2015年急诊科重点病种服务流程时限培训.doc

xxx人民医院急诊科
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2015年急诊科
重点病种服务流程与时限培训记录

2015急诊科重点病种救治流程与时限

1、 脑卒中急诊服务流程与时限相关内容
2、 创伤急诊服务流程与时限相关内容
3、 急性心肌梗塞急诊服务流程与时限相关内容
4、 颅脑损伤急诊服务流程与时限相关内容
5、 高危妊娠孕产妇急诊服务流程与时限相关内容
6、 急诊分娩急诊服务流程与时限相关内容
7、 高危新生儿急诊服务流程与时限相关内容

急性创伤的救治流程与规范
　　（1）初步判断病情：确定给予何种程度的抢救支持。
　　（2）呼吸通路的阶梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。
　　（3）以中心静脉插管为主的循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。
　　（4）系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。
（5）以改良氧利用率监测指导全身管理。
（6）确定性救治手术：对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。
创伤严重度分类方法：
①轻度：患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。
②中度：主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没有生命危险；ISS（创伤严重度评分）<13，治愈后可能留有功能障碍。
③重度：单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死亡。通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l～3 分钟内完成）一般伤势严重，危及生命 ，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。
④极重度：单个或多个部位损害，生命体征极不稳定，不迅速处置 4 小时内即死亡，或濒死状。

创伤急救流程
　　在接诊创伤患者的第 1分钟内，完成意识状态的判断，
　　依据足背动脉、桡动脉 、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围;
A保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持；建立静脉通道
通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：（l～3分钟内完成）
A检查生命体征和意识水平；B评价解剖创伤；特别是颈椎C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。
系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASH PLAN方法进行）。3～7 分钟内完成。简单的骨折固定、包扎和止血
　　附：CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。
生命体征平稳的进行相关检查；生命体征不稳定的建立呼吸和循环支持
术前准备，血常规和血型，凝血功能，请相关科室会诊,通知手术室；送手术室大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室

严重创伤抢救流程
　　符合严重伤的诊断标准；现场评估；院前急救立即排除威胁生命因素
　　一般处理：平卧位，休克者抬高双下肢20度。保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧；严密监护生命体征；建立静脉通道并适当输入晶体液；止血、止痛、镇静；休克者注意保温
一、颅脑伤
　　CSF漏时勿填塞冲洗滴药；高颅压者20%甘露醇125 ml快速静滴或速尿20mg静注；脑疝者就近处理或快速送院
　　【急诊检查】头颅CT检查；颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压；非手术治疗：脱水、利尿、降颅压维持水、电解质、酸碱平衡；预防感染；营养支持
二、胸部伤
闭式引流处理张力性气胸、液气胸；固定浮动的胸壁；肺挫伤必要时行机械通气；心包填塞者行紧急穿刺减压
【急诊检查】胸部X线或CT检查；内固定浮动胸壁；胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应开胸探查；支持呼吸功能；预防感染；营养支持
三、腹部伤
反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺；腹腔穿刺阳性率>90%；对腹腔出血者尽早开腹探查；
　　【急诊检查及处理】Β超、X线、CT检查；腹腔灌洗；确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减压；维持水电解质酸碱平衡；预防感染；营养支持
四、泌尿系损伤
留置尿管观察尿的颜色和量；全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞；卧床休息，碱化尿液
　　【急诊检查及处理】Β超、CT检；肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液；肾，膀胱挫裂伤应行手术修复；维持水电解质酸碱平衡；保护肾功能；预防感染
五、脊柱骨盆四肢伤
上颈托、头部固定器并卧硬质担架；固定骨折；严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察；转运途中监护救治、院内处理
【急诊检查及处理】X线、CT检；脊髓受压者急诊手术减压；骨盆骨折大出血即血管内止血；直肠膀胱损伤尽早手术；骨折整复手术

颅脑损伤急诊诊治程序

生命体征：颅内压升高时，生命体征变化是两慢两高
头部体征：颅前窝骨折 酷似“熊猫眼”或称“眼睛征”
病情判断 脑脊液鼻漏；颅中窝骨折 脑脊液耳漏
口角斜和听力障碍；颅后窝骨折 主要
表现为耳后乳突区皮下瘀斑

神经体征 ：瞳孔变化，运动反射改变，脑膜刺激征
头痛与呕吐：频繁的呕吐，头痛性加重
辅助检查：头颅X线摄片、CT扫描、MRI检查等

开放气道 吸氧，气管切开，机械通气
颅 建立静脉通道 5%～10%葡萄糖注射液
脑 20%甘露醇、地塞米松、呋塞米
损 急救措施 控制脑水肿，
伤 降低颅内压
冰帽物理降温
控制出血 清创缝合，应用止血药
手术 术前准备：备皮、剃头、备血、皮试、留置导尿
预防感染 TAT、抗生素
辅助检查 头颅X线平片、CT
抗休克治疗 输血、升压药

体位：头部抬高15º，身体自然倾斜，避免颈部扭曲
保持呼吸道通畅，吸氧，做好呼吸机管理，气道护理
救护要点 监测生命体征、颅内压变化、监测神志、瞳孔变化30min1次
留置导尿
并发症的观察与护理

急性心肌梗死抢救流程

紧急评估 有无气道阻塞；有无呼吸，呼吸的频率和程度；有无脉搏，循环是否充分；神志是否清楚
有上述情况执行CAB心肺复苏，无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
病情稳定后

90分钟内
30分钟内
10分钟内
是
是
否
否

14
18
22
21
20
17
13
19
16
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
ST段抬高性心肌梗死
（STEMI）

停止活动，绝对卧床休息，拒探视
大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上
阿司匹林160～325mg嚼服
硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注
胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复
建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸
回顾初次的12导联心电图
快速评估（<10分钟）
迅速完成12导联的心电图
简捷而有目的询问病史和体格检查
审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证
检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能
必要时床边X线检查
ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*
ST段压低或T波倒置
ST段和T波正常或变化无意义
非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）
中低危性不稳定型心绞痛（UA）
辅助治疗**（根据禁忌症调节）
β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注）
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
血管紧张素酶抑制剂（ACEI）
他汀类
不能延迟心肌再灌注治疗
辅助治疗**（根据禁忌症调整）
硝酸甘油
β-受体阻滞剂
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
他汀类

胸痛发作时间≤12小时
溶栓治疗
Ø入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟
辅助治疗**（根据禁忌症调整）
硝酸甘油
β-受体阻滞剂
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂

早期介入治疗的适应症和时机存在争议。给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗
如无心肌梗死或缺血证据，允许出院
收住监护室进行危险分层，高危：
Ø顽固性缺血性胸痛
Ø反复或继续ST段抬高
Ø室性心动过速
Ø血流动力学不稳定
Ø左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）

收住急诊或者监护病房：
Ø连续心肌标志物检测
Ø反复查心电图，持续ST段监护
Ø精神应急评估
Ø诊断性冠脉造影
是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性

20分钟内

LBBB：左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物：
lβ-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg缓慢静脉注射；美托洛尔6.25～25mg Tid
l氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天
l普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid
l GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注，继以10µg/（kg·h）静脉滴注12小时；替罗非班10µg/kg静脉推注，继以0.15µg/（kg·min）维持48小时
lACEI/ARB：卡托普利6.25～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄贝沙坦 150～300mg Qd
l他汀类：洛伐他汀20～40mg Qn，普伐他汀 10～20mg Qn，辛伐他汀 20～40mg Qn；也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀

急诊科高危孕产妇抢救流程
　　1、高危孕产妇就诊，急诊原则上由产科首诊，如有此类患者来急诊室就诊你，立即通知产科门诊或者产科病房及相关其他科室
　　2、接到通知后10分钟内妇产科二线到场救治，其他相关科室二线到场救治，急诊科医师配合
3、如需抢救，由妇产科二线负责通知本科室主任及医政部门，组织相关科室会诊要求会诊医师具有相关专业副主任医师以上职称
4、报告医务科：周一至周五8：00-16：30；夜班、周六周日及节假日：行政总值班
5、产科主任到场指挥抢救，相关科室主任到场会诊及指导救治工作，医务科负责协调。
6、患者病情允许转入产科病房、手术室、相关科室或转入上级医院。
7、如患者死亡由接诊科室主管或主治医师填写《死亡医学证书》《死亡病例报告卡》 ；产科住院总填写《孕产妇死亡报告卡》和/或《围产儿死亡登记》

急诊分娩的急救工作流程
一、接到呼叫电话后，应详细询问记录病人的情况，在10分钟内，立即派车组织相关人员携带抢救药品、氧气、产包等器械，必要时带血、迅速前往现场实施紧急抢救处理，在车上仍要继续采取必要的抢救措施。
二、在病人到达之前，成立以妇产科、手麻科主任、产科、手麻科值班医师、护士长、主班护士为成员的抢救小组，做好抢救的准备工作。主班护士应立即备齐抢救药品、急救器材、诊疗仪器、手术器械等，各有关人员坚守岗位，以便及时抢救。
三、接诊病人要认真负责，迅速准确，一路畅通，要求5分钟使病人进入抢救程序，抢救小组由参加抢救的最高技术职称指挥，根据病情确定抢救方案。参加抢救的医护人员要严肃认真、服从指挥、密切配合、分秒必争、沉着冷静、规范操作完成各自任务。严格执行查对制度，口头医嘱要求准确、清楚，护士要复述一遍，以免发生差错。要严格观察病情变化，认真做好各种记录，要求准确、清晰、扼要、完整而且必须注明执行时间。
四、设专人护理危重病人，制定全面细致的护理计划，认真进行护理观察，及时准确的做好护理记录。
五、严格执行交接班制度（床前交班），医护人员要及时准确交接病情和治疗情况，对病人的病情变化、抢救措施及所有药品均应详细交班，注射用药品空安瓿、输液空瓶、输血空瓶等用完后须经第二人核对无误后方可安规定处置。
六、及时与病人家属及单位联系交代病情，并酌情报告院总值班、院领导，凡可能涉及到的纠纷，要及时向有关部门报告。
七、抢救完毕及时整理抢救室，补充药品、器材，保持清洁卫生，同时做好抢救小结，总结经验，提高抢救技能。
八、经抢救无效死亡的，进行病案讨论分析，分析死亡原因及相关因素，并按规定在二周内上报有关部门。

高危新生儿抢救流程
入科，通知医师，立即抢救：保持呼吸道通畅或辅助呼吸，维持心功 能，建立静脉通道，监测心电、呼吸指标，完善辅助检查(血常规、 血气分析、血生化、胸片等)，进一步维持呼吸、循环稳定，记录抢 救过程， 向患儿家长交代病情， 并签知情同意及病危通知书。 如图示：

　　我院高危新生儿范围：早产儿、低出生体重儿、新生儿重度窒息，复苏后需进一步观察各项生命体征、需要进行呼吸管理的新生儿、 轻度ARDS、需要氧疗、气管插管、CPAP者

脑卒中急诊抢救流程
经病史询问及查体、监测生命体征、判断意识、神经定位体征考虑系脑卒中病人进入绿色通道
经评诂病情稳定者
10分钟内CT检查
CT未见出血，考虑系缺血性卒中
收入神经内科治疗（必要时请神经内科急会诊）
1、若血压大于220/120mmHg酌情给予降压药。若溶栓的病人，血压应控制在180/110 mmHg以下。
2、运用甘露醇等降低颅内压
3、根据病情超早期溶栓治疗：尿激素100-150U
4、尽早抗血小板聚集治疗：阿期匹林。
5、抗脑血管痉挛
6、病情允许予介入手术治疗。
CT提示脑出血
收入神经外科（必要时请神经外科急会诊）
经评诂病情不稳定者立即组织科内人员抢救同时请神经内外科会诊
1、 呼吸减弱或停止：吸氧、建立人工气道、机械通气。
2、 休克血压：予林格氏液扩容，必要时加血管活性药物。
3、收缩压大于200mmHg舒张压大于110mmHg酌情给予降压药。
4、脑疝形成：甘露醇脱水，必要时加速尿。
5、立即下病危、做好沟通。
经抢救病情有好转，根据会诊医师意见由会诊医师、急诊医师、急诊科护士陪同行CT检查，如病情允许在30分钟之内完成抢救并CT检查
经抢救处理后患者病情仍危重，无法外出检查者，继续于急诊科抢救，同时办理住院手续。急诊科医师负责处理病人，同时完成病历书写及相关记录，会诊医师完成会诊记录及指出处理意见后方可离开。
CT示缺血性脑卒中，由神内科医师及急诊科护士陪同收入神内科
CT示脑出血，由神外科医师及急诊科护士陪同收入神外科或手术室
途中患者病情加重，立即就地处理后再将患者送回急诊科进行抢救，由急诊科医师完成病历书定写及相关记录，会诊医师完成会诊记录。
病人收入专科后，急诊科医师回科室完成绿色通道登记，凡行抢救患者于抢救记录本上完成抢救记录
收入专科病人，会诊后专科医师均为首诊医师，急诊科医师协助处理病人
未收入专科患者，急诊科医师仍为首诊医师，同时负责患者所有抢救及诊治工作，在抢救患者之后（或同时）嘱家属办理入院手续及补交费用

4
3
5
稳定后
无上述情况或经处理解除危及生命的情况后
气道阻塞
呼吸异常
呼之无反映，无脉搏
l 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰
l 气管切开或插管
心肺复苏
l 卧床，头偏向一侧，口于最低位避免误吸
l 保持呼吸道通畅
l 建立静脉通道
l 进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸
l 吸氧、保持血氧饱和度95%以上
l 镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮5～10mg或劳拉西泮1～2mg静脉注射（推注速度不宜超过2～5mg/min）
l 如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测
l 检测血电解质
l 脱去衣物，清水洗受染皮肤、毛发
l 洗胃或催吐：冷淡盐水，反复洗胃至无异味或总量2～5升为止
l 导泻：33%硫酸镁200ml或25%甘露醇250ml灌胃
l 输液：生理盐水或葡萄糖盐溶液2000～4000ml/d，注意电解质酸碱平衡
l 利尿：呋塞米20～40mg肌肉注射或静脉注射，必要时加倍重复1～2次使用
阿托品：
l 按轻、中、重不同程度，每2～30分钟静脉注射1～10mg，根据情况调整达到阿托品化后维持
Ø 气道分泌物减少（肺部啰音减少或消失）
Ø 瞳孔散大
Ø 口干、皮肤干燥
Ø 颜面潮红
Ø 心率加快
l 真正把握适度原则，必须做到用药个体化，避免阿托品中毒
复能剂：
l 是否使用或者何时使用目前尚有争议。解磷定成人每次0.4～0.8g，稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射。必要时2～4小时重复1次（忌与碱性药物配伍）。也可以选择氯磷定（0.5～1g肌肉注射）

上述治疗无效
●核实诊断正确性
●试用血液透析和血液灌流

紧急评估
l 有无气道阻塞
l 有无呼吸，呼吸的频率和程度
l 有无脉搏，循环是否充分
l 神志是否清楚
初步怀疑有机磷农药中毒：
服农药史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔缩小、肌肉震颤、意识障碍
2
6
1
急性有机磷中毒抢救过程

其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落