黄贵华教授应用桃核承气汤验案3则.pdf

11专专家经验2023年8 月第2 卷第8 期基层中医药黄贵华教授应用桃核承气汤验案3则谢兰芳1，徐哲，黄萱1，卢容兰，高松林，黄贵华摘要本文为总结黄贵华教授应用桃核承气汤辨治蓄血证的临床经验，通过分析其临床运用桃核承气汤的诊疗思路，发现黄教授将桃核承气汤主要运用于太阳膀胱蓄血证，但并不局限于单一病种，若辨证论治得当，审明病因病机，即可异病同治。黄教授应用桃核承气汤临床疗效堪佳，值得分享，故选取产后腹痛、便血、中风后遗症等典型医案3例进行论述，为临床论治提供新的治疗经验。关键词桃核承气汤；蓄血证；治疗经验DOI10.20065/ki.btcm.20230162Three Cases of Effective Treatment with Taohe Chengqi Decoction by Professor Huang GuihuaXIE Lanfang,XU Zhe,HUANG Xuan,LU Ronglan,GAO Songling,HUANG Guihua?(1.Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530200,China;2.The First AffiliatedHospital of Guangxi University of Chinese Medicine;Nanning 530023,China)AbstractThis article summarized Professor Huang Guihuas clinical experience in applyingTaohe Chengqi Decoction in differentiating and treating blood accumulation syndrome.By analyzingProfessor Huangs diagnostic and therapeutic approach using Taohe Chengqi Decoction,it wasobserved that he primarily employs this formula for the treatment of blood accumulation syndrome inthe Taiyang bladder meridian.However,this approach is not limited to a single disease category.Withproper syndrome differentiation and appropriate treatment,diverse diseases can be treated using thesame principle after clarifying the etiology and pathogenesis.Professor Huangs clinical applicationof Taohe Chengqi Decoction has shown remarkable efficacy,making it worth sharing.Therefore,threetypical cases,including postpartum abdominal pain,rectal bleeding,and sequelae of stroke,wereselected for discussion,providing new treatment experience for clinical syndrome differentiation andtreatment.KeywordsTaohe Chengqi Decoction;blood accumulation syndrome;treatment experience桃核承气汤来源于伤寒论11第10 6 条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”是辨基金项目：国医大师黄瑾明学术思想与临床诊疗传承发展研究中心建设项目（桂中医大党【2 0 2 2】2 4号）；广西科技基地和人才专项（桂科AD19245168）；黄贵华广西名中医传承工作室项目（桂卫中医发【2 0 17】2 号）作者单位：1.广西中医药大学（广西南宁530 2 0 0）；2.广西中医药大学第一附属医院（广西南宁530 0 2 3）通信作者：黄贵华，E-mail：H g h 8 8 2 8 16 3.c o m12Basic Traditional Chinese Medicine Vol.2,No.8 August,2023治太阳蓄血证的基础代表方，其组方严谨且应用广泛。黄贵华教授从医三十余载，医理精深，经验丰富，擅长运用经方治疗消化内科疾病及风湿免疫疾病。笔者有幸跟随黄教授学习，现介绍黄教授运用桃核承气汤经验医案3则1桃核承气汤的组成、剂量及煎煮法该方由调胃承气汤加桃仁、桂枝组成，方剂组成为：桃仁（去皮尖）五十个，大黄四两，桂枝二两（去皮）,甘草二两（炙）,芒硝二两，上四味，以水七升，煮取二升半，去淬，纳芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。今据历代剂量考证与配伍原则2 ，一两约等于13.8 g，一升约等于2 0 0 mL，一合为2 0 mL，故该方煎煮应是以140 0 mL水煎取50 0 mL药汁3。黄教授释：“方中桃仁破血逐瘀，桂枝性味辛温，可温通化气助阳，以助桃仁活血化瘀之力，大黄趋于泄热逐瘀，芒硝攻积软坚，诸药合用而使温通而不助热、寒下却不?，炙甘草益气和中缓峻，既可缓解桃仁峻烈之性，使瘀热去而不伤正气，又可与桃仁相配益气活血行瘀。诸药合用，共奏破血下瘀泻热功效。若服后出现微利，是正常药物反应。”2病机特点黄贵华教授指出太阳蓄血是太阳表证失治，邪热内传，与血相结而成。临证过程中多表现有三种情况，一是瘀热上扰神明者，可见如狂；二为瘀热结于肠道、胞宫者，多灼伤脉络，可见便血或阴道出血；三为瘀热结于少腹者，可见少腹结急等症状。三者皆由瘀热互结所致，从这一病机出发，黄教授日：“邪气入侵人体，久则或邪气甚者，易人里，伤及脏腑，下可传变下焦，上可循经络上扰脑窍，在此理论基础上，运用桃核承气汤，疗效甚佳。”3验案3.1桃核承气汤治疗产后腹痛验案黄某某，女，2 9岁，2 0 19年11月18 日初诊，主诉为产后腹痛1月余。患者1月前因产后出现腹痛伴恶露不尽，予注射“缩宫素”后恶露停止，腹痛未见缓解，遂进行B超检查，提示子宫内有范围约2 2 2 2 mm稍高回声团。患者因不愿行清宫治疗，遂来我处就诊。现病史：诉时有腹部隐痛，无阴道出血，无口干口苦，无恶寒发热，纳可，大便难解，质偏硬，2 日1行，小便调，舌尖红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：产后腹痛（太阳蓄血）。治法：活血化瘀止痛。处方：桃核承气汤加味：桃仁30 g，大黄15g，桂枝尖2 5g，生姜30 g，大枣2 0 g，芒硝5g（冲服），灸甘草10 g。7 剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。2019年11月2 5日二诊，诉服药后阴道出现少量流血，量约为平素月经量四分之一，血色暗，腹痛较前减轻。复查B超提示：子宫内有范围约169mm稍高回声团。疗效显著，守前方去芒硝加三棱10 g，术10 g，增强破血逐瘀之功，7 剂，煎煮同前，不适随诊。患者诉2 0 19年12 月6 日复查B超提示：子宫内高回声团消失，已无腹痛。按语：从太阳蓄血证认识产后腹痛，能体现六经辨证可适用于妇科；患者为产后女性，产后妇女多虚多瘀，因女性在生产过程中大多耗伤气血，故产后易气不足使恶露排出不畅，形成瘀血瘀阻于冲任胞宫，因气血不通则痛，故而出现腹痛，可知本病的病机特点为“下焦瘀血”。因瘀血阻滞胞宫，气血功能难以恢复，只有祛瘀生新，使血运改善而出血自止。遵循黄帝内经【4“血实宜决之”“在下者，宜引而竭之”的治疗原则，治以活血化瘀止痛，服药后阴道少量流血，是少腹内瘀血得以外解的表现，正如伤寒总病论【5 言：“桃仁承气汤治产后恶露不下，服之十差十。”也符合原文所诉“血自下，下者愈”。此外，现代药理研究显示桃仁有神经保护、抗炎、润肠等作用6 ；大黄有泻下、化瘀止血、抗炎止痛等作用7 ；桂枝有对中枢神经系统的镇静镇痛、血管舒张等作用8 ；生姜有抑菌、抗炎镇痛等作用9；芒硝有泻下、抗炎等药理作用10 。有研究结果显示,桃核承气汤能够降低血管内皮生长因子（VEGF）水平从而抑制VEGF对子宫内膜的刺激作用，改善患者病情。上述女患者应用本方可止痛、化瘀、止血、抗感染，促使疾病转归而根治、3.2桃核承气汤治疗结肠癌验案张某，男，7 5岁，2 0 19年6 月12 初诊。主诉：便下暗红色血三个月。患者曾于当地医院肠132023年8 月第2 卷第8 期基层中医药镜检查诊为“结肠癌”，因年纪大，未行手术治疗。为求中药治疗，遂来诊。刻下症见：便下暗红色血，量少，伴大便而出，每天34次，大便黏腻，伴有大便不尽感，下腹胀，按之疼痛，得矢气则舒，口苦，纳可，半年以来体重下降2 kg，目前体形偏胖，小便正常，舌尖红，边暗有瘀斑，苔厚腻略黄，脉滑有力。既往有“高血压病”病史，目前服用“苯磺酸氨氯地平”，控制尚可，波动范围收缩压130140mmHg，舒张压8 5 95mmHg。中医诊断：便血（太阳蓄血证）。治法：行瘀散结，化湿清热。处方：桃核承气汤加味：桃仁30 g，酒大黄15g，桂枝尖2 5g，生姜 30 g，芒硝5g（冲服），炙甘草10 g，服醋术2 0 g，鸡矢藤30 g，炒莱子30 g，焦山楂15g，重楼10 g。14剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。2019年6 月2 6 日二诊，诉服药后便血减少，大便顺畅，每日2 次，腹胀减轻，予原方去芒硝，加三棱10 g，续服14剂，煎煮服法同前，患者规律复诊，间断服用该方近半年，随访：患者于2020年12 月13日复查肠镜：结肠内菜花状肿物较原减小。继续用上方加减治疗，患者无便血。按语：灵枢水胀12 日：“肠覃何如？岐伯日：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，瘾肉乃生。”其文中对“瘾肉”注释“恶肉也”，可谓对肠道肿瘤瘤体性质的准确描述。上述患者患有肠癌，黄教授日：“追其病因，为顽痰与血互结肠道，病邪根深蒂固，故而难以根拔。”黄教授认为，治疗这类慢性病应遵循“有方有守”的原则，正如素问六元正纪大论【13日：“大积大聚，其可犯也；衰其大半而止，过者死。”指出治疗肠道等积聚,应攻伐有度，中病即止；不可攻之太过，以免伤耗正气。以桃核承气汤加减治疗该患者，意在行瘀而下血，病邪自除，体现了通因通用的治法。因患者年老多虚，且本病所发非一日而成，考虑患者病程较长，久病入里人络，瘀血与顽痰较重，易瘀生湿浊，故加莪术以破血化瘀，酒炙大黄活血祛瘀，两种活血化瘀药合用祛瘀而生新；重楼解毒消肿止痛，鸡矢藤祛湿浊。有研究表明重楼的化学成分皂苷类对结肠癌、宫颈癌、白血病等多种肿瘤细胞具有抑制作用，作用机制主要为抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡或阻碍细胞生长周期等14。鸡矢藤中的环烯醚苷类（IGPS）等化学成分对多种肿瘤细胞具有体外抗肿瘤作用，IGPS在浓度50 0 g/mL及以下时对人结肠癌细胞系COLO205和HCT-116、人胃腺瘤细胞系SGC7901等癌细胞有细胞增殖抑制作用，且呈剂量依赖性15-6 。莱子有促胃肠蠕动之功，能促进排便通畅；生姜辛散温通，焦山楂入血分，通气血，行气散瘀，有健胃行气散瘀之效。服药后患者体内湿浊减轻，湿浊即为体内积聚瘀血顽痰等，湿浊祛则胃肠环境得到改善，便血、大便及肿瘤情况自然好转。3.3桃核承气汤治疗中风后遗症蒙某某，男，6 8 岁，2 0 2 2 年2 月14日初诊。主诉：左侧肢体偏瘫3月。患者家属代诉2 年前患者曾因脑梗于外院住院治疗，好转后出院，未遗留后遗症，3月前因脑梗再发，于当地医院行头颅CT检查提示：右侧小脑半球大面积脑梗死。即予抗血小板凝集等对症治疗，经治疗后病情稳定，症状有所好转，为求中药治疗，遂来诊，现症见：精神欠佳，左侧肢体无力，不能行走，时有头胀痛，口干口苦，寐差梦多，纳可，大便干，2 3日1次，小便调，舌淡，苔薄白，脉沉细。查体：左侧肌力II级，口角向右歪斜，伸舌右偏，右侧鼻唇沟、额纹变浅。中医诊断：中风（中脏腑_气虚血瘀）。治法：益气活血化瘀。用药：桃仁2 0 g，桂枝2 0 g，熟大黄15g，石菖蒲2 0 g，川芎10 g，炙甘草15g，赤芍2 0 g，黄芪30 g。7 剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。2022年2 月2 1日二诊，诉服药后乏力较前缓解，在他人帮助下可站立行走，现无头胀痛，大便调，2 日1次。查体：左侧肢体肌力II I 级。守前方14剂，熟大黄减至10 g。随诊，再服用14剂后可拐杖独立行走，大便日行1次。按语：患者为老年男性，且既往有脑梗病史，年过八八，五脏皆衰，年老体虚，肝肾不足，气血俱虚，气虚易使血运不畅，致血瘀阻于脉络，气虚血瘀致左侧肢体偏瘫无力，古有黄帝内经云左血右气,是以血瘀为主【17 。华佗中藏经18 日：“人病中风偏枯，其脉数，而面干黑，手足14Basic Traditional Chinese Medicine Vol.2,No.8 August,2023不遂，语言骞涩，治之奈何？在中则泻之泻，谓通其塞也。”故以益气活血攻瘀为治疗原则，方拟桃核承气汤加减，加以石蒲宁神益志，黄芪补气养血、行滞，川芎活血行气，配伍赤芍增强活血化瘀之功。后三味药合用有黄芪赤风汤之义，医林改错【19 云：“黄芪赤风汤能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除。”有临床研究表明中风急性期患者有8 0%出现便秘症状【2 0 ，若便秘时用力排便，可致血压升高、内压升高等，使原有病情加重或诱发其他疾病，故运用承气类方通达腑气，条畅气机，是中风急性期病机转归的关键所在【2 1。因患者为脑梗再发的恢复期，因而更应重视患者排便是否通畅，关系到抗凝治疗。现代药理学研究显示，大黄、桃仁和桂枝的共同成分-谷留醇主要有抗炎、抗氧化和抑制血小板聚集等作用【2 2】，说明桃核承气汤亦有抑制血小板凝集和血栓形成的可能。患者二诊症状见改善，故续守原方，恐大黄过于攻下伤及正气，因而减轻大黄用量，续服2 8 剂药后，患者可挂拐独立行走。4结语上述3个病案虽疾病与临床表现各异，但究其病因病机属瘀热互结证，故用桃核承气汤均可见良好成效。但疾病治疗要中病即止，切勿过剂，以免耗伤正气。桃核承气汤作为临床常用的经典方之一，主要用于治疗太阳膀胱蓄血证。据近年较多文献报道，桃核承气汤可广泛应用于各科疾病，如郭子光等【2 3】在伤寒论汤证新编中将运用桃核承气汤的用法总结为：“不仅可治瘀血，也能治出血；不仅治下部之瘀血出血，也能治上部之瘀血出血；不仅治内伤杂病，也能治某些外感疾患；不仅治慢性疾患，也能治急证重证。”而黄教授在临床运用该方得出的经验有：“高血压、出血性或缺血性中风、焦虑症、精神分裂症、脑外伤等出现其人如狂者，若有表证先解表或放血，子宫肌瘤、产后恶露不尽、溃疡性结肠炎、直结肠癌、膀胱癌等出现下血者，或急性阑尾炎、胰腺炎、盆腔炎、前列腺炎、产后腹痛等出现少腹急结者都可运用桃核承气汤治疗，不必拘束于用大黄牡丹皮汤、大柴胡汤。”该方治疗疾病广泛，学习如何运用该方治疗疾病，可以为临床提供更多的指导。参考文献1张仲景伤寒论M】.北京：人民卫生出版社，2005:143-144.2傅延龄，宋佳，张林经方本原剂量问题研究M.北京：科学出版社，2 0 15：6.3王艺涵，翁倩倩，赵佳琛，等经典名方中桂类药材的本草考证J】.中国中药杂志，2 0 2 0，45(7):1707-1716.4方令，赵鸣芳太阳病蓄血3方证治探讨J.长春中医药大学学报，2 0 13，2 9（0 2）：350-351.5庞安时伤寒总病论【M.北京：人民卫生出版社，198 9:50.6张妍妍，韦建华，卢澄生，等桃仁化学成分、药理作用及质量标志物的预测分析【J.中华中医药学刊，2 0 2 2，40（0 1）：2 34-2 41.7张开弦，姚秋阳，吴发明，等大黄属药用植物化学成分及药理作用研究进展【J】.中国新药杂志，2 0 2 2，31（0 6）：555-56 6.8曾艳霞，朱霞石，陈丽，等桂枝及其配伍药的化学成分及生物活性研究进展【J】.安徽农业科学，2 0 2 1,49（2 1）：3-6.9刘怡妙，凌悦，徐旭，等生姜的研究进展及其质量标志物的预测分析J】.中草药，2 0 2 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3年基层中医药杂志基层中医药杂志是由国家中医药管理局主管、中国中医科学院中药研究所主办的中医药专业期刊，办刊宗旨是推广中医药临床经验和科研成果，搭建中医药学术交流和信息获取平台，提升基层中医药服务能力和水平，服务健康中国战略。基层中医药杂志目前设有如下栏目：名医传承、专家经验、临床研究、临证心得、病例报告、学术探讨、针灸推拿、实验研究、中药研究、安全用药、综述、数据分析、护理与保健、教育与管理等。基层中医药杂志国内外公开发行，中国知网（CNKI）、万方数据（WANFANGDATA）全文收录。本刊为月刊，大16 开本，2 0 2 3年正文12 8 页，定价30 元期，全年360元。国内统一刊号：CN10-1800/R，国际标准刊号：ISSN2097-1222，国内邮发代号：82-654，国外发行代号：M1309。购买方式：1）全国各地邮局均可订阅；2）微店购买；3）汇款至基层中医药编辑部邮购。本刊地址：北京市东城区东直门内南小街16 号中药所期刊部邮政编码：10 0 7 0 0咨询电话：[phone]基层中医药编辑部