肌间沟臂丛神经阻滞联合颈中间丛神经阻滞应用于锁骨骨折内固定术中的效果.pdf

-6-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.24 August,2023论著 Lunzhu中外医学研究第 21 卷 第 24 期（总第 572 期）2023 年 8月*基金项目：福建省三明市科技计划项目（2018-5-1（1）福建医科大学附属三明第一医院福建三明365000肌间沟臂丛神经阻滞联合颈中间丛神经阻滞应用于锁骨骨折内固定术中的效果*张辉明郑妹萍彭珍珠【摘要】目的：探讨肌间沟臂丛神经阻滞（NB）联合颈中间丛 NB 应用于锁骨骨折内固定术（IFCF）中的效果。方法：选取 2020 年 10 月2022 年 5 月福建医科大学附属三明第一医院收治的 120 例行 IFCF 治疗的患者为研究对象，根据随机数表法将其分为 A 组（60 例）和 B 组（60 例）。A 组行肌间沟臂丛 NB+颈浅丛 NB，B 组行肌间沟臂丛 NB+颈中间丛 NB。比较两组阻滞效果、膈肌运动、麻醉相关指标、生命体征 心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和血氧饱和度（SpO2）、视觉模拟评分法（VAS）评分及不良反应。结果：两组阻滞效果及膈肌运动情况对比，差异无统计学意义（P0.05）。B 组阻滞操作时间、麻醉起效时间短于 A 组，麻醉持续时间长于 A 组，差异有统计学意义（P0.05）。B 组术后 4 h、6 h 的 VAS 评分显著低于 A 组，差异有统计学意义（P0.05）。两组不良反应发生率对比，差异无统计学意义（P0.05）。结论：锁骨骨折患者接受两种阻滞方式均有较好的阻滞效果，且膈肌麻痹情况、术中生命体征、术后不良反应发生率无显著差异。但肌间沟臂丛 NB+颈中间丛 NB 阻滞操作时间更短，麻醉持续时间长，可缓解患者术后早期的疼痛。【关键词】锁骨骨折内固定术肌间沟臂丛神经阻滞颈中间丛神经阻滞doi：10.14033/ki.cfmr.2023.24.002 文献标识码A 文章编号1674-6805（2023）24-0006-05Effect of Intermuscular Groove Brachial Plexus Neural Block Combined with Intermediate Cervical Plexus Neural Block in Internal Fixation of Clavicle Fracture/ZHANG Huiming,ZHENG Meiping,PENG Zhenzhu./Chinese and Foreign Medical Research,2023,21(24):6-10AbstractObjective:To explore the effect of intermuscular groove brachial plexus neural block(NB)combined with intermediate cervical plexus NB in internal fixation of clavicle fracture(IFCF).Method:A total of 120 IFCF patients admitted to the Sanming First Hospital Affiliated to Fujian Medical University from October 2020 to May 2022 were selected as study objects,and they were divided into group A(60 cases)and group B(60 cases)by random number table method.Group A received intermuscular groove brachial plexus NB+superficial cervical plexus NB,group B received intermuscular groove brachial plexus NB+intermediate cervical plexus NB.The blocking effect,diaphragm movement,anesthesia related indexes,vital signs heart rate(HR),systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP)and blood oxygen saturation(SpO2),visual analogue scale(VAS)score and adverse reactions were compared between the two groups.Result:There were no significant differences in blocking effect and diaphragm movement between the two groups(P0.05).The time of block operation and onset of anesthesia in group B were shorter than those in group A,and the duration of anesthesia was longer than that in group A,the differences were statistically significant(P0.05).Visual analogue scale(VAS)scores of group B at 4 h and 6 h after operation were significantly lower than those of group A,and the differences were statistically significant(P0.05).There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups(P0.05).Conclusion:Patients with clavicle fracture receive both blocks with good blocking effect,and there are no significant differences in diaphragm movement,intraoperative vital signs,and postoperative adverse reactions.However,the operation time of intermuscular groove brachial plexus NB+intermediate cervical plexus NB are shorter,and the duration of anesthesia is longer,which can alleviate the early postoperative pain of patients.Key wordsClavicle fractureInternal fixationIntermuscular groove brachial plexus neural blockIntermediate cervical plexus neural blockFirst-authors address:Sanming First Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Sanming 365000,China锁骨骨折占全身骨折发生率的 5%10%，其中70%80%的骨折发生在锁骨中段1，切开复位钢板内锁骨骨折内固定术（IFCF）为治疗锁骨骨折的标准方法。锁骨部位皮肤及软组织的痛觉由 C36的锁-7-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.24 August,2023中外医学研究第 21 卷 第 24 期（总第 572 期）2023 年 8月论著 Lunzhu骨上神经支配，为提高神经定位的准确性，通常在超声引导下行臂丛神经阻滞（NB）+颈丛 NB2。但目前临床对于颈丛神经的阻滞方式尚未达成共识。颈浅丛位于胸锁乳突肌后缘表面、颈扩肌下方，有学者在超声引导下行 C5和颈浅丛联合阻滞及多点颈横突旁阻滞在锁骨手术中取得良好的麻醉效果3，但也提出位于颈扩肌的颈浅丛在超声下显影不够清晰等不足，在注药后无法明显观察到扩散情况，可影响医师阻滞操作。颈中间层在颈深筋膜的浅深层面与椎间膜间隙之间，超声下颈深筋膜显影相对更清晰，已有国外的学者将颈中间丛 NB 用于锁骨手术中4，但国内的报道较为少见。为进一步探究在IFCF 中应用颈中间丛 NB 的可行性及阻滞效果，本次研究将在 120 例行 IFCF 患者中展开对比分析，报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取 2020 年 10 月2022 年 5 月福建医科大学附属三明第一医院收治的 120 例行 IFCF 治疗的患者。纳入标准：（1）锁骨骨折5，拟行 IFCF 治疗；（2）美国麻醉医师学会（ASA）分级为级、级；（3）拟穿刺部位无感染、溃破；（4）对本研究所选择药物不过敏；（5）认知功能正常，能配合量表评估；（6）1860 岁。排除标准：（1）甲状腺等颈部手术史；（2）合并呼吸系统疾病；（3）合并血液系统疾病；（4）凝血功能异常。按随机数表法将其分为 A 组和 B 组，各 60 例。A 组男 35 例，女 25 例，年龄 3460 岁，平均年龄（48.3710.13）岁；ASA分级：级 32 例，级 28 例；病因：交通事故伤41 例，坠落伤 15 例，其他 4 例；体重指数（BMI）为 2229 kg/m2，平均 BMI 为（26.342.40）kg/m2。B 组男 29 例，女 31 例，年龄 3660 岁，平均年龄（47.4211.22）岁；ASA 分级：级 36 例，级 24 例；病因：交通事故伤 44 例，坠落伤 10例，其他 6 例；BMI 为 2228 kg/m2，平均 BMI 为（26.112.37）kg/m2。两组基线资料对比，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意本研究。1.2方法所有患者接受内固定治疗，手术操作均由统一组手术医生完成。A 组行肌间沟臂丛 NB+颈浅丛NB。患者头偏向健侧，使用超声探头探查颈根部，找到 C7横突，继续找到 C4横突、神经根，再找到胸锁乳突肌后缘，颈部浅丛位于颈浅、深筋膜浅层之间、乳突肌表面。由外向内穿刺，待进针部位到达目的点后，且回抽无血时，给予 10 mL 经由0.9%氯化钠溶液稀释的 0.4%罗哌卡因（生产厂家：AstraZeneca AB，注册证号 H20140763，规格：10 mL）。B 组行肌间沟臂丛 NB+颈中间丛 NB。体位与A 组相同，使用超声探头探查找到 C4横突及神经根，稍向外移动找到颈浅筋膜、乳突肌及神经膜浅层、椎前筋膜，颈深筋膜浅层与颈深筋膜深层之间即颈中丛。由外向内穿刺，待进针部位到颈中间丛内离颈动脉鞘稍远处，且回抽无血时，给予 10 mL浓度为 0.4%罗哌卡因。均观察至患者术后 24 h。1.3观察指标及评价标准（1）阻滞效果：共分为级 4 个等级，阻滞范围完善，患者无痛、安静评价为级；患者有疼痛表情，阻滞范围欠完善评价为级；患者疼痛较明显，有躁动等情况出现，即阻滞范围不完善，需辅助用药才能完成手术，评价为级；阻滞失败，需行其他麻醉方式才可完成手术，评价为级6。（2）膈肌运动：于麻醉起效后评价两组患者的膈肌运动幅度，如运动幅度较麻醉前下降25%，为正常；如运动幅度较麻醉前下降 26%50%记轻度麻痹；如运动幅度较麻醉前下降 51%75%记中度麻痹；如运动幅度较麻醉前下降 75%为重度麻痹7。（3）麻醉相关指标：统计两组阻滞操作时间、麻醉起效时间和麻醉持续时间。（4）生命体征：采用心电监护仪（Drager Primus infinity 监护仪）监测两组患者的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和血氧饱和度（SpO2），分别于麻醉前（T0）、切皮时（T1）、骨折复位时（T2）记录患者的各项生命体征。（5）术后不同时间点视觉模拟评分法（VAS）评分：VAS 共 010 分，分数越高疼痛越重8。分别在两组患者术后 4 h、6 h、12 h、24 h 评价患者的疼痛情况。（6）不良反应：包括药物中毒、声音嘶哑、恶心呕吐。1.4统计学处理数据录入 SPSS 22.0 统计学软件，其中 DBP 和SpO2等计量资料用（x-s）表示，采用 t 检验；计数资料用率（%）表示，采用 字2检验；等级资料比-8-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.24 August,2023论著 Lunzhu中外医学研究第 21 卷 第 24 期（总第 572 期）2023 年 8月较采用秩和检验，以 P0.05），见表 1。表1两组阻滞效果对比例（%）组别级级级级A 组（n=60）35（58.33）24（40.00）1（1.67）0（0）B 组（n=60）42（70.00）18（30.00）0（0）0（0）Z 值1.381P 值0.1672.2两组膈肌运动对比 两 组 膈 肌 运 动 对 比，差 异 无 统 计 学 意 义（P0.05），见表 2。表2两组膈肌运动对比例（%）组别正常轻度麻痹中度麻痹重度麻痹A 组（n=60）26（43.33）31（51.67）3（5.00）0（0）B 组（n=60）32（53.33）26（43.33）2（3.33）0（0）Z 值1.117P 值0.2642.3两组麻醉相关指标对比B 组阻滞操作时间、麻醉起效时间短于 A 组，麻醉持续时间长于 A 组，差异有统计学意义（P0.05），见表 3。表3两组麻醉相关指标对比min，（x-s）组别阻滞操作时间麻醉起效时间麻醉持续时间A 组（n=60）3.460.554.350.61342.8440.35B 组（n=60）3.210.424.100.53360.5545.37t 值2.7982.3962.259P 值0.0060.0180.0262.4两组不同时间点生命体征对比T1、T2时，两组 HR、SBP、DBP 均低于 T0时，SpO2高于 T0时，差异有统计学意义（P0.05），见表 4。2.5两组术后不同时间点 VAS 评分对比B 组术后 4 h、6 h 的 VAS 评分较 A 组低，差异有统计学意义（P0.05）；两组术后 6 h、12 h、24 h 的 VAS 评分均高于术后 4 h，术后 24 h 的 VAS 评分低于术后 12 h，差异有统计学意义（P0.05）；术后 12 h、24 h，两组 VAS 评分与术后 6 h 对比，差异有统计学意义（P0.05），见表 6。表4两组不同时间点生命体征对比（x-s）组别HR（次/min）SBP（mmHg）T0T1T2T0T1T2A 组（n=60）80.3510.1176.469.15*76.508.44*137.5610.38131.308.71*130.6310.86*B 组（n=60）81.3411.2576.346.80*77.656.35*138.4210.29133.659.64*132.5611.85*t 值0.5070.4210.8430.4561.4010.930P 值0.6130.6740.4010.6490.1640.354组别DBP（mmHg）SpO2（%）T0T1T2T0T1T2A 组（n=60）83.966.8880.188.33*81.215.28*96.802.1198.130.67*98.110.53*B 组（n=60）83.678.4080.648.21*80.666.78*97.462.0498.280.70*98.260.67*t 值-0.014-0.3050.6171.7421.1991.360P 值 0.989 0.7610.5390.0840.2330.177*表示与本组 T0时比较，P0.05；1 mmHg=0.133 kPa。表5两组术后不同时间点VAS评分对比分，（x-s）组别术后 4 h术后 6 h术后 12 h术后 24 hA 组（n=60）1.230.352.640.50*3.560.67*#2.100.45*#B 组（n=60）0.400.080.680.22*3.340.75*#2.160.38*#t 值17.90727.7931.6940.789P 值0.0010.0010.0930.432*表示与本组术后 4 h 比较，P0.05；#表示与本组术后 6 h 比较，P0.05；表示与本组术后 12 h 比较，P0.05。-9-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.24 August,2023中外医学研究第 21 卷 第 24 期（总第 572 期）2023 年 8月论著 Lunzhu表6两组不良反应对比例（%）组别药物中毒声音嘶哑恶心呕吐合计A 组（n=60）0（0）0（0）4（6.67）4（6.67）B 组（n=60）0（0）1（1.67）5（8.33）6（10.00）字2值0.436P 值0.5093讨论IFCF 为治疗锁骨骨折首选，能重建锁骨结构。针对锁骨受双重神经支配的解剖生理，通常采取超声引导下臂丛 NB+颈丛 NB 的方式麻醉。但目前针对颈丛 NB 的方式暂未形成共识，其中颈中间丛NB 为一项新技术，目前国内相关研究报道较少，已有研究证实该间隙为颈神经组织理想靶区9。将其用于锁骨内固定骨折术中，以期能提供更好的阻滞效果。本次结果显示，两组阻滞效果、膈肌运动情况、不同时间点的生命体征及不良反应发生率无显著差异，说明两种方案颈中间丛或颈浅丛 NB+臂丛 NB的阻滞效果均较好，且对膈肌的麻痹情况较轻，可稳定生命体征，具有不良反应少的优点。钱龙等10研究报道两种阻滞方案均能提供完全有效的麻醉效果，且患者均无药物中毒、声音嘶哑等发生，仅有少数患者出现胃肠道不良反应，而本研究中也有少数患者有呕吐表现，但均耐受未给予干预处理，笔者分析可能因锁骨及其周围筋膜主要由构成臂丛的C5、C6支配，联合 NB 可精准地阻滞臂丛+颈浅丛，阻滞效果较为满意。另外，颈神经出椎间孔后，根据支配肌肉逐渐分支途经中间层即为生理解剖学上的颈中间丛，颈部横断面超声图像中，椎体横突前后结节均为强回声，脊神经根表现为蜂窝状或黑色的低回声，注药点位于颈神经出横突后结节处，即颈丛神经与臂丛神经被前斜角肌分隔之前。在超声引导下对前斜角肌间的臂丛神经根进行阻滞，联合臂丛阻滞，并使用平面内技术实时观察针尖动向及局麻药扩散情况，能有效避免神经、血管的损伤及血管内注射，减少穿刺相关的并发症，实现精准阻滞颈丛神经。联合阻滞的方式对锁骨内固定术涉及组织支配神经的阻滞完善，因此阻滞效果良好。另有顾仕贤等11认为颈中间丛 NB 的效果近似于 C5横突前后结节间 NB 联合颈浅丛阻滞。组成膈神经的神经纤维主要来源于 C4，也接受 C3和 C5的神经纤维，伴随着颈内静脉下行，在胸锁乳突肌的深面潜行。本研究发现两种阻滞方案均对膈肌运动影响较小，可能是由于颈中间丛 NB 采用单点注药的方式，药物不仅入椎前筋膜，避免麻醉药物阻滞膈神经引起呼吸抑制；也可能使注药点与膈神经距离较远，药物不易扩散至膈神经处，或扩散至对应部位时的药物浓度已不能引起神经麻痹。此外，本研究观察到，B 组阻滞操作时间、麻醉起效时间短于 A组，且麻醉持续时间长于 A 组，可能是由于颈中间丛是由 C14神经根前支发出后在颈深筋膜深层及浅层聚集形成，另外穿过颈深筋膜浅层之后形成颈浅丛，由于椎前筋膜的致密性相对更高，药物渗透性差，因而阻滞药物的起效时间相对更慢。相较于颈浅丛，超声下深筋膜（颈中间丛）显影更为清晰，注药后能观察到两层筋膜分离，操作方便，利于阻滞操作的进行，且药物集中于颈深筋膜间内扩散。手术操作可引起机体神经末梢的机械性损伤，患者对疼痛的敏感性发生变化，神经末梢释放组胺等炎性致痛物质增加，导致患者有剧烈的疼痛感12。本研究发现 B 组患者术后 4 h、6 h 的疼痛更轻，可能是由于颈浅丛 NB 时，锁骨上神经周围分布的麻醉药物少，周围阻滞吸收药物的速率较快，麻醉药效消退更快，因此早期疼痛更重。颈中丛阻滞的麻醉药物在颈深筋膜浅、深层间扩散，以及由于椎前筋膜的阻隔，因此药物效果维持更久。而随着药物的代谢消除，两组患者在后期的疼痛无明显差异。综上所述，锁骨骨折患者接受两种阻滞方式均有较好的阻滞效果，且膈肌麻痹情况、术中生命体征、术后不良反应发生率无显著差异。而肌间沟臂丛 NB+颈中间丛 NB 的优势在于其阻滞操作耗时更短，且麻醉持续时间长，能缓解患者术后早期的疼痛。但本研究也存在一定不足，首先未观察不同类型骨折患者的麻醉情况，而粉碎型骨折、移位性骨折可能会对麻醉效果有不同程度的影响。另外，未观察不同阻滞方式中患者术中镇痛补救的情况，难以全面评价颈中间丛 NB 的阻滞效果。仍需多学者开展进一步的研究，可尽量完善上述观察指标，以进一步评价颈中间丛 NB 的临床价值。参 考 文 献1 王健，张德华，毛峰，等.锁骨骨折治疗的新进展 J.生物骨科材料与临床研究，2021，18（4）：83-86，91.2 刘长琦.右美托咪定与地佐辛联合超声引导下颈丛神经阻滞在甲状腺手术中的效果分析 J.医学影像学杂志，2020，30（1）：140-143.-10-Chinese and Foreign Medical Research Vol.21,No.24 August,2023论著 Lunzhu中外医学研究第 21 卷 第 24 期（总第 572 期）2023 年 8月3 赵玲，李静，党旭云，等.超声引导下 C5和颈浅丛联合阻滞与高位臂丛神经阻滞在锁骨手术中应用效果的随机对照研究 J.第三军医大学学报，2018，40（3）：242-247.4 ARJUN B K，VINOD C N，PUNEETH J，et al.Ultrasound-guided interscalene block combined with intermediate or superficial cervical plexus block for clavicle surgery:a randomised double blind studyJ.Eur J Anaesthesiol，2020，37（11）：979-983.5 胥少汀.实用骨科学 M.4 版.北京：人民军医出版社，2012：1018.6 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例。对照组给予重复多次根管疏通填充治疗，观察组给予单次根管疏通填充治疗。比较两组咬合力、咀嚼效率、牙龈指数及龈沟出血指数；比较两组龈沟液中基质金属蛋白酶-8（MMP-8）和基质金属蛋白酶-2（MMP-2）指标；并比较两组血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-（TNF-）、降钙素原（PCT）、C 反应蛋白（CRP）和白细胞介素-8（IL-8）水平。结果：治疗后 3 周，两组咬合力、牙龈指数、龈沟出血指数较治疗前改善，且观察组咬合力大于对照组，牙龈指数及龈沟出血指数低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。治疗后 3 周，两组龈沟液 MMP-2 及 MMP-8 水平明显低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。治疗后 3 周，两组血清 IL-6、TNF-、PCT 及 IL-8 水平较治疗前降低，差异有统计学意义（P0.05）。结论：单次根管疏通填充治疗牙体牙髓病临床效果好，能明显降低龈沟液基质金属蛋白酶水平，且不增加血清炎症因子水平。【关键词】牙体牙髓病单次根管疏通填充治疗效果龈沟液炎症因子doi：10.14033/ki.cfmr.2023.24.003 文献标识码A 文章编号1674-6805（2023）24-0010-05Impact of Single-visit Root Canal Debridement and Filling on Treatment Effectiveness,Levels of Gingival Crevicular Fluid and Serum Inflammatory Factors of Dental Pulp Disease/ZHU Chengzhang,ZHANG Liyun./Chinese and Foreign Medical Research,2023,21(24):10-14AbstractObjective:To explore the impact of single-visit root canal debridement and filling on the treatment effectiveness and the levels of gingival crevicular fluid and serum inflammatory factors of dental pulp disease.Method:A total of 108 patients with dental pulp disease who treated in the Department of Stomatology of Rudong County Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2020 to January 2023 were selected as the study subjects.According to the principle of 1:1 random grouping,patients were divided into the