基于PDCA循环的公立医院临床科室运营管理实践探索.pdf

江苏卫生事业管理第34卷第11期2023年11月2020年12月，国家卫生健康委、国家中医药局关于加强公立医院运营管理的指导意见 指出，公立医院收支规模不断扩大，经济运行压力逐渐加大，亟需坚持公益性方向，加快补齐内部运营管理短板和弱项，向精细化管理要效益。2018年，国务院办公厅 关于推动公立医院高质量发展的意见指出，公立医院发展方式应从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理。本研究选取某三甲儿童医院某一市级临床重点专科，开展基于PDCA循环运营管理实践，为临床科室运营管理提供切实可行的实施路径与方法，为公立医院精细化管理提供参考。1公立医院运营管理模式及存在的问题1.1公立医院业务层面运营管理主要模式公立医院业务层面运营管理模式主要分为四种。一是运营助理模式，由相对专业的人员去指导临床、医技科室的预算、成本、绩效、资产等工作，帮助临床、医技科室发现运营管理中的问题。二是项目管理模式，以问题为导向，确立运营管理目标，通过对项目任务的计划、协调和控制，完成目标任务。三是职能部门MDT管理模式，由多个职能部门共同参与管理临床、医技科室的运营，实现全面运营管理，协同配合1。四是网格化管理模式，由职能部门包干服务几个临床、医技科室，主动联系一线科室收集运营管理的意见及建议，确定解决方案，落实反馈。四种运营管理模式各有优劣2（见表1）。1.2存在问题1.2.1运营管理粗放化，资源投入高运行效率低。目前多数公立医院仍为粗放式管理模式，主要以规模扩张来实现医院的高速增长。运营管理粗放导致医院资源投入高消耗、高频次但运营产出低质量、低效率，同时运营管理目标不清晰，目标定位与资源投入不匹配，导致资源配置不合理，资源运营效率低，与公立医院高质量发展的核心内涵相背离 3。1.2.2成本管控意识薄弱，经济运营水平普遍不高。公立医院内部注重业务、轻管理，经济运营水平普遍不高，成本管控意识薄弱。主要原因，一是医院内部缺乏专业的运营管理团队；二是医院原有的绩效考核方式普遍落后，未能对医院经济运营起到较好的指导作用；三是公立医院具有公益性，很多公共防控等行为无经济收益，且成本管控意识薄弱；四是部分医院对国家医保DRG支付方式缺乏深刻认知，导致医院在经济运营中未能取得更加合理的医保结算效益4。2基于PDCA的医院运营管理模式南京市儿童医院运营管理模式主要采取运营助理模式和职能部门MDT管理模式相结合。在院党委领导下，由总会计师管理，在财务处下设12名人员组成的运营助理团队，以月度、季度、年度进行基于PDCA循环的公立医院临床科室运营管理实践探索吴鸿娇，孙红，郑宽晨*，文雯，董鑫（南京医科大学附属儿童医院财务处，江苏南京210008）摘要 目的：分析公立医院运营管理现状及管理模式，探索临床科室运营管理切实可行的实施路径与方法，以推动公立医院高质量发展。方法：运用PDCA循环，不断完善公立医院临床科室运营管理，提高运行效率。结果：经过运营管理和分析，案例科室整体运营水平有所提升，精细化管理取得显著成效。结论：PDCA循环有助于推动医院运营管理不断优化和持续改进；合理控制床位数量及病区规模，可有效降低病房运营成本；整合信息资源，应用信息系统帮助运营管理者分析决策。关键词 PDCA循环；公立医院；运营管理；运营分析中图分类号 R197.3文献标志码 A文章编号 1005-7803（2023）11-1474-06基金项目：江苏省社科联研究课题（22SCB-26）通讯作者：Email：1474专科运营分析，从定性、定量、多维度、多指标角度分析各临床科室的运营情况，在数据分析中找出各专科的运营问题，采取“多职能科室会诊”的形式，提出合理化改进建议，并在每月行政科室查房中向临床科室主任通报专科的运营情况及改进建议。专科进行运营改进后将形成下一个PDCA循环，持续改进专科运营状况及运营管理效果（见图1）。本文以该院某临床科室为例，介绍基于PDCA的科室运营管理模式，并分析实施前后各运营管理指标的变化。2.1Plan（计划）2019年12月，该临床科室拥有医生21人，护理36人，期末实有床位89张，拥有广州路和河西院区共计3231平方米的病区面积。2020年1月至4月该临床科室运营数据详见表2。新冠疫情爆发后，该科室运营数据显示，医师考勤人数下降，病房护理考勤人数增加；门诊工作量下降，其中专科门诊人次有所增加，普通内科门诊人次下降明显；住院工作量下降，其中出院人次和床位使用率均下降明显；专科收入下降；药品收入占比和材料收入占比下降；病房直接成本有所增加。通过鱼骨图分析（见图2）发现，由于新冠肺炎疫情的管控、患者害怕外出感染等因素，该临床科室运营存在的主要问题包括：（1）出院人数下降明显，床位使用率偏低；（2）编制床位多，护理人数配置较多，护理人员成本高；（3）普通内科门诊病人锐减，专科门诊病人较多；（4）一部分医生外出支援抗疫，一部分医生固守病房，专科门诊出诊医生较少，难以满足专科门诊病人需求；（5）病区面积大，房屋主要模式运营助理模式项目管理模式职能部门MDT管理模式网格化管理模式优势便于常态化管理；数据分析能力强，便于数据扎口管理；能够灵活沟通、快速响应，减轻临床部门负担以问题为导向，适合专项处理典型问题或重大疑难问题运营管理涵盖面更全；便于掌握信息、作出决策；解决问题更高效打破业务科室与职能部门之间的壁垒；职能部门对接、反馈、解决响应速度较快劣势运营助理专业能力有限，工作质量会受到影响运营管理覆盖面有限人力成本较高，数据较分散单一职能部门负责，发挥作用有限，数据分析能力较弱表1公立医院业务层面运营管理主要模式图1我院运营管理模式框架图临床专科运营改进统计室运营分析运营助理医务处PDCA循环财务处财务处总会计师院党委领导临床医学工程处医保办公室门诊部护理部吴鸿娇，等.基于PDCA循环的公立医院临床科室运营管理实践探索第34卷第11期2023年11月1475江苏卫生事业管理第34卷第11期2023年11月水电能耗高，保洁、协管员人员成本高；（6）疫情防控、院感要求等导致防护口罩等耗材成本增加。2.2Do（执行）结合该临床科室运营现状，医院迅速组织医务处、门诊部、护理部、财务处等职能部门召开专项运营管理会议进行论证，结合临床科室主任意见，采取措施缩减半个病区，床位数由原来的89张变成61张，将两个病区合并至广州路院区，缩减病区面积967平方米，降低病房运营成本；缩减病房护理人数，将护理人员合理安排至门诊、核酸检测等岗位；增加专科门诊医生排班，保障专科门诊病人的就诊，缓解专科门诊压力，同时吸引更多专科门诊病专科指标名称专科基本情况医师考勤人数护理考勤人数病区面积（m2）床位数（张）门诊工作量专科门诊人次普通内科门诊人次合计住院工作量出院人次转往他科人次床位使用率（%）床位周转次数（次）平均住院天数（天）专科收入（不含药品、材料）（万元）门诊收入住院收入合计药品收入占比（%）门诊药品收入占医疗收入比例住院药品收入占医疗收入比例总药品收入占医疗收入比例材料收入占比（%）门诊材料收入占医疗收入比例住院材料收入占医疗收入比例总材料收入占医疗收入比例病房直接成本（万元）护理人员成本不可收费材料设备折旧房屋折旧水、电、能源消耗保洁、协管员、导医洗涤、废弃物、氧气、维保等合计2020年1月21363 231895 1959 23414 42940718102.54.87.0261.7193.5455.131.48.139.51.41.22.663.02.32.96.13.92.51.382.12020年2月19343 231891 4556372 0922391055.82.88.046.1151.6197.716.819.636.40.52.32.859.51.72.96.13.52.50.576.82020年3月16343 231893 7586704 428177343.32.07.0160.1103.5263.524.86.731.50.71.11.859.52.42.96.13.72.50.375.52020年4月17383 231895 4981 2146 712156243.91.87.2238.9100.4339.326.76.533.20.90.91.866.52.32.96.13.72.50.382.4备注下降增加不变不变增加下降下降下降下降下降下降增加下降下降下降下降下降下降下降下降下降增加不变不变不变下降不变下降增加表2某临床科室运营数据表1476人前来就诊等，运营管理变动方案制定后于2020年5月起开始实施。2.3Check（检查）选取该临床科室2019年和2021年运营管理变动方案实施前后数据进行对比分析，发现该临床科室医师考勤人数略有增加，病房护理考勤人数下降12人，病区面积减少967平方米，床位数下降28张；门诊工作量上涨 10.4%，其中专科门诊人次增幅29%，普通内科门诊人次下降7.1%；住院工作量有所下降，其中床位使用率下降7.4%，床位周转次数下降2.0次；专科收入（不含药品、材料）增幅15.1%，其中门诊收入（不含药品、材料）增幅41.2%；药品收入占比增幅 3.4%，其中门诊药品收入占比增幅8.7%；材料收入占比下降；病房直接成本下降31.9%；医疗收支结余（不含分摊管理成本）增幅10.8%。可见，该临床科室经过运营管理和分析，科室整体运营水平有所提升，精细化管理取得显著成效（见表3）。2.4Act（处理）医院总结该科室运营成功经验，结合医院管理决策支持系统，实时监控各临床科室床位使用情况，制定相应标准，设置阶梯式预警机制。例如，当病区床位使用率低于80%时，系统对临床科室设置提醒；当病区床位使用率低于70%时，设置警告；若某临床科室某病区连续两个月床位使用率低于60%时，则缩减该临床科室床位数量及病区规模，及时动态调整医院床位，合理配置床位资源，降低病房运营成本。同时在该临床科室的运营管理分析中发现，该临床科室在专科门诊人次上升的同时，门诊药品收入占比也明显上涨，故接下来要着重在药品监管和考核上进行运营管理，形成下一个PDCA循环，持续改进。3讨论3.1PDCA循环有助于推动医院运营管理不断优化和持续改进PDCA循环通过计划、执行、检查和处理，能有效地发现医院运营管理中的问题，找出主因，提出解决措施并执行改进，持续优化医院运营管理，是有效的医院运营管理工具。医院基于PDCA循环在运营助理的分析下和职能部门MDT的管理下完成临床科室运营管理，取得了非常显著的成效，也为临床科室运营管理提供了切实可行的实施路径与方法，为公立医院精细化管理提供了参考依据。3.2合理控制床位数量及病区规模，可有效降低病房运营成本疫情期间，医院整体医疗盈余倒挂，亟需开源节流，控制运营成本。医院通过缩减病区床位数量及规模，成功节约了病房护理人员成本、不可收费材料、房屋折旧、保洁、协管员、水电、能源消耗、洗涤、废弃物等可控成本，有效地降低了病房的运营成本；同时医院将医生安排至专科门诊，有效地缓解了病人看病难的问题，提高了专科运行效率，实现了专科医疗收支结余（不含分摊管理成本）正增长。科学合理地设置专科病区规模，动态调整专科床位数量，有利于医院提高床位使用效率，充分利用床位资源，降低医院运营成本，实现精细化床位管理5。图2科室运营鱼骨图分析床位使用率明显下降新冠肺炎疫情管控出院人数下降专科门诊出诊医生少缺乏运营管理病区面积大，编制床位多管理因素环境因素专科门诊病人增多普通内科门诊病人锐减护理人数配置高医生困守病房护理人员成本高房屋水电能耗高成本因素防护口罩等耗材成本高保洁、协管员成本高不愿住院治疗科室运营困境怕感染新冠肺炎患者因素小病不来医院疑难危重才来医院吴鸿娇，等.基于PDCA循环的公立医院临床科室运营管理实践探索第34卷第11期2023年11月1477江苏卫生事业管理第34卷第11期2023年11月3.3整合信息资源，应用信息系统帮助运营管理者分析决策医院整合医疗、病案、医保DRG等业务系统和人事、科研、财务、物资管理、绩效等信息资源系统，建立综合运营管理平台，应用信息系统帮助运营管理者分析决策，推动医院运营管理的科学化、规范专科指标名称专科基本情况医师考勤人数（截止12月底）护理考勤人数（截止12月底）病区面积（m2）床位数（张）门诊工作量专科门诊人次普通内科门诊人次合计住院工作量出院人次转往他科人次床位使用率（%）床位周转次数（次）平均住院天数（天）专科收入（不含药品、材料）（万元）门诊收入住院收入合计药品收入占比（%）门诊药品收入占医疗收入比例住院药品收入占医疗收入比例总药品收入占医疗收入比例材料收入占比（%）门诊材料收入占医疗收入比例住院材料收入占医疗收入比例总材料收入占医疗收入比例病房直接成本（万元）护理人员成本不可收费材料设备折旧房屋折旧水、电、能源消耗保洁、协管员、导医洗涤、废弃物、氧气、维保等合计医疗收支结余（不含分摊管理成本）（万元）2019年（实施前）21363 2318967 93572 259140 1944 52011297.5527.23 039.12 191.25 230.329.59.338.91.82.24.0900.016.621.473.452.330.67.81 102.21 121.02021年（实施后）23242 2646187 65467 162154 8162 84121090.1507.64 292.41 728.46 020.838.34.042.20.80.71.5600.012.522.946.637.126.75.2751.01 242.3差值2.3-12-967-2819 719-5 09714 622-1 67998-7.4-2.00.41 253.3-462.8790.58.7-5.43.4-1.0-1.6-2.5-300.0-4.11.5-26.8-15.3-3.9-2.6-351.2121.3增幅（%）5.0-33.3-29.9-31.529.0-7.110.4-37.187.5-41.2-21.115.1-33.3-24.67.0-36.5-29.2-12.8-33.1-31.910.8备注增加下降下降下降增加下降增加下降增加下降下降增加增加下降增加增加下降增加下降下降下降下降下降增加下降下降下降下降下降增加表3某临床科室运营管理实施前后运营数据对比表1478化和精细化，进一步提高运营效率和管理能力。目前该院综合运营管理平台的建设尚有不足，医院管理决策支持系统存在运营数据不尽完善，展示界面不够清晰，难以让人迅速抓住重点等问题。医院运营管理系统需从战略决策（院党委领导）、管理决策（职能部门和运营助理）和业务决策（临床科室主任）三个层面建立，信息资源整合也将是该院运营管理发展的重要方向。参考文献1 陈亚敏，陈佳，吴姗姗.宁波某医院基于紧密型医疗运营 MDT 模式专科运营管理实践 J.中国医院，2023，27（2）：99-101.2 郑胜寒，陈新平.公立医院运营管理模式研究 J.卫生经济研究，2023，40（4）：77-79.3 宋雄，倪君文.基于高质量发展的公立医院运营管理目标定位及策略 J.中国医院管理，2022，42（8）：78-80.4 余进，李力.以绩效管理为基础的公立医院精细化管理实践探索 J.中国卫生经济，2023，42（1）：82-85.5 张宇欣，仲琴，汤金琴，等.BCG矩阵与床位利用评价模型在医院床位资源配置中的应用 J.江苏卫生事业管理，2023，34（4）：434-439.（收稿日期2023-07-18；修回日期2023-09-26）本文编校张日新并没有做到全覆盖、全知晓。因此增加科研诚信相关知识的教育和培训迫在眉睫，这对进一步提高在职医务人员科研诚信认知程度具有重要的意义。3.5科研诚信意识淡薄，监督和惩戒机制不完善根据结构方程模型可以看出，科研诚信认知途径越多，越能增强个人对科研不端行为负面代价的认知，因而个人诚信意识也就越强，最终能有效减少科研不端行为的产生。这也意味着，我们在增加科研诚信认知途径、增强科研诚信教育的同时，也要建立健全市级范围医疗机构科研不端行为的个人惩戒机制。可以针对涉及严重的科研不端医务人员设置“黑名单”制度，纳入人员在各层级科研项目申报、职称晋升、评优评先等方面实行“一票否决”等方式10。同时，在南京市医疗机构范围内，成立市级政府层面的学术督察委员会，定期进行宏观指导、督促和检查医学科研诚信相关工作，同时提出建议和意见，做到公开、公平和透明化。通过完善科研不端行为监督和惩戒机制，不仅可起到较强的警示和惩戒作用，同时正常的学术批评有助于推动社会科研诚信法律规范的普及，提高医学科研诚信的社会影响力认知。参考文献1 江雨莲，刘爽，孙激.医学学术不端论文特征分析及防范对策以国家卫生健康委员会通报的科研诚信案件为例 J.中国科技期刊研究，2022，33（11）：1490-1498.2 俞立平，周朦朦，苏光耀.中国科研诚信政策的演化特征研究基于1981-2020年的政策文本分析 J.情报学，2022，40（05）：51-58，64.3 付广青.科技体制改革背景下科研单位科研诚信建设对策研究 J .中阿科技论坛（中英文），2022，6（3）：92-95.4 张志英，李姗姗，冯震宇.医疗机构科研诚信档案的建设研究 J.兰台内外，2022，38（8）：73-75.5 陈炳为.医学统计学.第4版 M.南京：东南大学出版社，2023：174.6 融恺.基于结构方程探讨环境、IL-1R2基因对骨质疏松患病影响的研究 D.长春：吉林大学，2023.7 Walter S D，Eliasziw M，Donner A.Sample size and optimal design for 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