AQ记录表格.doc

企业基本情况登记表
NO： Q./XSJX-AQ-TZ -01
企 业 注 册 名 称

经 济 类 型

企业创办时间

企 业 所 在 地 址

企业职工人数

厂区面积（㎡）

企业法人代表姓名

联系电话

专职安全管理人员姓名

联系电话

安全管理机构负责人

联系电话

兼职安全管理人员姓名

联系电话

企业主要生产产品

企业年产值

证照情况
证 件 名 称
发证单位
发证日期
有 效 期
证 件 号 码
生 产 经 营 范 围
企业工商营业执照

安全生产许可证

从业人员分布情况
工 种
电 工
电焊工
行车工
机加工
起重工
铸造工
锅炉工
厂内车辆驾驶员
压力容器操作工
危化工
煤气工
其 他
人 数

持 证
情 况

注：特种作业人员持证情况详见登记表。
企业职工基本情况登记表
NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -02
序号
姓 名
出 生
年 月
籍 贯
学历
三级安全教育情况
工作年限
现任岗位
从事本岗位年限
身份证号码
参与工伤保险或商业性保险情况
备 注
是否参与
投保
额度
投保
期限
工伤保险
商业保险

安全生产管理机构情况登记表
NO： Q. /XSJX /-AQ-TZ -03
安全生产管理机构名称： 成立时间： 年 月 日
姓 名
性别
年龄
文化程度
工作岗位及职务
安全管理机构中
有何专长
受过何种
安全培训和教育
证 件 号 码
任职时间
职务

劳动防护用品发放登记表
NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -04
序号
劳动防护用品名称
发放时间
数 量
产品合格证号
物 品 生 产 企 业
领取人（签字）
备 注

企业接触尘、毒物质职工健康监护登记表
NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -05
序号
姓 名
年 龄
前任工种
现任工种
从事本工种开始时间
接触尘毒物质名称
体检健康情况
体检日期
健康情况

注：必须附作业人员在医院（防疫站）体检的原始记录。
特种设备登记表
NO： Q./ XSJX -AQ-TZ- 06
序号
设备名称
设备型号
制造单位
产品合格证号
使用许可证号
出厂日期
有效期
安装地点

注：特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆；各种机械设备必须附生产（制造）许可证（复印件）、产品合格证或检测合格的证明。

企业特种设备运行、维修、保养登记表
NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -07
设 备 名 称
型 号
主 要 技 术 参 数
已 使 用 年 限

日 常安 全管 理措 施

运
行
情
况

维 修保 养情 况

填表人：
企业特种作业人员基本情况登记表
NO： Q. XSJX /-AQ-TZ -08
序号
姓名
性别
出生年月
工作年限
现任岗位
从事本岗位年限
培训时间
复审时间
发证单位
操作证号码
身份证号码

注：特种作业包括：电工作业；金属焊接切割作业；起重机械（含电梯）作业；企业内机动车辆驾驶；登高架设作业；锅炉作业（含水质化验）；压力容器操作；制冷作业；爆破作业；矿山通风作业（含瓦斯检验）；矿山排水作业；国家规定的其他作业。
特种作业人员登记卡
NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -09
姓 名

性别

出生年月

身份证号码

工 种

操 作 证 号 码

培训时间

发 证 单 位

从事本工种时间

复 审 时 间

特种作业操作证书复印件粘贴处：
安全生产会议及活动记录
NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -10
会议（活动）时间

会议（活动）地点

主持人

记录人

会议（活动）主题

参加人员（签名）

会议（活动）主要内容：（包括：整改措施及上次会议整改的跟踪情况）

安全生产检查及隐患整改记录
NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -11
组织部门

安全检查类别

被检查部门

检查负责人

参 加 人 员

检查时间

检查（事故隐患）情况
整改意见
整改期限
整改落实措施
整改复查意见

被检查部门
负责人签字：

检查部门
负责人签字：

被检查部门
负责人签字：

检查部门
负责人签字：
安 全 生 产 目 标 考 核 表
NO: Q/- XSJX AQ-TZ-12
部门
目 标
考 核 结 果
考 核 说 明
考核日期

考核人员： 考核日期： 年 月 日

安 全 生 产 检 查 表
NO: Q./ XSJX -AQ-TZ-13
检查地点（部门）
部位及内容
检 查 情 况
整 改 要 求
整改验证

检查人员： 检查日期： 年 月 日
安全生产经费提取记录
NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -14
序号
投入数量（元）
投入时间
经 费 用 途
经 办 人
备 注

特种设备作业人员名册
NO: Q./ XSJX -AQ-TZ -15
序号
姓名
性别
出生年月
操作设备/型号
获证时间
证书编号
发证机构
备注

安全生产事故管理记录
NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -16
事故地点

事故发生时间
年 月 日 时 分
事故类别

事故性质

事故伤害程度

伤
害
者
简
况
姓名
性别
年龄
工 种
伤 亡 情 况
家 庭 住 址

事故责任人

直接经济损失

间接经济损失

事故经过及主要原因
责任人分析及处理意见情况
防 范 措 施

危险源（点）管理台账
NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -17
危险源（点）名称

级 别

所在部门

危险因素

可能发生的危害

管理第一责任人

现场监控责任人

预防事故主要措施：
上级部门和企业定期检查、整改情况
年 月 日
检查结果
整改措施
整改验证
备注

急救方法及应急预案：

企业职工三级安全教育卡
NO： Q./- XSJX AQ-TZ -18
姓 名

性别

出生年月

文化程度

工作岗位

参加工作年 月

照片
进 厂日 期

家庭住址

身 份 证
号 码

教育日期
教 育 内 容
是否考核合格
教育者（签名）
受教育者（签名）
厂级教育

月 日
  本单位的概况。
  安全生产法律、法规。
  本单位安全生产情况及安全生产基本知识。
  本单位安全生产规章制度和劳动纪律。
  从业人员安全生产权利和义务。
  厂内外典型事故、事故应急救援、事故应急预案演练及防范措施等。

车间
教育

月 日
  工作环境及危险因素。
  所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故。
  所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准。
  自救、互救、急救方法，疏散和现场紧急情况的处理。
  安全设备设施、个人防护用品的使用和维护。
  本车间（工段、区、队）安全生产状况及规章制度。
  预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事故。
  有关事故案例。
  其他需要培训的内容。

班组教育

月 日
  岗位安全操作规程。
  岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项。
  有关事故案例。
  其他需要培训的内容。

安技部门意见

全员安全生产知识教育培训记录
NO： Q. XSJX /-AQ-TZ -19
序号
受教育者
姓 名
安全教育
日 期
授 课
总教时
教育者
姓 名
安 全 教 育 内 容
考试成绩
备 注

换岗、复工职工安全教育记录
NO Q./ XSJX -AQ-TZ-20
日期
换岗（√）
复工（√）
原工种
拟从事
工种
厂 级
教 育（√）
车 间
教 育（√）
班 组
教 育（√）
教育内容
教育者
（签名）
受教育者（签名）
备注

注：久假复工者在备注栏填休假起止时间及休假原因。
危险作业证登记表
NO： Q./- XSJX AQ-TZ -21
危险作业种类
作业地点
作业时间
作业人员
监护人员
监控措施
作业审批人
备注

班组现场安全管理交接班表
NO： Q./ XSJX -AQ-TZ-22
序号
排查内容
排查结果
隐患情况
当班处置情况
备注
是
否
1
设备设施、工具、附件是否有缺陷

2
设备设施安全防护装置是否良好

3
安全运行技术参数是否符合规定

4
劳动防护用品是否按规定佩戴

5
是否按操作规程作业

6
作业区域的安全通道、警示标志、消防设施、危险物品等是否符合要求

7
是否存在违章指挥、违章作业、违反劳动纪律

8
应急措施是否落实

9
其他

班组： 交班人员： 接班人员： 交班时间： 年 月 日 时 分

注：企业可根据此表结合本单位实际调整、完善有关排查内容。
安全生产奖励登记表
Q/ XSJX -AQTZ-23
日 期
年/月/日
部门/姓 名
工作岗位
奖励原因
奖励意见（物品或现金）
授奖部门

备 注

安全生产处罚登记表
NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -24
时 间
姓 名
工作岗位
（作业种类）
处罚原因
处置意见
批准部门
或批准人
事后继续处理情况
备 注

劳动防护用品采购记录
NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -25
防护用品名称
防护用品
生产（经营）单位
许 可 证 号
购进日期
购进数量
防护用品使用期限
采购负责人（签字）

安全生产标准化文件收（发）登记表
NO: Q./ XSJX -AQ-TZ-26
序号
文 件 编 号
文 件 名 称
领用人岗位
领用人签字
领用日期
交回日期
交回人签字
备 注

安全生产标准化文件清单
NO： Q./ XSJX -AQ-TZ-27
序号
文 件 编 号
文 件 名 称
使用部门/
人 员
发 放
日 期
备 注

安全生产标准化记录清单
NO： Q./ XSJX -AQ-TZ-28
序号
记 录 编 号
记 录 名 称
使 用
部 门
保 留
年 限
备 注

职业危害作业人员名册
NO: Q./ XSJX -AQ-TZ-29
序号
姓名
性别
出生年月
岗位
危害源
从事年限
健康状况
体检时间
体检结果
备注

设备设施拥有量
NO: Q./ XSJX -AQ-TZ-30
序号
设备设施名称
规格/型号
单 位
拥有量
使用部门
使用时间
备注

职业危害告知牌配置明细
NO: Q / XSJX-AQ-TZ-31
序号
提示牌名称
提示位置
数 量
当 前 状 态
备 注

安全警示标志配置台账
NO: Q/ XSJX -AQ-TZ-32
序号
警示类别
配 置 位 置
数 量
使 用 状 态
备 注

防坠落

防滑

防火

消防器材登记表
NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -33
编号
器材名称
购置日期
安放位置
数 量
使用部门
器材管理
负 责 人
更换时间
备 注

灭火器

消防栓

消防镐

消防井/池

安全防护设施配置台账
NO: Q./ XSJX -AQ-TZ-34
序号
设施名称
配 置 点
配置数量
使 用 情 况
备 注

固定斜梯

固定直梯

护 栏

工作平台

检修平台

活动直梯

其 他

安全生产设施检查保养记录
NO: Q/ XSJX -AQ-TZ-35
序号
名 称
安 装 设 置
检 查 记 录
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月

注：安全标志应内容清晰，安装牢固。
检查人：
负责人：
消防设施检查记录
NO: Q/ XSJX -AQ-TZ-36
序号
消防设施名称
存放位置
检查日期
检查结果
检查人
备注