机械通气过程中的故障排除.doc

机械通气过程中的故障排除呼吸机-患者之间相互影响可导致各种情况的报警, 有的与呼吸机功能失常有关; 有的则与操作误差有关.在患者中的某些问题或呼吸机的调节不恰当,对患者的需要来说更为敏感. 本文叙述报警情况且使用波形来解决呼吸机上的间题.呼吸机报警呼吸机所有各种报警均是有用的, 这些报警有音响或在屏幕上显示, 或两者均有. 某些报警可由操作者使其不激活;其他的则不能. 危及到系统的功能的报警, 如动力的丧失(电动的或气动的)或检测有一内在的技术上的误差, 则不能使之静音. 并需要立即关注. 美国呼吸监护协会(ARRC)对优先报警水平分为三级(表1). 框1列出更常见的报警类型. 本附录提供的判断程序图有助于解决常见报警情况.表1: 呼吸机报警的事件和监测 报警事件 监测方面一级水平1)电源故障(含使用内置电池) *电源控制系统2)无气体输送 *回路压力,回路流速,时间监测,CO2分析3)无气源 *气动控制系统4)超量气体供应 *回路压力,回路流速,时间监测5)呼气阀故障 *回路压力,回路流速,时间监测6)计时上的故障 *回路压力,回路流速,时间监测二级水平1)电池无电源(非使用时) *电源控制系统2)*回路泄漏 *回路压力,回路流速3)空气-氧气混合器故障 FIO2传感器4)回路部分阻塞 回路压力,回路流速5)加热器/湿化器故障 回路中的温度探头6)PEEP降低或超过 回路压力7)误触发 回路压力,回路流速8)其他电动或备用子系统的限值 电动和气动系统监视器出格,对输送气体无明显即刻影响 三级水平1)中枢神经系统驱动方面的改变 回路压力,回路流速,计时监测器2)阻抗(所有阻力之和)方面改变 回路压力,回路流速,计时监测器3)内源性PEEP 5 cmH2O 回路压力,回路流速,计时监测器*Respir.Care 37:1007,1992.ARRC”机械通气的要点.*当前报警限定为ISO和ASTM两种标准确认和解决报警情况报警即通知操作者有一个潜在的问题需要解决.大多数问题易于解决, 因为报警提供给操作者一个灯光或当前所发生问题及如何解决的信息. 例如呼吸机达到高压限值, 通常它提供高压报警音响, 此种报警仅发生一次音响. 大多数呼吸机有一个小灯保持着点亮, 直至操作者手动激活了复位键(Reset). 呼吸机保留着报警事件的记录, 即使在报警巳仃止后, 操作者仍可以回顾查阅.框1: 机械呼吸机的常用报警1. 无能源(电动的或气动的)2. 呼吸暂仃3. 压力报警, 低和高回路压力, 低和高基线压力(PEEP/CPAP)和回复至基线压力故障4. 高和低呼出潮气量(VT)或每分钟呼出气量(VE )5. 低和高呼吸频率(f)6. 不恰当的TI或TE7. 吸入温度报警8. 高和低FIO2报警某些低和高的压力报警原因见框2和框3. 无论何时发生了报警, 医师主要反应是确定患者通气是否适当. 有时解决问题显而易见. 例如患者与呼吸机Y形管脱开, 此种情况易于见到, 也易于解决只要与病人再连接即可. 当问题并不明显, 最重要的解决方法是将患者与呼吸机脱开, 并用复苏皮囊进行人工通气, 若患者情况改善, 问题即在于呼吸机. 例如机械故障包括泄漏, 呼气阀故障, 电源故障, 安装呼吸回路不恰当, I/E比设置和不协调的参数设置. 若患者无改善,问题即在患者身上. 患者上的问题包括气道阻塞, 气胸, 肺栓塞, 心脏问题和气体滞留.框2: 低压报警常见原因1) 患者的连接脱开2) 呼吸回路泄漏a. 连接到湿化器, 过滤器或积水杯的主要管道b. 连接在呼吸回路吸气肢中的MDI连接器c. 近端的压力监测器d. 监测流速的管路e. 呼出气的监视器f. 回路中封闭的吸引管g. 温度监测器h. 呼气阀泄漏:破裂或泄漏的阀, 未密封的阀或阀的连接不适当3) 气道泄漏a. 使用了最小泄漏技术b. 气囊充气不够c. 导向气囊泄漏d. 插管上的气囊破裂e. 胸腔导管泄漏 框3: 高压报警常见原因1) 常见的:a. 患者咳嗽b. 气道内分泌物或粘液c. 患者咬口腔插管2) 气道上的问题:a. 口腔内或咽喉后管道弯曲b. 导管管口触及隆突c. 插管位置改变d. 气囊在插管口膨出3) 与患者有关的情况:a. 顺应性降低(气胸或渗液)b. 气道阻力增加(如分泌物, 粘液性水肿或气管痉挛)c. 患者对抗呼吸机(例如与呼吸机的设置不同步) 利用呼吸波形来排除故障医师应相信呼吸机报警、 患者症状上的变化和更改呼吸机数据, 有助于解决故障和报警情况. 近几年来, 呼吸波形更广泛地被利用, 且是评估和确定故障的另一工具. 虽然覆盖所有可确认问题的波形超过了本文叙述范围, 但本文回顾了确认问题最常见的波形. 气道阻力增加图1显示了气道峰压(PIP)和平台压(Pplat)之间的差数增加, 作为证明气道阻力(Raw)增加的依据. 此外在流速-时间曲线上呼气流速的拖延(图1 A), 在流速-容积环上的呼气流速降低呈凹陷状(图1 B)和在压力-容积(图1 C)环上的吸、呼气的滞后现象的增加有助于说明气道阻力的增加. 图1: A. 在VCV中当气道压力是正常时, PIP和Pplat之间的正常差数. B 当气道阻力增加时, 这两者之间的差数也增加(即在气道中丧失了更多的压力即PTA). 注意B图中PIP也是增加的. 图2:利用波形来证明Raw增加. A.流速-时间曲线显示患者呼气流速波的拖延. B.流速-容积环显示正常的呼气流速(实线)和降低的呼气流速(虚线). C.压力-容积环的吸、呼气的滞后现象, 说明Raw增加(即环的面积比正常稍大; 左右径增加). 顺应性降低在VCV中PIP和Pplat均成比例增加时, 肺顺应性即降低. 在上图举例中PTA不变, 提示问题在于肺而不是在气道. 确认肺顺应性降低另一方法是查阅压力-容积环偏向横轴, 输送相同的容积气体需要更多的压力(图3). 图3: 肺顺应性降低的压力-容积环. 注意环的面积减少(环稍狭窄), 代表非弹性的吸气和呼气作功. 此环偏向横轴.Auto-PEEP在下一次吸气前, 当呼气流速不能逐渐回复到零(基线),而是突然垂直降低到零. 即可证实气体滞留或Auto-PEEP. 此种情况在流速-时间曲线和流速-容积环可见及. 见图4和图5.图4: 压力-时间, 流速-时间, 容积-时间曲线显示使用了呼气末暂仃, 以估计Auto-PEEP(图中 1 和 2). 图中右侧 3 未使用呼气末暂仃, 从流速曲线上检测到有Auto-PEEP, 流速在下一次强制吸气前未回复到零.图5: 流速-容积环所显示的Auto-PEEP , 在呼气中流速突然垂直降至零, 而非逐步回复至零.流速不恰当在VCV中, 当输送一恒定的流速时(方波), 有时设置的流速对患者并不合适, 不适当的流速在压力-时间曲线上, 压力的上升肢可呈凹陷型.(图6).图6: 此是用恒定流速来输送的容量呼吸(VCV), A.流速设置为50 升/分, 对患者所需太低, 注意在压力曲线上左侧的吸气肢呈凹陷型. B.同样的病例, 流速增至75 升/分, 右侧压力的上升呈徒直形是正常的. 在强制通气前的压力曲线的基线呈锯齿状, 提示吸气灵敏度的设置不恰当.灵敏度设置不恰当若患者有一次用力呼吸, 且吸气压力在基线向下折返较深, 则呼吸机的灵敏度对患者的吸气力不灵敏(图7). 有时灵敏度设置是适当的, 而患者仍不能触发一次呼吸. 此可发生在有Auto-PEEP情况下, 对患者来说,降低上呼吸道压力, 低至足以触发吸气是困难的.图7: 不恰当的灵敏度: A.在输送一次吸气时, 压力下降至基线之下0 cmH2O, 而基线压力(PEEP)为5 cmH2O. B.压力-容积环在吸气时, 纵轴的左侧吸气比正常的有更大的负压折返.主动呼气或流量传感器定标出格在容积-时间曲线上显示呼气曲线走向基线以下(图8), 此提示两个问题, 患者肺内呼气时有气体滞留且是用力呼气, 或者是呼气流量传感器定标出格, 且呼气容积有部分在基线之下.图8: 波形A 是正常的容积-时间曲线, B.显示容积图呼气有部分在零点基线以下.过度充气当压力-容积环向右测有一个尖锐鸭嘴状波(即压力的增加无相应的容积上的改变), 则患者肺是过度充气或过度扩张(图9).图9: 在正压通气中, 患者有过度扩张的压力-容积环. 注意在环的右侧吸气肢部分, 在顶部呈鸭嘴状, 此是过度扩张的特点.泄漏 当呼气潮气量曲线未回到基线或零点基线时, 即证明呼吸回路有泄漏. 此种情况在容量-时间(图10 A), 压力-容积环, 流速-容积环均可见及.气道压力流速潮气量图10 A.是VCV中Paw, VT, 和流速三曲线. 注意在VT中呼出气量未回到零. 在下一次吸气开始, 呼吸机的电脑使吸入气曲线回到基线, 吸气量和呼气量之间差数即是泄漏量. B.压力-容积环的呼气肢突然终止于纵轴未能回到零, 显示泄漏 . C.流速-容积环的呼气肢也未回复到零.呼吸回路中的振荡在压力通气中,气体的起始流速可能是当时呼吸机的最大流速. 若此流速太快可导致在压力曲线上呈锯齿状, 当流速极快时, 即发生似环形曲线. 举例Servo-900若呼吸机的工作压力太高, 在压力输送的结果即有环形或振荡. 此会引起患者感觉不适, 过早地终止呼吸和减少输送的容积(图11). 此种情况在患者使用了小气管插管更易发生, 例如婴儿. 另振荡也多见于回路中有水分.图11. 回路中振荡现象,在工作压力或气道阻力过高时发生.在报警情况下解决问题在通气中所确认的报警情况,引起的原因和某些可能解决的方法, 在框4和本文的附录提供了问题的解决方法. 对呼吸机波形全面了解和应用, 患者-呼吸机之间的问题处理可参阅其他文献.框4 呼吸机故障排除:对报警和异常波形作出的反应在所有出现报警情况或异常波形情况下, 依下列要求实施:1) 观察患者并评估其窘迫.2) 评估患者在通气和确保其氧合作用.3) 必要时脱开呼吸机且手动通气, 增加FIO2.4) 检查报警设置是否适当.5) 一旦确定原因所在, 解决此因素.6) 若问题未解决, 调换呼吸机.常见的报警情况:1. 低压报警1) 检查患者有无脱开呼吸机回路.2) 检查呼吸回路的泄漏, 相关的人工气道和胸腔引流管的泄漏.3) 检查近端Paw管道, 确保其连接良好且无阻塞.4) 此报警伴有低潮气量(VT)或低每分钟呼出气量(VE)的报警.2. 高压报警1) 若患者咳嗽, 确定气道内无分泌物, 且患者未咬管道.2) 检查气管插管有无扭曲? 管道的气囊移位,和管道的位置.3) 检查Raw有无增加, CL的降低.4) 确定吸气肢或呼气肢管道未扭曲或阻塞.5) 检查患者与呼吸机的不同步.6) 确定有无Auto-PEEP.7) 确定呼气阀工作良好.3. 低PEEP/CPAP报警1) 检查低PEEP报警设置值是在PEEP值之下.2) 观察患者主动吸气在基线下的水平.3) 确定有无泄漏.4) 检查患者未脱开.5) 确保近端Paw管道无阻塞.4. 呼吸暂仃报警1) 确定患者有无呼吸暂仃.2) 检查有无泄漏.3) 检查灵敏度的设置是呼吸机可检测到患者吸气力的水平.4) 检查暂仃时间的间隔期和容量的设置. 框4 呼吸机故障排除:对报警和异常波形作出的反应(续)5. 低气源压力或低电源的报警1) 检查墙壁气源或压缩泵气源为 50 psi.2) 检查高压气路管道.3) 检查电源供应, 需要时重新连接.4) 检查电路保险丝或电源断路器.5) 试用复位钮(Reset).6) 若仍有报警, 调换呼吸机.6. 呼吸机不工作报警或技术上差错信息 1) 内部功能不良:关机后再开机.2) 若仍有报警, 调换呼吸机.7. 设置值和呼吸机参数不符合1) 差错信息通常提示一个参数必须重新设置(例如在吸气时间Ti内,设置的流速不足以输送所需的潮气量, 以保持I/E比例在1:1以下, 此取决于设置的f, VT,和流速)2) 重新设置合适的控制值. 8. I/E指示器和报警被激活 1) 通常I:E大于1:1时指示器灯亮. 2) 若以反比为目的, 使I/E比限值无效. a.Raw 巳增加或CL降低导致流速降低, 处理有关原因. b.对所输送的VT的流速设置是否太低? 增加流速或更改流速波型.其他的报警1. 高PEEP/CPAP报警1) 与引起高压报警原因相同.2) 在流速切换模式中, 检查系统有无泄漏.2. 低VT, 低E(每分呼出气量)或低f 的报警.1) 与引起低压报警原因相同.2) 患者自主呼吸通气量因某种原因降低.3) 报警值可能设置不当.4) 流量传感器脱落或功能不佳.3. 高VT, 低E (每分呼出气量)或低f 的报警.1) 检查呼吸机灵敏度有无误触发.2) 检查患者增加每分通气量的原因.3) 若使用了外置雾化器重新设定报警限值, 直至雾化治疗结束.4) 确定报警的设定是合适的.5) 检查流速传感器未定标? 被污染? 或功能不佳?4. 低FIO2和高FIO2报警1) 检查气源.2) 检查内置O2分析器工作正常? 小结:在操作者开始处理患者-呼吸机系统以前, 必须了解机械通气许多重要观点, 大多数观点涉及物理特性和呼吸机技术方面, 重点是专用术语和基础概念的解释.附录报警情况的判断程序任问一个报警都是必要的, 确认患者是否在窘迫中? 若是这样, 必须脱开呼吸机且用100% O2 的手工通气. 若情况改善, 则问题似在呼吸机系统中. 若情况未改善, 则问题在患者或人工气道方面. 下列的判断程序是问题在患者或人工气道方面所常见的报警情况. 至于患者方面问题如气胸, 肺栓塞不在此程序中.由于某些报警经常同时发生, 在此一并归类如下:1. VT, E, 或 f 增加的报警(见附录图1).2. 低压, 低PEEP/CPAP,低E, 低VT, 或低 f 的报警(见附录图2).3. 高压, 高PEEP/CPAP报警(见附录图3). 其他报警如下:1. 反比提示被激话(见附录图4).2. 呼吸暂仃报警(见附录图5).3. 无动力报警(见附录图6).附录图1: VT, E, 或 f 增加的报警.NONOYes1. 检查灵敏度的设置2. 检查MMV的设置Yes是否使用外置的雾化器?调整呼吸机至雾化结束NOYes呼吸机有无“误触发?是否流量传感器功能不佳?1. 清洁和对传感器定标.2. 请洁传感器气路3. 检查其功能或调换之NOYes是否设置太低调节报警限值NOYes查阅操作手册或与厂方联系NO患者所需E是否增加检查增加原因,是否需要更改?确认患者稳定,且通气合适附录图2: 低压, 低PEEP/CPAP,低VE, 低VT, 或低 f 的报警 确认患者稳定,且通气合适 Yes 再连接 NO 患者呼吸回路有无泄漏 Yes 排除泄漏 NO插管上气囊有无泄漏 Yes 重新充气,检查气囊压力 NO监测患者 Yes 是否胸腔泄漏 仍有泄漏 Yes 重新插管找医师 NONO 恢复原有通气 是否近端压力 Yes 清洁此管道 管道阻塞 NO 1.清洁传感器, 定标.是否流量传感器2.清洁传感器气路管道, 功能不佳? Yes 并再次检测. 3.检查传感器功能, NO 或调换之. 是否报警设 Yes 重新设定报警 设置不适当 NO 查阅操作手册 与专业人员联系附录图3: 高压, 高PEEP/CPAP报警 确认患者稳定, 且通气合适 NO 人工气道阻塞 Yes 更换人工气道和不能清洁 NO 是否病人咳嗽 Yes 吸引或解除刺激 NO 气道内有分泌物 Yes 吸引之 NO 1.冷凝水,倒掉 呼吸回路是否阻塞 Yes 2.检查积水杯 NO 3.检查呼吸回路有无扭曲 病人是否咬ET管 Yes 插入”牙垫” NO 人工气道位置不正或改变 评估和纠正患者的问题: NO 1.分泌物 2.支气管痉孪 是否Raw增加或Cl降低 Yes 3.粘液性水肿 4.肺炎 NO 5.肺水肿 6.气胸,胸腔渗液 7.其他 患者呼吸是否不同步 Yes 1.检查吸气流速 2.检查灵敏度 NO 3.检查呼吸机参数 4.检查通气模式5考虑用镇静剂 是否有Auto-PEEP存在 Yes 1.对Raw的增加进行检查和治疔(如吸引, NO 支气管扩张剂或加大ET管内径). 2.增加流速, 减少Ti和增加TE时间. 3.降低每分呼出气量. 是否呼气阀功能不佳 Yes 固定或调换阀门. NO 是否通气时压力太高 Yes 降低压力 NO 报警设置太低? Yes 增加报警设置值 NO 检查其他原因(如ET管内径, 气囊堵塞人工气道端口) . 附录图4:反比, I/E指示器被激活 确认患者稳定, 且通气合适 NO 反比比例是否所需 Yes 启动反比功能 NO 呼吸机是否时间切换 Yes 减少吸气时间 NO VCV所用流速太低 Yes 增加流速 NO VCV所用容量太高 Yes 降低容量 NO 呼吸频率太高 Yes 降低频率 NO 呼吸流速降低是由于 评估患者和 机械故障?Raw增加? Yes 确证呼吸机性能 或CL降低? 并于以纠正 NO 更改通气模式或每 分呼出气量参数附录图5: 呼吸暂仃报警 确认患者稳定, 且通气合适 是否发生了真 Yes 调节呼吸支持正的呼吸暂仃? 以保护患者 NO报警设置不合适? Yes 重新设定报警 NO呼吸机对患者 Yes 重新设定灵敏度吸气力不灵敏 NO存在着泄漏? Yes 见低压报警部分 NO流量或压力 Yes 清洁, 再定标,核对,传感器差错 需要时调换传感器 NO查阅操作手册与专业人员联系 附录图6: 无动力报警 确认患者稳定, 且通气合适 1.插头插入AC输出口. NO 或外置池在报警? Yes 2.电源开关位于ON?电源供应有无故障 3.试用复位键(Reset) 4.检查电流断路器和保险丝. 5.提供备用电源 NO 1.连接高压输出口?气动能源故障 Yes 2.高压路的差错? 3.电源电压不合适 NO 4.检查呼吸机.电池电压太低 Yes 连接替代电源, 和调换电 NO 池或再充电 查阅操作手册或 专业人员