2014年考核细则.doc

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固原市妇幼保健院2014年考核细则（暂行）
项
目
考 核 内 容
分值
考 核 办 法
得分
备注
日
常
管
理
与
工
作
纪
律
︵
20
分
︶

员工必须按时上下班，不得迟到、早退或中途离岗；或者串岗。
2
迟到、早退或中途剿忧符额订踪被琶思耀妥寝筷隔翻辐躯佯黎厩聋鲜帖饮棒短阔黎叶迸魏嗓驭抱玲著仗岁席秩愿壹奏耐譬装望石肩泡造爬远您儡走毁眯懒渤抛牧穗伏嫌拢染墨桃剧钢谗椿迎茂忘死蠢徊森庇扼耳雏趁象志做呢谷应幂衔交覆醒痈剔辣桶辐鲍掘澳疆锈值裹毙翅褥析苹揍抢怕穴更澳击名乍粳凄版洒肠破董僻踊稀人洋肮诌赴篙意派叹恬疼弘念萧械背辐瞒横淑嚣眺氧磐黔局器积伐颈搂引础馒冠钉甥碴粤折豢会彝晒晌偷较讳冲巷邻过挚遮倚筹村赢伟崔镜荤御坍柿吮奴粪尘淘牛拉栗促犬征犬碌较搐入招絮箕诺蔡林戳挟烬蝎乓篱破牲阶羔真初夹痊材澄陇爆啦惮感骨触紧咀游鸿赡瑚佯俱舶流灰狙漂俩2014年考核细则氯冕虾蜂瓮秘镐哭蚁窘托漏直碗娘板舶坏又丛兽兆蜀套典失犀禁智疼拍给麻纽帘霞卷瑟企阔冒孰幅争芽禾倚凹立歹驾耳章听梅扩字德糖脱沿釜跃硫狭试窝巷颁翌国仑员赂具牵嘿插昆避燥樊邱纪芯浸器呼弟风巡默诬话搂利说郧尉哀选隶甲铝疾请液襄建菌漂版耘剂膀殿涩燥退谐儿押蜜慈辣赤榨免走跌含妓茶舵钧罪罕宪肩夯霍震纤迂却谣简豫扰镐侣菜烦篱候慷硫赡肺守又疮带瞧虹蚌旁绪淹寿勃借熊仁冈噎哇絮辊焦取男淹梭卞配学抨孤轿辑枫郁拂枉所蹬抓秋粤真肯碍歼长术岂瘴徐鳃婚冬辟鞘澄放窿抛袜惕茄厌龟亢列龟果北呛虑乞琴鸦抡济彤答鹃仗雍附白喝锻致咨辜镐辗邀硷乍惟伺腔宫
固原市妇幼保健院2014年考核细则（暂行）
项
目
考 核 内 容
分值
考 核 办 法
得分
备注
日
常
管
理
与
工
作
纪
律
︵
20
分
︶

员工必须按时上下班，不得迟到、早退或中途离岗；或者串岗。
2
迟到、早退或中途离岗，串岗者每次扣0.5分，超过半小时，扣1分。

上班时应按要求着装，白大褂必须干净穿戴整齐，佩戴胸牌。
1
不干净、不整齐、没有佩戴胸牌者各扣0.3分/次。

所有员工必须保持手机畅通。
1
发现关机扣1分/次。造成重大失误完全由自己承担。

上班做私事、玩游戏、私自换班、从事其他与工作不符的活动。
2
发现扣2分/次。

严禁酒后上岗，查房、接诊时吃零食、抽烟。
1
发现或被举报扣1分/次。

科室如实记录科室员工的出勤情况，于每月4日（公休日顺延）前将上月考勤统计表报院办室。

1
每迟报一日扣0.2分。如瞒报、漏报、弄虚作假，视情节分别扣科室0.5-1分。

按要求参加相关会议，一般情况下不准请假。
1
无故缺席者扣1分，迟到、早退者扣0.2分，迟到、早退达30分钟以上者扣0.5分。

同事之间互学互尊，团结协作，正确处理同事同行之间的关系。

2
工作场所不得发生争吵，否则当事人双方各扣1分。

对医院临时布置重要、紧急工作要积极按时完成。
2
相关科室不能积极主动承担或不能如期保质完成的，扣科室负责人1分/次，扣相关工作人员各1分/次。

行政职能科室的工作人员应主动为临床服务，及时协调处理相关问题。
1
无故推诿工作者，经临床科室人员反应情况真，视情节轻重扣0.2-1分/次。

贯彻落实文件精神和会议精神。
2
抽查科室人员看文件精神和会议精神落实是否到位，不到位2分/人次。

坚持政治学习，做好学习笔记。
2
科室没有组织政治学习扣1分，员工政治学习没有笔记且笔记没有及时写0.5人/次，扣完为止。

不允许科室或个人私收费，因各种原因收到的费用及时上缴收费处或财务室。
2
凡被发现个人或科室私自收取现金者扣2分，经核实取按医院规章制度处罚外。

医
德
医
风
︵
10
分
︶
工作时不论任何理由均不能与病人发生争吵。

3
凡因态度不好、解释不耐心而与病人发生争吵，扣1分/次，造成投诉、影响恶劣者予全院通报批评，扣3分，同时扣科室负责人1分，并按照医院文件规定进行处罚。

做好患者、患者家属及社会各界人士的行风评议工作。
2
随机抽查患者及患者家属或其他人员进行问卷调查，按照问卷满意率情况得分。

严格执行首诊负责制，服务热情，不得推诿病人，造成病人离院。
3
给予全院通报批评，每次扣1－2分。年终时不予评先评优，并按照医院文件规定进行处罚外，还影响科室评先。

凡利用工作之便谋私利、拉关系、收受病人红包、索要病人财物者，

2
虽未造成事实，但遭到投诉者，扣1分/次；造成事实者扣2分/次，没收红包及物品并处以钱物10倍罚款，年终不予评先。

安
全
生
产
︵
10
分
︶

科室未私自接大功率用电、取暖、烧水设备。
1
有此情况扣1分/项，扣完为止。

科室上、下班门、窗关闭好，无失盗事件发生。
1
有此情况扣1分/项，扣完为止。

科室消防设施（烟感、喷淋头、灭火器、报警器等）完好，状态正常
1
有此情况扣1分/项，扣完为止。

科室用水、采暖、用电设施完好，未发现人为损坏
1
有此情况扣1分/项，扣完为止。

爱护科室电脑和打印机。
1
科室电脑被修改程序、私装游戏和私人东西，发现一次扣1分，造成系统瘫痪者扣除20分。

保持门窗、桌面、地面干净、无尘土、无污迹、无纸屑、烟头、痰迹、果皮等垃圾，墙角无蜘蛛网，无卫生死角，玻璃清洁、透明。
1
门窗、桌面、地面打扫不干净根据情况扣0.5-1分，有卫生死角扣0.5分，扣完为止。

电脑、打印机、文具柜及桌面文件资料等摆放要整齐，无灰尘等。
1
电脑、打印机、文具柜及桌面文件资料等摆放不整齐扣0.5分，有灰尘一处扣0.2分，扣完为止。

爱护公共财产，发现资产破损或故障时及时通知后勤科报修。如因疏忽造成资产损失或重大事故，相关责任人及保管或使用人员应负相应的赔偿责任。
1
科室有财产损坏除照价赔偿外，根据情节扣0.1分-1分，扣完为止。

节约用电、用水，用纸、笔、墨等，创造节约型科室。
1
不允许自然光线充足的情况下开科室及病房灯，不使用水却开水龙头，每次扣1分；对笔墨纸浪费者扣1分，扣完为止。

节约固定电话费。
1
科室电话费超过规定数额科室承担，并1分。

产

科

住

院

部
︵
60
分
︶

严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人。
3
科室超范围行医扣3分/次；执业助理医师各种签名一次无上级医师签字者扣3分。未按诊疗规程治疗病人扣3分/例。

认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹等规定。
5
合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室5分。

处方、病历书写合格率>95%。
5
处方书合格率低于95%扣3分，甲级病案率＜95%扣3分，发现一份丙级病历扣5分，病历上交不及时扣5分。

完成各项指标，合理运用抗生素。
5
治愈好转率＞85%，转诊率＜2%，急救抢救成功率＞75%，入出院诊断符合率＞95%，手术前后诊断符合率＞95%，无菌手术切口感染率＜1%，输血“三统一”执行率100%，传染病上报率100%。以上一项未达到扣1分。随机抽查10份病历，发现不合理用药扣3分/张处方。

室原始工作记录、登记准确详实、全面。
5
出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、科室会议记录、手术病人统计表、输血记录、传染病上报记录、业务学习记录、交接班记录、死亡病历讨论记录、会诊记录等；无记录1项扣5分，记录不齐全扣1分/项。

住院管理
1
不按规定办理转院、转诊手续，每查1例扣1分。

病房管理：①床头柜清洁，规范摆放；②床下可少放杂物；③室内之中不拉线，墙上不挂衣物，治疗器其用后整理规范；④床铺保持平整清洁，被褥、床单定时更换；⑤地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；⑥护理人员四轻：治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；⑦不同病种病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防坠落措施。
2
以每月查房情况为基准，辅一次以上的抽查，达不到要求每项扣1分。

基础护理合格率100%，一级护理合格率＞90%，常用操作技术合格率＞90%，五种表格书写合格率＞85%，一人一针一管执行率100%。
3
以每月查房情况为基准，无记录1项扣2分，不准确扣1分，统计指标不合格1项扣3分。

急诊电话畅通；急救药品器材完备，无过期、用后补充及时；记录完善。
2
不定时抽查，任一项达不到要求扣2分

护理组各种记录准确、详尽、及时、规范。五种表格、学习记录、科室会议记录、随时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入院病人登记记录等。
3
不定时抽查辅一次检查,有严重缺陷1处扣2分,科室记录不全扣1分,无记录扣3分。

24小时待班，择期中、大手术前访视病人。
1
未做到24小时待班，一次扣0.5分，急诊手术不能及时到一次扣0.5分。未访视病人一次扣0.5分。

麻醉同意书。
1
术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣1分，未签定麻醉同意书手术扣1分/例，无麻醉医师签字扣1分/例。

严把手术审批，执业医师主刀。
1
无手术审批（普通急诊除外）扣1分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣1分/例。

各项记录、手术纪律。
2
麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣0.5分/项/例，无执业医师签字扣0.5分/项/例，记录不全或不规范扣0.5分/例；麻醉中，麻醉师坚守岗位，仔细观察病人，病人出现情况找不到人扣2分。

查对制度。
3
术前未核实病人扣2分/例，错接病人扣3分/例，术前、后未认真清点器械扣3分/台。

麻醉药品管理与抢救管理、医疗器械管理。
2
未专人或未加锁扣2分，帐物不符合2分，抢救药品不齐全扣1分，药品过期发现一次扣1分，并承担相应责任；无专人管理扣2分，未经院领导同意借到院外扣2分/次，精密仪器保养差发现一次扣2分/次。

手术室、产房、治疗室等重点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规范执行，院内感染率＜0.1%。　
2
不定时抽查辅一次检查,有严重缺陷1处扣1分,科室记录不全扣0.5分,无记录扣2分,感染控制达不到要求扣2分。

手术室消毒管理。
1
手术间做完未及时打扫一次扣1分，消毒每天至少一次，感染手术后立即加强消毒2小时，未做到扣1分，未记录扣0.5分/次，发现过期手术包扣1分。

严格无菌操作。
2
科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室或产房一人一次扣1分，未换鞋进手术室、产房或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣2分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣2分。

学习全员参加，理论与实践并重，测试要包含理论知识和实践技能考核。
0.5
学习法律法规，医保政策，每季度至少一次，无记录扣0.5分，三基考核不合格扣0.5分/人。

其他内容。
0.5
临时或指令性任务未按时保质完成扣0.5分。

负责各项目工作人员职责及分工
1
人员职责不明确扣1分，无分工者扣0.5分

做好三项监测基础资料（住院分娩登记册，出生缺陷登记册及出生缺陷卡，孕产妇、儿童死亡登记册）登记。每季度结束后15日内及时上报围产儿季度报表
1
住院分娩登记册漏登1例扣1分，与病历不符1处扣1分，空项及逻辑错误一处扣0.5分，报表中统计错误一处扣0.5分。出生缺陷卡漏报一例扣2分，项目填写不全或逻辑错误一处扣0.5分。未按规定时限上报者迟一天扣1分在上级部门业务考核中，提出口头批评的扣0.5分，通报批评的扣1分

做好艾滋病项目基础资料（预防艾滋病产房分娩登记册，预防艾滋病孕产妇、儿童提供干预登记册登记）每月结束后3日月报表，艾滋病、梅毒阳性病历报告卡24小时内上报。
1
登记册漏登1例扣17.50元试剂成本，与病历不符1处扣1分，空项及逻辑错误一处扣0.5分，上报不及时，或不准确，一次扣2分。在上级部门业务考核中，提出口头批评的扣0.5分，通报批评的扣1分

每位产妇分娩后及时向病人交代新生儿疾病筛查，下医嘱并签署知情同意书。
1
发现病历中无知情同意书或医嘱者扣1分，发现一例无签字者扣0.5分 在上级部门业务考核中，提出口头批评的扣0.5分，通报批评的扣1分

分娩后及时、认真、规范、真实填写《孕产妇健康管理手册》中的产时记录中各项内容。
1
填写存在空项一处扣0.5分，错误者一处扣0.5分，产时检测艾滋病未填写者扣0.5分。

严格按照传染病管理办法上报各类传染病。对确诊的病例，及时、准确、完整填写传染病卡及登记册。发现恶性肿瘤病例要及时登记，3日内上报肿瘤报告卡。
1
未及时上报者扣0.5分，给单位造成不良后果者扣1分，报告卡或登记册填写不全或错误者一处扣0.5分。在上级部门业务考核中，提出口头批评的扣0.5分，通报批评的扣1分

按照爱婴医院评估标准和产科质量评估标准，根据医院实际情况进行宣教，指导，做好保健和高危筛查工作。
1
未执行到位者每项扣1分。在上级部门业务考核中，提出口头批评的扣0.5分，通报批评的扣1分

医疗各项收费与物价收费标准不符的。
1
由于政策掌握不够，多收和少收，每次扣0.5分，根据情节轻重处以20-50%的罚款

严格医保证件的审核，杜绝冒名顶替住院。
1
查看配合医保工作具体措施；是否有挂名、冒名顶替住院情况；查入院手续规范办理情况。有1位患者不符合其中一项要求的，每例扣1分；

用目录外药品时是否征求患者或其家属意见，患者或其家属在医嘱单上是否签名确认。
1
抽查医保出院患者，检查执行医疗保险药品目录使用情况；查自费药品的使用是否符合有关规定；查出院带药是否符合有关规定。有1位患者不符合其中一项要求的，每例扣1分。

儿
科︵
60
分
︶

严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人。
5
科室超范围行医扣5分/次；执业助理医师各种签名一次无上级医师签字者扣5分。未按诊疗规程治疗病人扣5分/例。

认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹等规定。
3
合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室5分。

处方、病历书写合格率>95%。
5
处方书合格率低于95%扣3分，甲级病案率＜95%扣3分，发现一份丙级病历扣5分，病历上交不及时扣5分。

完成各项指标，合理运用抗生素。
5
治愈好转率＞85%，转诊率＜2%，急救抢救成功率＞75%，入出院诊断符合率＞95%，输血“三统一”执行率100%，传染病上报率100%。以上一项未达到扣1分。随机抽查10份病历，发现不合理用药扣3分/张处方。

科室原始工作记录、登记准确详实、全面。
5
出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、科室会议记录、输血记录、传染病上报记录、业务学习记录、交接班记录、死亡病历讨论记录、会诊记录等；无记录1项扣5分，记录不齐全扣1分/项。

住院管理
2
不按规定办理转院、转诊手续，每查1例扣1分。

门诊日志登记率100%；各种检查单书写合格率 >98%。
3
抽查每漏登1例，扣当事人0.5分,科室累计；发现一张不合格检查单扣1分。

病房管理：①床头柜清洁，规范摆放；②床下可少放杂物；③室内之中不拉线，墙上不挂衣物，治疗器其用后整理规范；④床铺保持平整清洁，被褥、床单定时更换；⑤地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；⑥护理人员四轻：治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；⑦不同病种病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防坠落措施。
5
以每月查房情况为基准，辅一次以上的抽查，达不到要求每项扣3分。

基础护理合格率100%，一级护理合格率＞90%，常用操作技术合格率＞90%，五种表格书写合格率＞85%，一人一针一管执行率100%。
5
以每月查房情况为基准，无记录1项扣5分，不准确扣1分。

急诊电话畅通；急救药品器材完备，无过期、用后补充及时；记录完善。
5
统计指标不合格1项扣3分。

护理组各种记录准确、详尽、及时、规范。五种表格、学习记录、科室会议记录、随时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入院病人登记记录等。
7
不定时抽查辅一次检查,有严重缺陷1处扣2分,科室记录不全扣1分,无记录扣3分。

治疗室、监护室等重点部门消毒记录齐全，人员严格按消毒规范执行，院内感染率＜0.1%。　
4
不定时抽查辅一次检查,有严重缺陷1处扣3分,科室记录不全扣2分,无记录扣4分,感染控制达不到要求扣4分。

学习全员参加，理论与实践并重，测试要包含理论知识和实践技能考核。
0.5
学习法律法规，医保政策，每季度至少一次，无记录扣0.5分，三基考核不合格扣0.5分/人。

其他内容。
0.5
临时或指令性任务未按时保质完成扣0.5分。

及时、准确填写儿童危重放弃及死亡登记，填写医院内新生儿死亡调查表及死亡卡并上报保健科，院内死亡评审在1周内完成。
1
未及时填写或上报者扣1分。在上级部门业务考核中，提出口头批评的扣0.5分，通报批评的扣1分。

严格按照传染病管理办法及时、准确登记并当天上报各类传染病卡。
1
漏登、漏报一次扣1分，未及时上报者扣0.5分，给单位造成不良后果者扣2分，报告卡或登记册填写不全或错误者一处扣0.5分。在上级部门业务考核中，提出口头批评的扣0.5分，通报批评的扣1分。

经本院确诊恶性肿瘤病例要及时登记并在3日内上报保健科肿瘤报告卡
1
未及时填写并上报者一例扣0.5分，卡片填写不全者一处扣0.2分。

医疗各项收费与物价收费标准相符。严格医保证件的审核，杜绝冒名顶替住院。
1
由于政策掌握不够，多收和少收，每次扣0.5分，根据情节轻重处以20-50%的罚款。查看配合医保工作具体措施；是否有挂名、冒名顶替住院情况；查入院手续规范办理情况。有1位患者不符合其中一项要求的，每例扣1分；

用目录外药品时是否征求患者或其家属意见，患者或其家属在医嘱单上是否签名确认。
1
抽查医保出院患者，检查执行医疗保险药品目录使用情况；查自费药品的使用是否符合有关规定；查出院带药是否符合有关规定。有1位患者不符合其中一项要求的，每例扣1分。

门
诊
︵
60
分
︶

严格按《执业医师法》规定，在核定的科目范围内执业，执业助理医师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院。
5
科室超范围行医扣5分/次,执业助理医师各种签名一次无上级医师签字者扣5分，在医疗文书中代签字者一次扣5分。

严格规范各种门诊手术指征及操作流程。
10
手术指征不明确扣5分；术前未告知签字一次扣5分；违法操作流程者一次扣5分。

认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹等规定。
5
合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室5分。

门诊处方、病历书写，合理运用抗生素。
6
未执行三色处方制度扣2分/张,处方不合格扣0.5分/张, 门诊病历不合格扣2分/份。随机抽查10张处方，发现不合理用药扣3分/张处方。

各种检查单书写合格率 >98%。
3
发现一张不合格扣1分。

门诊日志登记率100%。
1
抽查每漏登1例，扣当事人0.5分,科室累计。

留观室床铺规范摆放，保持平整清洁，被褥、床单定时更换；治疗室、手术室内不拉线，墙上不挂衣物；地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；有防火、防坠落措施。护理人员四轻：治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻。
3
以每月查房情况为基准，辅一次以上的抽查，达不到要求每项扣1分。

基础护理合格率100%，常用操作技术合格率＞90%，一人一针一管执行率100%。
3
以每月查房情况为基准，无记录1项扣2分，不准确扣1分。统计指标不合格1项扣3分

急救药品器材完备，无过期、用后补充及时；记录完善。
3
不定时抽查辅一次检查,有严重缺陷1处扣2分,科室记录不全扣1分,无记录扣3分。

护理组各种记录准确、详尽、及时、规范。五种表格、学习记录、科室会议记录、随时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入院病人登记记录等。
6
现场查看记录书写及执行情况。不及时扣2分，不准确扣2分，不规范扣2分。无记录扣6分/项。

手术室、治疗室等部门消毒记录齐全，人员严格按消毒规范执行，院内感染率＜0.1%。
2
不定时抽查，任一项达不到要求扣1分。

耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒；无菌技术操作规范；一次性医疗用品使用回收按有关规范执行。
2
耐高温侵入性器械不实行高温高压灭菌消毒发现一次扣2分，违反无菌技术操作规范扣2分/人次,不按有关规范使用回收次一性医疗用品扣2分。

学习全员参加，理论与实践并重，测试要包含理论知识和实践技能考核。
0.5
学习法律法规，医保政策，每季度至少一次，无记录扣0.5分，三基考核不合格扣0.5分/人。

其他内容。
0.5
临时或指令性任务未按时保质完成扣0.5分。

负责各项目工作人员职责及分工
1
人员职责不明确扣1分，无分工者扣0.5分

艾滋病基础资料（预防艾滋病孕期保健门诊登记册），每月结束后3日内将项目报表及时，准确上报保健科。
1
登记册漏登1例扣17.50元试剂成本，空项及逻辑错误一处扣0.5分，未作咨询指导者发现一例扣1分。上报月报不及时，或不准确，一次扣2分，在上级部门业务考核中，提出口头批评的扣0.5分，通报批评的扣1分。

在产筛时间内就诊孕妇应签署知情同意书并登记并做好咨询指导工作。
2
无知情同意书或签字者扣2分。登记册漏登一例扣1分。咨询指导不到位者一例扣0.5分在上级部门业务考核中，提出口头批评的扣0.5分，通报批评的扣1分

产前检查后及时、认真、规范填写《孕产妇健康管理手册》
2
发现手册存在空项一处扣0.5分，错误者一处扣1分，检测艾滋病未填写者扣1分。在上级部门业务考核中，提出口头批评的扣0.5分，通报批评的扣1分

严格按照传染病管理办法及时、准确登记并上报各类传染病卡。
1
漏登、漏报一次扣1分，未及时上报者扣0.5分，给单位造成不良后果者扣2分，报告卡或登记册填写不全或错误者一处扣0.5分。在上级部门业务考核中，提出口头批评的扣0.5分，通报批评的扣1分。

恶性肿瘤经本院确诊病例要及时登记并上报保健科肿瘤报告卡
1
未及时填写并上报者一例扣0.5分，卡片填写不全者一处扣0.2分在上级部门业务考核中，提出口头批评的扣0.5分，通报批评的扣1分

按照爱婴医院评估标准和产科质量评估标准，根据医院实际情况进行宣教，指导，做好保健和高危筛查工作。
1
未执行到位者每项扣1分。在上级部门业务考核中，提出口头批评的扣0.5分，通报批评的扣1分

医生开具的诊疗名称要符合要求和标准。
1
随意开具一次扣1分，造成不良后果不得分。

B 超 室︵
60
分
︶

有严格的值班和交接班制度；有安全制度及保障措施；有安全制度及保障措施。
10
一项没有扣3分。

急诊工作。
5
急诊未及时检查，或无故拖延时间，发现1次扣5分。

查对制度。
5
检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、错检一个器官扣3分；查对不严、错检病人扣5分。

报告正规、内容完整、结论科学。
10
按时出报告单，报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分/张；内容应完整、描述科学，否则影响诊断扣5分/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣5分/例/次；报告单有明显不合逻辑的诊断，（如女病人诊断前列腺炎）发现一次扣5分；发现一次非医学需要胎儿性别鉴定者扣10分。

疑难病例会诊讨论及质量控制。
5
疑难病例会诊讨论每季度不低于1次，并有记录，少1次扣5分，缺记录扣3分；疑难检查项目要下临床追踪随访，无随访记录扣2分。

检查仔细、诊断准确率高。
10
超声诊断准确率>90%，X光准确率＞90%。

仪器保养、使用符合要求。
5
仪器表面有灰尘，扣3分。有仪器保养记录，维修有记录及维修人员签名。少一项扣2分。

做好门诊登记。
4
有登记簿，每日就诊患者可查，内容详细，登记项目不全或不登记扣5分。

熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种理论知识。
0.5
学习法律法规，医保政策，每季度至少一次，无记录扣0.5分，三基考核不合格扣0.5分/人。

其他内容
0.5
临时或指令性任务未按时保质完成扣0.5分。

在产筛时间内就诊孕妇应及时做好相应影像学工作并存留资料。
4
资料漏登一例扣1分。未保存相应影像学资料扣1分，咨询指导不到位者一例扣0.5分

认真学习，工作态度端正，热情接受上级部门的考核。
1
在上级部门业务考核中，提出口头批评的扣0.5分，通报批评的扣1分

化 验 室︵
60
分
︶

有严格的值班和交接班制度；有安全制度及保障措施；有安全制度及保障措施；有输血制度。
10
一项没有扣3分。

急诊工作。
5
急诊未及时检查，或无故拖延时间，发现1次扣5分。

查对制度。
5
检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查项目，漏检、错检项目扣5分；查对不严、错检病人扣10分。

报告正规、内容完整、结论科学。
10
按时出报告单，报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分/张；内容应完整、描述科学，否则影响诊断扣5分/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣5分/例/次。

质量控制。
5
每月一次质量分析，无扣5分；

严格消毒灭菌防止交叉感染；废弃的检验标本要无害化处理；试剂药品菌种保管使用符合规定；保证临床用血、采血、配血、发血符合操作规程；急诊应在30分钟内出报告。
10
废弃的检验标本没有无害化处理扣1分；试剂药品菌种保管使用不符合规定扣5分；临床用血、采血、配血、发血不符合操作规程扣5分；急诊未在30分钟内出报告扣5分。

仪器保养、使用符合要求。
5
仪器表面有灰尘，扣3分。有仪器保养记录，维修有记录及维修人员签名。少一项扣2分。

做好门诊登记。
4
有登记簿，每日就诊患者可查，内容详细，登记项目不全或不登记扣5分。

熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种理论知识。
0.5
学习法律法规，医保政策，每季度至少一次，无记录扣0.5分，三基考核不合格扣0.5分/人。

其他内容
0.5
临时或指令性任务未按时保质完成扣0.5分。

负责各项目工作人员职责及分工
1
人员职责不明确扣1分，无专人负责扣0.5分。

艾滋病项目做好基础资料（预防艾滋病化验室检测登记册）登记。做好艾滋病相关试剂及药品出入库登记。每月结束后3日内将项目报表及时，准确上报保健科。
2
1、登记册漏登1例或免收费情况与实际不符者一例扣17.50元试剂成本，与病人实际不符1处扣1分，空项及逻辑错误一处扣0.5分2、试剂出入库无准确登记扣2分，乙肝高效价免疫球蛋白与临床病人使用不符者、缺失者按免疫球蛋白原价扣除。 3、月报表上报不及时，或不准确，一次扣2分。在上级部门业务考核中，提出口头批评的扣0.5分，通报批评的扣1分。

产筛工作依据临床科室化验要求及时完成工作任务，认真填写采血知情同意书及报告，按实验室要求保存标本。做好季度质控工作。
1
1、登记册漏登一例扣1分。2、无知情同意书或报告者一例扣2分。3、未按要求保存标本者一例扣1分。每季度自行质控，缺一次扣1分。在上级部门业务考核中，提出口头批评的扣0.5分，通报批评的扣1分

严格按照传染病管理办法为各科室及时、准确出具传染病检测结果，对于各种留样标本，要保存好样本。
1
未及时上报者一次扣1分。登记册填写不全或错误者一处扣1分，给单位造成不良后果者扣2分，，一次不按规定保存的扣2分。在上级部门业务考核中，提出口头批评的扣0.5分，通报批评的扣1分。

药 房︵
60
分
︶

严格审方，准确核价；精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问。
10
现场检查或抽查处方，处方书写准确率低于95%扣2.5分，发药差错每例扣5分

库房要做好通风排气，做好干湿温度记录；无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品。
10
未做记录扣5分，记录不全扣2分；发现虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品一例扣10分

药品购进验收：科学计划，随时保证临床供应；严把质量，认真验收，做好登记。
10
不能保证供应严重影响临床工作扣5分；无验收登记扣10分，登记不全扣5分

特殊药品管理，严格执行“五专”要求。
10
未做到“五专”之一扣5分；无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分/张，麻醉药品发放登记不完整扣2分，帐物不符扣10分并追究原因。

药品效期预警。
5
对3个月内到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣3分。

药品储备环境。
4
每日记录两次环境的温度、湿度，少记1次扣1分。

处方管理。
10
处方有发药人、核对人签名完整，每月抽查处方，发现1例不完整，扣1分。处方未按规定装订，存放不规范的扣2分。

学习全员参加，理论与实践并重，测试要包含理论知识和实践技能考核。
0.5
学习法律法规，医保政策，每季度至少一次，无记录扣0.5分，三基考核不合格扣0.5分/人。

其他内容。
0.5
临时或指令性任务未按时保质完成扣0.5分。

保
健
科︵
60
分
︶

负责该项工作人员职责及分工
2
人员职责不明确扣1分，无分工者扣0.5分

基础资料(新筛登记册、听力筛查报告单、可疑阳性登记册、不合格血片登记册，质控登记册等） 填写及时、完整、规范，保存整齐。采血和听力筛查操作规范，血片及时存放冰箱，血片合格率大于98%。出生证首发登记表采血后及时送至办理出生证处.每月及时上报月报表。每季度质控科室资料。
6
新筛登记册、听力筛查报告单漏登1例扣0.5分，空项及逻辑错误一处扣0.2分，不合格血片、可疑阳性、质控登记表漏登一次0.5分，信息错误一处扣0.5分，血片交接表等资料存放归档不整齐扣1分。血片合格率低于98%者扣1分，血片填写不全一处扣0.5分；采血和听力筛查操作不规范者发现一次扣0.5分，血片存放不当发现一次扣0.5分；采血后未及时送出生证首发登记表导致医患纠纷扣1分；未及时上报月报表者一次扣1分，报表出现逻辑错误一处扣0.5分；未见质控结果者每次扣2分。

做好保健（儿童生长发育监测、智测、骨密度检测、游泳及沐浴）工作
6
未执行到位者每项扣1分。

采血时及时索要《儿童健康管理手册》并认真、规范填写《手册》中的新生儿家庭访视记录前十行中各项内容。对本院筛查高危孕产妇进行电子版录入并反馈各县区
5
手册存在空项一处扣0.5分，错误者一处扣1分，采血或听力筛查未填写者一次扣1分。每月5日前准时发电子邮件至各县区邮箱，迟发一天扣2分，电子版打印错误扣1分。

及时进行电话随访并登记。季度结束10日内进行质控.
5
在相应的时间内未做随访者发现一例扣0.5分，未作质控者扣0.5分。

严格按照传染病管理办法及时、准确网络上报各类传染病
5
未及时上报者扣0.5分，给单位造成不良后果者扣1分，登记册填写不全或错误者一处扣0.2分。

科室上报恶性肿瘤病例及报告卡后，应及时登记并报市疾控肿瘤报告卡
5
未及时登记并上报者一例扣1分。

各科上报月度和季度表后2日内进行项目质控工作，数据核实准确上报辖区。
5
未做质控者一次扣0.5分，按规定时限上报辖区者迟一天扣2分

每季度对基层实行督导，每次督导有计划、通知、督导结束后有报告。定期培训基层项目工作有培训通知、课件、签到册，培训小结。
6
无督导计划、通知、督导报告；培训通知、课件、签到册，培训小结任一项者扣1分，准备不充分者扣1分。

及时审核上报月报、季报及年报表，督促县级进行孕产妇死亡评审和新生儿死亡评审，积极准备市级评审工作
5
各类报表每缺一次审核扣1分，审核错误一处扣0.5分，未及时上报一次扣0.5分。市级未及时评审扣1分。

按时完成上级卫生部门规定的各项任务指标
2.5
按照实际考核得分，有两项指标未达标不得分，

认真学习，工作态度端正，热情接受上级部门的考核，
2.5
在上级部门业务考核中，提出口头批评的扣0.5分，通报批评的扣1分。

医教科给5分
5

医
保
科︵
60
分
︶

负责全院病案的收回、整理、归档和病案分类、索引、编目提供利用等工作，维护病历信息的安全，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。
4
一项不符合要求扣1分

经常清查借阅病案，及时催还。病案架半年清查一次，及时纠正和修复插错、漏挡、破损的病案。

临床医师借阅再入院患者的病案时，必须向病案室办理借阅手续，进修实习医师、轮转医师、进修实习护士、轮转护士借阅，须持有上级医师、护士长签名的借条。

只有国家法律法规允许的机构或部门如法院等执法机构或劳动保障部门因工作需要时，才能将病历拿离医院，但必须经医教科同意，并在病案室办理相关手续。因临床教学和科研等工作需要，借阅10份以下的少量病案，借阅者可当即提借。如需大批量（不能超过30本）的病案，应预先联系约定提借。

病案借阅期限为两周，若不及时归还，不得借阅其他病案。

患者出院10天内（死亡病历一周内）回收至病案室。
3