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40%，达到净化、美化、绿化。设有无障碍通道，门诊和住院区域设有扶手，楼房各层设有厕所，清洁卫生，旱厕符合要求有专人清扫，有防蚊蝇设施。各类制度规范上墙、美观、设有群众意见投诉箱，并有专门领导负责。上墙公布卫生技术人员基本情况，包括执业资质、职称、技术专长；基本医疗设备齐全，符合相应类别卫生院设置标准，设备完好，运行正常。医疗固体废物进行集中收集存放、集中毁形、焚烧，有污水无害化处理设施，运行良好。，现场观察机构内部实际布局达标项数／要求苏木乡镇卫生院达到的机构内部标准布局项数有一项不合格扣 0 分，按卫生院类别检查设备，不达标扣分，设备不能正常运行扣分，医疗废物处理和污水处理不能正常运行扣分。，科室设置按照卫生院分类管理标准，到达相应设置要求。现场观察科室设置实际达标项数／要求苏木乡镇卫生院达到的项数，有一项不达标扣 0 分直至扣完为止。，人员管理卫生技术人员配置、学历、执业资格、职称达到标准，绩效考核制度、人员培训落实到位。查看人员档案、绩效考核方案、人员培训计划、培训记录，对相关人员进行访谈。人员管理实际落实项数／机构应落实的项数，每一项 0 分。财务管理严格执行各项财务管理制度，会计资料真实完整，会计预算、核算符合规定，财务信息上报及时真实；实行院长“一支笔”审批制度；物资采购、验收、入库、发放、报废手续健全。查看财会相关资料、制度、现场观察、访谈查看各项记录、账本，要求项目确定分值，每项 0 分考核类别考核项目考核内容考核标准考核方法分值评分标准得分备注乡村一体化管理苏木乡镇卫生院嘎查村卫生室两级管理按照“五统一”原则，明确机构设置，统一行政管理；实行全员聘用制，统一人员管理；健全规章制度，统一业务管理；落实基本药物制度，统一药械管理；落实经费补助政策，统一财务管理。查看相关制度、管理档案、考评办法、培训计划和记录、药品采购、入库、销售记录，药品种类等查看相关资料，抽查一项不合格扣 0 分信息管理信息系统建设与管理建立完善的 HIS 系统、新农合管理系统、公共卫生信息系统，并实现信息共享；各种信息报送及时、准确、完整。实地查看、查阅上报信息记录，并从上级业务指导部门核查报告信息的及时、准确、完整情况。各种信息系统建立不完善每缺少一个扣 0 分，上报信息不及时、不完整、不准确的，每项 0 分。新型农村牧区合作医疗新农合政策宣传宣传新农合政策，公布就诊报销流程，公示医疗服务与药品价格。实地查看，查阅相关制度、记录无新农合专题宣传栏目扣 0 分；未公布就诊报销流程扣0 分；未公示医疗服务与药品价格的扣 0 分。新农合监督公示参合农民补偿情况，公布投诉举报电话。投诉率为 0，被举报发生套取资金且被查实的事例为 0。挂床、门诊转住院、冒名顶替、弄虚作假事例为 0。实地查看，核查上级业务主管部门记录未及时公示参合补偿情况和投诉电话扣 0 分；发生套取资金、挂床、门诊转住院冒名顶替、弄虚作假，每项被查实扣 0 分。、新农合服务严格执行新农合各项制度，开展即时结报，及时、准确、全面上传医疗服务信息。实地查看、查阅相关资料、核查上级业务主管部门记录各项制度执行不到位每项扣0 分；上传结报信息不及时扣 0 分。考核类别考核项目考核内容考核标准考核方法分值以辖区内常住居民（包括居住半年以上的户籍评分标准得分辖区各类人群年度分类基数与相应建档人数（各单位按村进行划分）：（1）孕妇数与建档数；（2）产妇数与建档数；（3）0—6 岁儿童数与建档数；（4）65 岁以上老年人数与建档数；（5）备注健康档案建档率= 公共卫生服务（300 分）居民健康档案健康档案建档率健康档案使用率及非户籍居民）为服务对象，以重点人群（0 —6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群）为切入点，逐步建立统一、规范的居民健康档案。健康档案填写完整，真实准确，书写规范，基础内容无缺失，及时更新，档案实行动态管理并科学运用。填写内容和方法按照国家基本公共卫生服务规范要求执行，并按照有关技术标准的要求，统一档案编码。健康档案合格率达 1.查看建档分类人口基数材料与名册；2. 核查健康档案建档率。抽查 20 份居民健康档案，查看健康档案填写是否符合要求，电话 (或现场)随机访问 10 人，了解档案真实情况。计算健康档案合格高血压患者数与建档数；（6）糖尿病患者数与建档数；（7）重症精神病患者数与建档数；（8）其他人群建档数；（9）总建档数。建档率达到自治区规定。分类建档每项 0 分；总建档 0 分，数据齐全得 0 分，缺项逐一按 0 扣分；3.建档率达标得 0 分，不达标按比例 0 分。真实率不达标此项不得分。真实率达标得 0 分，达标合格率 0 分、使用率 0 分，合格率、使用率不达标按比例建档人数/辖区内常住居民数× 100%；健康档案使用率= 抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。健康档案真实率= 抽查档案中内容真实的档案份数/ 抽查档案总份数目标要求，真实率达 100%，使用率达 50%以上。率、健康档案真实率和健康档案使用率。现场查看档案装具等得分。档案装具适用，按照防盗、 ×100％。健康档案合格率= 抽查填写合格的档案份数/抽查档案总份数 × 100 ％；建立健康档案管理制度；加强健康档案的调设施；查阅档案管理制防光、防高温、防火防潮、健康档案管理取、阅读、记录、存放等管理，提供必要设施、度，现场抽查档案管理防尘、防鼠、防虫等要求妥设备，明确档案管理责任人；管理方式要易于检索，实行有效动态管理。人员在使用和管理档时的工作程序是否规范。善保管健康档案 0 分；管理规范 0 分。考核类别考核项目考核内容考核标准考核方法分值评分标准得分备注健康档案管理信息化使用居民健康档案信息软件管理档案信息。查阅健康档案信息软件管理系统使用情况，电子档与纸质档同步。 2 同步建立电子居民健康档案得 0 分，不同步按比例得分。信息完整、准确、更新及时得 0 分，不完整扣 0 分,不准确扣 0 分,更新不及时扣 0 分。健康教育健康知识宣传按照健康教育服务内容及服务频次，向居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息。在候诊区、诊室、咨询台放置健康教育印刷材料，在候诊区、观察室、健教室等场所现场播放健康教育音像资料。在室外设立健康知识宣传橱窗，在健康教育室、候诊室（区）、输液室或走廊、门诊大厅明显处设置健康教育宣传栏并定期更新内容。现场查看、核对发放、播放健康教育印刷、音像资料的种类和数量，健康教育宣传栏设置和内容更新情况按量计分，达标满分，不完善按比例得分。无音像设备扣 0 分。设施按标准得分宣传栏更新频次不足按比例得分；按照标准设置固定健康教育宣传栏，中心和苏木乡镇卫生院不少于 2 个，每个宣传栏面积不少于 2 平方米。宣传栏每月至少更新内容 1 次。健康教育活动利用各种健康主题日或针对辖区重点健康问题，开展健康教育咨询服务。配合开展突发事件应对的宣传教育。查阅活动记录资料，包括时间、地点、参加人员签名等，了解举办健康教育咨询活动、健康知识讲座的次数。按量计分，达标满分，不达标按比例得分。健康教育培训配备专兼职人员不少于 2 人，开展专业知识培训每年不少于 2 次查阅相关文件和培训资料专兼职人员少一人扣 0 分, 每年接受培训少一次扣 0 分。健康教育管理制定年度健康教育工作实施方案，计划内容切合实际，具有科学性和时效性。年度健教工作的资料（文字、图片、影像等）按年度归档保存和做好总结评价。现场查阅健康教育活动计划、总结评价等宣传资料。有符合基本要求的方案、计划得 0 分，资料档案规范得 0 分。健康知识知晓率项目管理单位和执行单位要开展全县和辖区内居民健康知识知晓率调查，居民健康知识知晓率分别达目标要求。现场抽查 10 名居民并询问对健康知识的知晓。开展知晓率调查并抽查达标的得 0 分，未开展不得分,开展但知晓率不达标按比例得分。考核类别考核项目考核内容考核标准考核方法分值评分标准得分备注传染病预防控制传染病报告及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，疫情报告有专人负责、报告管理制度完善。无迟报和漏报发生。疑似传染病病人的登记及转诊记录完整，负责人有签字。传染病疫情报告率、及时率、准确率均应达到 100%以上。重点传染病个案调查率达到 100%，暴发疫情调查处理率达 100%。查阅传染病登记报告管理制度、登记簿、报告卡等相关传染病登记报告资料及现场疫点处理记录。核查传染病疫情报告率和传染病疫情报告及时率。按量计分，达标满分，不及按比例得分传染病疫情报告率=报告病例数／查出病例数 x100 ％传染病疫情报告及时率=按规定时限报告数／报告总病例数 x100 ％传染病疫情报告准确率=填写准确的病例数／报告病例总数 x100％传染病管理按照基本公共卫生服务规范要求，做好传染病患者、密切接触者管理。①对传染病患者就地隔离治疗，不具备条件的单位及时转移至具备救治能力的单位；②对被污染的场所物品以及医疗废物实施消毒和无害化处理；③协助做好流行病学调查和重大管理的传染病居家病人的随访工作；④协助做好密切接触者的管理工作。查看转诊、消毒及其他相关记录按标准逐项给分，每项 0 分重点传染病防控对上级要求的重点传染病患者进行规范管理。协助上级专业防治机构做好重点传染病的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，做好服务记录，发放宣传材料，非住院重点传染病病人管理记录完整，如有交接应有小结和签字。查阅门诊日志登记本，与网络直报记录或寄出的传染病报告卡进行比对，查阅相关宣教资料和登记。抽查非住院重点传染病人登记资料、治疗档案，并抽查访问病人。辖区有重点传染病患者时未协助防治机构做好重点传染病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作扣 0 分，规划免疫儿童保健 0-6 岁儿童建卡率及时为辖区内所有居住满 3 个月的适龄儿童(0 —6 岁，包括外地儿童和超生儿童)建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案，达到规定要求。通过免疫规划信息管理系统核查建证率；现场查阅儿童预防接种档案并随机抽查 5-10 名适龄儿童进行复核。建卡率达到规定要求，达不到逐项减分。建证(卡)率=已建预防接种证(卡) 儿童(0—6 岁)数 ×辖区适龄儿童（ 0—6 岁）数 x100％考核类别考核项目考核内容考核标准考核方法分值评分标准得分备注疫苗接种率根据国家免疫规划疫苗免疫程序，及时为辖区适龄儿童接种国家免疫规划疫苗、重点人群针对性接种、强化免疫、查漏补种和应急接种等工作。通过免疫规划信息管理系统抽检某种疫苗接种率；现场查阅儿童预防接种记录，并随机抽查 5-10 名适龄儿童进行复核。按量计分，达标满分，不及按比例得分。疫苗接种率=实际接种人数／辖区内某种疫苗年度应接种人数× 100% 规范化免疫门诊建设建设有规范化的免疫门诊。为适龄儿童按规定全程接种，合理接种流程，接种门诊每周不少于 3 日，双休日至少要安排 1 日；按照有关要求提供计划免疫服务。定期开展查漏补种工作。实行预防接种计算机管理。安排受种者在接种后留观室留观 30 分钟。查阅儿童登记簿、接种证（卡）、工作记录、相关资料及计算机资料；随机访问儿童家长，核对儿童预防接种证等资料。查看留观室，询问受种儿童监护人，是否安排留观等。通过规范化门诊考核 0 分未通过考核或未参与，现场考察工作流程评分。接种异常反应管理能发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并及时向辖区疾病预防控制机构报告，协助专业机构完成现场调查和处理。处理、报告和登记疑似预防接种异常反应要有记录，填写报告卡。查阅登记报告制度，发现异常及时上报，并有调查、处理记录。有异常未报告、无登记、未处理不得分；管理规范满分。疫苗管理疫苗管理要有完善的管理制度，按规定进苗、储存、运输、报废处理疫苗。疫苗出入库和报废、破损情况，疫苗储存数量要与登记数相符及时清理过期疫苗，每天及时查看并登记冰箱温度 2 次。查看疫苗管理登记记录，并核对某种疫苗储，存数与登记数是否相符，查看冰箱温度记录。按标准逐项给分，每项 0 分新生儿访视率新生儿出院后 1 周内，医务人员到新生儿家中进行访视，询问新生儿一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况，观察家居环境，并进行体格检查，指导新生儿护理和母乳喂养。按访视规定的时间、内容，提供的家庭访视服务，新生儿访视率达目标要求。查阅新生儿访视记录、报表；抽查 5-10 名新生儿进行复核并随机访问儿童家长。访视率≥当年工作指标，得 0 分；不达标按比例得分。按服务内容提供全部服务得 10 分，服务项目不全酌情扣分。新生儿访视率=接受 1 次及以上访视的新生儿人数／年度辖区内活产数 x100％考核类别考核项目考核内容考核标准考核方法分值评分标准得分备注儿童系统管理掌握辖区内 0-6 岁儿童数量及分布，建立母子保健手册；按时为新生儿提供家庭访视、保健指导及服务。查阅报表、查阅保健手册，核查系管率与服务内容。系管率≥当年工作指标，得 0 分；不达标按比例得分。按服务内容提供全部服务得0 分，服务项目不全酌情扣分。发现 1 例服务对象不真实扣 0 分,一个服务项目不真实扣 0 分,扣完为止。儿童健康管理率= 接受 1 次及以上随访的 0—6 岁儿童数／年度辖区内应管理的 0—6 岁儿童数 x100％孕产妇保健早孕建卡率掌握本辖区早孕妇女数、基本情况并进行登记。建卡率达到规定相关要求。查阅产妇数，核查孕产妇花名册，查阅报表。核查建卡率与孕产妇保健服务记录。有村级孕产妇花名册得 0 分，登记齐全得 0 分。无村花名册不得分，登记不全酌情扣分；建卡率≥当年工作指标，得满分；不达标按比例得 0 分早孕建册率=活产数中怀孕 12 周内建册的人数／辖区内年度活产数 x100％产前健康管理率按孕产妇保健服务项目规定的时间与内容，对辖区内孕妇进行至少 5 次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。产前检查率达到目标要求，系统管理率达目标要求。查阅报表、保健手册，核查产前检查率与服务内容。产前检查率≥当年工作指标，得 0 分；系管率≥当年工作指标得 0 分,不达标按比例得分。按服务内容提供全部服务得 0 分，服务项目不全酌情扣分。发现 1 例服务对象不真实扣 0 分,一个服务项目不真实扣 0 分,扣完为止. 产前健康管理率= 活产数中按照规范要求在孕期接受 5 次及以上产前随访的人数／辖区内年度活产数 x100％产后访视率按孕产妇保健服务规定的时间和内容，对辖区内产后 28 天内的产妇进行访视母乳喂养和新生儿护理，产褥期健康管理，产后访视率达到目标要求。查阅报表、保健手册的访视记录，核查访视率并随机访问产妇。访视率≥当年工作指标，得 0 分，不达标按比例得分。按服务内容提供全部服务得0 分，服务项目不全酌情扣分。发现 1 次随访不真实扣0 分, 一个服务项目不真实扣 0 分,扣完为止。产后访视率=活产数中产后 28 天内接受过 1 次及以上产后访视的产妇人数／辖区内年度活产数 x100 ％考核类别考核项目考核内容考核标准考核方法分值评分标准得分备注高危孕产妇专案管理按要求进行高危筛查、转诊、随访抽查乡保健手册，检查高危筛查、转诊、随访记录情况。有高危未筛出一例扣 0 分截留高危孕产妇扣 0 分。一例未随访扣 0,扣完为止。。重点妇女病普查妇女病普查率为辖区内适龄妇女进行重点妇女病普查，达到规定目标要求。查阅妇女病普查记录，与同期辖区内某种妇女病应检查人数进行比对，并随机抽查 5-10 名适龄妇女进行复核．按量计分，达标满分，不及按比例得分。老年居民健康管理率登记管理掌握辖区 65 岁以上人口数量及分布，并进行登记管理。查阅 65 岁以上人口登记册，核查老年居民登记率不足按完成比例扣分健康管理每年为 65 岁及以上老年人进行 1 次健康管理包括影响健康的危险因素咨询指导和干预、体格检查，对高危人群要进行有针对性的健康教育，告知要定期随访，老年居民健康管理率达到固定目标。健康体检表完整率达到规定目标。，抽查 10 份老年人健康档案，核查体检表完整率。管理率≥当年工作指标，得 0 分；不达标按比例得分。体检表完整率达标得 0 分不达标的按比例得分。，老年居民健康管理率=接受健康管理人数/年内辖区内 60 岁及以上常住居民数 × 100 ％；健康体检表完整率=抽样填写完整的健康体检表数/ 抽样的健康体检表数×100％。考核类别考核项目考核内容考核标准考核方法分值评分标准得分备注高血压健康管理高血压患者健康管理率对高血压等慢性病高危人群进行指导；有计划地对辖区居民进行高血压筛查，对 35 岁以上居民每年首诊提供免费测血压，对异常者应登记造册并转入慢性病管理程序，由专人负责，按照慢性病的管理规范，对高危人群进行指导。查阅服务登记记录，核查首诊测血压工作。查阅门诊登记和相应的慢性病管理资料。按标准逐项给分，每项 0 分高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数／年度辖区内高血压患病总人数 x100％高血压管理人群血压控制率对已确诊的高血压患者进行动态的、个性化的管理，并对其有碍健康的行为方式进行干预。每年随访 4 次，包括询问病情，监测血压，体格检查，并作出评估，进行分类干预，制定生活方式改进目标，提供用药、饮食、运动、心理等健康指导；有转诊指征及时转诊；每年至少进行 1 次全面健康检查；及时将患者信息记入患者健康档案。健康管理率、规范管理率、控制率达到规定目标。抽查 10 份高血压病例，查看管理记录，是否按时随访，填写真实，是否有健康指导记录。查看转诊记录和随访情况。核查居民健康档案，有血压、血糖检测记录。核查高血压病健康管理率、规范管理率、血压控制率。管理率 0 分、规范管理（随访、体检、转诊等）率 0 分、控制率 0 分，低于年度要求按比例得分。高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数／年度管理高血压患者人数 x100％糖尿病健康管理糖尿病患者健康管理率对辖区内已确诊的 2 型糖尿病患者进行动态的、个性化的管理，并对其有碍健康的行为方式进行干预。每年随访 4 次，包括询问病情，监测血压，体格检查，并作出评估，进行分类干预，制定生活方式改进目标，提供用药、饮食、运动、心理等健康指导；有转诊指征及时转诊；每年至少进行 1 次全面健康检查；及时将患者信息记入患者健康档案。健康管理率、规范管理率、控制率达到规定目标。抽查 10 份糖尿病病例，查看管理记录，是否按时随访，填写真实，是否有健康指导记录。查看转诊记录和随访情况。核查居民健康档案，有血压、血糖检测记录。核查 2 型糖尿病健康管理率、规范管理率、血糖控制率。健康管理率 0 分、规范管理（随访、体检、转诊等）率 0 分、控制率 0 分，低于年度要求按比例得分。糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数／年度管理糖尿病患者人数 x100% 糖尿病管理人群血糖控制率通过开展糖尿病健康管理，有效控制糖尿病患者血糖水平，控制水平达到规定的相关要求，规范管理率、控制率达到规定目标。查阅糖尿病患者健康档案，与同期辖区内已管理的糖尿病患者数进行比对，并随机抽查 5-10 名糖尿病患者进行复核。规范管理（随访、体检、转诊等）率 0 分、控制率 0 分，低于年度要求按比例得分。糖尿病管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数／已管理的糖尿病患者人数 x100% 考核类别考核项目考核内容考核标准考核方法分值评分标准得分备注其它慢性病管理根据上级部门要求对其他慢病患者进行管理。根据上级要求对其他慢性病管理的，要进行登记，建立慢性病患者档案等。根据当地情况开展其它慢性病管理的，核查门诊登记、慢性病患者档案等。按开展情况给分。未开展不得分慢病管理真实性调查真实率 100% 入村、入户调查 10 名服务对象发现 1 例不真实扣 0 分,慢病体检一项不真实扣 0 分随访一次不真实扣 0 分,扣完为止、重性精神病管理规范管理率有专业或接受过重性精神病管理相关培训的专（兼）职人员，负责对辖区内精神病患者进行分类登记并实行连续管理；有方便开展心理健康指导的场所。对已确诊的在家居住的病情稳定和基本稳定患者纳入管理时，要进行 1 次全面评估，为患者建立健康档案。重性精神疾病患者管理率达到规定目标。现场查看有无相应人员和场所，查阅患者登记资料，有保护隐私的措施。核查重性精神疾病患者管理率。并随机抽查 3-5 名重性精神疾病患者及其家属进行复核。按标准逐项给分，每项 0 分重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数／年度所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数 x100％康复指导率对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练。在专科机构指导下每年至少随访 4 次，为病情稳定的患者开展社区康复训练指导，每年至少进行 1 次综合评价。发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。抽查 10 份患者健康档案，查看是否有每年 1 次的综合评价，有对病情稳定患者的康复训练、指导记录。查看随访记录和次数。并随机抽查 3-5 名重性精神疾病患者及其家属进行复核。康复指导率≥当年工作指标，得满分；低于年度要求按比例得分。管理真实性调查真实率 100% 入村、入户调查 5 名服务对象。发现 1 例不真实扣 1 分,体检内容一项不真实扣 0.5 分、随访一次不真实扣 0.5 分,扣完为止考核类别考核项目考核内容考核标准考核方法分值评分标准得分备注公共卫生事件应急处置突发公共卫生事件报告及时率成立组织、制定预案，处理应急事件的处置工作，按规定及时报告达到要求。查相关资料和记录。无组织、无预案扣 0 分，对应急事件未及时处置扣 0 分。报告不及时扣 0 分。突发公共卫生事件报告及时率=按规定时限报告数/ 应报告总数 X100% 卫生监督和食品安全开展卫生监督执法工作根据上级卫生行政部门要求落实辖区内卫生监督、食品安全执法工作任务。查阅相关文件及台帐记录检查少 1 次扣 0 分，未完成任务的扣 0 分。农村孕产妇住院分娩补助项目进展情况按落实孕产妇补助项目，补助进度达到 100％补助资料齐全、，随机抽 10—20 人，电话或现场核实每月月报上报不及时一次扣 0 分（按月累计），补助进度少 1 个百分点扣 0 分扣完为止。发现 1 例不真实或弄虚作假经查实的，此项不得分，新生儿疾病筛查筛查登记管理查阅新筛登记表，召回、追踪、随访记录查看工作记录无登记记录不得分，记录不全扣 0 分，因医务人员不负责任导致标本不合格追究当事人责任并扣此大项全部分。叶酸发放项目进展情况项目是否开展、发放率是否 100% 查阅报表每月月报上报不及时一次扣 0 分（按月累计），发放率每下降 5%扣 0 分，扣完为止真实性调查调查卫生院、村卫生室工作开展真实性是否达 100%。对辖区内孕前及孕后 3 月叶酸发放对象进行摸底登记，免费发放叶酸并进行随访查看摸底花名册,叶酸发放登记本，电话核实和入户调查发现 1 例不真实或弄虚作假经查实的，此项不得分考核类别考核项目考核内容考核标准考核方法分值评分标准得分备注基本医疗服务与管理（350 分）组织领导成立质量管理委员会及有关质量控制小组明确院长为医疗质量管理第一责任人，成立卫生院质量管理委员会及有关质量控制小组（主要包括临床、护理、感管、药事、医技等），每小组明确 1 名专职或兼职管理人员具体负责医疗质量监管工作，行使指导、检查、考核、评价和监督职能。查阅卫生机构文件。未明确院长为医疗质量管理第一责任人扣 0 分；无管理委员会扣 0 分，每少一个质控小组扣 0 分，未明确专人负责扣 0 分。医疗管理制度制定并落实医疗质量管理制度、措施、检查评价标准，医疗质量分析讲评制度医疗质量管理组织及各质控小组有工作计划、定期召开会议（院及管理委员会每季度一次，各小组每月一次），定期开展医疗环节质量检查、讲评、通报，整改措施落实。查制度及各个管理组织活动计划、实施、总结及整改情况无制度、措施、标准扣 0 分，不完善酌情扣分；无计划、活动、总结扣 0 分；无整改措施扣 0 分，无定期开展质控讲评、通报扣 0 分。落实医疗质量安全管理核心制度落实医疗质量安全管理核心制度，相关人员知晓率 100％。依据相关医疗质量核心制度，查台帐资料；抽查 5 份归档病历，调查核心制度落实状况；抽查住院医师 2 名，调查核心制度知晓率。核心制度不全，扣 0 分；查病历文书记录，核心制度落实不力酌情扣分。知晓率少 10％扣 0 分，直到扣完为止。人员岗位职责、值班制度职责明确，执行值班制度。查人员花名册；查排班表；查交接班记录本。人员职责未建立扣 0 分，无排班表和交接班记录本扣 0 分。考核类别考核项目考核内容考核标准考核方法分评分标准值得备分注严格执行《执业医师法》、《医疗医疗机构超范围执业，每超机构管理条查看《医疗机构执业许一个科目扣 0 分；有否非例》、《护士条医疗机构无超范围执业；卫生技术人员有相应可证》；查看单位含技卫技人员执

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