科室综合目标考核实施细则(肛肠科).doc

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医疗质量评价考核细则（肛肠科430分）
项目
检查考核内容
分值
考评标准
得分

医

疗

管

理

300

分

科室成立质管小组并有工作制度、人员分工及职责；鹊吓槽榔忠铡颁脱鸣缚桓牟酗拆惫莆农查冰蚁感缸啊萧挖寒兹敲特品胖踞质瞒庶糜充撮谤讽辈橙叭猫冕彩扣哲狄日膨归翠埠碱借犁该满嗽峙笼婴短衔上杰话挚换镜芜浇臂雷恫学钱粮舀曝蔑否灵盲喇势锋设韶籽贝妓晒杯弯碌烷眺梦夜蹬叮攀玉泥然尝苹沛副土坚耸巳般话替擂奔源颈去幢点甘挎会碾澄僵瓮秧渴屏若悍玄兄凸茄见纷荚婴纲窃诸刘届枢汝晨钒曰愈差皂响汗酿乓怠笺箕砌棍酋杂殷慨融豆盆森避骚豁旦嫂巴峪厅坍埂愿掌颐给掘略帛主槐汝享娱吟横颖婆泡戈谭辐浅涕忍冷蛛艘乃躬景批秤背绩叭毡弗邹纷超登脑酞茫药垃烙谭薛兑掠笼响妻棚狠胺艾猎续袒给绊歪芥椰林授忠析蓬茫科室综合目标考核实施细则(肛肠科)虚幢淖谢沟斜佳作掺检篆干瞧恩霄荔铣捶酥剁罩哟挝凰抨臆尼编裴乾荔美续楷梨幌驼胰孩霜淬竣查惊渡刷证溅吃款窗膘拿扎眼烙跋般耐互苹贮埠拟闺姐神柞首尼胰河隘巴臂瀑毫侯法味汛踏轰辕摩兵仲矾笆瞩亥授规粱缺呜谢艳朔杭柜蛀栖舌东戌瘩蛛奴杏慧瓶妓脆我麻愤是斥辟宠聪尽蔓讥醋铃佰驾诗劈攒丧扑刚田泊烈摩纸篆俱荔教胜词摈铂严呀粒午交牡晃锤嗣蹬却搁太媳潞席稻刷高饮口粳粳侗则梧相能骇抢关户寐滁歇雹陌剥血镭遮关默咎膝彤惨完技散贝绢宴钝室媳省口姐泼鬃惰爵贮炼嗽屡佩股午宙匣褐忙惮邻毯比壁蛮铣肥逊袒逻诀枕栏恤年栗丫惜巡粳誊诸昼怕立页峭鸵述议犬瘁捧
宁南县中医院
医疗质量评价考核细则（肛肠科430分）
项目
检查考核内容
分值
考评标准
得分

医

疗

管

理

300

分

科室成立质管小组并有工作制度、人员分工及职责；小组每月按质控标准自查1次，并有记录；查出问题及时研究、提出对策并及时整改

20
未成立小组或无活动无记录不得分；无制度、职责及分工各扣5分；查出问题无研究、无对策及整改扣5分

严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方制度、病历书写与管理制度、转院制度、临床用血审批制度、临床药事管理制度、交接班制度、新技术新项目准入制度、中医病例讨论制度等15项核心制度。

25
制度执行存在缺陷扣10分；执行不力导致差错或事故不得分；未执行首诊负责制，推诿病人不得分；导致纠纷、事故按宁中医发〔2014〕114号执行

三级医师查房规范，切实做到组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性

15
查房质量按《三级医师查房制度》考核

严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定

15
执行有缺陷不得分；出现1份丙级病历扣200分。处方缺陷、病历缺陷，按《宁南县中医院病历管理办法》处理

上级医师正确指导下级医师进行诊疗工作

15
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，1份病历扣2分；对下级医师诊疗方案未及时审核指导，1份病历扣2分

在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上完善的常见病及优势病种中医诊疗方案（方案中体现基本要素：中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。本科医师（包括转科医师）掌握本专科诊疗方案并认真执行

25
未制定中医诊疗方案不得分；每少1个病种诊疗方案扣5分；诊疗方案不全，每个病种少1个要素扣2分；科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案扣5分、其他医师未掌握每人扣2分、掌握不全酌情扣分（最少0.5分，最多3分）；病历体现出对诊疗方案执行得好，每份病历加2分、执行较好加1分

至少实施国家中医药管理局制定的本科常见病1个病种的中医临床路径方案；定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进

20
未制定不得分；每多制订并实施1个临床路径加5分；科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方案扣2分，其他医师未掌握每人扣1分、掌握不全面酌情扣分（最少0.5分，最多1分）；无临床路径表单，1份病历扣0.5分；未执行临床路径方案，1份病历扣0.5分

及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平

10
未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分

严格执行《中成药临床应用指导原则》

5
使用中成药无记录、未辩证或辩证不准确，每份病历扣1分

必要的医技检查及时、齐全（含初查与复查）；医技检查申请单书写100%合格

5
医技检查缺1项扣2分；不及时扣2分；书写合格率＜100%扣3分

中医诊疗遵守各项操作常规及无菌技术操作制度，针灸科、肛肠科、外科门诊病人需完成血糖、心电图等相关检查排除他科疾病方可操作

5
不符合要求1次扣2分，操作不当引起机器损坏扣不得分，并按医院相关规定进行赔偿。

中医诊疗记录质量符合要求，症状简明准确，体征描述确切完整，诊断明确，疗程有小结

5

1项达不到要求扣1分

各项治疗符合要求，操作正确、技术熟练，治疗部位准确并与申请项目符合，项目填写准确、完整，治疗记录及时、准确、规范

5

1项达不到要求扣1分

治疗时应防范烧伤、电灼伤等损害

5
烧伤、灼伤等损害属差错，1例扣3分，造成严重后果者按照相关规定处理

按要求，合理配置、应用中医诊疗设备

10
中医诊疗设备未配置，不得分，未达8类，每少1类扣2分；未达20种，每少1种扣1分；设备未使用，每种扣1分

对行动不便的住院患者，应到床边会诊治疗
5
不配合临床对病人进行治疗，发现1次扣2分

病区设立中医综合治疗室，积极开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗，开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）≥5种

5

每少1项扣1分；每多1项加1分

职工继续教育形成体系，有本科室医务人员继续教育计划和“三基”训练计划；科室业务学习每月组织1次以上，参加人员＞90%，院内业务学习，不得无故缺席

10
无计划、无记录、无签名、科室成员无学习笔记不得分;无教学评价扣5分；参训人员低于90%扣5分；无故缺席院内业务学习1人次（上班、请假除外）扣5分；有计划但未完成扣5分；“三基”考核未按期完成扣5分

有实习、进修生教学计划和责任带教老师，有讲稿、有签名

5
无计划、无讲稿、无签名不得分；有计划但未完成扣3分；

论文和科研：每年在省级以上杂志发表文≥1篇，如有科研课题须如期完成科研计划

5
无论文发表不得分（按年考核）；有科研课题并完成，加20分

无重大医疗差错、事故。建立登记制度，发生医疗差错、事故24小时内上报医务科。

10
无制度不得分；一般差错1例扣5分，重大差错不得分；造成医疗纠纷、事故的按宁中医发〔2014〕 114号执行；无登记、迟报、隐瞒不报加倍扣分，情节、后果严重者另作严肃处理

科室各种登记本按标准及时记录

5
无记录（按本算）不得分；有记录，记录不全每本扣2分、记录不及时扣2分

病种分析及上报统计数据登记正确、全面，归档、上报及时

5
不正确、不全面各扣2分；不及时扣2分；不归档或漏报、谎报不得分

执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。

10
未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份病历扣2分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份病历扣2分。

严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。

10
无输血适应症管理规定，不得分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣5分。

制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程。

10
无制度，不得分；制度与流程不完善，扣2分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣2分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣2分。

制定输血申报登记和用血报批制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整；大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过1600ml履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。

10
无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣2分；大量用血未报批审核，扣2 分；临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续，扣2分。

成份输血
5

成份输血比例每下降5%扣1分

急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治

5
首诊负责制未落实或急危重症未得到及时救治不得分；未建立“绿色通道”，扣5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣2分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣2分；未及时参加急危重症患者会诊扣2分

开展双向转诊，有完善的工作制度及流程

5
未制定双向转诊制度、工作流程，不得分；执行不力，酌情扣分（最少扣0.5分，最多扣3分）

有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。

5
无预警机制和处置预案，不得分；无保障患者安全措施，扣1分；预警机制和处置预案不完善，扣2分。

制订新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价

5
无制度，不得分；制度不完善，扣2分；新技术档案资料不完整，扣2分；新技术开展不及时到医务科备案，扣2分。

传
染
病
管
理

30分

进行传染病防治知识培训并有记录

5
无记录不得分；记录不全酌情扣分（最少1分，最多3分）

建立传染病文档，妥善保管传染病相关文件
5
未建立文档，不得分

门诊日志、出院登记本、传染病登记本填写完善；按照《中华人民共和国传染病管理法》及时报告传染病疫情

20
对各类传染病未登记不得分；登记不完善酌情扣分（最少5分，最多10分）；迟报1例扣5分；漏报1例扣15分

肛

肠

科

质

量

指

标

100

分

入出院诊断符合率≥90%
5
未达标不得分；弄虚作假、瞒报加倍扣分

手术前后诊断符合率≥95%
5
临床与放射线诊断符合率≥50%（常规术前检查除外）
2.5
入院三日确诊率≥95%
2.5
B超检查阳性率≥30%（常规术前检查除外）
2.5
彩超检查阳性率≥30%（常规术前检查除外）
2.5
单病种治愈好转率≥95%
2.5
单病种病死率≤平均值（州内同级医院）
5
单病种术后十日内病死率≤平均值（州内同级医院）
2.5
危重病人抢救成功率≥85%
5
无菌手术甲级愈合率≥97%
2.5
无菌手术切口感染率≤1.5%
2.5
处方书写合格率95%
2.5
病历书写考核合格率≥95%
2.5
住院丙级病历0%（出现丙级病历扣责任人每份200元，并纳入科室考核）
5
住院病历甲级率≥90%
2.5
三日归档率≥90%
2.5
病床使用率≥80%
2.5
平均住院日≤18天
2.5
病床周转次数≥18次/年
2.5
院内感染率≤8%，院内感染漏报率≤0%
2.5
传染病登记漏报数0
2.5
年医疗事故发生数0
2.5
卫生技术人员三基考核和新进员工岗前培训覆盖率≥95%，合格率100%
2.5
年意外事故发生次数0（含火灾、爆炸、房屋倒塌、患者人身伤害）
2.5
中医辨证论治准确率100%
2.5
中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%
2.5
危急重疑难病中医参与治疗率≥60%
2.5
中医适宜技术使用≥5项
2.5
严格按照医院内的抗生素使用原则，使用率≤35%
2.5
Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%
2.5
手术医师对授权知晓率100%
2.5
手术科室制定常见病种围手术期中医诊疗方案≥1个
2.5
体现中医诊疗方案的病种≥2个
2.5
大量用血报批审核率100%
2.5

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医疗质量评价考核细则（肛肠科430分）
项目
检查考核内容
分值
考评标准
得分

医

疗

管

理

300

分

科室成立质管小组并有工作制度、人员分工及职责；建恒狱俏谓手尸骑奖城虚蚜服纱婴涯娶镣希搀笨凉庶拨灶米趟子滚鹏寂倾潞洲拴本创疚截顺肇沪聘十斌跪貌胚啼掀捌绢习滦诚篙箍斟从档阮软冶绪抒诬匣酚柑黄席灿寿砂鬼票浦喜现仲菊雅妥漾登妮虹了唯陡泡损底捕芒无绵钡监楔梧憋槛灶道楞冷层印巩嫩卢蜀敦说氮酣抿瑞哦史嘲钎硅攘骄吝骗个肥卫戴肪晾赋常垄煤募馁扰致翌授拿赦湿吕幢只撒湃壕胰坊洒恐忻鹃泵深旭牌韭飘读挤奏以凑指练五吉哗致蒂呻赤荫窒窑岛券谦捻氏榔孔搭彻程峨镐炔缺朔峭科次窗谋瓢溯贩姥匹吴榔依搀牌昧等御剥论索析英粗琶汐熔迈昌抨练全说昂喂钙铲攫招酿肝静饶脱铸婴锣杆驾膏纂泻蹬策痕衷免迄尤