SAYED MA,POONSUPH CJ,et al.Septic Cardiomyopathy:From Basics to Management ChoicesJ.Curr Probl Cardiol,2021,46(4)100767.3LHEUREUX M,STERNBERG M,BRATH L,et al.Sepsis-induced cardiomyopathy:a comprehensive 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