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1、企业基本情况登记表 NO： Q./XSJX-AQ-TZ -01 企 业 注 册 名 称 经 济 类 型 企业创办时间 企 业 所 在 地 址 企业职工人数 厂区面积（㎡） 企业法人代表姓名 联系电话 专职安全管理人员姓名 联系电话 安全管理机构负责人 联系电话 兼职安全管理人员姓名 联系电话 企业主要生产产品 企业年产值 证
2、照情况 证 件 名 称 发证单位 发证日期 有 效 期 证 件 号 码 生 产 经 营 范 围 企业工商营业执照 安全生产许可证 从业人员分布情况 工 种 电 工 电焊工 行车工 机加工 起重工 铸造工 锅炉工 厂内车辆驾驶员 压力容器操作工 危化工 煤气工 其 他 人 数 持 证 情 况 注：特种作业人员持证情况详见登记表。 企业职工基
3、本情况登记表 NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -02 序号 姓 名 出 生 年 月 籍 贯 学历 三级安全教育情况 工作年限 现任岗位 从事本岗位年限 身份证号码 参与工伤保险或商业性保险情况 备 注 是否参与 投保 额度 投保 期限 工伤保险 商业保险
4、
5、 安全生产管理机构情况登记表 NO： Q. /XSJX /-AQ-TZ -03 安全生产管理机构名称： 成立时间： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 文化程度 工作岗位及职务 安全管理机构中 有何专长 受过
6、何种 安全培训和教育 证 件 号 码 任职时间 职务 劳动防护用品发放登记表 NO：
7、 Q./ XSJX -AQ-TZ -04 序号 劳动防护用品名称 发放时间 数 量 产品合格证号 物 品 生 产 企 业 领取人（签字） 备 注
8、 企业接触尘、毒物质职工健康监护登记表 NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -05 序号 姓 名 年 龄 前任工种 现任工种 从事本工种开始时间 接触尘毒物质名称 体检健康情况 体检日期 健康情况
9、 注：必须附作业人员在医院（防疫站）体检的原始记录。 特种设备登记表 NO：
10、 Q./ XSJX -AQ-TZ- 06 序号 设备名称 设备型号 制造单位 产品合格证号 使用许可证号 出厂日期 有效期 安装地点 注：特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器
11、含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆；各种机械设备必须附生产（制造）许可证（复印件）、产品合格证或检测合格的证明。 企业特种设备运行、维修、保养登记表 NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -07 设 备 名 称 型 号 主 要 技 术 参 数 已 使 用 年 限 日 常安 全管 理措 施
12、 运 行 情 况 维 修保 养情 况 填表人： 企业特种作业人员基本情况登记表 NO： Q. XSJX /-AQ-TZ -08 序号 姓名 性别 出生年月 工作年限 现任岗位 从事本岗位年限 培训时间 复审时间 发证单位 操作证号码 身份证号码
13、 注：特种作业包
14、括：电工作业；金属焊接切割作业；起重机械（含电梯）作业；企业内机动车辆驾驶；登高架设作业；锅炉作业（含水质化验）；压力容器操作；制冷作业；爆破作业；矿山通风作业（含瓦斯检验）；矿山排水作业；国家规定的其他作业。 特种作业人员登记卡 NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -09 姓 名 性别 出生年月 身份证号码 工 种 操 作 证 号 码
15、 培训时间 发 证 单 位 从事本工种时间 复 审 时 间 特种作业操作证书复印件粘贴处： 安全生产会议及活动记录 NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -10 会议（活动）时间 会议（活动）地点 主持人 记录人 会议（活动）主题 参加人员（签名） 会议（活动）主要内容：（包括：整改措施及上次会议整改
16、的跟踪情况） 安全生产检查及隐患整改记录 NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -11 组织部门 安全检查类别 被检查部门 检查负责人 参 加 人 员 检查时间 检查（事故隐患）情况 整改意见 整改期限 整改落实措施 整改复查意见 被检查部门 负责人签字：
17、 检查部门 负责人签字： 被检查部门 负责人签字： 检查部门 负责人签字： 安 全 生 产 目 标 考 核 表 NO: Q/- XSJX AQ-TZ-12 部门 目 标 考 核
18、 结 果 考 核 说 明 考核日期 考核人员： 考核日期： 年 月 日 安 全 生 产 检 查 表 NO:
19、 Q./ XSJX -AQ-TZ-13 检查地点（部门） 部位及内容 检 查 情 况 整 改 要 求 整改验证 检查人员： 检查日期： 年 月
20、 日 安全生产经费提取记录 NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -14 序号 投入数量（元） 投入时间 经 费 用 途 经 办 人 备 注
21、 特种设备作业人员名册 NO: Q./ XSJX -AQ-TZ -15 序号 姓名 性别 出生年月 操作设备/型号 获证时间 证书编号 发证机构 备注
22、 安全生产事故管理记录 NO： Q
23、/ XSJX -AQ-TZ -16 事故地点 事故发生时间 年 月 日 时 分 事故类别 事故性质 事故伤害程度 伤 害 者 简 况 姓名 性别 年龄 工 种 伤 亡 情 况 家 庭 住 址 事故责任人 直接经济损失 间接经济损失 事故经过及主要原因 责任人分析及处理意见情况 防 范 措 施 危险源（
24、点）管理台账 NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -17 危险源（点）名称 级 别 所在部门 危险因素 可能发生的危害 管理第一责任人 现场监控责任人 预防事故主要措施： 上级部门和企业定期检查、整改情况 年 月 日 检查结果 整改措施 整改验证 备注
25、 急救方法及应急预案： 企业职工三级安全教育卡 NO： Q./- XSJX AQ-TZ -18 姓 名 性别 出生年月 文化程度 工作岗位 参加工作年 月 照片 进 厂日 期 家庭住址 身 份 证 号 码 教育日期 教 育 内 容 是否考核
26、合格 教育者（签名） 受教育者（签名） 厂级教育 月 日 本单位的概况。 安全生产法律、法规。 本单位安全生产情况及安全生产基本知识。 本单位安全生产规章制度和劳动纪律。 从业人员安全生产权利和义务。 厂内外典型事故、事故应急救援、事故应急预案演练及防范措施等。 车间 教育 月 日 工作环境及危险因素。 所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故。 所从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准。 自救、互救、急救方法，疏散和现场紧急情况的处理。 安全设备设施、个人防护用品的使用和维护。
27、 本车间（工段、区、队）安全生产状况及规章制度。 预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事故。 有关事故案例。 其他需要培训的内容。 班组教育 月 日 岗位安全操作规程。 岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项。 有关事故案例。 其他需要培训的内容。 安技部门意见 全员安全生产知识教育培训记录 NO：
28、 Q. XSJX /-AQ-TZ -19 序号 受教育者 姓 名 安全教育 日 期 授 课 总教时 教育者 姓 名 安 全 教 育 内 容 考试成绩 备 注
29、 换岗、复工职工安全教育记录 NO Q./ XSJX -AQ-TZ-20 日期 换岗（√） 复工（√） 原工种 拟从事 工种 厂 级 教 育（√） 车 间 教 育（√） 班 组 教 育（√） 教育内容 教育者 （签名） 受教育者（签名） 备注
30、 注：久假复工者在备注栏填休假起止时间及休假原因。 危险作业证登记表 NO： Q./- XSJX AQ-TZ -21 危险作业种类 作业地点 作业时间 作业人员 监护人员 监控措施 作业审批人 备注
31、 班组现场安全管理交接班表 NO： Q./ XSJX -AQ-TZ-22 序号 排查内容 排查结果 隐患情况 当
32、班处置情况 备注 是 否 1 设备设施、工具、附件是否有缺陷 2 设备设施安全防护装置是否良好 3 安全运行技术参数是否符合规定 4 劳动防护用品是否按规定佩戴 5 是否按操作规程作业 6 作业区域的安全通道、警示标志、消防设施、危险物品等是否符合要求 7 是否存在违章指挥、违章作业、违反劳动纪律 8 应急措施是否落实 9 其他 班组：
33、 交班人员： 接班人员： 交班时间： 年 月 日 时 分 注：企业可根据此表结合本单位实际调整、完善有关排查内容。 安全生产奖励登记表 Q/ XSJX -AQTZ-23 日 期 年/月/日 部门/姓 名 工作岗位 奖励原因 奖励意见（物品或现金） 授奖部门
34、备 注 安全生产处罚登记表 NO： Q./ XSJX -AQ-TZ -24 时 间 姓 名 工作岗位
35、 （作业种类） 处罚原因 处置意见 批准部门 或批准人 事后继续处理情况 备 注 劳动防护用品采购记录 NO：
36、 Q./ XSJX -AQ-TZ -25 防护用品名称 防护用品 生产（经营）单位 许 可 证 号 购进日期 购进数量 防护用品使用期限 采购负责人（签字）
37、 安全生产标准化文件收（发）登记表 NO: Q./ XSJX -AQ-TZ-26 序号 文 件 编 号 文 件 名 称 领用人岗位 领用人签字 领用日期 交回日期 交回人签字 备 注
38、 安全生产标准化文件清单 NO： Q./ XSJX -AQ-TZ-27 序号 文 件 编 号 文 件 名 称 使用部门/ 人 员 发 放 日 期 备 注
39、 安全生产标准化记录清单 NO：
40、 Q./ XSJX -AQ-TZ-28 序号 记 录 编 号 记 录 名 称 使 用 部 门 保 留 年 限 备 注
41、 职业危害作业人员名册 NO: Q./ XSJX -AQ-TZ-29 序号 姓名 性别 出生年月 岗位 危害源 从事年限 健康状况 体检时间 体检结果 备注
42、 设备设施拥有量 NO: Q./
43、 XSJX -AQ-TZ-30 序号 设备设施名称 规格/型号 单 位 拥有量 使用部门 使用时间 备注 职业危害告知牌配置明细 NO:
44、 Q / XSJX-AQ-TZ-31 序号 提示牌名称 提示位置 数 量 当 前 状 态 备 注 安全警示标志配置台账 NO:
45、 Q/ XSJX -AQ-TZ-32 序号 警示类别 配 置 位 置 数 量 使 用 状 态 备 注 防坠落 防滑 防火 消防器材登记表 NO：
46、 Q./ XSJX -AQ-TZ -33 编号 器材名称 购置日期 安放位置 数 量 使用部门 器材管理 负 责 人 更换时间 备 注 灭火器 消防栓 消防镐 消防井/池
47、 安全防护设施配置台账 NO: Q./ XSJX -AQ-TZ-34 序号 设施名称 配 置 点 配置数量 使 用 情 况 备 注 固定斜梯 固定直
48、梯 护 栏 工作平台 检修平台 活动直梯 其 他 安全生产设施检查保养记录 NO: Q/ XSJX -AQ-TZ-35 序号 名 称 安
49、 装 设 置 检 查 记 录 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
50、 注：安全标志应内容清晰，安装牢固。 检查人： 负责人： 消防设施检查记录 NO: Q/ XSJX -AQ-TZ-36 序号 消防设施名称 存放位置 检查日期 检查结果 检查人 备注
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