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1、附录D 原 始 检 查 记 录 表 D-1 圬工砌体基础基底检查证 D-2 钻（挖）孔桩终孔后灌注混凝土前检查记录 D-3 圬工砌体基础工程检查报告表 D-4 桥涵明挖扩大基础查证 D-5 挖孔桩（墙）基础验收报告 D-6 桥涵墩（台）检查证 D-7 钢筋工程中间检查报告表 D-8 钢筋混凝土预制构件成品检查证 D-9 混凝土构件（产品）检验记录 D-10 压实度检测表（核子密度仪） D-11 压实度检测表（灌砂法） D-12 压实度检测表（环刀法） D-13 路基填方分层压实资料汇总表 D-14 回弹弯沉值检
2、测表 D-15 高程、宽度 、厚度表 D-16 圬工砌体施工原始记录 D-17 路堤施工原始记录 D-18 路槽施工原始记录 D-19 路堑施工原始记录 D-20 路面基层施工原始记录 D-21 沥青（渣油）路面施工原始记录 D-22 水泥路面施工原始记录 D-23 真空吸水记录表 D-24 混凝土施工记录 D-25 预应力张拉（后张法）记录 D-26 预应力张拉记录（两端张拉） D-27 构件压浆记录 D-28 隧道压浆记录 D-29 沉井下沉施工记录 D-30 水下混凝土灌注记录表 D-31 路基、路面压实度检测汇
3、总表 D-31-1路面压实度检测汇总表 D-32 路槽、路面基层、 面层弯沉值检测汇总表 D-33 路面平整度检测汇总表 D-33-1平整度检测汇总表 D-34 预应力张拉记录报告汇总表 D-35 平面位置检查记录表 D-36 水准测量记录表 D-37 厚度检测记录表 D-38 高程及横坡度检测记录表 D-39 边坡坡度检测记录表 D-40 平整度检测记录表 D-41 锚杆（或小导管）钻孔记录表 D-42 锚杆（或小导管）注浆施工记录表 D-43锚索钻孔记录表 D-44 锚索制作记录表 D-45 锚座施工制作记录表 D-46
4、 锚索灌浆记录表 D-47 预应力锚索张拉记录表 D-48封锚记录表 D-49 厚度检测汇总表 D-50级配碎石底基层混合料配合比组成计算校核表 D—1 贵州省XX—XX公路项目 圬工砌体基础基底检查证 监理单位： 承包单位： 合同号： 编号： 起讫桩号 施工单位 开挖方式 检查日期 地面标高 设计 基 底 标 高 设计 实际 实际 基底土质情况 开挖前 承载力kg/cm2 设计 开挖
5、后 实际 最低地下水位（m） 其 它 换土情况 检 查 意 见 备 注 施工单位技术负责人： 监理工程师： 注：1、该表用于各种圬工砌体及桥涵工程; 2、桥涵及大、中型构造物须附照片。 D—2 贵州省S309线（麻江至兴仁）板当桥危桥改建工程 钻（挖）孔桩终孔后灌注混凝土前检查记录 监理单位： 承包单位： 合同号：
6、 编号： 墩（台）号 桩 号 护筒顶标高（m） 护筒长度（m） 设 计 直 径 （m） 终 孔 直 径 （m） 孔 位 偏 差 （m） 设 计 孔 标 高（m） 终孔孔底标高（m） 灌注前孔底标 高（m） 钻（挖）孔中出现的问题处理方 法 钢 筋 笼 骨 架 骨架总长 （m） 骨架底面标 高（m） 骨架每节长度（m） 焊接情况 检 查 意 见 施工单位技术负责人：
7、 监理工程师： 年 月 日 D—3 贵州省S309线（麻江至兴仁）板当桥危桥改建工程 圬工砌体基础工程检查报告表 监理单位： 承包单位： 合同号： 编号： 工 程 类 别 桩 号 施 工 部 位 基底水文地质情况及承载力(MPa) 设 计 检 查 基础埋置深度(m) 基础底面及顶面标高(m) 抽水前坑内水位标高(m) 抽水后坑内积水深度(m) 地 质 情 况
8、 各部尺寸是否符合 钢筋有无检查记录 基础材料是否合格 基 础 平 面 位 置 偏 差 检 查 意 见 备 注 施工单位技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 注：1、该表用于各种圬工砌体； 2、基础平面位置一栏应附草图； 3、桥涵及大型构造物应附照片。 D—4 贵州省XX—XX公路项目 桥涵明挖扩大基础检查证 监理单位： 承包单位： 合同号： 编号： 桥
9、涵名称 桩号 基础编号 开挖方式 轴线偏位 顺桥方向 基底标高 设计 垂直方向 实际 平面尺寸偏差情况 长度 混凝土 配合比 设计 宽度 施工 水灰比 坍落度（cm） 模板种类及使用情况 混凝土捣固方式 混凝土表面情况 麻面占表面积的 百分比（%） 混凝土 强 度 设计 养护方法 实际 其它 检查日期 检 查 意 见 施工单位技术负责人：
10、 监理工程师： 年 月 日 D—5 贵州省XX—XX公路项目 挖孔桩（墙）基础验收报告 监理单位：贵州科达公路工程监理咨询公司 承包单位：贵州省公路工程总公司 合同号：NO:8 编号： 工程类别 桥梁工程 施工部位 平子头 桥 墩 孔混凝土 基础地质 情况简述 坚石 基桩平面 超偏差的根数 基础平面 位置偏差 钢筋有否 检查记录 基础使用材料是否合格 基底设计标高 基底实际标高 附 件 照 片
11、检查意见 施工单位技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 D—6 陡坡塘桥水毁工程 安顺公路管理局X454白陡线K0+822 桥 涵 墩（台）检 查 证 监理单位： 承包单位： 合同号： 编号： 桥涵名称 墩（台） 编 号 桩 号 墩台型式 施工方法 检查日期 平面尺寸 设 计 墩顶标高(m) 设 计 实 际 实 际 轴线偏移(m) 桥 轴 墩身坡度 设 计
12、 墩 轴 实 际 水泥标号 设 计 试件强度（kg/cm2） 设 计 实 际 实 际 保养方法 混 凝 土 配 合 比 设 计 施 工 水 灰 比 坍 落 度（cm） 混凝土浇注或石料砌筑质量 麻面占表面积的百分比（%） 检 查 意 见 施工单位技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 D—7 贵州省XX—XX公路项目 钢筋工程中间检查报告表 监理单位： 承包单位：
13、 合同号： 编号： 构件名称及编号 钢筋数量各部尺寸弯折是否符合设计 安装时各部位的准确程度 保护层是否 足 够 钢筋除锈情 况 箍筋最大偏 差（cm） 钢筋焊接或 搭 接 情 况 模板垫块及垫铁的稳定情况 支座处钢筋的安装 情 况 材料规格及强度是否 符 合 设 计 检查意见
14、 施工单位技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 注：钢筋焊接应写明焊接方式，如：双面搭接焊、对焊等。 D—8 贵州省S309线（麻江至兴仁）板当桥危桥改建工程 钢筋混凝土预制构件成品检查证 监理单位： 合同号
15、 承包单位： 编号： 构件名称 构件编号 浇注时间 张拉日期 养生方法 养护时间 混凝土设计标号 混凝土R28强度 要求混凝土张拉强度 实际混凝土张拉强度 要求钢筋（丝）规格 实际钢筋（丝）规格 设计压浆标号 实际压浆标号 封头混凝土强度 封头日期 跨中上拱值 构件压缩量（m） 拆模后混凝土外观情况 成品外观 尺 寸 部位 项目 设计 实际 检查意见 梁长 长
16、度(m) 梁高 高度(m) 梁肋 宽度(m) 翼板 厚度(m) 预埋件位置偏差情况 支座钢板 连 接 板 施工单位技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 注：1、该表对预应力混凝土及非预应力混凝土均适用，按实际发生的项目填写； 2、小型预制构件可按浇注时间分批检查。 D—9 贵州省S309线（麻江至兴仁）板当桥危桥改建工程 混凝土构件（产品）检验记录 监理单位： 承包单位： 合同号：
17、 编号： 构件名称： 规格： 采用图名及图号： 混凝土设计标号： 构件编号 外形几何尺寸 混凝土28d试件强度（MPa） 质量评定 备 注 检查意见： 检查人员： 施工单位技术负责人：
18、 监理工程师： 年 月 日 D—10 贵州省XX—XX公路项目 压实度检测表（核子密度仪） 监理单位： 编号： 承包单位： 合同号： 第 页 共 页 项次 桩号X 横距X 湿容重（g/cm3） 含水量（g/cm3） 干容重（g/cm3） 压实度（K） 孔隙率（n） 饱和度（Sr） 料场位置： 1/2 平均 1/2 平均 1
19、 填料种类： 2 3 检测长度： （m） 4 检测宽度： （m） 5 填筑厚度： （m） 6 级配情况： 7 8 9 测层距路槽顶面 （m） 10 1
20、1 气候： 12 最大干容重： 13 比重： 14 数据分析计算： 15 16 17 18 19 应达到 （%） 20 评定 （%） 检测单位：
21、 检测人员： 年 月 日 D—11 贵州省XX—XX公路项目 压实度检测表（灌砂法） 监理单位： 编号： 承包单位： 合同号： 第 页 共 页 分项工程 单位工程 最大干密度（rdm） 取样地点（桩号） 取样深度（cm） 灌入试筒前筒内砂质量 g m1 灌砂筒下部圆锥体内砂平均
22、质量 g m2 灌砂入试筒后筒内剩余砂质量 g m4、m '4 灌砂筒下部圆锥体内及基板和地面粗糙表面间砂的合计质量 g m5-m6 填满试洞所需砂质量, 试洞上放基板时：mb=m1- m4-（m5-m6） 试洞上不放基板时：mb=m1- m4-m2 g mb 土或稳定土湿质量 g mw 土或稳定土湿密度 g/cm3 rw=（mw/mb）×rs 土或稳定土含水量 % ω 土或稳定土干密度 g/cm3 rd =rm/（1+0.01ω）
23、 压实度 % K=rd/rdm 监理工程师意见： 试验单位： 试验员： 计算： 复核： 年 月 日 D—12 贵州省XX—XX公路项目 压实度检测表（环刀法） 监理单位： 承包单位： 合同号： 编号： 起讫桩号: 最大干密度（rdm）: 第 页共 页 取样地点（桩号标高） 取土深度（cm） 土样编号
24、 环刀容积 cm3 V 环刀质量 G m1 土+环刀质量 G m2 土样湿质量 G mw mw= m2 -m1 湿密度 g/cm3 rw mw / V 含水量 % ω 干密度 g/cm3 rd rw/(1+0.1ω) 压实度 % K rd/rdm 监理工程师: 复核: 试验计算: 试验日期: 年 月 日 D—13 贵州省X
25、X—XX公路项目 路基填方分层压实资料汇总表 监理单位： 编号： 承包单位： 合同号： 第 页 共 页 填 方 示 意 图 H Ｌ Ｏ 序号 起讫桩号 宽度 填筑 厚度 填料 名称 距路槽高 度 实测K或ni 合格否 检测日期 检测人员 1 2
26、 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 监理工程师： 制表： 年
27、 月 日 D—14 贵州省XX—XX公路项目 回弹弯沉值检测表 监理单位： 编号： 承包单位： 合同号： 第 页共 页 路面状况： 气候： 季节系数： 试验车型： 路面湿度： 设计值： 距中桩 （m） 距中桩 （m） 左 右 桩 号 距中桩 （m） 距中桩 （m） R1 R2 RI R1 R2 RI R1 R2 RI R1 R2
28、RI
29、 资料计算： 参检人员： 监理工程师： 记录： 计算： 年 月 日 D—15 贵州省XX—XX公路项目 高程、宽度 、厚度表 监理单位： 承包单位： 合同号： 编号： 项目名称： 水平仪型号： 气候及风力： 设计桩号 设计高程 实测高程 偏 差 下层竣工高
30、程 厚 度 偏 差 宽 度 偏 差 备 注 监理工程师： 记录： 制表：
31、 年 月 日 D—16 贵州省S309线（麻江至兴仁）板当桥危桥改建工程 圬工砌体施工原始记录 监理单位： 承包单位： 合同号： 编号： 施工日期 起讫桩号 基底土质情况 砌体种类 材料情况 砌筑方法 所用砂浆标号 砂 浆 配合比 砌体 部位 砌体尺寸（m） 基底标高 （顶面）（m） 砂浆是否饱满 备 注 设计 实际 设计 实际
32、 施工单位技术负责人：
33、 监理工程师： 注：本表涵洞工程按每道，挡墙工程按座，桥梁工程按分项（部）填记。 D—17 贵州省XX—XX公路项目 路堤施工原始记录 监理单位： 承包单位： 合同号： 编号： 起讫桩号 填土前地基处理情况 地下水位（m） 土质类别及分部情况 填土种类 填石分层厚度（cm） 含水量 压实方式方法 压实度（%） 施 工 日 期 气 候情 况 边坡稳定情况 备 注
34、 0-60cm 60-150cm >150cm 施工
35、单位技术负责人： 监理工程师: 年 月 日 注：1、压实度检查每100m范围内至少三点；2、每100m路段挖填交界处或施工段分界处为填表段落。 D—18 贵州省XX—XX公路项目 路槽施工原始记录 监理单位： 承包单位： 合同号： 编号： 桩号 槽内压实度（%） 中桩标高（m） 槽宽（m） 加宽值（m） 横 坡（%） 平整度 检 查
36、 意 见 检查人 检查日期 备 注 左 右 施工单位技术
37、负责人： 监理工程师： 年 月 日 D—19 贵州省XX—XX公路项目 路 堑 施 工 原 始 记 录 监理单位： 承包单位： 合同号： 编号： 起讫桩号 挖土前本段地质情况 地 下 水 位（m） 土质类别及分布情况 堑底换土情况 回填土或翻挖段土质 种 类 含水量 压实方式方法 压实度（%） 施
38、工日 期 气 候情 况 边坡稳定情况 备 注 原 因 厚 度（cm） 0-30 cm 30-60 cm
39、 施工单位技术负责人： 监理工程师： 注：1、压实度每100m检查三点；2、每100m路段挖填交界处或施工段分界处为填表段落。 D—20 贵州省XX—XX公路项目 路 面 基 层 施 工 原 始 记 录 监理单位： 承包单位： 合同号： 编号： 起讫桩号 路基土质及压实情况 基 层种 类 施 工日 期 施 工方 法 材料名称、
40、规格及用量（m3/Km2） 碾 压遍 数 压 实 度 （%） 平 整 度 施工时的气候情况 备 注 粘 土 数 量 塑 指
41、 施工单位技术负责人： 监理工程师： 注：1、本表也适用于路面垫层或基层多层次的施工原始记录；2、各种不同类型垫层或基层分别填写一张表；3、相同基层，每100m填写一行。 D—21 贵州省XX—XX公路项目 沥 青（渣油） 路 面 施 工 原 始 记 录 监理单位： 承包单位： 合同号： 编号： 起讫桩号 基层种类及施工
42、质量情 况 路面种类 拌和方式 施工方法 施工日期 材料名称 、规格及用量（m3/Km2） 碾压方法及 遍数 混合料及油温（ºC） 施 工 气温（ºC） 道牙设置情况 备 注 出厂温度 摊铺温度 洒布时 碾压温度
43、 施工单位技术负责人： 监理工程师： 注：1、本表适用于各种沥青路面；2、每种路面填
44、一张表；3、各种基层种类填写一行。 D—22 贵州省XX—XX公路项目 水 泥 路 面 施 工 原 始 记 录 监理单位： 承包单位： 合同号： 编号： 起 讫 桩 号 施 工 日 期 设 计 强 度（MPa） 尺寸是否符合设计 宽 度 配 合 比 设 计 厚 度 面层 施 工 底层 材料规格及用量 平 整 度 混凝土拌合方法 路拱（%） 施工方法 路面基层情况
45、 检查意见 施工单位技术负责人： 监理工程师： 年 月 日 D—23 贵州省S309线（麻江至兴仁）板当桥危桥改建工程 真 空 吸 水 记 录 表 监理单位： 编号： 承包单位： 合同号： 第 页 共 页 起讫桩号 施工日期 构件日期 构件尺
46、寸 长×宽×高（m） 原始加 水 量 公 斤 吸 水 时 间（min） 吸 水 率 （%） 备 注 真空度（mHg）/吸水量（kg） 5 10 15 20 25 30 35 40
47、 施工单位技术负责人： 监理工程师： D—24 贵州省XX—XX公路项目 混 凝 土 施 工 记 录 承包单位： 编 号： 监理单位：
48、 合同号： 混凝土浇筑日期 工程项目及部位 混凝土标号 施工配合比 混凝土水灰比 水泥用量（kg/m3） 原材料规格及用 量 水泥 砂 碎石 水 外加剂种类及用量 坍 落 度（cm） 拌和及捣实方法 气 温 天 气 试 件 编 号 试件强度MPa 养 护 情 况 成 品 编 号 备 注
49、 施工单位技术负责人： 试验员： D—25 贵州省S309线（麻江至兴仁）板当桥危桥改建工程 预 应 力 张 拉（后张法） 记 录 监理单位： 合同号：： 编号： 承包单位： 构件名称 第 页共 页 张拉端面号：
50、 张拉端锚固型式： 拉伸机编号： 钢丝束长度： （m） 锚固端断面号： 锚固端锚固型式： 油压表编号： 摩阻系数： 钢丝强度 ： 设计控制应力MPE： 计算伸长值：超、安 超张拉油表读 MPE 钢丝束规格： 超张拉应力% （cm）
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