心脏射频消融并发症(吉文庆).ppt

心脏射频消融术治疗快速性心律失常的并发症及其防治2021/3/29 星期一1概述1、心脏射频消融术涉及血管穿刺、血管及心腔内、心脏射频消融术涉及血管穿刺、血管及心腔内导管操作、直接消融和损伤心肌。因此，术中导管操作、直接消融和损伤心肌。因此，术中及术后均可出现并发症。及术后均可出现并发症。2 2、早期文献报道射频消融的并发症发生率较高、早期文献报道射频消融的并发症发生率较高（2-5%2-5%），近两年的登记注册病例并发症发生），近两年的登记注册病例并发症发生率已下降至率已下降至1%1%，已无死亡病例报道。，已无死亡病例报道。3 3、并发症多种多样。、并发症多种多样。2021/3/29 星期一2并发症的类型并发症的类型o非血管性穿刺相关的并发症非血管性穿刺相关的并发症o血管性穿刺并发症血管性穿刺并发症o与穿刺无关的血管性并发症与穿刺无关的血管性并发症o与导管操作相关的并发症与导管操作相关的并发症o与射频电流发放相关的并发症与射频电流发放相关的并发症2021/3/29 星期一3一、非血管性穿刺相关的并发症一、非血管性穿刺相关的并发症（一）气胸及血气胸（一）气胸及血气胸1 1、表现为呼吸困难及气管移位、表现为呼吸困难及气管移位2 2、常见于极度肥胖或极度消瘦病人接受锁骨下静、常见于极度肥胖或极度消瘦病人接受锁骨下静脉和颈内静脉穿刺脉和颈内静脉穿刺防治要领：防治要领：1 1）穿刺点的定位和角度因人的体型作）穿刺点的定位和角度因人的体型作 相应变化。相应变化。2 2）肺压缩体积）肺压缩体积30%30%，观察。，观察。肺压缩体积肺压缩体积30%30%，闭式引流。，闭式引流。2021/3/29 星期一4一、非血管性穿刺相关的并发症一、非血管性穿刺相关的并发症（二）喉痉挛或迷走反射二）喉痉挛或迷走反射 常因导丝进入颈内静脉过深导致的反射，常因导丝进入颈内静脉过深导致的反射，表现为窒息甚至猝死。表现为窒息甚至猝死。防治要领：穿刺时针斜面向下，线透视下送入防治要领：穿刺时针斜面向下，线透视下送入导丝。导丝。2021/3/29 星期一5二、血管性穿刺并发症二、血管性穿刺并发症（一）误穿锁骨下动脉（一）误穿锁骨下动脉1.1.发生率发生率 1-2%1-2%2.2.单纯误穿锁骨下动脉并不可怕，可怕的是未及时识别单纯误穿锁骨下动脉并不可怕，可怕的是未及时识别并置入鞘管，发现后再拔出鞘管，导致无法压迫的大并置入鞘管，发现后再拔出鞘管，导致无法压迫的大出血。出血。-这是初期阶段引起死亡的最常见原因。这是初期阶段引起死亡的最常见原因。防治要领防治要领：确保导丝进入下腔静脉后再置入鞘管。确保导丝进入下腔静脉后再置入鞘管。导丝无法进入下腔静脉时，导丝无法进入下腔静脉时，LAO45LAO45度下导丝位度下导丝位于脊柱前方，到达心脏下缘，同时无室早出现于脊柱前方，到达心脏下缘，同时无室早出现-这是导丝在右心系统的重要标志这是导丝在右心系统的重要标志 一旦误穿锁骨下动脉，应保留鞘管，外科手术。一旦误穿锁骨下动脉，应保留鞘管，外科手术。2021/3/29 星期一6二、血管性穿刺并发症二、血管性穿刺并发症（二）误穿股动脉（二）误穿股动脉1.1.穿刺位置偏低、偏外是主要原因，而且容易形成动穿刺位置偏低、偏外是主要原因，而且容易形成动静脉瘘。静脉瘘。2.2.当发现沿导丝出血较快时，应警惕误穿动脉的可能，当发现沿导丝出血较快时，应警惕误穿动脉的可能，X X线透视观察导丝走向对避免动静脉瘘价值不大，线透视观察导丝走向对避免动静脉瘘价值不大，当出现沿导丝出血较快时，最好拔出导丝，重新穿当出现沿导丝出血较快时，最好拔出导丝，重新穿刺。刺。3.3.穿刺位置不宜偏低、穿刺方向与股动脉走向平行极穿刺位置不宜偏低、穿刺方向与股动脉走向平行极为重要。为重要。4.4.当出现动静脉瘘时，不必急于进行外科切开修补，当出现动静脉瘘时，不必急于进行外科切开修补，由于瘘口较小，超声指引下压迫瘘口，并加压包扎由于瘘口较小，超声指引下压迫瘘口，并加压包扎24h24h，多数可闭合，未闭合者才行手术治疗。，多数可闭合，未闭合者才行手术治疗。2021/3/29 星期一7二、血管性穿刺并发症二、血管性穿刺并发症（三）误穿颈内动脉（三）误穿颈内动脉 解剖定位后，进针点紧贴胸锁乳突肌锁解剖定位后，进针点紧贴胸锁乳突肌锁骨头的内缘、针尖指向同侧下肢偏外。穿刺后骨头的内缘、针尖指向同侧下肢偏外。穿刺后确保导丝进入下腔静脉后置入鞘管。确保导丝进入下腔静脉后置入鞘管。2021/3/29 星期一8二、血管性穿刺并发症二、血管性穿刺并发症（四）误穿主动脉（四）误穿主动脉1.1.见于房间隔穿刺位置偏高，或房颤消融时，见于房间隔穿刺位置偏高，或房颤消融时，两次穿刺房间隔置入多根鞘管，第二次穿刺两次穿刺房间隔置入多根鞘管，第二次穿刺时穿刺针与鞘管间相互干扰所致。时穿刺针与鞘管间相互干扰所致。2.2.LAO30LAO30、RAO45RAO45、后前位多体位对照后穿、后前位多体位对照后穿刺房间隔，保证穿刺点位于心影的中下刺房间隔，保证穿刺点位于心影的中下1/31/3、与间隔垂直有助于避免此并发症。一旦误穿与间隔垂直有助于避免此并发症。一旦误穿并置入鞘管，多数需要外科干预。并置入鞘管，多数需要外科干预。2021/3/29 星期一9二、血管性穿刺并发症二、血管性穿刺并发症（五）血肿五）血肿o穿刺时穿刺针与血管走行平行，负压下穿刺动穿刺时穿刺针与血管走行平行，负压下穿刺动脉，避免从血管侧壁进入血管以及穿透动脉后脉，避免从血管侧壁进入血管以及穿透动脉后壁。壁。o提高压迫技术，确保压迫鞘管入血管处之前方提高压迫技术，确保压迫鞘管入血管处之前方2021/3/29 星期一10二、血管性穿刺并发症二、血管性穿刺并发症（六）压迫部位的糜烂及溃疡（六）压迫部位的糜烂及溃疡1.1.主要见于腹股沟韧带及皮肤皱褶处。主要见于腹股沟韧带及皮肤皱褶处。2.2.主要原因是压迫过重主要原因是压迫过重3.3.避免的方法是压迫止血时应压迫血管穿刺内避免的方法是压迫止血时应压迫血管穿刺内口，减轻压迫力度。口，减轻压迫力度。2021/3/29 星期一11三、与穿刺无关的血管相关并发症三、与穿刺无关的血管相关并发症（一）（一）栓塞栓塞1.1.肺栓塞：肺栓塞：表现为阵发性或者持续性呼吸困难、低表现为阵发性或者持续性呼吸困难、低血压伴心电图血压伴心电图V1-3STV1-3ST抬高、抬高、S1Q3T3S1Q3T3高度提示肺栓塞。高度提示肺栓塞。严重者首发症状可以是猝死。严重者首发症状可以是猝死。采用的策略包括：采用的策略包括：n有栓塞史，下肢静脉曲张等高危患者术中常有栓塞史，下肢静脉曲张等高危患者术中常规使用肝素、术后预防性使用肝素；规使用肝素、术后预防性使用肝素；n溶栓治疗，使用低分子肝素溶栓治疗，使用低分子肝素2021/3/29 星期一12三、与穿刺无关的血管相关并发症三、与穿刺无关的血管相关并发症 2 2、肢体栓塞、肢体栓塞 3P3P症状（疼痛、肢体苍白、远端无脉）症状（疼痛、肢体苍白、远端无脉）为表现。积极溶栓治疗及肝素短期维持治疗为表现。积极溶栓治疗及肝素短期维持治疗 2021/3/29 星期一13三、与穿刺无关的血管相关并发症三、与穿刺无关的血管相关并发症3.3.急性冠脉栓塞急性冠脉栓塞n 常见于左心房内操作时，气栓或微小血栓常见于左心房内操作时，气栓或微小血栓进入冠状动脉所致。堵塞常在进入冠状动脉所致。堵塞常在30-40min30-40min内自内自行缓解，不需溶栓治疗。行缓解，不需溶栓治疗。n由于严重者会导致病人死亡，应预防冠脉栓由于严重者会导致病人死亡，应预防冠脉栓塞的发生塞的发生n更换导管时动作轻柔，避免鞘内形成负压，更换导管时动作轻柔，避免鞘内形成负压，带入气体带入气体n足量应用肝素也是关键的预防措施。足量应用肝素也是关键的预防措施。2021/3/29 星期一14三、与穿刺无关的血管相关并发症三、与穿刺无关的血管相关并发症（二）血栓形成及血栓性静脉炎二）血栓形成及血栓性静脉炎1.下肢腓肠肌疼痛、站立时加重是其主要表现下肢腓肠肌疼痛、站立时加重是其主要表现2.2.超声检查可发现血栓的存在超声检查可发现血栓的存在3.3.采取的预防手段包括：采取的预防手段包括：n术后加压包扎时包扎压力适当，避免阻断血术后加压包扎时包扎压力适当，避免阻断血液回流。卧床时主动运动下肢肌肉、及早下液回流。卧床时主动运动下肢肌肉、及早下床活动、保证静脉回流床活动、保证静脉回流n使用低分子肝素及华法令使用低分子肝素及华法令2021/3/29 星期一15三、与穿刺无关的血管相关并发症三、与穿刺无关的血管相关并发症（三）血管夹层三）血管夹层 轻柔操作导管、导丝与鞘管的协调配合、轻柔操作导管、导丝与鞘管的协调配合、血管迂曲者使用长鞘、回撤鞘管时保证鞘血管迂曲者使用长鞘、回撤鞘管时保证鞘管头端圆滑、游离有利于避免此并发症管头端圆滑、游离有利于避免此并发症2021/3/29 星期一16四、导管操作的并发症四、导管操作的并发症（一）导管打结、断裂（一）导管打结、断裂1.使用前检查导管上电极的稳定性、完整性，已有使用前检查导管上电极的稳定性、完整性，已有个别医院发生了大头电极导管头端电极脱落的病个别医院发生了大头电极导管头端电极脱落的病例，在重复使用导管时加以小心。例，在重复使用导管时加以小心。2.另外导管室应准备异物抓，防备万一。一旦导管另外导管室应准备异物抓，防备万一。一旦导管打结，在血管分叉或升主动脉处松解导管。打结，在血管分叉或升主动脉处松解导管。2021/3/29 星期一17四、导管操作的并发症四、导管操作的并发症（二）导管嵌入腱索（二）导管嵌入腱索1.规范操作，弯进直出，调整导管时应在头端游离规范操作，弯进直出，调整导管时应在头端游离时进行。时进行。2.一旦导管形成死结，需进行外科手术。一旦导管形成死结，需进行外科手术。2021/3/29 星期一18四、导管操作的并发症四、导管操作的并发症（三）心包压塞（三）心包压塞表现表现：突然出现烦躁、低血压及心动过缓，加突然出现烦躁、低血压及心动过缓，加上上 线特征线特征(心影搏动消失和透亮带)。-注意与迷走神经反射鉴别！注意与迷走神经反射鉴别！常见于房间隔穿刺，刺破右房壁、左心耳或常见于房间隔穿刺，刺破右房壁、左心耳或左房游离壁左房游离壁其次由冠状静脉窦破裂引起，常见于冠状静其次由冠状静脉窦破裂引起，常见于冠状静脉窦畸形脉窦畸形主动脉窦破裂主动脉窦破裂、2021/3/29 星期一19四、导管操作的并发症四、导管操作的并发症（三）心包压塞处理（三）心包压塞处理o需及时穿刺引流需及时穿刺引流o方法：方法：1）平卧或半卧位，）平卧或半卧位，18号静脉穿刺针连于号静脉穿刺针连于10毫升带毫升带有造影剂的注射器，经左肋膈角以向左有造影剂的注射器，经左肋膈角以向左30度，向度，向下下45度的方向进针，回抽出血性液体后推注造影度的方向进针，回抽出血性液体后推注造影剂，造影剂沿心包腔分布。剂，造影剂沿心包腔分布。2）经穿刺针送入）经穿刺针送入0.035英寸英寸145cm长导丝至心包长导丝至心包内，再送入动脉鞘，进猪尾巴导管进行引流，至无内，再送入动脉鞘，进猪尾巴导管进行引流，至无血液抽出。血液抽出。3）出血不止者，外科手术处理。）出血不止者，外科手术处理。2021/3/29 星期一20o迷走反射迷走反射 -血管穿刺或血管内、心腔内导管操作引起，血管穿刺或血管内、心腔内导管操作引起，表现为心动过缓，血压下降，大汗，面色苍表现为心动过缓，血压下降，大汗，面色苍白和神志模糊。白和神志模糊。o 注意与心包压塞鉴别注意与心包压塞鉴别o阿托品和多巴胺静脉推注阿托品和多巴胺静脉推注2021/3/29 星期一21四、导管操作的并发症四、导管操作的并发症（四）瓣膜损伤（四）瓣膜损伤1.主要是导管在跨瓣或在左室内操作粗暴所主要是导管在跨瓣或在左室内操作粗暴所致。严重者须手术修补或换瓣。致。严重者须手术修补或换瓣。2.主要表现为主动脉返流引起的左心功能不主要表现为主动脉返流引起的左心功能不全。全。3.规范操作，弯进直出，调整导管时应在头规范操作，弯进直出，调整导管时应在头端游离时进行是避免此并发症的关键端游离时进行是避免此并发症的关键2021/3/29 星期一22五、射频消融相关并发症五、射频消融相关并发症（一）手术即刻的完全性房室传导阻滞一）手术即刻的完全性房室传导阻滞o见于间隔部旁道、左室特发性室速的消融和房室结见于间隔部旁道、左室特发性室速的消融和房室结的改良。间隔部消融时应在心动过速时进行，避免的改良。间隔部消融时应在心动过速时进行，避免心室起搏下消融。心室起搏下消融。o房室结改良时注意识别可能发生三度房室阻滞的征房室结改良时注意识别可能发生三度房室阻滞的征象象：n快速交界性心律；快速交界性心律；n一过性三度房室阻滞；一过性三度房室阻滞；n交界心律缺少交界心律缺少A A、V V（室房分离）；（室房分离）；P-RP-R延长。延长。n放电中的房性早搏未下传应视为放电中的房性早搏未下传应视为V AV A阻滞的先阻滞的先兆兆2021/3/29 星期一23五、射频消融相关并发症五、射频消融相关并发症（二）迟发性完全性房室传导阻滞（二）迟发性完全性房室传导阻滞1.1.多发生在术后的多发生在术后的2-32-3天。据报导这些病例术天。据报导这些病例术中常有一过性三度中常有一过性三度AVBAVB，因此一旦术中有一，因此一旦术中有一过性三度过性三度AVBAVB，应停止消融。，应停止消融。2.2.一周后行电生理检查，根据我们的经验，多一周后行电生理检查，根据我们的经验，多数病人无数病人无AVNRTAVNRT发作。有发作者，再次消融。发作。有发作者，再次消融。2021/3/29 星期一24房室传导阻滞的防治房室传导阻滞的防治o消融术后的三度房室传导阻滞，无论是即刻消融术后的三度房室传导阻滞，无论是即刻还是延迟出现，必须行永久起搏器治疗（一还是延迟出现，必须行永久起搏器治疗（一类指征）类指征）2021/3/29 星期一25五、射频消融相关并发症五、射频消融相关并发症（三）心包压塞（三）心包压塞1.消融导致的心包压塞多由消融时局部焦痂形消融导致的心包压塞多由消融时局部焦痂形成或爆破所致（放电功率过大，阻抗升高）。成或爆破所致（放电功率过大，阻抗升高）。2.温控导管的应用和冷盐水灌注导管的应用可温控导管的应用和冷盐水灌注导管的应用可减少其发生。减少其发生。2021/3/29 星期一26五、射频消融相关并发症五、射频消融相关并发症（四）冠状动脉急性闭塞（四）冠状动脉急性闭塞1.早期由导管误入冠状动脉时放电所致，近早期由导管误入冠状动脉时放电所致，近来报导消融左室流出道室速时个别病例热来报导消融左室流出道室速时个别病例热能损伤左主干或左回旋支。能损伤左主干或左回旋支。2.应熟悉冠脉走行，了解靶点距冠脉的距离，应熟悉冠脉走行，了解靶点距冠脉的距离，衡量放电时风险的大小。衡量放电时风险的大小。2021/3/29 星期一27小结小结o尽管射频消融术在我国已开展多年尽管射频消融术在我国已开展多年 ，并作，并作为快速性心律失常的首选治疗，但是其相关为快速性心律失常的首选治疗，但是其相关并发症却难以避免。并发症却难以避免。o初学者或初开展的单位，要积累一定的病例初学者或初开展的单位，要积累一定的病例（5050例），通过例），通过“学习曲线学习曲线”，方可独立，方可独立手术。手术。o重点是心包压塞、三度房室传导阻滞的预防、重点是心包压塞、三度房室传导阻滞的预防、识别和处理识别和处理2021/3/29 星期一28 谢 谢2021/3/29 星期一29