心房颤动抗凝治疗中国专家共识(2016).ppt

心房颤动抗凝治疗中国专家共识(2012)2021/10/101主要内容主要内容前言前言分类分类房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗 2021/10/102前前 言言普通人群的发生率普通人群的发生率0.77%0.77%(30-85(30-85岁岁)8080岁岁 7.5%7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中脑卒中非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约5%）是非房颤患者的是非房颤患者的2-7倍倍2021/10/103房颤分类房颤分类初发初发 AF首次发现，首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。不论其有无症状和能否自行复律。阵发性阵发性AF持续持续7d7d，常，常48h7d7d，一般，一般不能自行复律不能自行复律，药物复律的成功率较低，药物复律的成功率较低，常需电复律。常需电复律。永久性永久性AF复律失败复律失败或复律后或复律后24h24h内内又复发又复发的房颤；的房颤；对于持续性房颤其持续对于持续性房颤其持续11年年。2021/10/104抗凝治疗抗凝治疗n房颤抗凝治疗：房颤抗凝治疗：CHADSCHADS2 2评分评分n房颤转复抗凝：房颤转复抗凝：升级升级（48h48h肝素化）肝素化）2021/10/105危险分层危险分层-CHADS2评分新拓展评分新拓展 危险因素危险因素 2006 2006 ACC/AHA/ESC ACC/AHA/ESC CHADSCHADS2 2积分积分 2010 ESC 2010 ESC 房颤指南房颤指南CHACHA2 2DSDS2 2VAScVASc积分积分慢性心衰慢性心衰/左心功能障碍（左心功能障碍（C C）1 1 1 1高血压（高血压（H H）1 1 1 1年龄年龄7575岁（岁（A A）1 1 2 2糖尿病（糖尿病（D D）1 1 1 1卒中卒中/TIA/TIA/血栓栓塞病史（血栓栓塞病史（S S）2 22 2血管疾病（血管疾病（V V）1 1年龄年龄65-7465-74岁（岁（A A）1 1性别（女性）（性别（女性）（ScSc）1 1最高积分最高积分 6 69 9老新 22分口服抗凝药治疗分口服抗凝药治疗2021/10/106抗凝药的选择抗凝药的选择pCHADS2CHADS2评分评分0 0分：分：一般无需抗凝治疗一般无需抗凝治疗pCHADS2CHADS2评分评分1 1分：分：ASA ASA 100-100-300mg300mg或华法林或华法林pCHADS2CHADS2评分评分2 2分分:华法林华法林2021/10/107华法林华法林通过减少凝血因子通过减少凝血因子IIII、VIIVII、IXIX与与X X的合成等环节的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K K的凝血因的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药华法林的最大疗效多于连续服药4-54-5天后达到，停天后达到，停药药5-75-7天后其抗凝作用才完全消失。天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予开始治疗给予1.5-3.0mg/d1.5-3.0mg/d，使，使INR2.0-3.0INR2.0-3.0INRINR值持续稳定，每值持续稳定，每4 4周监测周监测1 1次次INRINR即时检测技术（即时检测技术（point-of-care test,POCTpoint-of-care test,POCT）2021/10/108凝血过程2021/10/109华法林禁忌华法林禁忌围手术期或外伤围手术期或外伤明显肝肾功能损害明显肝肾功能损害中重度高血压（血压中重度高血压（血压160/100mmHg160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡妊娠妊娠其他出血性疾病其他出血性疾病2021/10/1010影响影响INRINR的因素的因素Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参等汀类、丹参等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素2021/10/1011食物影响药效的因素食物影响药效的因素 富含维生素富含维生素k k的食物的食物 酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。绿叶蔬菜。每每100g100g干燥食物中维生素干燥食物中维生素k k的含量为的含量为 菠菜菠菜4.4mg4.4mg、白菜、白菜3.2mg3.2mg、菜花、菜花3.0mg3.0mg、豌、豌豆豆2.8mg2.8mg、胡萝卜、胡萝卜0.8mg0.8mg、番茄、番茄0.6mg0.6mg、马铃薯、马铃薯0.16mg0.16mg、猪肝、猪肝0.8mg0.8mg、蛋、蛋0.8mg0.8mg。2021/10/1012INRINR增高或发生出血性并发症的处理增高或发生出血性并发症的处理分类分类需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新后重新后重新后重新以小剂量以小剂量以小剂量以小剂量华法林开始治疗华法林开始治疗INR9.0INR9.0INR9.0INR9.0，无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小后重新以小后重新以小后重新以小剂量剂量剂量剂量华法林开始治疗。若患者具有出华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；静滴停华法林；静滴VitKVitK1 1（5mg5mg），输注），输注凝血因子，随时监测凝血因子，随时监测INRINR，稳定后重，稳定后重新评估华法林治疗的必要性新评估华法林治疗的必要性2021/10/1013HAS-BLEDHAS-BLED出血出血风险积分分字母字母临床特点临床特点计分计分H H高血压高血压1 1A A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分积分3 3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险2021/10/1014抗凝药种类抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：凝血酶直接抑制剂：DabigatranDabigatran（达比加群（达比加群酯酯）、比伐卢定、比伐卢定维生素维生素K K拮抗剂：华法林拮抗剂：华法林X X因子抑制剂：因子抑制剂：RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌阿哌沙班沙班）2021/10/1015Xa纤维蛋白原IIa凝血瀑布凝血瀑布启动形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaII新抗凝药新抗凝药Adapted with permission from Weitz J,Hirsh J.Chest 2001;119:95S.口服口服 达比加群达比加群酯酯（Dabigatran）希美加群希美加群（Ximelagatran）静脉静脉 比伐比伐卢卢定定（BivalirudinBivalirudin）纤维蛋白2021/10/1016口服前体药物，转化为达比加群起效口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为半衰期为14-17 h,85%经由肾脏排泄经由肾脏排泄生物利用度为生物利用度为6.5%起效迅速起效迅速可预测的稳定的抗凝效果可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用，较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素是血栓形成过程中的关键因素2010 ESC指南推荐：指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识：中国共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者新型口服抗凝剂新型口服抗凝剂：达比加群酯：达比加群酯Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation2021/10/1017达比加群酯与华法林的比较达比加群酯与华法林的比较达比加群酯达比加群酯华法林华法林类型类型 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂起效起效 快快(2(2小时内达峰小时内达峰)较慢较慢(达峰时间个体差异达峰时间个体差异大大)INRINR监测监测不需要不需要需要，治疗窗窄需要，治疗窗窄(INR2-3)(INR2-3)药物药物-药物相互作用药物相互作用很少很少常见常见药物药物-食物相互作用食物相互作用无无常见常见剂量调整剂量调整不需要不需要需要需要(遗传代谢变异性遗传代谢变异性)Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation2021/10/1018达比加群酯与华法林的比较RELY研究2021/10/101920RELYRELY:研究设计研究设计Ezekowitz MD et al.Am Heart J 2009;157:80510;Connolly SJ et al.N Engl J Med 2009;361:113951主要目的主要目的:证实达比加群非劣效于达比加群非劣效于华法林法林 随随访期至少期至少为1年，最年，最长为3年，中位随年，中位随访期期为2年年AF，伴有，伴有 1 项高危因素高危因素无禁忌症无禁忌症*R达比加群达比加群110 mg BIDn=6000华法林法林1 mg,3 mg,5 mg(INR 2.03.0)n=6000达比加群达比加群150 mg BIDn=6000*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30 mL/min，活动性肝病，妊娠；BID=每日两次;INR=国际标准化比率2021/10/102021达比加群达比加群达比加群达比加群150mg150mg150mg150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率显著降低卒中或全身性栓塞发生率显著降低卒中或全身性栓塞发生率显著降低卒中或全身性栓塞发生率RR 0.65(95%CI:0.520.81)卒中卒中/全身性栓塞全身性栓塞(%/年年)事件数量:183/6015134/6076202/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群150 mg BID华法林法林0.00.30.60.91.21.51.81.541.111.71P0.001(Sup)P0.001(NI)RR 0.90(95%CI:0.741.10)RRR35%Connolly SJ et al.N Engl J Med 2010;363:18756BID=每日两次;NI=非劣效性;RR=相对危险度;RRR=相对危险降幅;Sup=优效性2021/10/102122达比加群达比加群达比加群达比加群110110110110和和和和150mg150mg150mg150mg显著降低总体出血事件显著降低总体出血事件显著降低总体出血事件显著降低总体出血事件14.7416.5618.37事件/数量:1754/60151993/60762166/6022达比加群达比加群110 mg BID达比加群达比加群150 mg BID华法林法林01025总体出血事件体出血事件(%/年年)20155RR 0.78(95%CI:0.730.83)P 1.5INR 1.5，但患者需要及早手术，口服，但患者需要及早手术，口服1-2mg1-2mg维生素维生素K1K1，使，使INRINR正常。正常。对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。2021/10/1028特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病合并房颤：稳定型心绞痛与外周动脉疾病合并房颤：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。2021/10/1029特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：房颤：置入金属裸支架的房颤患者可短期（置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。凝治疗。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。2021/10/1030特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗 非非STST抬高心肌梗死患者抬高心肌梗死患者应联合应用阿司匹林与氯应联合应用阿司匹林与氯毗格雷进行双重抗血小板疗法。毗格雷进行双重抗血小板疗法。伴有房颤且具有中伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少氯吡格雷）至少3-63-6个月。个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华可应用华法林与氯吡格雷（法林与氯吡格雷（75mg/75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-75-100mg/100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗日加胃粘膜保护剂）治疗1212个月。个月。此后单独应用华法林长期治疗。此后单独应用华法林长期治疗。2021/10/1031特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白卢定或糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在增加出血风险，在INR2INR2时不应常规使用糖蛋白时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa抑制抑制剂或比伐卢定。剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非此类患者的中长期抗栓治疗原则与非STST抬高心肌梗死相同。抬高心肌梗死相同。2021/10/1032特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中合并房颤：急性缺血性卒中合并房颤：在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病血的风险，因此不推荐为发病2 2周以内的缺血性卒中患者周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。进行抗栓治疗。发病发病2 2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。一般房颤患者相同。2021/10/1033特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗心房扑动心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。对此类患者进行处理。2021/10/1034特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗房颤复律房颤复律 房颤发作房颤发作484848小时或持续时间不明的患者中，拟小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（剂量调整的华法林（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）进行至少）进行至少3 3周的抗栓治周的抗栓治疗。复律后应继续进行约疗。复律后应继续进行约4 4周的抗凝治疗。周的抗凝治疗。房颤发生房颤发生4848小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。2021/10/1035心房颤动抗凝治疗的误区 2021/10/1036病例一 卒中高危，视而不见 患者，女性，62岁，持续性房颤，合并风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉拉栓、小肠切除、截肢等共7次手术，曾发生过一次脑卒中。直至最近一次术前心内科会诊，才开始用华法林抗凝。2021/10/1037该患者合并有多种卒中危险因素（脑卒中、外周动脉栓塞、女性、二尖瓣狭窄）而未积极抗凝治疗是造成多次血栓栓塞事件发生的主要原因。相对于安慰剂，调整剂量的华法林可使卒中相对风险降低64，抗血小板药物阿司匹林相对安慰剂仅降低卒中风险22，而调整剂量的华法林相对阿司匹林卒中风险降低38。2021/10/1038当前欧美房颤治疗指南均推荐卒中高危患者优先应用华法林或达比加群抗凝治疗。欧美注册研究发现，临床上约有4050卒中的中高危房颤患者未接受华法林治疗。在我国，华法林应用率则更低，不到10，约4060的患者选择使用阿司匹林治疗，即使是急性缺血性脑卒中合并房颤的患者，华法林使用率也仅20。2021/10/1039对出血并发症的担忧是华法林应用不足的主要原因之一，其他还包括：起效慢，安全有效窗口很窄需要长期监测并调整剂量，代谢受药物或食物影响等。2021/10/1040病例二 因华法林“麻烦”改服阿司匹林 患者，男性，64岁，阵发性房颤，既往高血压病史，服用华法林1年后医生告之华法林需频繁抽血监测INR“太麻烦”，建议改用阿司匹林治疗，近1年内发生3次短暂脑缺血发作。2021/10/1041该患者的卒中高危因素为高血压，CHADS2积分和CHA2DS2-VASc积分均为1分，指南建议首选华法林抗凝治疗，对于拒绝或不适合抗凝治疗的患者可选择阿司匹林或氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗。ACTIVE-W试验表明，在降低卒中风险方面，华法林抗凝治疗优于氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗（可使卒中相对风险降低40）。2021/10/1042ACTIVE-A试验表明，氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗较阿司匹林单药治疗降低卒中的相对风险28。但前者严重出血事件发生率增加，患者获益有限。新近一项纳入132372例非瓣膜性房颤患者的大型队列研究发现，对于卒中风险高危者，阿司匹林治疗无效但出血风险并未降低。2021/10/10432006年日本的一项多中心随机对照研究入选低危非瓣膜病房颤患者接受阿司匹林治疗或无抗栓治疗，结果显示，阿司匹林组终点事件发生率3.1/年，对照组终点事件发生率2.4/年，该研究最终因阿司匹林不可能优于无抗栓治疗而提前终止。阿司匹林在房颤卒中预防中的地位还存在争议。2021/10/1044病例三 复律前未规范抗凝 患者，男性，67岁，持续性房颤，高血压病史，2周前脑卒中后未留下严重后遗症。经食道超声排除左房血栓后成功行房颤导管消融（术中电复律一次），术中活化凝血时间350450s，从导管床移至平车时突然头昏，伸舌偏左，左侧肢体肌力降低；急诊磁共振排除脑出血，转外院治疗，脑血管造影示“小动脉栓塞”，治疗后未留下严重后遗症。2021/10/1045RE-LY试验亚组分析发现，复律前无论服用达比加群（150mg组：0.8，110mg组：0.3）还是华法林（0.6）常规抗凝至少3周，复律后继续抗凝30天内卒中和体循环栓塞的发生率均很低。Gallagher等发现，复律前华法林持续抗凝3周后INR1.52.4者电复律时血栓栓塞发生率高于INR2.5者（0.93 vs 0，P=0.012），提示房颤复律前INR应维持在治疗范围内。2021/10/10462012年美国胸科医师协会第9版抗栓治疗与血栓预防指南（ACCP-9）建议：房颤持续时间未知或房颤持续48h，需要用药物或电复律患者，复律前应服用华法林(INR2.03.0)至少3周。复律后继续抗凝至少4周，然后根据卒中风险分层决定是否长期抗凝。复律前若明确房颤持续时间48h，使用普通肝素或低分子肝素后即可复律。2021/10/1047病例四 INR达标剂量就是维持剂量 患者，男性，79岁，体检时发现房颤，第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗（3mg/d）并告之3天后查INR。该患者遵医嘱服药，3天后INR为2.3，患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次INR。半月后，患者出现昏迷，磁共振证实为颅内出血，当时INR为13.8，昏迷10天后死亡。2021/10/1048ACCP-9建议华法林抗凝者初始可给予负荷剂量10mg/d，2天后检测INR并调整用量。但目前尚无研究证实这种给药方法是否适合亚洲人群。2012年，我国心房颤动抗凝治疗建议推荐的华法林初始剂量为1.5-3.0mg/d。华法林的最大疗效多于连续服药4 5天后达到，停药5 7天后其抗凝作用才完全消失。初始治疗时应每周监测INR12次。INR2.0-3.0，INR值持续稳定，每4周监测1次。2021/10/1049该患者第3天INR即达标提示该剂量远高于其合适的维持剂量。定期INR监测是预防出血的重要措施。需要注意的是，随年龄增大，抗凝治疗严重出血风险增加。年龄大于85岁房颤患者抗凝后颅内出血风险是7074岁者的2.5倍。AFFIRM试验中，严重出血者年龄平均为72.3岁，年龄每增加1岁，严重出血并发症的风险增加约5。2021/10/1050抗凝强度也是房颤抗凝出血重要的影响因素。INR3.0的严重出血事件发生率是INR2.03.0的2倍。2006年，ACC/AHA/ESC房颤指南建议年龄75岁的患者可考虑将INR的靶目标定为1.62.5。ESC 2010指南则认为2006年房颤指南的这一建议主要是基于专家意见，缺乏相关循证医学证据。2021/10/1051队列研究提示，接受华法林治疗的房颤患INR降至1.52.0范围时卒中风险增加2倍。BAFTA试验显示与阿司匹林75mg/d相比，华法林（INR2.03.0）可降低老年房颤患者致死或致残性脑卒中、颅内出血或症状明显的动脉栓塞的风险52，阿司匹林和华法林所致严重出血无显著性差异。鉴于老年房颤患者服用华法林获益，ESC2010指南不建议将老年人的抗凝强度调整为INR2.0，亦不建议阿司匹林替代华法林。2021/10/1052最新的心房颤动抗凝治疗中国专家共识也推荐我国老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值（2.03.0）。不过，2011年美国心脏病学会基金（HRS）房颤指南仍建议年龄75岁者INR1.62.5。日本房颤指南建议年龄70岁的患者INR1.62.6。2021/10/1053病例五忽视影响华法林代谢的食物药物 患者，男性，35岁，持续性房颤，合并扩张型心肌病、心功能不全4年，经食道超声示左房内血栓。华法林抗凝治疗3mg/d，因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星0.2ivgtt，bid，6天后INR为3.5。停用左旋氧氟沙星，华法林仍以3mg/d口服，4天后INR逐渐降至1.56。随后将华法林调整至3.75mg，并以此剂量维持，INR控制在1.90。2021/10/1054诸多因素可影响华法林的代谢，包括遗传、饮食和环境。最常见的影响因素是药物和食物。临床医生应熟知这些干扰因素，尽量避免，如无法避免则需加强监测并及时调整华法林用量。2021/10/1055病例六 合并稳定冠心病的房颤患者联用阿司匹林和华法林 患者，女性，73岁，稳定性心绞痛，一直服用阿司匹林。近期发现阵发性房颤，既往无溃疡病史。医生建议加用华法林，服药3月后，发生上消化道大出血，出血时INR为2.3。2021/10/1056对于合并稳定性心绞痛的房颤患者是否需联用华法林和阿司匹林？SPORTIF试验发现联用华法林(INR2.02.6)和阿司匹林使严重出血风险增加了近2倍，但卒中和心肌梗死复合终点却未较单用华法林有所减少。ACCP-9建议房颤合并稳定性冠心病患者应单用华法林。2021/10/1057房颤患者PCI术后一定时期内二联抗血小板的主要目的是预防支架内血栓形成，能够有效地降低PCI术后非致死性心肌梗死、再血管化和严重出血发生率。但房颤患者PCI术后是否应该继续抗凝呢？需慎重考虑以下因素：1.房颤卒中、体循环栓塞和死亡风险；2.支架内血栓导致心肌梗死和死亡风险；3.抗栓的出血风险。2021/10/1058荟萃分析发现，三联抗栓为卒中高危房颤患者带来了显著获益（CHADS2积分2者非致死性卒中减少35例/1000人年，非致死性心肌梗死减少21例/1000人年，体循环栓塞减少2例/1000人年）。ACCP-9建议：卒中高危的房颤患者PCI后，可短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及华法林。其中，植入金属裸支架者三者联用1个月，药物洗脱支架者至少联用36个月。然后可采取华法林联合一种抗血小板药物治疗至1年。1年后若无冠脉事件应长期华法林抗凝治疗。2021/10/1059 遵循指南，给每一个病人最好的保护！遵循指南，给每一个病人最好的保护！2021/10/1060