生产安全事故的定义和调查处理规范.doc

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生产安全事故的定义和调查处理规范

一、如何定义生产安全事故
搞清生产安全事故的概念，目的是为了明确我们对事故的管辖范围和方法。
1、广义的生产安全事故：
广义的生产安全事故是指生产经营单位在生产经营活动中，突然发生的伤害人身安全和健康或者损坏设备设施或造成经济损失、导致原生产经营活动暂时或永久终止的意外事件。
它包括：工矿商贸企业事故（企业职工伤亡事故）、道路交通事故、水上交通事故、火灾事故、民航事故、铁路交通事故、农机事故、渔船捕捞事故等。
2、工伤事故：国务院75号令企业职工伤亡事故（工伤事故）是这样定义的：企业职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故，明确了构成的几个要素：
①必须是企业，要有企业性质的工商执照（不包括个体工商户）；
②必须是企业职工；
③必须是劳动过程中；
④只能是人身伤害和急性中毒（只造成经济损失的不算）。
3、目前我们通常管辖的生产安全事故。
目前安监部门对事故的管理主要是依据《安全生产法》和国务院493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》，《安全生产法》第2条明确规定，在中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位（以下统称生产经营单位）的安全生产适用本法；有关法律、行政法规对消防安全和道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安全、民用航空安全、电力安全另有规定的，分别适用有关法律、行政法规。国务院493号令明确管辖生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故。它对发生事故的主体没有明确规定，对造成伤害的对象不确定。
所以目前我们管辖的生产安全事故，一是必须具备生产经营单位的条件，最简单直接的判别依据，看他是否持有工商营业执照，没有工商营业执照的单位发生的事故，一般情况下只作调查备案即可。二是排除了道路、水上、火灾、农机、电力等事故的管理。
二、事故调查组的组成
根据493号令规定，事故调查组由县级以上人民政府或者授权的有关部门组成，参与的单位有安监、总工会、监察局、公安局、负有安监职责的有关部门，并应当邀请人民检察院派人参加。
对一般事故的事故调查组根据以下规定成立：
（一）轻伤或未造成人员伤亡的事故，由生产经营单位组织人员组成事故调查组开展调查；
（二）一次重伤1-2人的事故，由事故发生地乡镇政府、街道办事处或企业主管部门组成人员组成事故调查组开展调查；
（三）一次重伤3-9人或死亡1-2人的事故，根据安全生产监督管理职责，由市安监局或负有安全生产监督管理职责的有关部门牵头，市安监局、公安局、监察局、总工会等部门组织人员组成事故调查组开展调查，事故调查组应当邀请市检察院参加，事故发生地乡镇政府、街道办事处或企业主管部门应配合事故调查。牵头部门具体分工如下：
1、建设工程、燃气发生的事故，由建设局牵头，有关部门参加组成事故调查组；
2、特种设备引起的事故，由质监局牵头，有关部门参加组成事故调查组；
3、因职业危害引起的职工急性中毒事故，由卫生局牵头，有关部门参加组成事故调查组；
4、危险化学品、烟花爆竹及其他生产经营单位发生的事故，由安监局牵头，有关部门参加组成事故调查组。
三、事故调查的开展
在开展事故调查工作中，关键是要重证据，重第一手材料，因此，调查组开展工作时，应首先要查看事故现场，封存有关技术档案和记录，找当事人谈话做好笔录，根据需要复印有关材料，针对不同情况，对照有关法律法规，查找在制度建设上、管理工作上、生产技术和工艺上等存在的问题，举一反三，反过来查找安全生产监督管理工作方面存在的问题，弥补缺陷，调整和完善国家有关法律法规，改进工作方法，强化监督管理，杜绝同类事故的发生。具体有以下几方面工作：
（一）现场处理
1、事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。
2、认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。
3、为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。
（二）物证搜集
1、现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物等。
2、在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。
3、所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。
4、对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。
（三）事故事实材料的搜集
1、与事故鉴别、记录有关的材料
（1）发生事故的单位、地点、时间；
（2）受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种年龄、支付工资的形式；
（3）受害人和肇事者的技术状况，接受安全教育情况；
（4）出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）；
（5）受害人和肇事者过去的事故记录。
2、事故发生的有关事实
（1）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；
（2）使用的材料，必要时进行物理性能和化学性能实验与分析；
（3）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；
（4）关于工作环境方面的状况。包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；
（5）个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围；
（6）出事前受害人或肇事者的健康状况；
（7）其他可能与事故致因有关的细节或因素。
（四）证人材料搜集
事故发生后，要尽快找被调查者搜集材料，对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。
（五）现场摄影及绘图
1、现实残骸和受害者原始存息地的所有照片。
2、可能被清除或被践踏的痕迹，如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。
3、事故现场全貌。
4、利用摄影或录像，提供较完善的信息内容。
5、必要时，绘出事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。
事故取证工作讲求方式方法，一般来说，事故取证工作要按照《行政处罚法》等规定的证据种类及时调取，要注意的是对容易缺失的证据要先安排取证。当然，事故取证工作中的一些方式方法值得注意和总结：
1、责任倒查方法。如在一事故中，死者是特种作业人员但没有特种作业证，我们就利用倒查的方法，固定他没有特种证的证据——当时的招聘情况——针对死者的安全培训情况，这样，就很容易理清事故原因，认定操作员工、管理层和决策层的事故责任。
2、专家介入法。事故直接原因是认定事故事实的前提和基础，实践中，事故直接原因除了操作个人个体因素外，很大程度上与物的不安全状态有关，必须科学地予以界定。目前，安监部门总体专业技术水平有待提高，而且事故直接原因复杂，由专家介入是一个高效又很有说服力的做法。从几起专家组介入的事故处理情况来看，直接原因认定比较有说服力，有些事故案件进入法院诉讼程序后，法院也予以认可专家的意见。
3、充分利用直接证据法。事故发生后，各当事人有可能基于种种考虑而回避相关问题，比如我们在处理事故过程中就遇到事故当事人前后陈述不一致的情况。因此，一方面，我们应该考虑更加有效调取间接证据（当事人陈述、证人证言等）；另一方面，我们应第一时间充分利用技术设备固定相关直接证据（相关致害物等）。故现场勘察十分重要，尽量仔细、全面的获取现场直接证据，如调取现场监控录像，拍摄现场照片和录像等等，证据客观直接，效果很好。
四、事故调查报告的形成
形成事故调查报告是事故调查组的终极任务，是对本次调查的总结，它的质量高低好坏直接反映事故调查组工作水平、能力及效能。事故调查报告一般有以下方面的内容。
（一）前言（引言）
1、事故信息来源；
2、事故单位；
3、事故发生的时间；
4、事故导致的后果，包括伤亡人员情况，财产损失情况；
5、事故调查组组成情况。
（二）事故发生单位基本信息
1、根据工商营业执照内容的描述；
2、从业人员及安全管理机构人员的描述。
（三）事故发生的经过
简单概括为“七何”：何单位、何时、何地、何人、何事、何救、何果，主要内容有：
1、事故发生前与事故发生有关联的人员操作、设备设施运行情况；
2、事故发生时的状况；
3、人员受伤部位的描述及设施设备、财产损失描述；
4、事故发生后报告和应急救援情况。
强调状况的描述，平铺直叙，尽量避免主观分析。
（四）事故类型
根据国家标准GB6441-86《企业职工伤亡事故分类》，将事故类别分成20项：
1、物体打击；2、车辆伤害；3、机械伤害；4、起重伤害；5、触电；6、淹溺；7、灼烫；8、火灾；9、高处坠落（排除其它诱发条件的坠落）；10、坍塌；11、冒顶片帮；12、透水；13、放炮；14、瓦斯爆炸；15、火药爆炸；16、锅炉爆炸；17、容器爆炸；18、其他爆炸；19、中毒和窒息；20、其他伤害。
（五）事故的原因分析
对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果，间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者环境的因素。
基本步骤：
整理和阅读调查材料→确定“七”要素（受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为）→确定直接原因→确定间接原因。
原因分析切忌泛泛而谈，要深入细致，切中要害，同时用词要规范，对此《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）有明确定义。
直接原因：
1、不安全状态
①防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；
②设备、设施、工具、附件有缺陷；
③个人防护用品用具—防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷；
④生产（施工）场地环境不良。
2、不安全行为
①操作错误、忽视安全、忽视警告；
②造成安全装置失效；
③使用不安全设备；
④用于代替工具操作；
⑤物体存放不当；
⑥冒险进入危险场所；
⑦攀、坐不安全位置；
⑧在起吊物下作业、停留；
⑨机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；
⑩有分散注意力行为；
11在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用；
12不安全装束；
13对易燃易爆等危险物品处理错误。
间接原因：
①技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题；
②教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；
③劳动组织不合理；
④对现场工作缺乏检查或指导错误；
⑤没有安全操作规程或不健全；
⑥没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。
这也仅是大类，GB6441-86有更加详细的分类，我们事故调查人员必须认真研究熟悉该标准，才能熟练运用。
（六）事故的责任分析和对责任者的处理建议。
事故责任认定方面，一般认定的层面有直接责任、领导责任和主要责任，一般不再认定“一定责任”或“部分责任”。具体来分析，直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：（1）违章指挥或违章作业、冒险作业；（2）违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守；（3）擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：（1）没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作；（2）缺乏安全技术操作规程或不健全；（3）设备严重失修或超负荷运转；（4）缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷；（5）对现场工作缺乏检查或指导错误的。主要责任者就是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。确定事故主要责任者的原则是：以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
对责任者的处理建议要明确二个关系：
一是要明确事故处理的主体，事故调查一般是由某一个部门牵头组织，而事故处理则必须依法明确具体执行的机关。如道路运输违法行为的行政处罚主体是交通运管部门，建筑施工违法行为的行政处罚主体是建设部门，特种设备违法行为的行政处罚主体是质监部门，职业病防治违法行为的行政处罚主体是卫生部门，企业安全生产违法行为的行政处罚主体是安监部门。公安部门对可能涉及刑事犯罪的行为予以立案侦查，监察机关对国家工作人员违纪行为予以立案侦查，检察机关对可能涉及渎职犯罪的行为予以立案侦查。
二是要明确事故责任追究的法律法规依据和内容。《安全生产法》、《安全生产违法行为行政处罚暂行规定》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等都与事故处理有关，法律法规规定的内容不一致，甚至有些标准会冲突，似乎无所适从。我们认为，事实上《安全生产法》和《安全生产违法行为行政处罚暂行规定》的出台，针对的是对安全生产违法行为的处理，而《生产安全事故报告和调查处理条例》针对的是事故的责任追究和处理。从这个角度来理解，在事故调查中就应该适用493号令。
三是要明确事故责任追究的内容。导致事故发生的原因行为中往往存在违法行为，在追究事故责任时，对事故发生行为予以追究是毫无疑问的，但对蕴含的具体违法行为是否处理，我认为，如果事故责任追究中已经吸收违法行为的处理，就不能再处理该违法行为，而事故处理中没有对相关安全生产违法行为进行处理，则必须另案处理，这也体现一事不二罚的精神。
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