5.竣工表格D表(原始检查记录表).doc

附录D 原 始 检 查 记 录 表

D-1 圬工砌体基础基底检查证
D-2 钻（挖）孔桩终孔后灌注混凝土前检查记录
D-3 圬工砌体基础工程检查报告表
D-4 桥涵明挖扩大基础查证
D-5 挖孔桩（墙）基础验收报告
D-6 桥涵墩（台）检查证
D-7 钢筋工程中间检查报告表
D-8 钢筋混凝土预制构件成品检查证
D-9 混凝土构件（产品）检验记录
D-10 压实度检测表（核子密度仪）
D-11 压实度检测表（灌砂法）
D-12 压实度检测表（环刀法）
D-13 路基填方分层压实资料汇总表
D-14 回弹弯沉值检测表
D-15 高程、宽度 、厚度表
D-16 圬工砌体施工原始记录
D-17 路堤施工原始记录
D-18 路槽施工原始记录
D-19 路堑施工原始记录
D-20 路面基层施工原始记录
D-21 沥青（渣油）路面施工原始记录
D-22 水泥路面施工原始记录
D-23 真空吸水记录表
D-24 混凝土施工记录
D-25 预应力张拉（后张法）记录
D-26 预应力张拉记录（两端张拉）
D-27 构件压浆记录
D-28 隧道压浆记录
D-29 沉井下沉施工记录
D-30 水下混凝土灌注记录表
D-31 路基、路面压实度检测汇总表
D-31-1路面压实度检测汇总表
D-32 路槽、路面基层、 面层弯沉值检测汇总表
D-33 路面平整度检测汇总表
D-33-1平整度检测汇总表
D-34 预应力张拉记录报告汇总表
D-35 平面位置检查记录表
D-36 水准测量记录表
D-37 厚度检测记录表
D-38 高程及横坡度检测记录表
D-39 边坡坡度检测记录表
D-40 平整度检测记录表
D-41 锚杆（或小导管）钻孔记录表
D-42 锚杆（或小导管）注浆施工记录表
D-43锚索钻孔记录表
D-44 锚索制作记录表
D-45 锚座施工制作记录表
D-46 锚索灌浆记录表
D-47 预应力锚索张拉记录表
D-48封锚记录表
D-49 厚度检测汇总表
D-50级配碎石底基层混合料配合比组成计算校核表
D—1
贵州省XX—XX公路项目
圬工砌体基础基底检查证
监理单位：
承包单位： 合同号： 编号：
起讫桩号

施工单位

开挖方式

检查日期

地面标高
设计

基 底
标 高
设计

实际

实际

基底土质情况
开挖前

承载力kg/cm2
设计

开挖后

实际

最低地下水位（m）

其 它

换土情况

检

查

意

见

备 注

施工单位技术负责人： 监理工程师：
注：1、该表用于各种圬工砌体及桥涵工程;
2、桥涵及大、中型构造物须附照片。
D—2
贵州省S309线（麻江至兴仁）板当桥危桥改建工程
钻（挖）孔桩终孔后灌注混凝土前检查记录
监理单位：
承包单位： 合同号： 编号：
墩（台）号

桩 号

护筒顶标高（m）

护筒长度（m）

设 计
直 径
（m）

终 孔
直 径
（m）

孔 位
偏 差
（m）

设 计 孔 标 高（m）

终孔孔底标高（m）

灌注前孔底标 高（m）

钻（挖）孔中出现的问题处理方 法

钢 筋
笼
骨 架
骨架总长
（m）

骨架底面标 高（m）

骨架每节长度（m）

焊接情况

检 查
意 见

施工单位技术负责人： 监理工程师： 年 月 日
D—3
贵州省S309线（麻江至兴仁）板当桥危桥改建工程
圬工砌体基础工程检查报告表
监理单位：
承包单位： 合同号： 编号：
工 程 类 别

桩 号

施 工 部 位

基底水文地质情况及承载力(MPa)
设

计

检

查

基础埋置深度(m)

基础底面及顶面标高(m)

抽水前坑内水位标高(m)

抽水后坑内积水深度(m)

地 质 情 况

各部尺寸是否符合

钢筋有无检查记录

基础材料是否合格

基 础 平 面
位 置 偏 差

检 查 意 见

备 注

施工单位技术负责人： 监理工程师： 年 月 日
注：1、该表用于各种圬工砌体；
2、基础平面位置一栏应附草图；
3、桥涵及大型构造物应附照片。
D—4
贵州省XX—XX公路项目
桥涵明挖扩大基础检查证
监理单位：
承包单位： 合同号： 编号：
桥涵名称

桩号

基础编号

开挖方式

轴线偏位
顺桥方向

基底标高
设计

垂直方向

实际

平面尺寸偏差情况
长度

混凝土
配合比
设计

宽度

施工

水灰比

坍落度（cm）

模板种类及使用情况

混凝土捣固方式

混凝土表面情况

麻面占表面积的
百分比（%）

混凝土
强 度
设计

养护方法

实际
其它

检查日期

检

查

意

见

施工单位技术负责人： 监理工程师： 年 月 日

D—5
贵州省XX—XX公路项目
挖孔桩（墙）基础验收报告
监理单位：贵州科达公路工程监理咨询公司
承包单位：贵州省公路工程总公司 合同号：NO:8 编号：
工程类别
桥梁工程
施工部位
平子头 桥 墩 孔混凝土
基础地质
情况简述
坚石
基桩平面
超偏差的根数

基础平面
位置偏差

钢筋有否
检查记录

基础使用材料是否合格

基底设计标高

基底实际标高

附

件

照

片

检查意见

施工单位技术负责人： 监理工程师： 年 月 日
D—6
陡坡塘桥水毁工程
安顺公路管理局X454白陡线K0+822
桥 涵 墩（台）检 查 证
监理单位：
承包单位： 合同号： 编号：
桥涵名称

墩（台）
编 号

桩 号

墩台型式

施工方法

检查日期

平面尺寸
设 计

墩顶标高(m)
设 计

实 际

实 际

轴线偏移(m)
桥 轴

墩身坡度
设 计

墩 轴

实 际

水泥标号
设 计

试件强度（kg/cm2）
设 计

实 际

实 际

保养方法

混 凝 土
配 合 比
设 计

施 工

水 灰 比

坍 落 度（cm）

混凝土浇注或石料砌筑质量

麻面占表面积的百分比（%）

检

查

意

见

施工单位技术负责人： 监理工程师： 年 月 日
D—7
贵州省XX—XX公路项目
钢筋工程中间检查报告表
监理单位：
承包单位： 合同号： 编号：
构件名称及编号
钢筋数量各部尺寸弯折是否符合设计
安装时各部位的准确程度
保护层是否 足 够
钢筋除锈情 况
箍筋最大偏 差（cm）
钢筋焊接或 搭 接
情 况
模板垫块及垫铁的稳定情况
支座处钢筋的安装 情 况
材料规格及强度是否 符 合 设 计
检查意见

施工单位技术负责人： 监理工程师： 年 月 日
注：钢筋焊接应写明焊接方式，如：双面搭接焊、对焊等。
D—8
贵州省S309线（麻江至兴仁）板当桥危桥改建工程
钢筋混凝土预制构件成品检查证
监理单位： 合同号：
承包单位： 编号：
构件名称

构件编号

浇注时间

张拉日期

养生方法

养护时间

混凝土设计标号

混凝土R28强度

要求混凝土张拉强度

实际混凝土张拉强度

要求钢筋（丝）规格

实际钢筋（丝）规格

设计压浆标号

实际压浆标号

封头混凝土强度

封头日期

跨中上拱值

构件压缩量（m）

拆模后混凝土外观情况

成品外观
尺 寸
部位
项目
设计
实际
检查意见
梁长
长度(m)

梁高
高度(m)

梁肋
宽度(m)

翼板
厚度(m)

预埋件位置偏差情况
支座钢板

连 接 板

施工单位技术负责人： 监理工程师： 年 月 日
注：1、该表对预应力混凝土及非预应力混凝土均适用，按实际发生的项目填写；
2、小型预制构件可按浇注时间分批检查。
D—9
贵州省S309线（麻江至兴仁）板当桥危桥改建工程
混凝土构件（产品）检验记录
监理单位：
承包单位： 合同号： 编号：

构件名称： 规格：

采用图名及图号： 混凝土设计标号：

构件编号
外形几何尺寸
混凝土28d试件强度（MPa）
质量评定
备 注

检查意见：

检查人员：
施工单位技术负责人： 监理工程师： 年 月 日
D—10
贵州省XX—XX公路项目
压实度检测表（核子密度仪）
监理单位： 编号：
承包单位： 合同号： 第 页 共 页
项次
桩号X
横距X
湿容重（g/cm3）
含水量（g/cm3）
干容重（g/cm3）
压实度（K）
孔隙率（n）
饱和度（Sr）
料场位置：
1/2
平均
1/2
平均
1

填料种类：
2

3

检测长度： （m）
4

检测宽度： （m）
5

填筑厚度： （m）
6

级配情况：
7

8

9

测层距路槽顶面
（m）
10

11

气候：
12

最大干容重：
13

比重：
14

数据分析计算：
15

16

17

18

19

应达到 （%）
20

评定 （%）
检测单位： 检测人员： 年 月 日
D—11
贵州省XX—XX公路项目
压实度检测表（灌砂法）
监理单位： 编号：
承包单位： 合同号： 第 页 共 页
分项工程

单位工程

最大干密度（rdm）

取样地点（桩号）
取样深度（cm）
灌入试筒前筒内砂质量
g
m1

灌砂筒下部圆锥体内砂平均质量
g
m2

灌砂入试筒后筒内剩余砂质量
g
m4、m '4

灌砂筒下部圆锥体内及基板和地面粗糙表面间砂的合计质量
g
m5-m6

填满试洞所需砂质量,
试洞上放基板时：mb=m1- m4-（m5-m6）
试洞上不放基板时：mb=m1- m4-m2
g
mb

土或稳定土湿质量
g
mw

土或稳定土湿密度
g/cm3
rw=（mw/mb）×rs

土或稳定土含水量
%
ω

土或稳定土干密度
g/cm3
rd =rm/（1+0.01ω）

压实度
%
K=rd/rdm

监理工程师意见：

试验单位： 试验员： 计算： 复核： 年 月 日
D—12
贵州省XX—XX公路项目
压实度检测表（环刀法）
监理单位：
承包单位： 合同号： 编号：
起讫桩号: 最大干密度（rdm）: 第 页共 页
取样地点（桩号标高）

取土深度（cm）

土样编号

环刀容积
cm3
V

环刀质量
G
m1

土+环刀质量
G
m2

土样湿质量
G
mw
mw= m2 -m1

湿密度
g/cm3
rw
mw / V

含水量
%
ω

干密度
g/cm3
rd
rw/(1+0.1ω)

压实度
%
K
rd/rdm

监理工程师: 复核:
试验计算: 试验日期: 年 月 日

D—13
贵州省XX—XX公路项目
路基填方分层压实资料汇总表
监理单位： 编号：
承包单位： 合同号： 第 页 共 页

填
方
示
意
图

H

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｌ

Ｏ

序号
起讫桩号
宽度
填筑
厚度
填料
名称
距路槽高 度
实测K或ni
合格否
检测日期
检测人员
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

监理工程师： 制表： 年 月 日
D—14
贵州省XX—XX公路项目
回弹弯沉值检测表
监理单位： 编号：
承包单位： 合同号： 第 页共 页
路面状况：
气候：
季节系数：
试验车型：
路面湿度：
设计值：
距中桩 （m）
距中桩 （m）
左 右
桩 号
距中桩 （m）
距中桩 （m）
R1
R2
RI
R1
R2
RI
R1
R2
RI
R1
R2
RI

资料计算：

参检人员：
监理工程师： 记录： 计算： 年 月 日

D—15
贵州省XX—XX公路项目
高程、宽度 、厚度表
监理单位：
承包单位： 合同号： 编号：
项目名称：
水平仪型号：
气候及风力：
设计桩号
设计高程
实测高程
偏 差
下层竣工高程
厚 度
偏 差
宽 度
偏 差
备 注

监理工程师： 记录： 制表： 年 月 日
D—16
贵州省S309线（麻江至兴仁）板当桥危桥改建工程
圬工砌体施工原始记录
监理单位：
承包单位： 合同号： 编号：
施工日期
起讫桩号
基底土质情况
砌体种类
材料情况
砌筑方法
所用砂浆标号
砂 浆
配合比
砌体
部位
砌体尺寸（m）
基底标高
（顶面）（m）
砂浆是否饱满
备 注
设计
实际
设计
实际

施工单位技术负责人： 监理工程师：
注：本表涵洞工程按每道，挡墙工程按座，桥梁工程按分项（部）填记。
D—17
贵州省XX—XX公路项目
路堤施工原始记录
监理单位：
承包单位： 合同号： 编号：
起讫桩号
填土前地基处理情况
地下水位（m）
土质类别及分部情况
填土种类
填石分层厚度（cm）
含水量
压实方式方法
压实度（%）
施 工
日 期
气 候情 况
边坡稳定情况
备 注
0-60cm
60-150cm
>150cm

施工单位技术负责人： 监理工程师: 年 月 日
注：1、压实度检查每100m范围内至少三点；2、每100m路段挖填交界处或施工段分界处为填表段落。
D—18
贵州省XX—XX公路项目
路槽施工原始记录
监理单位：
承包单位： 合同号： 编号：
桩号
槽内压实度（%）
中桩标高（m）
槽宽（m）
加宽值（m）
横 坡（%）
平整度
检 查
意 见
检查人
检查日期
备 注
左
右

施工单位技术负责人： 监理工程师： 年 月 日
D—19
贵州省XX—XX公路项目
路 堑 施 工 原 始 记 录
监理单位：
承包单位： 合同号： 编号：
起讫桩号
挖土前本段地质情况
地 下
水 位（m）
土质类别及分布情况
堑底换土情况
回填土或翻挖段土质 种 类
含水量
压实方式方法
压实度（%）
施 工日 期
气 候情 况
边坡稳定情况
备 注
原 因
厚 度（cm）
0-30 cm
30-60 cm

施工单位技术负责人： 监理工程师：
注：1、压实度每100m检查三点；2、每100m路段挖填交界处或施工段分界处为填表段落。
D—20
贵州省XX—XX公路项目
路 面 基 层 施 工 原 始 记 录
监理单位：
承包单位： 合同号： 编号：
起讫桩号
路基土质及压实情况
基 层种 类
施 工日 期
施 工方 法
材料名称、规格及用量（m3/Km2）
碾 压遍 数
压
实
度
（%）
平
整
度
施工时的气候情况
备 注

粘 土
数 量
塑 指

施工单位技术负责人： 监理工程师：
注：1、本表也适用于路面垫层或基层多层次的施工原始记录；2、各种不同类型垫层或基层分别填写一张表；3、相同基层，每100m填写一行。
D—21
贵州省XX—XX公路项目
沥 青（渣油） 路 面 施 工 原 始 记 录
监理单位：
承包单位： 合同号： 编号：
起讫桩号
基层种类及施工质量情 况
路面种类
拌和方式
施工方法
施工日期
材料名称 、规格及用量（m3/Km2）
碾压方法及
遍数
混合料及油温（ºC）
施 工
气温（ºC）
道牙设置情况
备 注

出厂温度
摊铺温度
洒布时
碾压温度

施工单位技术负责人： 监理工程师：
注：1、本表适用于各种沥青路面；2、每种路面填一张表；3、各种基层种类填写一行。

D—22
贵州省XX—XX公路项目
水 泥 路 面 施 工 原 始 记 录
监理单位：
承包单位： 合同号： 编号：
起 讫 桩 号

施 工 日 期

设 计 强 度（MPa）

尺寸是否符合设计
宽 度

配
合
比
设 计

厚

度
面层

施 工

底层

材料规格及用量

平 整 度

混凝土拌合方法

路拱（%）

施工方法

路面基层情况

检查意见

施工单位技术负责人： 监理工程师： 年 月 日
D—23
贵州省S309线（麻江至兴仁）板当桥危桥改建工程
真 空 吸 水 记 录 表
监理单位： 编号：
承包单位： 合同号： 第 页 共 页
起讫桩号
施工日期
构件日期
构件尺寸
长×宽×高（m）
原始加
水 量
公 斤
吸 水 时 间（min）
吸
水
率
（%）
备 注
真空度（mHg）/吸水量（kg）
5
10
15
20
25
30
35
40

施工单位技术负责人： 监理工程师：

D—24
贵州省XX—XX公路项目

混 凝 土 施 工 记 录

承包单位： 编 号：
监理单位： 合同号：
混凝土浇筑日期

工程项目及部位

混凝土标号

施工配合比

混凝土水灰比

水泥用量（kg/m3）

原材料规格及用 量
水泥

砂

碎石

水

外加剂种类及用量

坍 落 度（cm）

拌和及捣实方法

气 温

天 气

试 件 编 号

试件强度MPa

养 护 情 况

成 品 编 号

备 注

施工单位技术负责人： 试验员：
D—25
贵州省S309线（麻江至兴仁）板当桥危桥改建工程
预 应 力 张 拉（后张法） 记 录
监理单位： 合同号：： 编号：
承包单位： 构件名称 第 页共 页
张拉端面号： 张拉端锚固型式： 拉伸机编号： 钢丝束长度： （m）
锚固端断面号： 锚固端锚固型式： 油压表编号： 摩阻系数：
钢丝强度 ： 设计控制应力MPE： 计算伸长值：超、安 超张拉油表读 MPE
钢丝束规格： 超张拉应力% （cm）