基于DRGs的某院断指再植患者住院费用影响因素分析和对策建议.pdf

16、首席财务官HIEFFINANCIALOFFICER基于DRGs的某院断指再植患者住院费用影响因素分析和对策建议郑彬（玉环市第二人民医院健共体集团，浙江玉环317600)摘要：目的分析某县级医院断指再植患者住院费用的影响因素，为基层医院外科急诊病人DRGs控费和精细化管理提供依据和决策，以DRGs管理为契机推动学科建设，促进医院高质量发展。方法收集某县基层医院2 0 2 1一2 0 2 2 年出院的断指再植手术病人的基本诊疗信息和费用相关信息，通过多元线性回归分析住院费用的影响因素并建立回归模型，提出建议。结果住院天数是住院总费用中的最重要影响因素，其次是次诊断个数，也就是合并症和并发症的影响，最后是病人从急诊到住院所花费的时间，回归模型拟合效果较好，具有显著统计学意义（P0.05），自变量可解释出院总费用7 6.1%的变异量。结论针对影响因素提出通过建立MDT管理模式，科学合理优化急诊流程，加强专科建设等建议。关键词：断指再植；DRGs；回归分析；对策中图分类号：R197文献标识码：ADOI:10.12317/j.issn.1673-3169.2023.16.0060引言手指因外伤或手术造成完全或不完全断离，必须吻合动脉才能存活的，称为断指。用手术方法将断指重新接回原位称断指再植或肢体再植，手术操作编码为8 4.2 10 1-8 4.2 2 0 1。断指再植已经成为手外科一项专门技术。我国是工业大国，但智能化机床普及率不高，工人文化程度参差不齐，特别是沿海城市机床工人的熟练程度不足。基层医院断指再植病人比较多，手术费用高，住院时间长，也容易诱发并发症。随着国家医保支付改革的推进，DRGs支付政策落地，倒逼科室控费，医生需要关注病组费用相关情况以及影响因素。DRGs是按照疾病诊断相关分组付费,用于衡量医疗服务质量以及进行医保支付的一个重要工具。根据患者的年龄、性别、手术操作项目、合并症以及并发症、住院时间、诊断情况、治疗结果等因素分为若干病组，医院与医保机构经谈判确定各病组付费标准，医保机构按照达成的标准向医院支付费用。医院由传统的按项目付费，转入按病组付费。多元回归分析是指利用回归方程定量的解释因变量与两个或两个以上的自变量之间的线性依存关系。多元回归分析的基本思想是设法找出最能代表自变量与因变量之间关系的数学表达式 2 。多元线性回归模型可以对实际问题建立最优的回归方程，解释各自变量对因变量的影响。经过前期调研，本文初步确定影响该病组费用的主要影响因素为住院平均天数、次诊断个数、急诊到入院所花费的时间。在此基础上，本文利用多元线性回归模型研究上述可能的影响因素对该病组的影响程度。1资料与方法1.1资料来源本研究选取某县级医院手外科2 0 2 1一2 0 2 2 年收治的2 0 9例断指再植病人的基本信息、诊疗信息、费用信息以及病案首页信息等。数据来自本院HIS系统、病案管理系统、火树科技一一医院数据综合应用平台以及某市医保结算平台。1.2纳入及排除标准纳入标准：（1）出院时间：2 0 2 1年1月至2 0 2 2 年12 月；（2）出院科室：本院手外科；（3）D R G s 入组标准：病案首页手术操作编码84.2101-84.2201;（4）D R G s 分组名称：IF21-手外科手术伴严重并发症和合并症，IF23-手外科手术伴一般并发症和合并症，IF25-手外科手术不伴并发症和合并症。排除标准：(1)DRGs结算异常的病例;（2）本研究期间非医嘱离院的病人。1.3统计学方法数据分析采用SPSS22.0软件，专人负责相关数据的录入和校对。其中，总费用、住院天数、次诊断个数来自病案首页；分组编码来自医保结算平台以及火树分析系统；入院时间来自本院HIS系统。具体分析如下。1.3.1相关性分析回归分析的逻辑关系是先相关、后回归，因此理论视野ILUNSHIYE先进行相关性分析 3。本文对住院天数、次诊断个数（合并症以及并发症）、入院花费时间（统计时间为病人从挂号到病房护士分配床位的时间，计量单位为分）、总费用四项指标进行相关性分析。用皮尔森（Pe a r s o n）相关分析发现他们的P值（双尾）均小于0.05，具有统计学意义，说明各自变量均通过显著性检验。详见表1。表1相关分析总费用住院天数次诊断个数人院时间皮尔森（Pearson）相关1.999.999*292显著性（双尾）.000.000.000注：相关性在0.0 1上显著（双尾）。1.3.2构建模型根据多元线性回归模型并结合本次研究目的，影响住院费用的回归模型建立如下 4 Y=o+,Xi+2X,+,X3该方程式反映了断指再植病人从急诊到入院花费的时间，住院次诊断个数，病人住院天数对病人住院总费用的影响。其中Y代表本院断指病人平均住院总费用，X代表平均入院需要时间，X2代表平均次诊断个数，X,代表平均住院天数，。.1.2.3是常数项。1.3.3实证结果运用SPSS软件对本次研究的样本数据进行检验，回归方程如下：y=-1722.51+2.657X,+1195.353X,+981.48X3从模型输出结果得出可决系数R-0.761，F=2 16.0 33，P值为0，表明回归模型拟合效果较好。模型具有显著统计学意义（P0.05），自变量可解释出院总费用76.1%的变异量。模型摘要见表2、表3。1.3.4模型的检验1.3.4.1经济意义检验从上述的预估结果中可得，断指再植病人的总费用与病人的住院天数、并发症以及合并症个数、急诊到住院的时间之间存在正相关关系，与经济学的一般原理相符，通过了经济意义检验。1.3.4.2统计推断检验拟合优度检验，R反映的是回归直线对数据的拟合优度，取值在 0，1 之间。R趋近于1，说明回归方程拟合得越好；相反，R趋近于0，说明回归方程拟合得越差。一般拟合优度如果超过0.5就可以认为模型比较合理，因此对所建立的线性回归模型进行R检验，从表2可以看出，R的值为0.7 6 1，大于0.5趋近于1，说明模型的拟合度很高。三个选出的指标可以反映住院费用76.1%的信息，自变量X对应的t统计量的P值为0.0 0 8，X对应P值为0.0 0 0，X，对应P值为0.0 0 0，均小于0.0 5，在95%的置信区间内，三个自变量对因变量具有显著的影响，即住院天数、次诊断个数、入院花费时间能解释76.1%的住院总费用情况。1.3.4.3多重共线性检验本文以VIF（方差膨胀因子）的大小来判断是否存在多重共线性，一般认为VIF的值超过10 时，为诊断依据。通过查看的VIF值可以看出X1、X,和X的VIF值分别为1.2 6 0，1.4 7 7，1.199，远远小于10，可见各个变量间不存在多重共线性，故模型检验通过。结论与建议（1）住院总费用与住院天数存在正相关关系，并且是影响因素最大的。由以上回归模型可以知道，在其他条件不变的情况下，住院天数每增加一天该病组的总费用会增加98 1.4 8 0 元。科学合理降低该病组病人的住院天数对住院费用的控制会起到决定性作用。平均住院日是衡量医院工作效率、医疗服务和效益的重要指标。随着DRGs改革的深入，医院等级评审、单病种管理等都把平均住院日纳入考核指标。因此，医院需要通过科学的管理，在不影响医疗质量的前提下，努力降低平均住院日，以点带面，提高社会效益和经济效益。针对病组平均住院日过高问题，可以采取如下积极的干预措施：第一，成立质控办，将财务科、医保办、病案室信息科等MDT科室纳入DRGs管理团队，每个科室设质控管理员，开展日常的监督管理工作。第表2总费用影响因素的模型摘要模型RR平方调整后R方斜率的标准误差正值显著性Durbin-Watson1.8734.761.7585513.17680216.0330.00%1.906表3总费用影响因素回归模型结果非标准化系数标准化系数共线性统计资料模型显著性B标准错误Be-ta允差VIF（常数）-1722.510818.748-2.104.037入院需要时间2.657.936.1092.839.008.7941.2601次诊断个数1195.353174.624.2856.845.000.6771.477住院天数981.48054.211.68018.105.000.8341.19918首席财务官HIEFFINANCIALOFFICER二，建立科室目标考核制度，把平均住院日、平均出院均费、病房使用率等运营指标与医疗质量指标一起作为科室、医疗组以及医生个人的日常检测指标。第三，加强特殊病组靶向管理，这组病组的管理员由手外科质控医生和护士长组成，共同参与管理监督，创新临床路径管理模式，积极探索适合DRGs管理的临床路径管理方法。第四，加大新技术、新项目的投入，DRGs是一种管理理念的革命，目标是控制费用，但是医院的核心是病人，发展的核心是医疗质量，因此不能盲目降费，要加强技术上的创新。针对断指再植术后病人的管理，可以联合康复科开展早期康复，并联合中医查房，针对性地开展中医辨证施治，通过加强诊疗力量、创新诊疗方案，促进患者康复，缩短住院天数。（2）次诊断个数与住院总费用存在正相关关系，在其他条件不变的情况下，次诊断增加一个，总费用会增加1195.353元。次诊断包括合并症和并发症，为了防止并发症发生：第一，需要完善查房、会诊制度。通过查房、会诊工作，在患者入院的第一时间制定合理的手术治疗方案。断指再植是否可以存活的关键因素是其血管是否接通，并且有许多可以影响血管接通的因素 5。第二，在显微镜的辅助下，可以全面观测断面中各血管、神经等相关情况，以最大限度地提升吻合操作的精确程度 6，减少并发症的发生。第三，加强院感管理，重视医源性感染的危害性。同时，要加强基础护理，强化重点部位、重点人群等抗菌药物的合理使用，加强手术切口感染的重点监测，定期对重点部位进行采样培养汇总分析，防止术后血管危象的发生，做到早期干预、及时处置。第四，改变病人传统的手术后养病模式，要鼓励早期下床康复。除此之外，充分的术前准备、康复教育，完善的术后护理，也是减少并发症、提高患者康复概率的关键。（3）入院花费时间与总费用存在正相关关系，在其他条件不变的情况下，入院时间增加一分钟，总费用相应增加2.6 57 元。模型揭示了流程管理的重要性，优化流程，提高工作效率是基层医院管理的重点。断指再植有一定的时间性，一般在室温2 0 情况下，完全缺血610 小时后，断离肢体的各种组织将先后发生不可回逆的变性，即使血循环恢复，肢体仍不免坏死。手外科病人特别是断指病人入院途径全部是急诊入院，因此要加强对外科系统的急诊入院病人的流程梳理：第一，成立集急诊科、手外科、麻醉科、手术室、医保办、放射科等科室参与的急诊外科MDT团队。第二，优化资源，完善绿色急救通道设置，建议断指病人的手术前准备全部在急诊科完成，直接进手术室。这样大幅缩短了病人手术前等待时间，提高了手术质量。第三，流程干预，接诊护士应不断丰富自身急救技能，熟悉急诊护理流程，对入院患者积极评估体征，科室护士长应完善急诊科室工作流程，将急诊护理所有重复性流程进行合并优化，保证急诊工作的顺利实施，提高护理工作质量7。3结论新的支付方式带来管理理念的改变。我们要从多维度分析病组费用的影响因素，通过科学合理的干预措施，促进医院精细化管理，推动医疗机构良性发展，实现病人、医院、医保三方共赢。本文对本院2 0 9例断指再植病人的出院总费用，运用线性回归分析得出总费用的影响因素，提出病组MDT管理、病人急诊流程改造以及专科能力建设等建议，对基层医院手外科DRGs管理具有借鉴作用，值得推广。参考文献1成洁,季瑞雯,翁开源,按疾病诊断相关分组付费方式在我国的可行性研究.广东药学院学报,2 0 16,32(6):5.2钱莹,方秀男.多元线性回归模型及实例应用.中国科技信息,2 0 2 2(4):7 3-7 4.3赵婉婷,刘蕾,肖盼,等.基于多元线性回归的国内旅游收入影响因素分析.中国经贸,2 0 2 2(4):19-2 1.4刘铃翎，戴昕.多元线性回归模型下金融支持对农村产业融合发展的影响以江苏省连云港市为例 .时代经贸,2 0 2 2(9):6 1-6 3.5】侯彪,谢松林,刘天星,等.手掌皮下口袋包埋法治疗儿童手指末节离断伤.中华显微外科杂志,2 0 2 0,4 3(4):37 4-37 6.6康颂科,倪庆国,高博断指再植治疗手指末节完全离断伤效果及再植成活率观察.中国社区医师,2 0 2 2,38(12):2 3-2 5.7刘小兰.优化急诊护理流程在头外伤患者中的应用效果J.中国当代医药,2 0 17(36):132-134.