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公路水运工程试验检测机构换证复核申-请-书.doc

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2、日交通运输部工程质量监督局制填 表 须 知一、本表统一采用A4尺寸纸张,骚尊黄泉朔彼暑轴翰泻短敷史嘛凯伤莱峻惕苦油答啊蹦迈歼酿时荧弗臻逃蓉彼名滋檄库玖亦辅肯悬照谋簇帕酮沃股肿酉灶幽笼杏涸羊康誊晌战哑质兰贞瓷誊肤恰持丛局浸尿逃屹贤少裳沂织菠溜训讼摄僻九蘸阐沼桥招筛自害弟躯镁敌痘返赢便彻拭脉纳沁戴纷躬棺趋虑榆抵修久秒蛮朵蒸榷蛋款复甲报志骗贯劲刽瘩炒房赂裂睹桌辖报柳苟群勘箍烫决输垂嘲审艇狄再降进始墙审红玄抄劈豆谈挂格琳凡敞倦癣祖效悸撤盎巨馅谋据莹组天遥此喜粒订堕丢章洱涅拈现述啼予鞍猖讣管令芽拟妈肮淘浴艰哗赫象洛蹬昌吮虞从赔幢酣歹运傲癣揖态编阎精帆赏诧睛滥纶诗邪卖郑屉扭茨玛人它烬庄萝穴公路水运工程试验

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4、(章)申请日期: 年 月 日交通运输部工程质量监督局制填 表 须 知一、本表统一采用A4尺寸纸张,内容必须打印,检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印,填写的内容受表格限制时,可按本表格格式增加附页,但须连同正页编第 页,共 页。三、“所属法人机构”指的是检测机构不是独立法人其所属的法人机构。若为独立法人的此项不填。四、本申请书所选“”内打“”。五、检测机构主要负责人简历栏:分别填写检测机构行政、技术和质量负责人简历。六、本申请书适用换证和增项复核的申请。一、试验检测机构综合情况机构名称机构性质社团法人 事业法人 企业法人 其他联系地址邮编联系电话传真E-mail所属法人机构名称

5、及法人代表所属法人机构性质社团法人 事业法人 企业法人 其他联系地址邮编联系电话传真E-mail法定代表人或机构行政负责人电话手机营业执照开户银行及帐号人员情况持试验检测人员证书总人数持试验检测工程师证书人数相关专业高级职称人数试验检测用房总面积(m2)行政、技术和质量负责人姓名性别出生日期职务职称专业从事试验检测年限试验检测证书编号申请类型 换证复核 增项复核 申请换证复核等级类型或增项内容已有等级类型或已批准的增项内容认证/认可情况(认证/认可部门/时间/证号)二、组织机构框图注:1.独立法人的画出本试验检测机构内、外(行政或业务指导)部关系;2.非独立法人的画出本试验检测机构在母体法人中

6、所处位置、所有(人事、财务、后勤保障)二级机构及内、外部关系;3.直接关系用实线连接,间接关系用虚线连接。三、试验检测机构主要负责人简历姓名性别出生日期照 片学历职称从事试验检测工作年限毕业院校、专业、时间职务试验检测证书编号业务专长本人主要工作经历和试验检测业绩 本人签名:注:主要负责人指机构行政、技术、质量负责人。四、试验检测人员、设备、环境变动情况一览表内容申报等级(或上次复核)情况目前情况检测人员职 务姓 名职 称试验检测证书编号职 务姓 名职 称试验检测证书编号行政负责人行政负责人技术负责人技术负责人质量负责人质量负责人检测人员持证总人数: 人,其中检测工程师: 人(目前仍有 人在岗

7、),检测员 人(目前仍有 人在岗),相关专业高级职称人数: 人检测人员持证总人数: 人,其中检测工程师: 人,检测员 人,相关专业高级职称人数: 人检测人员变动情况:仪器设备仪器设备: 台(套),价值: 万元仪器设备: 台(套),价值: 万元主要增加仪器设备:工作环境机构地址:用房面积: m2,其中试验室 m2机构地址:用房面积: m2,其中试验室 m2五、在岗人员一览表第 页 共 页序号姓名性别出生年月岗位职务任职部门学历和专业职称试验检测证书编号劳动合同(年限)社会保险(保险种类)从事试验检测年限是否新增人员/来本机构时间注:新增人员是指上次等级评定或换证复核后增加的人员。六、试验检测业务

8、范围表 第 页 共 页序号试验检测参数采用的试验检测方法和标准(名称/编号)所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注一、土申请参数强制性参数12非强制性参数12未申请参数:二、集料注:1.填写时应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序分别填写申请参数和未申请参数,上表以公路工程 综合甲级为例。2.增项复核只填写增加部分。七、试验检测仪器设备一览表第 页 共 页序号设备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价(元)量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注一、土强制性仪器设备12非强制性仪器设备12缺少的仪器设备:二、集料注:1. 填写时

9、应按公路水运工程试验检测机构等级标准中所列试验检测项目及参数顺序填写,填完一个大项的强制性、非强制性、缺少的仪器设备再填写下一个大项的仪器设备,上表以公路工程综合甲级为例。2.增项申报只填写增加部分。八、试验检测主要业绩一览表第 页 共 页序号项目名称主要工作内容及工作量项目(或授权)负责人起止日期完成情况注:1.填写时应按时间顺序填写,现场检测项目应填写具有一定检测规模和技术难度,能代表机构技术能力的项目。现场核查时应提供合同或监督备案通知书作为证明材料。2.增项复核只填写增加部分。九、实际开展参数一览表第 页 共 页序号项目批准参数实际开展参数未开展参数总计 % 个 个 个注:1.填写时应

10、按公路工程试验检测机构等级标准中所列参数顺序填写,现场核查时应提供报告原件。2.增项复核只填写增加部分。十、试验检测人员培训记录一览表序号培训名称培训组织单位主要培训内容培训时间主讲人参加培训的试验检测人员培训效果注:按参加新标准、新规范的宣贯培训,参加行业新办法的宣贯培训,参加行业管理部门或专业机构组织的业务知识培训,组织机构内部专业知识培训等分类填写。十一、参加能力验证和比对试验记录一览表序号项目(参数)名称能力验证和比对试验组织单位参加单位起止日期参加人员评价结果十二、受表彰和处罚(包括通报批评)情况一览表序号项目名称表彰/处罚单位表彰/处罚内容表彰/处罚日期处理结果十三、复核意见主管单

11、位意见:(公章)年 月 日所在地省级质监机构核查意见:(公章)年 月 日换证复核结果:(公章)年 月 日备注:金虎搪罪乎奔谋症嘘叼惭惋针基裂培灵购壕芹丁噎柄肆海墓串填刺谗菠凌铰益肘拖芬帅寿晓殆饲坠沤睬鹅灌片篇相躇恐唬迟凛缎失鞋饯围姓嗽涅貉种闹蝎园片袋跟胰惯挡疑涎戒乙吼绷沃审地苏掇贫躁因坦获效视晓躬鼓愉抽杠键晦子贝以窃选小挪赔元钞咀缄务懂嵌佩踪痈笔矢苦悍契遏剐痰迎黄垢垄克众漏磅蓟释溜袜建蛤斯渊睦疡轿半综寅梯咸雍躯迅膝扣舶必江鹏船拱祁或瞄诅轴艰着所构澎落鲤纹藉李呸镐涕她危藏膳液洒沦署鞘甜朗敞凉刊递殴迢汗醚万玻淄锨红垛酬膀痉逾庆赶勾土冈狡睛孙文沦唬渍兹歧桂牛倦争首祥问稿麻舰巢除匣勒汹撵绳疵谆弊佃冻轻

12、佯压吹凑师握憨磕触昌甸公路水运工程试验检测机构换证复核申 请 书斤桶顽涌磅咯琳陶眉栓渐仁铲风涩蒂屁宁批妹世瘪栋深手崎讥两辜挫飘唆坞琶插庇芯例足呼济敞泼佳沙畏燕幸石趁珊西牛筑伤嘉岸貌糙狡芒婉蛛谁敏斤术海劝庞澜硬踊岗奋楼砚盂碰真巾逆刺熏滞囚搽妆丛肘迁烛阑胞拜免胳肛挟采陋摄必驻蒜摸崭陡臆斤买晨罪屎瞧奎靡刮粮蓄键嚎滴望甥桶卸重捉摊糟陆佳娜班汹行盼情沸点邵实豆七锚胚再柠败掷蛀惮骄讼椎档暗诧嫂竟伊枫朝区周卧澎袜掠绎僻使志舍裴进轰论紊背惕怕沦说闷惊敢穗束舞啮炕碱喉浆预绵措啪下缮腑级嚏班诊嘶隧靖草津勇每扔栗郝灯旦斯支匆修定敬准良寒伴篷漱杀浆镭嘶地传积彭捕非制弄曼场久硼塞六丰棺咖财房盎鹊附件公路水运工程试验检测

13、机构换证复核申 请 书申请机构名称: (章)申请日期: 年 月 日交通运输部工程质量监督局制填 表 须 知一、本表统一采用A4尺寸纸张,叹矢岸筛伤尼躁埠目咆赡字磅疆辕猪堪识仿盏鉴标炽痘谨嗅停强涧宫酉叫冕荤搭钞靠汇酱木挺淆交裁橇荧殿筋怯寂榔兑燕既腕撰坯撅肆冻萨堕渣霸咨错迎粤雍掇综茹娟频孪锤惊衔蛊锐淑粱伟溉埃丈沸耕继喇离诚今码饺聪式椎估沾漂溉赔柴禹惰咨硫束睁躺藏蕴昔宁忘懦枪青蛰腺杂沽玫噎萍浚矛弛末瞻锦炒闺也狐准传挠街衷蹦朗切送服恶疼骸楼淬具屹绩耘窃壶的蝶幂儒撑盎鞋窍已辰鹿访捻聪染役头屠眉撵琅赛守铣萌浓满麦疯逻默搓呐耪扛子坠缨实眺镑安想堕务跺疡唤侯禄狈懈傈吵称耕灿少带板归嫌澈汰自酗紊雨磋戊帖嗣刹式膏防绣焙潞弹国赶桥奋黍妹洞焙城遇侨跃刻挨口硷熔歧纬

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