2015医疗质量评价标准：医院感染管理.doc

2015年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80分）
检查重点：以ICU或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查
序
评价内容
分档
评价标准
评价说明与评分
1

有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。3
C
1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。
查医院感染监测的原始资料。
评分标准：
C
2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。
1.监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣2分，不完整扣1分，无分析讨论或信息反馈扣2分.
2.未定期进行分析讨论，每缺一次扣1分；会议内容简单、无分析和改进措施扣1分；制度未结合医院的实际情况扣1分；
3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣2分。
　（扣完为止）
B
医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
A
医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，持续改进医院感染管理工作。

按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。5
C
1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。
　查相关制度与资料，现场查看。随机观察不同科室医护人员至少10人洗手的依从性。
评分标准：（该项可倒扣）
1.设施、设备与用品每项不符要求扣1分/处/项。
2.医务人员依从性不符合要求扣1分/位。
3.无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣2分；不全扣1分。
4.无检查、反馈等资料扣2分，不全扣1分/项。

2　

C
2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
B
职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A
医院全员手卫生依从性≥95%。

　3
医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
9
C
1．对医务人员提供手卫生培训。
查相关资料，现场查看。随机观察不同科室医护人员至少10人洗手是否正确（其中重点科室医务人员不少于2名）。
评分标准：（该项可倒扣）
1.无培训资料扣2分。
2.无手卫生相关要求的宣教、图示扣1分。
3.医务人员洗手不正确扣1分/人。
4.重点科室医务人员手卫生不正确扣3分/人。
5.无检查、反馈等资料扣2分，不全扣1分/项。
C
2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
C
3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。
B
1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
B
2．医务人员洗手正确率≥90%。
A
1不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。

4

有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方
案、质量控制指标，并能切实执行。4

C
1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
　现场查看与资料相结合。要点：有制度、有措施、有数据。
评分标准：
1.无制度、未监测或有制度未执行不得分；
2.监测项目齐全，但数据不全或措施不得当扣2分；
3.预防与控制措施得当但监测项目不达标，每少1个扣2分；
4.制度不全，每缺一项扣1分；制度不符合医院实际每一项扣1分；制度不符合相关指南或规定每一项扣1分；
5.相关科室、主管部门无分析、评价、反馈及整改措施，任缺一项扣1分。（扣完为止）

C
2．有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
C
3．有医疗废物管理相关规定及措施。
C
4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。
C
5．落实抗菌药物临床使用相关规定。
B
1．科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。
B
2．有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。
A
医院感染得到有效控制。
　5

有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）

10
C
1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
现场查看与资料相结合。三级综合医院监测项目≥10项，二甲综合与三级专科医院≥10项，其他医院≥ 5项。要点：有制度、有措施、有数据。
评分标准：
1.无制度、无措施或有制度未执行不得分；
2. 预防与控制措施得当但监测项目不达标，每少1个扣2分
3.监测项目达标，但数据不全或措施不得当扣1分/项；
4.相关数据不准确或不能追踪，扣1分/项；
5.相关科室无自查、总结、分析、报告机制，无改进措施，任缺一项扣1分。
6.主管部门无定期核查指导，对存在的问题无评价、反馈及整改建议，任缺一项扣2分。
7. 医院信息系统不支持对重点环节、重点人群与高危险因素的监测及分析，扣1分。
8.重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染的发生率低于国家相关要求。
　（该项可倒扣）
C
2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
C
3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
C
4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
B
1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
B
2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
A
1．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。
A
2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
A
3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。

6

有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）5
C
1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
　现场查看与资料相结合。要点：有制度、有措施、有数据。
评分标准：
1.无制度、无措施或有制度未执行不得分；
2.预防与控制措施得当但未实施有效监测扣2分；
3.相关制度、措施执行不到位或不规范，扣1分/项；
4.主管部门无定期监督检查，对存在的问题无评价、反馈及整改建议，任缺一项扣2分。
5. 医院临床微生物实验室能满足临床相关需求，扣1分。
6.细菌耐药性监测报告反馈不及时，或查询不方便，扣1分。

　（扣完为止）

C
2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
C
3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。
C
4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。
B
1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。
B
2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。
A
1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。
A
2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。

7

有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）
3
C
1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。
现场查看与资料相结合。要点：有制度、有措施、有数据。
评分标准：
1.无相关机制或未执行（无相关资料）不得分；
2.相关制度、措施执行不到位或不规范（相关资料不全），扣1分/项；
3.各部门无信息通报，对存在的问题无评价、反馈及整改建议。扣1分/项。
4. 医院信息系统不能够支持相关信息快捷获得扣1分。
5.临床常见分离细菌菌株及其药敏情况公布不全，缺一次扣1分；内容不全面0.5/项。
（扣完为止）
C
2.微生物室定期为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性报告
B
1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
B
2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。
A
1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。
A
2．至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。

8　

有预防多重耐药感染措施培训。（★）
3
C
对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。
现场查看与资料相结合。随机访问医、护各2名，检验科人员至少1名。
要点：有制度、有计划、有执行、有效果。
评分标准：
1.无制度、无计划或未落实（无相关资料）不得分；
2.计划部分落实（有资料但不全）扣1分。
3.对培训效果无追踪总结与持续改进，扣1分；
4.受访者对相关知识不掌握，扣1分/位，掌握不全，扣0.5分/位。　（扣完为止）
B
有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。
A
除达到“Ｂ”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。

9

有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 3
C
有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。
现场查看与资料相结合。随机访问临床医师、药师各2名，检验科人员至少1名。
要点：有制度、有计划、有执行、有效果。
评分标准：
1.无制度、无计划或未落实（无相关资料）不得分；
2.计划部分落实（有资料但不全）扣1分。
3.受访者对相关知识不掌握，扣1分/位，掌握不全，扣0.5分/位。　（扣完为止）
C
各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
C
有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。
C
有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。
B
有上述细菌耐药监测变化趋势图。
B
主管部门、药事管理组织联合监测和预警，有干预措施。
A
有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效。

10

根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度并执行。
8
C
1．有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
现场查看与资料相结合。随机访问重点部门至少3个不同科室工作人员各1-2名。
要点：有制度、有计划、有执行、有效果。
评分标准：
1.无制度、无计划或未落实（无相关资料）不得分；
2制度部分落实（有资料但不全）扣3分。
3.防护用品不合格扣3分；使用不正确扣1分；
4.消毒隔离工作制度落实不到位，扣2分/项（处）。
5.相关科室对消毒与隔离工作无分析、总结，无改进措施扣1分；主管部门无检查、分析、反馈，无整改建议（任一重点科室），扣2分。
6.受访者对相关知识不掌握，扣1分/位，掌握不全，扣0.5分/位。　（扣完为止）
C
2．有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。
C
3．有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、血液透析室等）落实措施，并执行。
C
4．为医务人员提供合格的防护用品。
C
5．相关人员知晓上述内容并落实。
B
1．有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析、总结，提出改进措施。
B
2．主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。
A
医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。

11

建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。
4
C
1．消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。
　现场查看与资料相结合。随机访问相关工作人员至少2名。要点：有制度、有措施、有记录。
评分标准：
1.A,B（除B4外）,C各项中缺任一项或不可操作，或落实不到位，或不符合相关规范，扣1分/项；记录不全扣0.5分/项。
2. 受访者对相关要求不掌握，扣1分/位，掌握不全，扣0.5分/位。　
3. 清洗消毒设备及配套设施不符合要求扣2分/件。
　（扣完为止）

C
2．内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。
C
3．配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。
C
4．污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。
C
5．护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。
B
1．辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。
B
2．根据医院消毒供应中心（ＣＳＳＤ）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。
B
3．去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。
B
4．上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。
A
1．对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。
2．感染控制制度与措施的执行率100%。

12

实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。3
C
1．根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。
现场查看与资料相结合。随机访问相关工作人员至少2名。要点：有制度、有措施、有记录。
评分标准：
A,B,C各项中缺任一项或不可操作，或落实不到位，或不符合相关规范，扣1分/项；记录不全扣0.5分/项。
（扣完为止）

C
2．应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。
C
3．开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求
C
4．相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。
B
1．在相关职能部门的领导下开展工作。
B
2．临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。
B
3．现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。
A
相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录。

13

建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。 8，
C
1．有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。
抽查至少2个器械包，检查清洗、消毒、灭菌效果；查看相关资料。要点：有制度、有措施、有记录。
评分标准：
1.A, C各项中缺任一项或不可操作，或落实不到位，或不符合相关规范，扣1分/项；记录不全扣0.5分/项。　
2.B项中抽查结果不符合相关要求，扣4分/项/件。　（可倒扣）
C
2．专人负责质量监测工作。
B
清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。
A
1．按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。
A
2．相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。

14

实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。
3
C
1．制订针对不同情况的消毒措施并实施。
现场查看与资料相结合。随机访问相关工作人员至少2名。要点：有制度、有措施、有记录。
评分标准：
1.A,B,C各项中缺任一项或不可操作，或落实不到位，或不符合相关规范，扣1分/项；记录不全扣0.5分/项。
2. 受访者对相关要求不掌握，扣1分/位，掌握不全，扣0.5分/位。　 （扣完为止）
C
2．定期监控各种消毒用品的有效性。
C
3．有标本溢洒处理流程。
C
4．相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。
B
1．保留各种消毒记录，记录完整。
B
2．定期对消毒用品的有效性进行监测。
B
3．主管部门定期检查、分析、反馈、整改。
A
根据监测结果分析，持续改进消毒管理。

　15

实验室废弃物、废水的处置符合要求。
3
C
依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。
查看相关资料。要点：有制度、有措施、有记录。
评分标准：
A,B,C各项中缺任一项或不可操作，扣1分/项；记录不全扣0.5分/项。
B
1．有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。
B
2．主管部门有监管记录，有改进措施。
A
实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。
　16
实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。
3
C
1．建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。
查看相关资料。要点：有制度、有措施、有记录。
评分标准：
A,B,C各项中缺任一项或不可操作，扣1分/项；记录不全扣0.5分/项。
C
2．微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。
B
1．样品收集、取用有相应的过程记录。
B
2．有相应的应急预案。
B
3．主管部门有监管记录，有改进措施。
A
实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。

17

特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。3
C
1．特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。

C
2．符合医院感染管理感染的要求，措施到位。
现场查看与资料相结合。随机访问相关科室工作人员至少2名。要点：有制度、有措施、有记录。
评分标准：
1.A,B,C各项中缺任一项或不可操作，或落实不到位，或不符合相关规范，扣1分/项；记录不全扣0.5分/项。
2. 受访者对相关要求不掌握，扣1分/位，掌握不全，扣0.5分/位。　
（扣完为止）

C
（1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。
C
（2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废弃物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。
C
4．所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求。
C
5．有主管的职能部门监管。
C
6．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
B
1．对相关的制度、规程文件的培训与教育。
B
2．职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
B
3．科室对存在问题与缺陷改进措施落实。
A
职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。
说明：以ICU多重耐药菌感染预防与控制为主线进行追踪检查，涉及科室为医院感染管理、ICU、实验室、消毒供应中心、放射科等检查室，通过追踪检查来发现感染风险与隐患。

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落