农安县高血压报告管理制度等.doc

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农安县高血压报告管理制度

1、实行首诊病人测血压制度，对就诊的重点人群(≥35周岁)测量血压。
2、对社区中≥35周岁人群进行测量血压为主的高血压筛查，对筛查中检出的高血压患者建立居民健康档案(高血压专项登记)。对高血压高危人群和高血压患者定期有计划的开展健康教育和行为干预。
3、开展高血压患者随访管理工作：对社区中筛查出的高血压患者，进行日常分级管理，以随时掌握病情的进展情况，提供预防保健知识和技能，指导合理用药，以达到有效控制血压，减少并发症，提高生命质量。
4、对高血压患者开展随访管理，以强化健康教育和合理治疗为主导措施，提高高血压患者管理率和控制率为工作目标。

农安县疾病预防控制中心

农安县糖尿病登记报告制度

1、就诊中发现血糖异常情况时，在“血糖异常记录表”上登记。
2、各报病单位责任报告人在已确诊的糖尿病人病历首页上，标注“糖尿病已报”，在相应的门诊、急诊、住院登记本上标明“糖尿病(新发)”，同时填写“慢性病报告卡”。
3、各报病单位防保医生定期查阅登记本(门诊日志、血糖异常记录本等)并收集慢性病报告卡，将本管理区域内的报告病例和外单位转来的病例登记在“糖尿病报告登记表”上，核实信息，剔除重报；将本管理区域内的报告病例的慢性病报告卡转报至县疾病预防控制中心慢性病防制科，由县疾病预防控制中心慢性病防制科剔除重报后转发到相关单位；对查到血糖异常尚未确诊的病人督促其检查确诊。
4、重点管理对象和一般管理对象的专项登记卡均由社区卫生服务中心保存，并分类存放。
5、各报病单位按时将糖尿病发病报告情况，及时上报县疾病预防控制中心慢性病科。

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农安县死因监测制度

为进一步加强疾病监测，提高疾病监测系统的预警能力，了解各种疾病的死因，特制定本制度。
1、社区责任医生每月了解本辖区内的慢性病人数量及疾病动态，调查各种因疾病引起的死亡情况。
2在医疗过程中患者死亡后，须填报《死亡病例报告卡》，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报《死亡医学证明书》。
　　 3、防保站（保健科）组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。
　4、诊治医生在开具死亡证明书后一天内交有防保站（保健科）登记。上报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征。
　 5、防保站（保健科）做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。
  6、社区责任医生及时了解本辖区内慢性病死亡动态，及时上报防保站，并做好健康档案的登记，及时剔除死亡病例。

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农安县社区高血压随访制度
社区责任医生负责组织实施社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。
⒈掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，根据全县计划安排，制订和落实本社区高血压防治的实施计划；
⒉开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯；
⒊通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；
⒋建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估；
⒌对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；
⒍督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；
⒎早期发现高血压患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治；
⒏对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。

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农安县社区卫生服务精神病防治工作制度
1、Ⅰ类病人每月访视一次，Ⅱ 类病人每季度访视一次，Ⅲ类病人每半年访视一次，Ⅳ类病人每年访视一次，记录要规范。
2、每季度开一次精神病防治工作例会；每季度出一期精神卫生宣传板报。
3、每半年对新增的Ⅰ、Ⅱ类精神病人签订监护责任书。
4、每年建立两张以上的家庭病床，病史记录规范，年底交至片区精神卫生管理办公室。
5、每年二月对上一年所有精神病防治资料整理、归档保存。
6、每月到居委会了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况，并对村、居委会精神病防治工作进行指导，共同访视重点病人。
7、每年节前布置村、居委会精神病防治干部对易肇事肇祸病人进行排摸，并上报片区精神卫生管理办公室。
8、按时参加片区精神卫生管理办公室的月会，详细记录并向站长汇报，按时参加区精神卫生中心一年两次的精神病防治工作培训；并争取在考试中获得较好的成绩。
9、每年六月、十二月迎接片区精神卫生中心领导对本乡镇、医疗机构及村、居委会进行的考核。

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心肌炎随访要点（健康处方）

1．饮食宜清淡，易消化，少食多餐，多吃含有蛋白质及维生素的新鲜蔬菜，水果。
2．不吸烟，少饮酒、咖啡或浓茶。
3．注意休息、保证睡眠。不能熬夜和进行剧烈运动。
4．适当的体育锻炼。注意劳逸结合。
5．保持乐观愉快的心情，情绪不宜过于激动。
6．注意防寒保暖，避免感冒。
7．注意口腔卫生，如需拔牙。手术或创伤性检查，应先征询医生意见。

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冠心病随访要点（健康处方）
1．在饮食方面注意少吃动物性脂肪和富含胆固醇的食品，多吃蔬菜。水果。鱼类。豆制品。注意控制食量。防止超重。注意饮食清淡，每日食盐摄人量不超过6克。
2．生活有规律，睡眠要充足，情绪要稳定，不要精神紧张，可适当参加轻微体育活动，如
散步，做广播操，打太极拳。
3。不吸烟，不喝酒。不喝咖啡或浓茶。
4．常备可以缓解心绞痛的药物，以备急需，若有高血压需长期服降压药。
5．临睡前不宜炮食，也不要多吃零食，睡前不宜多看书报或写作，更不宜看惊险或紧张的电视。电影。并应避免情绪激动.

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高血压随访要求（健康处方）
1．保持情绪稳定，心情乐观愉快，心平气和，要控制情感，避免过度的喜怒哀乐和激动。
2．生活不宜紧张。劳累，要劳逸结合，生活规律，做力所能及的工作或劳动，注意保暖。
3，睡前不要太兴奋。激动，避免用脑过度，人睡前可听点音乐，让大脑静下来，睡眠要充足，不开夜车。
4．进餐不宜过饱，忌暴食，吃少脂。少糖。少盐饮食，每天食盐5克为宜、多吃富含维生素、纤维素的蔬菜、水果。谷物。不偏食。
5．宜食芹菜，胡萝卜、荠菜，山揸。香蕉。花生。莲心。淡绿茶。黑木耳。蜂蜜等；不宜食动物油。巧克力。冰淇淋。油炸食品。浓茶。动物内脏等。戒烟酒。
6．衣裤。领带。裤带都不要过紧。弯腰不宜过度，不宜突然改变体位，以防止诱发脑溢血。也不宜玩麻将，看球赛。打游戏机，防止情绪过分激动诱发脑溢血。
7．适当进行体育锻炼，如步行。慢跑、太极拳、气功。骑自行车。打羽毛球等，做到适度、坚持。
8．降压药，要在医生指导下服用，做到长期眼药不中断不要随便服；不能随便进补，必要时须遵医嘱。还要定期检查血压和血脂。

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高脂血症随访要点（健康处方）

1．着重于饮食调理，饮食宜清淡，宜进高维生素。高纤维素饮食，食用素油，少吃油煎食
物，每天食盐摄人量在6克以下。
        2．忌就餐次数少（宜少吃多餐），忌晚餐时间太晚，忌晚餐过量。超重者应限制膳食中的总
热量。提倡泛食，忌偏食挑食。
        3．多吃瘦肉，鸡鸭，鱼类（河鱼），新鲜蔬菜。水果。豆类豆制品，多饮茶。
        4．不吃或少吃动物脑髓。内脏。动物油。肥肉。限制糖类，甜食。忌烟酒。忌多饮咖啡。
        5．遵照医嘱，辅以降脂药物治疗，定期监测血脂，并查肝，肾功能；若同时患有糖尿病。
胆石症。心血管病。高血压等病要同时治疗。
        6．坚持体育锻炼。体力劳动。生活有规律，防止伤风感冒。
      7．避免过度紧张和情绪激动，要树立乐观的情绪和增强战胜疾病的信心。

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农安县糖尿病人的社区随访原则
在社区卫生服务工作中,经常会遇到糖尿病人.糖尿病作为一种慢性疾病，可防可治.因此,有平时的随访中,应注意到以下几点，有利于糖尿病的控制及其并发症的防治。
　　1．养成良好的生活习惯。生活有规律，饮食有节制，劳逸适度。
　　2．戒烟。与不吸烟的糖尿病患者相比，吸烟的糖尿病患者发生大血管病变如动脉粥样硬化、 脑中风、心肌梗死、下肢脉管炎和足坏死的危险性大大增加。
　　3．戒酒。酒会加重糖尿病情或引起低血糖并掩盖低血糖症状，使血甘油三酯和乳酸水平增高。
　　4．控制脂肪摄入量。糖尿病患者常有高脂血症，高血脂促使大血管并发症的发生、发展。
　　5．适当锻炼。至少每天早、中、晚各散步30分钟，也可视条件开展其它健身活动。
　　6．学会放松。遇事不急、不怒，保持情绪稳定。大喜大怒会升高血糖。
　　7．定期复查。每月至少复诊一次。平时常测尿糖，有条件自测血糖则更好。特殊情况下，如发 烧、腹泻或全身不适，及时就诊。经常量血压，保持血压在正常值。高血压可加快糖尿病并发症的发生和发展。
　　8．每年至少做一次全面检查。包括测视力，看眼底，查24小时尿白蛋白和神经系统体检等。
　　9．坚持适合自己的科学的治疗方法。不道听途说，不人云亦云。
10．最好与医生保持联系。有自己经常看病医生的电话号码。做好各种记录，包括饮食和药物治疗、血糖、尿糖  和其它有关检查等。

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农安县脑中风患者的社区随访要求

脑中风患者的社区随访要求
中风不仅发病率、死亡率高，更可怕的是它会给患者留下半身不遂、语言障碍等残疾症。如今，中风病人的年龄越来越年青，据统计，我国现幸存脑中风患者600万，其中明显致残者450万。做好中风病人的社区随访工作，做好中风病人的康复指导，提高中风病人的生活质量，正成为社区责任医生的工作重点之一。
脑中风病人的社区随访及指导要求
中风病人的康复治疗时间很重要，一般来说，病情平稳48小时以后，只要病情不再恶化，病人就可介入康复性的治疗。康复的最佳时期是中风发生的3个月之内，一般超过半年以后，恢复的速度就会减慢。利用这个自然恢复的最佳时间，为病人进行积极的康复治疗。
中风患者在康复训练时应注意适宜的强度
中风患者在进行康复训练时，应该使肌肉受到一定强度的刺激，完成一定的工作负荷，才能使人体机能为适应这种负荷而得到发展。在人体机能适应该工作负荷后，还必须再逐步增大负荷，否则进步就会停止。
   同时，注意锻炼切勿过度。补偿和重建都需要有足够的养料，它是在人体休息时进行的。因此，锻炼的强度越大，需要的休息质量就越高。疲劳过度将会大大影响康复进程。

患者应并采取措施预防中风再发
    及时治疗和控制中风的危险因素如高血压、糖尿病，及时治疗并发症如冠心病等。
    对已确诊高血压者，必须进行规范化的降血压治疗，并定期测量血压，了解血压控制情况。避免不规则用药及血压高低波动。同时，糖尿病、血脂异常等也是中风的危险因素，应该加以重视。
    另外，对有吸烟、酗酒习惯者，宜规劝其逐步戒除。对饮食偏咸、过腻的中老年人，建议改善饮食结构，保持清淡饮食，多食蔬菜水果、勿过饱等。此外还要注意保持心情舒适，切忌激动、暴怒，防治便秘，避免过劳、突然用力、负重、脱水等中风诱发状况。
长期卧床患者应注意防止血栓发生
    中风后致残患者由于长期卧床或静坐，发生深静脉血栓的几率很高，这不仅会大大增加再发中风的机会，还可能引起肺栓塞等严重并发症，引起心肺
功能衰竭而突然死亡。因此，中风患者应尽可能每天步行一定距离，对于缺血性脑卒中患者还应服用抗凝药物，以预防血栓形成。
  患者应尽可能每天步行一定的距离（50步左右／天），以预防深静脉血栓。缺血性卒中可应用抗凝治疗以预防深静脉血栓。
   别外，中风患者在康复过程中，还应注意合理使用支具、轮椅等辅助器械，有效利用社区康复资源，逐步恢复日常生活，尽可能参与社会活动。

    中风患者的康复是个长期而又艰巨的工作。不光要求患者自己要有信心和毅力，而且要求患者家属要积极配合患者及治疗医师，认真学习康复知识要点， 帮助患者建立起康复的信心。

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农安县慢性非传染性疾病管理制度
1. 设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。
2. 对社区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3. 对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
4. 针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
5. 对本社区已确诊的慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤等）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6. 建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

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社区卫生服务业务考核制度

1、建立考核制度，定期检查和不定期抽查相结合。
2、考核从严，结果与奖惩制度挂钩。
3、考核内容包括医德、医技两方面。
4、考核分两种形式
1）日常工作的考核。发现问题应及时向当事人反馈，提出整改措施，做出质量分析；并以书面形式向负责人汇报。
2）负责人对科组的考核。在组长考核的基础上抽查其中的管理和工作质量。做好分析、汇总，制定处理意见，上报院部。
5、考核中出现的问题应落实到个人和班组，除按单位有关条例处理外，科室还将酌情处理。

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