红细胞宽度联合SOFA评分对脓毒症28天、90天死亡率的预测价值研究.pdf

岭南急诊医学杂志2023年10月第28卷第5期作者单位：1.广东省广州黄埔区萝岗街社区卫生服务中心（510530）2.广东省中医院*通信作者红细胞宽度联合SOFA评分对脓毒症28天、90天死亡率的预测价值研究段艳锋1黎永琳2吴晓新2*摘要目的：探讨红细胞宽度联合SOFA联合对脓毒症28天、90天预后价值的研究。方法：从（MIMIC-III）数据库中收集符合sepsis 3.0的脓毒症患者，按28天、90天存活情况分成两组，采用ROC曲线比较RDW联合SOFA评分对28天、90天预后情况。结果：对于28、90天脓毒症预后情况，SOFA_RDW-max_AGE的ROC值最高，分别为0.745、0.735。结论：研究发现，SOFA评分联合RDW-max和患者年龄可以对脓毒症患者28天、90天的预后有较好的预测价值。关键词红细胞宽度；SOFA；脓毒症DOI：10.3969/j.issn.1671301X.2023.05.014脓毒症是一种综合征，是感染所致机体器官功能障碍的结果，其预后受多种因素影响。在研究中，各种评分和指标可能与脓毒症预后有关。红细胞分布宽度（RDW）是血常规中的一个指标，近年来的观察研究发现RDW 可能与脓毒症预后有关，其机制可能是炎症引起红细胞的生成与代谢紊乱，导致RDW水平变化1。Sequential Organ Failure Assessment（SOFA 评分）是一种脓毒症诊断的重要评分，可用于判断危重症患者的预后。本研究旨在回顾性分析脓毒症患者的SOFA评分和不同指标的情况，以判断其与28天和90天死亡情况之间的关系，以期为临床工作提供参考。1临床资料1.1一般资料该研究资料全部来源于 Medical Information Mart for Intensive Care III（MIMICIII）数据库2。它收集了来自贝丝以色列女执事医疗中心的住院患者信息，是一个可靠性高的公开可用数据集。该数据库不仅样本量大，数据类型丰富，而且数据质量好，可靠性高。获得该数据库之前，研究者已经通过保护患者隐私的相关伦理课程培训，并签署数据使用协议，明确数据使用保密标准，同时该数据库已经做了患者个人隐私模糊处理，且该数据库资料属于回顾性研究，因此不需要通过伦理审核。1.2数据的提取和方法本数据库是通过在physionet.org网站上获取权限，下载 MIMICIII 数据库。使用 Postgres12.0 软件进行安装、导入数据库，并使用 NavicatPremium 软件编写及应用结构化的查询语言 Structured QueryLanguage（SQL）的代码进行数据的检索和提取，最后将提取出来的结果导出一个数据表进行本研究。1.3纳入和排除标准本研究纳入的数据病例为MIMICIII 的回顾性队列。（1）纳入病例为符合脓毒症 3.0 诊断标准的患者且是第一次入住 ICU 患者。（2）排除标准包括年龄18岁，90岁患者；怀孕或哺乳期患者；肿瘤、淋巴瘤、白血病患者；急性心肌梗死患者。1.4研究分组按第28天、第90天是否死亡分为28天存活组、28天死亡组和90天存活组、90天死亡组。提取一般人口资料、24 小时内最小血小板计数（PLTmin）、RDWmin、24小时内最大血小板计数（PLTmax）、RDWmax、SOFA评分。1.5统计学方法计量资料在进行相关分析前需要进行正态性检验和方差齐性检验，符合正态分布且方差齐性的数据采用t检验，不符合则采用非参数检验。对于部分缺失数据采用期望最大似然估计法补充完整。计数资料比较采用皮尔逊 2 检验、连续性校正 2 检验或 Fisher 确切检验法。采用二分类Logistic回归分析评估相关指标与死亡率的关系，并通过受试者工作特征曲线和 ROC 曲线下的面积进行比较。AUC 的比较采用 DeLong 等人的方法，由MedCalc 19.1.3 统计软件包进行，而本研究其他的统计方法均由SPSS 17.0统计软件包完成，检验水平=0.05。2结果2.1基线资料本研究根据28天、90天的存活情况分为四组，两组间的一般基线资料及二分类logistic回归分析见表1、表2。在28天死亡组、存活组里，年龄、住院天数、SOFA评分、PLTmin、PLTmax、RDWmin、RDWmax均有显著差异。在90天死亡组、生存组里，年龄、性别、住院天数、SOFA评分、PLTmin、PLTmax、RDWmin、RDWmax也有显著差异。2.2不同指标对 28 天死亡率预测的 ROC 曲线分析、AUC的比较根据28天预后情况，选择SOFA评分、RDW 短篇论著 451岭南急诊医学杂志2023年10月第28卷第5期max、SOFA评分联合RDWmax、SOFA评分、RDWmax联合年龄进行ROC 曲线描画及AUC 比较。表4显示，SOFA 评分+RDWmax+年龄与单独SOFA评分、RDWmax的AUC有显著差异。2.3不同指标对90天死亡率预测的ROC曲线分析、AUC的比较根据90天预后情况，选择SOFA评分、RDWmax、SOFA评分联合RDWmax、SOFA评分、RDWmax联合年龄进行 ROC 曲线描画及 AUC 比较。表 6 显示，SOFA 评分+RDWmax+年龄和单独 SOFA 评分、RDWmax 的 AUC 对比有差异。3讨论3.1RDW 在 28 天、90 天内生存组和死亡组的差异本研究发现，在脓毒症患者中，入院 24 小时内检测的 RDW与 28 天和 90 天死亡组均存在相关性。RDW 是血液中红细胞大小异质性的测量指标。近年来，研究表明RDW 在多种疾病的预后中有显著的相关性，包括血液透析、腹膜透析、冠心病、心衰等3-5。其中炎症细胞因子可以通过抑表128天内死亡组和存活组的一般基线资料及二分类logistic回归分析变量年龄 岁，M（QL，QU）性别女性男性住院天数（天，M（QL，QU）SOFA评分（分，M（QL，QU）PLTmin（K/uL，M（QL，QU）PLTmax（K/uL，M（QL，QU）RDWmin（%，M（QL，QU）RDWmax（%，M（QL，QU）非参数检验（WilcoxonMannWhitney test），二分类logistic回归分析。28天死亡组72（60，81）81510308（3，14）7（5，10）166（86，254）206（122，304）15.9（14.6，17.7）16.4（14.9，18.6）28天存活组66（53，77）4025464211（6，20）5（3，7）185（120，263）224（155，311）14.7（13.7，16.2）15.1（14，16.7）统计值Z=-14.05c2=3.15Z=-17.87Z=-25.85Z=-7.64Z=-6.35Z=-20.58Z=-20.65OR值（95%CI）1.0281.024，1.0330.8760.783，0.9810.9360.93，0.9421.2541.233，1.2761.0011.000，1.0011.2071.179，1.237P值0.001P=0.076P=0.0220.0010.0010.0010.0010.001P=0.0020.0010.0010.0010.001表290天内死亡组和存活组的一般基线资料及二分类logistic回归分析变量年龄（岁，M（QL，QU）性别女性男性住院天数（天，M（QL，QU）SOFA评分（分，M（QL，QU）PLTmin（K/uL，M（QL，QU）PLTmax（K/uL，M（QL，QU）RDWmin（%，M（QL，QU）RDWmax（%，M（QL，QU）非参数检验（WilcoxonMannWhitney test），二分类logistic回归分析。90天死亡组72（60，81）1175148210（4，18）6（4，10）172（94，263）212（125，313）15.9（14.6，17.7）16.3（14.9，18.2）90天存活组65（53，77）3665419010（6，19）4（3，7）185（121，261）224（157，310）14.6（13.6，16）15（13.9，16.5）统计值Z=-17.03c2=4.74Z=-5.97Z=-24.33Z=-6.31Z=-5.56Z=-25.98Z=-25.82OR值（95%CI）1.0331.029，1.0360.8710.791，0.9590.9890.986，0.9931.1911.174，1.2101.0011.000，1.0011.2391.213，1.265P值0.001P*=0.029P=0.0050.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.0010.001 452岭南急诊医学杂志2023年10月第28卷第5期制骨髓促红细胞生成素诱导的红细胞成熟来影响 RDW。此外，脓毒症诱导的氧化应激对红细胞功能也有影响。RDW 的增加与脓毒症期间红细胞机械性能变化相关，表现为 RBC 刚度增加和 RBC 变形能力降低，可能是导致RDW升高的潜在机制6。研究也发现7，维生素E可以改善脓毒症患者的预后和RBC的可变形性。脓毒症引起的炎症风暴可能导致红细胞生成和代谢紊乱，增加未成熟红细胞向外周循环的数量，从而引起RDW水平的变化8。3.2不同指标对脓毒症患者28天、90天死亡的预测在这项研究中，我们发现使用SOFA评分可以预测脓毒症患者在28天和90天内的死亡情况，其AUC值分别为0.69和0.656。而单独使用 RDWmax 指标的预测能力稍低，其AUC 值分别为 0.653 和 0.667。但是，当我们将 SOFA 评分与 RDWmax 指标联合使用时，可以提高对患者死亡情况的敏感度和特异度，AUC 值分别为 0.711 和 0.699。RDWmax 在很多研究中也观察到脓毒症患者预后有较好的预测效果9，10。另外，我们还发现将年龄因素加入 SOFA 评分和 RDWmax 指标的预测模型中，可以进一步提高预测效果，其 AUC 值分别为 0.745 和 0.735。在 28 天和 90 天观图2不同指标对90天死亡率的预测0.00.20.40.61.00.81-特异性1.00.80.60.40.20.0敏感度ROC曲线曲线来源SOFARDW_maxSOFA_RDW_maxSOFA_RDW_max_AGE参考线表3不同指标对28天死亡率预测的AUCSOFARDWmaxSOFA_RDWmaxSOFA_RDWmax_AGEAUC0.6900.6530.7110.74595%CI0.676，0.7040.639，0.6670.698，0.7240.732，0.757P0.0010.0010.0010.001表4不同AUC对28天死亡率的预测比较SOFA vs RDWmaxSOFA vs SOFA_RDWmax_AGERDWmax vs SOFA_RDWmax_AGE95%CI0.037 0.021，0.0530.055 0.046，0.0640.092 0.079，0.11Z统计值4.40711.63213.859P0.0010.0010.001表5不同指标对90天死亡率预测的AUCSOFARDWmaxSOFA_RDWmaxSOFA_RDWmax_AGEAUC0.6560.6670.6990.73595%CI0.644，0.6690.656，0.6790.687，0.7100.724，0.746P0.0010.0010.0010.001表6不同AUC对90天死亡率的预测比较SOFA vs RDW.maxSOFA vs SOFA_RDW.max_AGERDW.max vs SOFA_RDW.max_AGE95%CI0.011.0.004 0.0260.0790.069,0.0880.0680.057,0.078Z统计值1.45915.7712.838PP=0.1450.0010.001察时间内，我们也观察到使用 SOFA 评分、RDWmax 和年龄因素的预测模型与单独使用 SOFA 评分和 RDWmax 指标的预测模型有显著差异。总的来说，SOFA评分和RDWmax 指标在预测脓毒症患者预后方面具有一定的预测能力，但将年龄因素加入模型可以进一步提高预测效果。综上所述，在我们的研究中，我们发现SOFA评分联合RDWmax和患者年龄可以对脓毒症患者28天、90天的死亡较好的预测价值。但本研究属于回顾性研究，仍需要进一步的前瞻性研究进行验证。参考文献1 Morenotorres V，RoyuelA A，Mezrubio E，et al.Red blood cell distribution width as prognostic factor insepsis：A new use for a classical parameterJ.J CritCare，2022，71：154069.2 Johnson A E，Pollard T J，Shen L，et al.MIMICIII，a 453岭南急诊医学杂志2023年10月第28卷第5期freely accessible critical care databaseJ.Sci Data，2016，3：160035.3 Soohoo M，Molnar MZ，Ujszaszi A，et al.Red bloodcell distribution width and mortality and hospitalizationsin peritoneal dialysis patientsJ.Nephrol Dial Transplant，2019，34（12）：2111.4 周峰，刘志祯，蔡华忠，等.红细胞分布宽度/白蛋白比值在急性中毒患者中的应用研究 J.岭南急诊医学杂志，2022，27（04）：314.5 谌俐宏，蒋龙元，林锦堂，等.红细胞分布宽度等因素对肺栓塞预后的评估价值 J.岭南急诊医学杂志，2019，24（02）：128.6 Han y Q，Zhang L，Yan L，et al.Red blood cell distribution width predicts longterm outcomes in sepsis patients admitted to the intensive care unitJ.Clin ChimActa，2018，487：112.7 Powell RJ，Machiedo GW，Rush BF，et al.Effect of alphatocopherol on red cell deformability and survival insepsis J.Curr Surg，1989，46（5）：380.8 王惠文，邢柏.基于数据挖掘评估红细胞分布宽度对脓毒性休克患者预后的预测价值 J.中国数字医学，2019，14（8）：512.9 Hu Z D，Lippi G，Montagnana M.Diagnostic and prognostic value of red blood cell distribution width in sepsis：A narrative review J.Clin Biochem，2020，77：1.10Wang L，Cai Q.Value of red blood cell distributionwidthtoplatelet count ratio in predicting the prognosisof children with sepsis J.Zhongguo Dang Dai Er KeZa Zhi，2019，21（11）：1079.（修回日期：2023年09月26日）作者单位：江苏省淮安市第五人民医院淮安市淮阴区急救站（223300）*通信作者淮安市淮阴区1654例院前死亡病例分析和院前急救探讨袁建伟杨扬张春香蒋对对谢畅王再权石亿韩少宇*摘要目的：回顾性分析淮安市淮阴区1654例院前急救死亡患者病例的规律和特征，以期为降低院前急救患者死亡率，提高急救成功率提供理论依据。方法：调取淮安市淮阴区2018年-2022年院前死亡病例资料，对患者信息进行统计学分析。结果：淮安市淮阴区院前死亡患者病例1654例中，男性1007例（60.88%），女性647例（39.12%），男女比例为1.56 1；院前死亡病例高发年龄为71-80岁（18.20%）；院前急救死亡患者以12月（10.82）为主，死亡时间以8：00-9：00（7.44）为主，其次为9：00-10：00（6.41）；除猝死及不明原因死亡（34.95），导致院前死亡的前三位死因分别是创伤（28.98%）、心脑血管疾病（19.06%）、呼吸系统疾病（16.69%）。结论：淮安市淮阴区院前死亡患者具有一定的规律和特征，应进一步加强院前急救人员的培训，加快普及公众的心肺复苏技能、交通安全意识和自我急救知识，从而降低院前急救患者的死亡率。关键词院前急救；死亡病例；流行病学DOI：10.3969/j.issn.1671301X.2023.05.015院前急救也称院外急救，是指在院外对各种急、危、重症病人进入医院以前的医疗救护，是急诊医疗服务体系（EMSS）的重要组成部分，从一定意义上亦可反映出该地区医疗水平1-2。淮安市淮阴区位于江苏省北部平原的中心地带，总面积约1264平方千米，淮阴区户籍人口为90万人，辖区 4 个街道、9 个镇3。随着社会的飞速发展、人民生活质量的提高，以及人口老龄化的日益加重，导致院前急救患者死亡原因也发生了变化。为了解院前急救死亡患者的变化规律，提高淮安地区院前急救水平和降低院前急救患者死亡率。1临床资料1.1一般资料收集获得淮安市淮阴区2018年-2022年1654例院前死亡病例资料，本研究符合医院医学伦理学标准（HAWY-KY-2022-006-01）。1.2研究方法对死亡患者年龄、性别、死亡原因、死亡时间等信息进行统计整理。根据死者现场情况及第一目击者提供信息同时结合患者既往病史，出诊医生做出相对明确的死亡原因。1.3统计学分析用Excel表格进行数据统计，数据统计资料用百分比（%）表示，利用SPSS 22.0进行数据单因素方差分析，P0.05为差异具有统计学意义。454