遍访贫困户回访问卷模版.doc

**省遍访贫困户回访问卷

访 问 者：姓名： 单位： 职务：
访 问 地： 州(市) 县(市、区) 乡(镇) 村
被回访者：姓名： 性别： 年龄： 民族
身份证号：
回访日期： 年 月 日

1.您家已经得到哪些扶持项目？
口干部结对帮扶 口种植 口养殖
口乡村旅游 口教育 口培训
口扶贫生态移民 口农村危房改造 口农村低保
口新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助
口安全饮水 口提高通电质量 口硬化串寨(户)道路 口村寨建设 口转移就业 口解决电话或宽带 口小额贴息贷款 口参加合作社 口其他
2.您家是否已经脱贫？
口是 口否
3.您家当年总收入(毛收入)大约多少？
口5000元以下 口5000-10000元 口10000-15000元
口15000-20000元 口20000元及以上
4.您家收入来源有哪些？(可多选)
(1)产业发展
口种植 口养殖 口加工 口乡村旅游
(2)务工
口就近务工 口县城打工 口县外省内打工 口省外打工
(3)其他
口其他
5.您家是否还有欠债？ 口有 口没有
如选“有”，还有多少欠债？
口5000元以下 口5000-10000元
口10000-20000元 口20000元及以上
6.您家现在吃的是什么水？(可多选)
口自来水 口深井水 口水窖水
口地表水 口其他
7.您家现在的电费是多少钱一度？
口未通电 口0.5元以下 口0.5-1元
口1-2元 口2元及以上
8.您家住房的通路情况？
口没有路 口通毛路(泥巴路)
口通砂石路 口通水泥路
9.您家的住房是什么结构？
口无住房 口杈杈房、茅草房 口木板房 口砖混房 口钢筋水泥房 口危房 口其他
10.您家用什么燃料做饭？(可多选)
口煤 口煤气 口沼气 口电 口柴 口其他
11.您家现在是否享受农村低保？
口没有享受 口享受了(口1人，口2人，口3人及以上) 口全部享受
12.您家现在参加养老保险情况？
口无 口1人 口2人 口3人 口4人及以上
13.您家现在参加新型农村合作医疗情况？
口无 口部分参加(口1人，口2人，口3人及以上) 口全部参加
14.您家已享受哪些惠农补贴？(可多选)
口粮食直补 口良种补贴 口农资综合补贴 口油菜补贴 口扶贫资金 口能繁母猪补贴 口农机补贴 口退耕还林 口培训 口扶贫生态移民搬迁 口危房改造 口儿童营养餐 口公益林补偿 口小额贴息贷款 口其他
15.您家是否是易地扶贫搬迁户？ 是口 否口
如果是易地扶贫搬迁户，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？(可多选)
口小城镇就业 口产业园区就业 口重点景区(旅游型)就业
口县城、县城规划区就业 口自主创业 口其他

村民小组主要领导审核(签字)：

村委会主要领导审核(签字)；

帮户干部签字： 包村单位负责人签字：