基于“态靶辨治”理论治疗痉挛性斜颈验案.pdf

1465 2023 年 12 月第 43 卷第 12 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Dec.2023 Vol.43 No.12 DOI:10.13463/ki.jlzyy.2023.12.023基于“态靶辨治”理论治疗痉挛性斜颈验案谢伟楠1，2，田佳星2，郝晓宇1，赵锡艳2，仝小林1，2*（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院代谢病研究所，北京 100053）摘要：痉挛性斜颈是一种发生在颈部的局灶性肌张力障碍性疾病，临床常规治疗效果有限。本文从“态靶辨治”理论出发，认为痉挛性斜颈多属寒态，使用葛根汤加减治疗痉挛性斜颈，可取得一定疗效。葛根汤不但是寒态的调态方，也是颈项部疾病的靶方，方中葛根亦是颈项强痛之靶药，舒筋解肌时需重用至 60 g，甚则可至 120 g。在临床运用葛根汤时，要注意随症施量，以取得良好疗效。关键词：痉挛性斜颈；态靶辨治；葛根汤；伤寒论；寒态 中图分类号：R274.3 文献标志码：A 文章编号：1003-5699(2023)12-1465-04An experiential effective case of treating spasmodic torticollis based on the An experiential effective case of treating spasmodic torticollis based on the state-target state-target differentiation and treatmentdifferentiation and treatment theory theory XIE Weinan1,2,TIAN Jiaxing2,HAO Xiaoyu1,ZHAO Xiyan2,TONG Xiaolin1，2*(1.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 10029,China;2.Institute of Metabolic Diseases,Guang anmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China)Abstract:Abstract:Spasmodic torticollis(ST)is a focal dystonic disorder that occurs in the neck,and the efficacy of routine clinical treatment is limited.Based on the state-target differentiation and treatment theory,this paper posits that ST predominantly pertains to a cold state,and a modified Gegen Decoction can secure a certain therapeutic effect in its treatment.Gegen Decoction is a regulating formula for a cold state and also a targeted formula for neck diseases.Kudzuvine root in the formula is the targeted medicine for severe neck pain.For relaxing tendons and relieving muscle tension,it can be massively used up to 60g,and in severe cases,even up to 120g.When using Gegen Decoction clinically,attention should be paid to adjusting the formula according to specific symptoms to achieve good therapeutic effects.Keywords:Keywords:spasmodic torticollis;state-target differentiation and treatment;Gegen Decoction;Shanghan Lun(Treatise on Cold Pathogenic Diseases);cold state基金项目：国家重点研发计划“中医药现代化”重点专项项目（2022YFC3502100）；国家自然科学基金项目（82205089）；中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金项目（ZZ13-YQ-030）；中国中医科学院科技创新工程重大攻关 项目（CI2021A01614）；中国中医科学院广安门医院临床医学研究中心建设专项经费项目（2022LYJSZX13）；中央高水平中医医院临床研究和成果转化能力提升项目传承名老中医药专家学术经验专项项目（HLCMHPP-2023009）；北京中医药大学壶天客座教授科研启动经费资助课题（2023-XJ-KYQD-006）作者简介：谢伟楠（1998），女，硕士研究生，主要从事中医药防治糖尿病及其并发症研究*通信作者：仝小林，电子信箱- 痉挛性斜颈（spasmodic torticollis，ST），即颈肌张力障碍（cervical dystonia，CD），其特征为持续或间歇性肌肉收缩导致异常（通常是重复的）运动、姿势或两者兼而有之，胸锁乳突肌、斜方肌等颈部肌肉疑难病例1466 2023 年 12 月第 43 卷第 12 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Dec.2023 Vol.43 No.12 持续或间歇性肌肉收缩，导致颈部、头部和肩部的运动范围缩小，姿势异常1。该病的病因和发病机制尚不明确，可能与遗传、环境、神经、内分泌等多种因素有关，临床上一些患者在经过常规治疗后，症状仍不能得到改善。仝小林基于“态靶辨治”治疗痉挛性斜颈，能够有效减轻症状，现总结验案1例，以飨同道。1 典型病案 尹某，女，41 岁，2013 年 4 月 1 日初诊。主诉：痉挛性斜颈 15 个月余。现病史：2012 年 2 月因劳累受凉后发生颈部向一侧扭转，活动障碍伴疼痛，于2012 年 7 月12 月行肉毒素治疗，未见明显改善。刻下：颈部向一侧扭转，活动障碍，颈背痛，持重物则症状加重。经期症状加重。手足凉，畏寒，纳可，眠欠安，夜尿每晚 2 3 次，大便调。余实验室检查未见异常。既往史：颈椎病史 20 年，骨质疏松症。个人史：161 cm，56 kg，已戒烟，否认饮酒史。否认家族史。查体：脉沉弱数，苔白腻。西医诊断：痉挛性斜颈；中医诊断：痉证（寒凝经脉）。治法：解肌发表，散寒通络。处方：葛根 60 g，生麻黄 15 g，桂皮 30 g，白芍 30 g，炙甘草 15 g，生黄芪 30 g，鸡血藤 30 g，全蝎粉 1.5 g（分冲），僵蚕粉 1.5 g（分冲）。服法：首日分4次服，若汗多，则2日服1剂，若汗出正常后，每日分 3 次服。二诊随症加减。2013年7月22日三诊：颈部活动度增加，颈肩肌肉疼痛，晨起颈椎疼痛，安静时觉冷，活动后汗出较多，耳鸣，纳可，睡眠不实，大便不成形，每日 1 次，小便调，偶尔头晕。BP：120/80 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa）。舌淡红，苔薄白，舌底瘀滞，脉沉细弦，略数。初诊方去麻黄，加松节 15 g，片姜黄 15 g，羌活 9 g，煅龙骨、煅牡蛎各 30 g，嘱避风寒。2013 年 8 月 26 日四诊：服上方 20 剂，服药后嗜睡。刻下：颈部活动度及疼痛感改善，咽喉不适，周身乏力，心悸，寐时明显，多梦，左耳鸣，自觉堵，纳可。大便每日1次，质稀，小便可，夜尿2次，怕冷。BP：120/80 mm Hg。脉细弱。上方黄芪加至 45 g，加黑顺片（先煎）30 g，去松节、片姜黄、羌活、煅龙骨、煅牡蛎。2014 年 4 月 14 日五诊：服上方 8 月余。刻下：颈部活动度及疼痛改善 70%，盗汗，怕热，停药后颈后仍疼痛，耳鸣，纳眠可，大便每日 1 次，质稀，小便无泡沫，夜尿 2 次。BP：110/80 mm Hg。舌淡红，苔微腻白，脉沉弱，略数。处方：葛根 45 g，川桂枝6 g，白芍15 g，炙甘草15 g，羌活15 g，鸡血藤15 g，知母15 g，黄柏 15 g，煅龙骨、煅牡蛎（先煎）各30 g，片姜黄 15 g，松节 15 g，生姜 3 片。此后随访患者，诉颈部活动如常，疼痛消失，余症状改善。2023 年 3 月患者因新冠后遗症再次就诊，诉近 10 年斜颈未复发。2 讨论 痉挛性斜颈是一种局灶型肌张力障碍中最常见的一种，好发于成年人，发病年龄通常在 20 60岁之间，最常见的是 30 50 岁之间。一线治疗为注射肉毒杆菌毒素（botulinum toxin，BTX）2，另外针对其治疗效果与复发率有时不能达到理想效果。中医药以其独特的治疗方法和疗效受到越来越多的关注3-4。“态靶辨治”结合了中医的“调态”理念和现代医学的精准“打靶”策略5，沟通宏观与微观辨治，在实际运用过程中逐渐形成调态打靶的治疗模式 6，使得中医药在治疗多种急慢性疾病中发挥重要作用，如：急性心力衰竭7、心房颤动、糖尿病血管病变8、糖尿病肾病9、卵泡黄素化综合征10、恶性肿瘤11-13、痛风性关节炎14等疾病方面的临床疗效显著提升。本文从“态靶辨治”思想切入，探索痉挛性斜颈发生发展中可能存在的动态变化及靶点，提出该病常用调态方及靶方、靶药，以期为后续临床研究提供思路。2.1 审察病机，辨态定靶 斜颈在中医古籍中，可以根据临床表现归类于“痉证”“颤证”“振掉”等范畴。此类疾病发病原因多为感受寒邪，气血无以温煦，收引筋脉所致。内经 云“经筋之病，寒则反折筋急”。金匮要略方论本义痉病总论总结道：“脉者，人之正气、正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急蜷挛之证见矣”。颈部为筋脉结聚之所，感受寒邪，经脉阻滞，气血不利，筋脉拘挛；中期拘挛日久，局部筋脉气血阻滞不畅，脉道瘀阻，瘀血存留；由于颈部是脑通过经脉联系全身的重要部位，故而斜颈日久不愈，疾病后期，可能将引动内风，波及脏腑15。总而言之，斜颈病变，早期可见寒态，中后期可及虚态、瘀态。准确识“态”，是临床取得疗效的前提条件；在此基础上根据患者具体情况加用“靶药”，能够使中药治疗疾病更加精准，大大提高临床疗效。本案患者，脉证寒象显著，当属寒态。寒态首当辨脏腑寒和经络寒，脏腑寒以脏腑机能衰退为主要特征，临床常见畏寒肢冷，脉虚弱，舌苔白等。经络寒则局限在肢体局部，1467 2023 年 12 月第 43 卷第 12 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Dec.2023 Vol.43 No.12 以筋脉麻木疼痛为主要表现。本案患者病变主要在局部，当属经络寒态；但其脉沉弱，为经络之寒渐及脏腑之象。此外，邪气日久，稽留不去，常由于气血亏虚所致；但此时患者寒邪仍然在表，里虚不甚，治疗时当以解表为先16。此外，痉挛性斜颈的治疗应当在调态的基础上，同时注重调节患者的症靶，在本案中，除了颈项部不适之外，也应对心悸、耳鸣、骨质疏松症等加以关注。2.2 散寒解肌，调态通络 患者初次就诊之时，以寒态和虚态为著。患者劳累之后，卫表空虚，表虚加之风寒侵袭颈项所致，肌表受寒被束，气血温煦失司，收引筋脉，因膀胱经主一身之表、督脉为阳脉之海，故背部督脉及膀胱经最先受之，致使体内阴平阳秘状态失调，转变为“寒态”；而由于气血不足，无力祛邪，故致疾病经久不愈；此时患者素体气血亏虚和局部筋脉稽留之寒邪相互影响，构成以寒态和虚态为主的复合态。故用葛根汤合用黄芪桂枝五物汤为调态的基本方。针对经络之寒态，用葛根汤散寒解肌。葛根汤出自伤寒论，为桂枝汤加葛根、麻黄而成，桂枝汤原方辛温解表，调和营卫，其中葛根解肌散邪，生津通络；辅以麻黄、桂枝疏散风寒，开腠理，越阳气，使寒邪有路可出；白芍味酸，益阴敛营，生津养液，且能柔肝缓急，助葛根解肌舒筋，生姜辛温，助桂枝升阳散寒，大枣甘平，益气和中，并合生姜鼓舞脾胃生发之气而助阳达表，甘草甘温，合桂枝以辛甘化阳，助力寒邪外出，以解除经脉之寒。故仝小林临床也用其治疗脊髓空洞症，以解督脉之寒态17。在本案中，葛根汤不但是寒态的调态方，更是治疗痉挛性斜颈的靶方。葛根汤治疗项背部疾病的作用已经为古今多数医家所认同并运用于临床实践中。早在张仲景伤寒论中就有记载：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之”。意指在外感病中，如果出现项背筋脉拘急，可使用葛根汤治疗，现代不少医家也认为，葛根汤能够舒筋缓急，升阳生津，濡养筋脉，可作为治疗颈椎病的主方18-19。针对因邪侵日久而出现的虚态，黄芪桂枝五物汤常作为治疗气血亏虚之“血痹虚劳”的经典调态方应用于临床，亦为治疗糖尿病周围神经病变常用方20。黄芪桂枝五物汤出自 金匮要略，其中黄芪补益卫气，且可通营卫间之阻滞，为调“虚态”之常用药，桂枝辛温发散，温经通脉以疏络，走四肢及肌表营卫，二者共奏益气行血、通阳行痹之功。此外，正如本草便读所言：“凡藤类之药，皆可通经入络”，方中鸡血藤入血分，生血补血，善治经脉不和，经络不通，对于脉络虚损有良好功效21。现代医学研究22提示，这可能与其抗血栓、促进血管生成和抗血小板聚集等作用相关。在本案中，患者因寒邪痹阻经络，气机郁滞，日久则易血行不畅，以致血瘀入络，长此易发展形成“络瘀态”12。此时应用黄芪桂枝五物汤，一方面温阳补虚，以调虚态，另一方面根据患者初诊舌脉知其体内渐生瘀阻，此时应用可既病防变，避免血瘀进一步加重病情发展变化。2.3 因症打靶，精准治疗 本案患者病程日久，不但颈部拘挛疼痛，功能受限，还出现了耳鸣、自汗、眠差，且既往骨质疏松症病史，影响患者生活质量。在调整患者整体状态的同时，也需关注其他症状。颈部痉挛是葛根的“症靶”，葛根是本案“态靶辨治”的核心。项肩背部的拘紧不舒甚至痉挛是葛根的应用要点23。葛根味辛，利经气，解壅遏，可舒利太阳经气，经脉畅通无阻则营卫通、津液布，筋脉濡润，筋舒阳展则痉痛可止，故而葛根尤擅治疗项背部因外邪壅塞，经气运行不畅、导致的筋失濡养、拘挛强痛之症。现代药理研究表明，葛根中的葛根异黄酮类及葛根素可以扩张血管，改善血液循环24，此外还具有良好的抗炎作用，并能够抑制慢性神经病理性疼痛25-26；也有文章指出大豆苷能对抗组胺及乙酰胆碱，起到解痉作用27。仝小林认为，在运用葛根治疗颈项部疾病时可根据病情调整用量，如用葛根舒筋解肌者，需重用至60 g20，28，甚则 120 g29，以取效为度；在临床运用葛根时，常与松节、姜黄相配，松节可祛筋骨间风湿伏邪、祛风湿止痛，善能柔筋通络、活血止痛，正如名医别录中曰松节“主百节久风，风虚，脚痹疼痛”；姜黄则可以活血行气止痛，祛风湿利痹。三味合用，共奏解肌、通经、定痛之功，以治疗颈部肌肉痉挛。本案患者三诊时诉汗多，故去麻黄，改用羌活，不但可祛风散寒，更能止头颈之痛，此外更辅以煅龙骨、煅牡蛎以加强收敛固涩、止汗之效，又能安神助眠。四诊时患者诉服后汗出缓解，故去龙牡，汗后表虚，故将黄芪加至 45 g；再加附片 30 g，补里虚以实表。另外，仝小林认为，筋脉病久治不愈，多由于久病入络，络脉不通，此种阻滞非虫类药不可通，故用僵蚕、全蝎。一可祛风；二可活血化瘀；三可通络止痛，改善局部微循环。二者合用可明显减轻疼痛。治1468 2023 年 12 月第 43 卷第 12 期 Jilin Journal of Chinese Medicine Dec.2023 Vol.43 No.12 疗后期，患者出现夜尿增多，乃是虚热作祟，以知母、黄柏合桂枝治疗此症；三味名滋肾通关丸，出自李东垣兰室秘藏，黄柏苦寒坚阴，知母滋润肾阴，配以桂枝，清下焦浮游之相火，并养命门真火，态靶辨治，改善患者局部症状。3 小结 本案患者斜颈日久，严重影响生活质量，经治疗后症状改善明显，且 10 年未复发。目前，痉挛性斜颈的干预方案在不断探索和提升，本文通过对典型案例的解读，探析“态靶辨治”思想下对于痉挛性斜颈的认识和治疗，以期推动中医对现代疾病的临床诊疗，灵活运用方药，取得了良好的疗效。参考文献：1ANNA S,ANNE-MARTHE M,ADAM K,et al.DystoniaJ.BMJ,2022,377:e62659.2FIORELLA C M,VAN DEN DOOL J,YACOV B,et al.Clinical practice:evidence-based recommendations for the treatment of cervical dystonia with botulinum toxinJ.Frontiers in Neurology,2017,8:35.3 萧玮泽,马永利,岳涵,等.近 30 年中医药研究痉挛性斜颈的现代文献分析 J.天津中医药,2022,39(6):720-723.4 宁静,安成飞,黄偲崟,等.针刺治疗原发性肌张力障碍研究进展 J.陕西中医,2023,44(10):1491-1493.5 仝小林,何莉莎,赵林华.论“态靶因果”中医临床辨治方略 J.中医杂志,2015,56(17):1441-1444.6 郑毅成,高雪,郭宇鑫,等.基于“态靶同调”思想及“精损络痹”病机论治糖尿病肾脏疾病蛋白尿 J.中国中医药信息杂志,2023,30(9):22-26.7 孙迪,崔玮璐,李梓宁,等.“态靶辨治”理论在急性心力衰竭的应用 J.长春中医药大学学报,2023,39(10):1068-1073.8彭雨婷,刘添娇,朴春丽.基于“毒损”理论探讨“态靶结合”治疗糖尿病大血管病变 J.吉林中医药,2023,43(9):997-1000.9 郝瑞,李敏,苟筱雯,等.仝小林态靶辨治糖尿病肾脏疾病经验 J.吉林中医药,2023,43(7):767-770.10 李瑞琦,刘红梅.“态靶因果”在肾虚血瘀型未破裂卵泡黄素化综合征中的运用 J.中国民间疗法,2023,31(17):4-6.11 程海波,王俊壹,李柳,等.恶性肿瘤态靶辨治体系的初步构建 J.中医杂志,2023,64(13):1317-1321.12 周凌,罗金丽,唐程,等.仝小林院士态靶辨治卵巢癌术后化疗期不良反应验案 1 例 J.吉林中医药,2023,43(8):961-964.13 祁莹洁,李克雄,曾普华.基于“七情郁毒-癌毒转化”构建乳腺癌“态靶辨治”思路探讨 J.亚太传统医药,2023,19(6):112-116.14 刘明达,王旭凯,陈建业,等.态靶辨证理论在治疗急性期痛风性关节炎中的应用 J.北京中医药,2015,34(12):957-961.15 姜婧,刘刚,李志刚.痉挛性斜颈的文献研究与中医辨证思路 J.北京中医药,2015,34(12):957-961.16吴彬才,杨柳,刘亚雄,等.间者并行,甚者独行:伤寒论表里先后论治及其临床运用探微 J.成都中医药大学学报,2016,39(3):95-100.17 张海宇,苟筱雯,田佳星.仝小林运用“态靶因果”辨治方略治疗肾虚督寒型脊髓空洞症经验 J.中华中医药杂志,2021,36(9):5281-5284.18 杨春平.温建民教授内服中药辨证治疗颈椎病经验 J.环球中医药,2015,8(7):870-871.19 范宪辉.葛根汤合黄芪桂枝五物汤加减治疗颈椎病的效果价值 J.中国卫生标准管理,2022,13(6):148-151.20 仝小林.黄芪桂枝五物汤治疗糖尿病周围神经病变 J.中国乡村医药,2011,18(1):10-11.21 金末淑,仝小林.仝小林治疗糖尿病末梢神经病变验案举隅 J.中国中医药信息杂志,2011,18(2):93-94.22 廖佳伟,金晨,陈志,等.鸡血藤化学成分、药理作用研究进展及其质量标志物(Q-Marker)预测 J.中草药,2023,54(20):6866-6877.23 王涵,何莉莎,赵林华,等.葛根、川桂枝、白芍治疗寒凝经脉型高血压病经验:仝小林三味小方撷萃 J.吉林中医药,2020,40(2):157-159.24DENG Y,NG E S K,YEUNG J H K,et al.Mechanisms of the cerebral vasodilator actions of isoflavonoids of Gegen on rat isolated basilar arteryJ.Journal of Ethnopharmacology,2012,139(1):294-304.25XU C,XU W,XU H,et al.Role of puerarin in the signalling of neuropathic pain mediated by P2X3 receptor of dorsal root ganglion neuronsJ.Brain Research Bulletin,2012,87(1):37-43.26XU C,LI G,GAO Y,et al.Effect of puerarin on P2X3 receptor involved in hyperalgesia after burn injury in the ratJ.Brain Research Bulletin,2009,80(6):341-346.27 张艳梅,王越,董大伟,等.葛根的解肌作用及药理学研究 J.黑龙江医药,2010,23(3):416-417.28 刘彦汶,郑仲华.葛根、松节、威灵仙治疗颈椎病经验:仝小林三味小方撷萃 J.吉林中医药,2020,40(10):1264-1266.29 陈弘东,郭敬,周强.浅谈仝小林运用葛根经验 J.上海中医药杂志,2015,49(6):12-13.（责任编辑：姜文君 收稿日期：2023-10-31）