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徐州市医疗保险政策宣传（公务员篇）真 诚 为 您 服 务徐州市医疗保险基金管理中心一支真诚为您服务的医保队伍 -徐州市医疗保险基金管理中心医疗保险属于我国社会保障五大险种之一。医疗保险医疗保险属于我国社会保障五大险种之一。医疗保险工作属劳动保障业务范围。工作属劳动保障业务范围。“医保处医保处”和和“医保中心医保中心”是不同的部门、工作职能是不同的部门、工作职能不同。不同。“医保处医保处”：市劳动保障局行政处室，负责医保政策：市劳动保障局行政处室，负责医保政策的制订、解释和综合管理工作。的制订、解释和综合管理工作。“医保中心医保中心”是市劳动保障局下属事业单位，负责市是市劳动保障局下属事业单位，负责市区医疗保险事务的经办工作。区医疗保险事务的经办工作。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心二、您所关心的医保问题n n参保后每月要缴纳多少费用，参保后每月要缴纳多少费用，n n我们缴纳的医保费是怎样管理的我们缴纳的医保费是怎样管理的n n我的个人帐户每月能划入多少钱呢我的个人帐户每月能划入多少钱呢n n符合医保范围内的费用是指什么呢符合医保范围内的费用是指什么呢n n门诊、购药怎样支付费用，有什么补助待遇吗？门诊、购药怎样支付费用，有什么补助待遇吗？n n公务员的门诊费用有什么额外的补助呢公务员的门诊费用有什么额外的补助呢n n以前公务员门诊以前公务员门诊15001500元的补助取消了吗？元的补助取消了吗？n n参保后怎样入出院，住院费用能报销多少，公务员参保后怎样入出院，住院费用能报销多少，公务员住院费用有什么补助呢住院费用有什么补助呢徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心参保后每月要缴纳多少费用n n参保指的是什么保险：基本医疗保险和大病医疗救助险参保指的是什么保险：基本医疗保险和大病医疗救助险具体计算时，见角分进元。举例说明：基本医疗保险：一在职人员，上年度月收入为2888元，个人每月应缴纳57.76元，见角分进元，实际缴纳58元。退休人员个人不缴费。大病医疗保险：在职职工、退休人员每人每年缴36元。基数基数 单位缴纳单位缴纳个人缴纳个人缴纳在职职工在职职工上年度月收入上年度月收入7%7%36/36/年年2%2%36/36/年年退休人员退休人员上年度养老金上年度养老金7%7%36/36/年年36/36/年年徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心我们缴纳的医保费是怎样管理的 参保个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户；参保参保个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户；参保单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人帐户的部分外，全部作单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人帐户的部分外，全部作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，集中调剂使用。为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，集中调剂使用。个人帐户主要用于支付门诊费用和购药费用。个人帐户主要用于支付门诊费用和购药费用。统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目、门统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目、门诊部分慢性病和家庭病床的医疗费用。统筹基金一年最高支付诊部分慢性病和家庭病床的医疗费用。统筹基金一年最高支付限额为限额为3200032000元。元。大病医疗救助基金用于支付参保人员基本医疗保险统筹基大病医疗救助基金用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用。一年内最高支付限额为金最高支付限额以上的住院医疗费用。一年内最高支付限额为1212万元。万元。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心我的个人帐户每月能划入多少钱呢 个人帐户的划入计算也是见角分进元。个人帐户的划入计算也是见角分进元。不同的职业状态及不同的职业状态及年龄段年龄段 在职职工在职职工退休人员退休人员 353536-4536-45 4545 7070 7070个人帐户划入比例个人帐户划入比例3%3%3.3%3.3%4.2%4.2%6%6%7%7%以月收以月收入入28882888元为例元为例计算得数计算得数86.6486.6495.3095.30121.29121.29173.28173.28202.16202.16实划金额实划金额8787元元9696元元122122元元174174元元203203元元徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心符合医保范围的费用是指什么呢 一要符合医保的三个目录规定一要符合医保的三个目录规定 1 1、三个目录是指药品、诊疗项目、医疗服务设施、三个目录是指药品、诊疗项目、医疗服务设施 目录。目录。均分为甲类、乙类、丙类，其中甲类费用全部在医保范围均分为甲类、乙类、丙类，其中甲类费用全部在医保范围内，乙类费用的内，乙类费用的90%90%在医保范围内，丙类费用全部在医保范在医保范围内，丙类费用全部在医保范围外。三个目录内容由国家制定，省级部门可对乙类药品目围外。三个目录内容由国家制定，省级部门可对乙类药品目录内容有录内容有15%15%的修订权利，市级部门只对乙类项目的自付比的修订权利，市级部门只对乙类项目的自付比例有修订的权利，其他内容不得修改。例有修订的权利，其他内容不得修改。2 2、如何得知是否在医保范围内呢、如何得知是否在医保范围内呢 定点医院如果需要为您提供医保范围外的服务项目，有定点医院如果需要为您提供医保范围外的服务项目，有义务提前征求您的同意，不经参保人员或代理人同意，不义务提前征求您的同意，不经参保人员或代理人同意，不得使用医保范围外的药品、诊疗项目及服务设施。得使用医保范围外的药品、诊疗项目及服务设施。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心符合医保范围的费用是指什么呢 二、要在定点医院或定点药店就医或购药二、要在定点医院或定点药店就医或购药 定点医院和定点药店是经过劳动保障行政部门审核通定点医院和定点药店是经过劳动保障行政部门审核通过的、可以为参保人员提供基本医疗服务，按照统一的过的、可以为参保人员提供基本医疗服务，按照统一的结算办法与市医保中心结算参保人员的医疗费用的医疗结算办法与市医保中心结算参保人员的医疗费用的医疗机构和药店，符合医保机构和药店，符合医保“三二一三二一”管理模式的要求，参管理模式的要求，参保人保人员应在定点单位就医或购药。员应在定点单位就医或购药。除急诊抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用不除急诊抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用不予报销。予报销。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心参保后门诊及购药的问题 门诊、购药怎样付费，有什么补助待遇吗？公务员的门诊费用有什么额外的补助呢 以前公务员门诊1500元的补助取消了吗？徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心参保后怎样在门诊就医、购药 门诊或购药须持医保证历卡，刷卡就医付费。门诊或购药须持医保证历卡，刷卡就医付费。非处方药可以在药店直接购买，外方药可以在医非处方药可以在药店直接购买，外方药可以在医院开处方，加盖外配处方专用章后去药店购买院开处方，加盖外配处方专用章后去药店购买n n 门诊及购药时一定要刷卡。门诊及购药时一定要刷卡。刷卡的目的不仅是为了付费，还有更重要的作刷卡的目的不仅是为了付费，还有更重要的作用是记录个人的医疗消费信息，即使卡内金额为用是记录个人的医疗消费信息，即使卡内金额为0 0，也要刷卡就医。，也要刷卡就医。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心门诊、购药的费用能报销吗 一、门诊、购药的付费方式一、门诊、购药的付费方式 门诊或购药时通过刷卡，使用个人帐户资金付费，如门诊或购药时通过刷卡，使用个人帐户资金付费，如果卡内金额不够，由参保人员个人现金支付余额。果卡内金额不够，由参保人员个人现金支付余额。二、门诊、购药费用可以享受的补助二、门诊、购药费用可以享受的补助 1 1、非公务员人群中通过门诊特定项目、门诊慢性病、非公务员人群中通过门诊特定项目、门诊慢性病鉴定的人员（以下简称门特、门慢人员）及癌症患者鉴定的人员（以下简称门特、门慢人员）及癌症患者（非放、化疗、介入治疗期间）可享受统筹基金支付的（非放、化疗、介入治疗期间）可享受统筹基金支付的门诊补助待遇。另外，一个年度内门诊费用超出一定标门诊补助待遇。另外，一个年度内门诊费用超出一定标准的人员也可以享受补助。准的人员也可以享受补助。2 2、公务员人群可以享受由统筹基金和公务员补助基、公务员人群可以享受由统筹基金和公务员补助基金双重补助的待遇。在门诊费用补助上先享受统筹基金金双重补助的待遇。在门诊费用补助上先享受统筹基金的补助待遇，再由公务员补助基金给予再补助。的补助待遇，再由公务员补助基金给予再补助。3 3、以下按公务员人群的门特、门慢及其他门诊费用、以下按公务员人群的门特、门慢及其他门诊费用分别说明。分别说明。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助（一）病种范围癌症患者放疗、化疗、介入治疗；尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异治疗;以及相关辅助检查和对症治疗。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助（二）统筹基金补助的起付标准 同一医疗保险统筹年度内，参保人员所付门诊和住院同一医疗保险统筹年度内，参保人员所付门诊和住院治疗统筹基金的起付标准费用累计达到治疗统筹基金的起付标准费用累计达到12001200元。建国前参元。建国前参加革命工作的老工人和加革命工作的老工人和7070岁以上（含岁以上（含7070岁）退休人员岁）退休人员(以以下简称为下简称为 7070退休人员退休人员)按上述规定的按上述规定的50%50%执行，其他退休执行，其他退休人员按上述规定的人员按上述规定的65%65%执行。参见下表执行。参见下表一个年度内；一个年度内；门诊、住院起门诊、住院起付标准累计付标准累计 在职在职退休退休 7070 707012001200元元780780元元600600元元徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助（三）统筹基金给予补助的比例（三）统筹基金给予补助的比例 1 1、尿毒症、器官移植患者：门诊、住院费用累计计算，、尿毒症、器官移植患者：门诊、住院费用累计计算，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用个人分段自付起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用个人分段自付的比例同住院医疗待遇。的比例同住院医疗待遇。（参见下表，以在职人员为准，（参见下表，以在职人员为准，建国前参加建国前参加革命工作的老工人和革命工作的老工人和7070岁以上（含岁以上（含7070岁）退休人员按上述规定的岁）退休人员按上述规定的50%50%执行，其执行，其他退休人员按上述规定的他退休人员按上述规定的65%65%执行。执行。）医疗费用段定点医疗机构级别一级二级三级起付标准以上至5000元以下8%10%16%5000至15000元6%8%10%15000元以上4%6%8%徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助（三）统筹基金给予补助的比例统筹基金给予补助的比例 2 2、癌症患者：、癌症患者：超出起付标准后的费用由统筹基金超出起付标准后的费用由统筹基金给予补助，在职职工补助给予补助，在职职工补助90%90%；退休人员补助；退休人员补助93%93%；建国前参加革命工作的老工人和；建国前参加革命工作的老工人和7070岁以上退休岁以上退休人员补助人员补助95%95%。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助（四）、统筹基金的统筹基金的补助限额补助限额 1 1、尿毒症、器官移植患者的门诊补助限额同住院最尿毒症、器官移植患者的门诊补助限额同住院最高支付限额，即统筹基金高支付限额，即统筹基金3200032000元和大病医疗救助元和大病医疗救助120000120000元之和，元之和，152000152000元。元。2 2、癌症患者的、癌症患者的门诊补助门诊补助限额明确规定为统筹基金最限额明确规定为统筹基金最高补助高补助60006000元。元。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助 公务员中的门特人员，除享受由统筹基金支付公务员中的门特人员，除享受由统筹基金支付的补助待遇外，另外由公务员补助基金再补助。的补助待遇外，另外由公务员补助基金再补助。1 1、补助范围：、补助范围：公务员门特人员享受了由统筹基公务员门特人员享受了由统筹基金补助的待遇后，在起付标准以上、最高支付限金补助的待遇后，在起付标准以上、最高支付限额（额（152000152000元）以下的个人自付部分，可以由公元）以下的个人自付部分，可以由公务员基金再补助务员基金再补助。2 2、补助比例：、补助比例：95%95%。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助 3 3、补助上限：尿毒症患者最高补助限额为、补助上限：尿毒症患者最高补助限额为1500015000元，器官移植患者最高补助限额为元，器官移植患者最高补助限额为2000020000元，癌症元，癌症患者最高补助限额为患者最高补助限额为60006000元；大病医疗救助基金元；大病医疗救助基金最高支付限额以上的医疗费用不予支付。最高支付限额以上的医疗费用不予支付。4 4、补助方式：公务员门特人员暂时仍维持实时、补助方式：公务员门特人员暂时仍维持实时补助的方式。补助的方式。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心门特人员的门诊医疗费用补助n n举例：公务员，尿毒症，退休，举例：公务员，尿毒症，退休，7575岁，一个年度内门诊住岁，一个年度内门诊住院医疗费用累计已超出院医疗费用累计已超出600600元，又在三级医院发生了元，又在三级医院发生了10001000元的门诊医疗费用。如何补助呢元的门诊医疗费用。如何补助呢n n10001000元费用属住院费用段中元费用属住院费用段中50005000元以内的部分，个人自付比例为元以内的部分，个人自付比例为16%16%的一半，的一半，即即8%8%。n n个人分段自付：个人分段自付：100010008%=808%=80元元n n由公务员补助对个人自付的部分再补助由公务员补助对个人自付的部分再补助95%95%n n8095%=768095%=76元元n n个人支付金额为：个人支付金额为：80-76=480-76=4元。元。n n所以，该名公务员在享受了统筹基金和公务员补助基金的双重补助后，所以，该名公务员在享受了统筹基金和公务员补助基金的双重补助后，10001000元的门诊费用个人自付的只有元的门诊费用个人自付的只有4 4元。元。n n 徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心门慢人员的门诊医疗费用补助（一）病种范围 门诊慢性病分为三大类，补助限额有所不同。门诊慢性病分为三大类，补助限额有所不同。一一一一类类类类门门门门诊诊诊诊慢慢慢慢性性性性病病病病：1.1.慢慢性性活活动动性性肝肝炎炎；2.2.肝肝硬硬化化失失代代偿偿；3.3.慢慢性性肾肾功功能能不不全全（非非透透析析治治疗疗）；4.4.肾肾病病综综合合征征；5.5.再再生生障障碍碍性性贫贫血血；6.6.系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮；7.7.肝豆状核变性；肝豆状核变性；另另外外，癌癌症症患患者者（非非放放疗疗、化化疗疗、介介入入治治疗疗）在在一一个个统统筹筹年年度度发发生生属属于于基基本本医医疗疗保保险险范范围围的的门门诊诊医医疗疗费费用用，参参照照一一类类门门诊诊慢慢性性病病的的医医疗疗保保险险待待遇遇予予以以补助。补助。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心门慢人员的门诊医疗费用补助 二类门诊慢性病：二类门诊慢性病：二类门诊慢性病：二类门诊慢性病：8.8.结核病（活动期）；结核病（活动期）；9.9.糖尿糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）；10.10.慢性心功能不全；慢性心功能不全；11.11.病态窦房结综合征；病态窦房结综合征；12.12.冠心病（心肌梗塞）；冠心病（心肌梗塞）；13.13.高血压病（高血压病（IIIIII期）；期）；14.14.慢性肺源性心脏病；慢性肺源性心脏病；15.15.多发性大动脉炎；多发性大动脉炎；16.16.慢性支气管炎伴肺气肿；慢性支气管炎伴肺气肿；17.17.支气管哮喘；支气管哮喘；18.18.支气支气管扩张症；管扩张症；19.19.消化性溃疡；消化性溃疡；20.20.溃疡性结肠炎；溃疡性结肠炎；21.21.慢性肾小球肾炎；慢性肾小球肾炎；22.22.类风湿关节炎；类风湿关节炎；23.23.皮肌皮肌炎和炎和/或多发性肌炎；或多发性肌炎；24.24.系统性硬皮病；系统性硬皮病；25.25.帕金帕金森病；森病；26.26.重症肌无力；重症肌无力；27.27.精神分裂症、抑郁症精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症（中度）、强迫症、偏执性（中、重度）、躁狂症（中度）、强迫症、偏执性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍；徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心门慢人员的门诊医疗费用补助 三三类类门门诊诊慢慢性性病病：糖尿病；冠心病（心绞痛）；高血压病（II期）；28.甲状腺功能亢进症；29.白塞病；30.骨关节炎；31.脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期；32.癫痫；33.前列腺增生；34.强直性脊柱炎。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心门慢人员的门诊医疗费用补助（二）起付标准 在职参保人员1000元、退休参保人员 650元、建国前参加革命工作的老工人和70岁以上的参保人员500元。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心公务员门慢人员的门诊医疗费用补助 （三）补助比例（三）补助比例 在职职工补助在职职工补助8080；退休人员补助；退休人员补助8585；建国前参；建国前参加革命工作的老工人和加革命工作的老工人和7070岁以上退休人员补助岁以上退休人员补助9090。例：某一在职公务员参保人员费用累计到起付标准后（例：某一在职公务员参保人员费用累计到起付标准后（10001000元），在一级定点医疗机构又花费了一笔元），在一级定点医疗机构又花费了一笔100100元的门诊费用，元的门诊费用，门诊结算结果为：门诊结算结果为：统筹基金支付统筹基金支付=10075%=75=10075%=75元元 公务员基金支付公务员基金支付=（100-75100-75）80%=2080%=20元元 个人支付（账户或现金）个人支付（账户或现金）=100-75-20=5=100-75-20=5元元徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心公务员门慢人员的门诊医疗费用补助 （三）统筹基金和公务员补助合并补助限额（三）统筹基金和公务员补助合并补助限额类别类别限额限额一类门诊慢性病一类门诊慢性病50005000元元二类门诊慢性病二类门诊慢性病40004000元元三类门诊慢性病三类门诊慢性病25002500元元徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心公务员门慢人员的门诊医疗费用补助 同同时时患患上上述述两两种种及及两两种种以以上上慢慢性性病病的的患患者者，在在以以上上单单病病种种最最高高补补助助限限额额的的基基础础上上，按按同同时时患患上上述述另另一一最最高高补补助助限限额额病病种种补补助助额额的的4040进进行行再再补补助。助。如如：某某参参保保人人员员同同时时患患有有暂暂行行办办法法中中规规定定的的一一类类和和二二类类门门诊诊慢慢性性病病病病种种并并经经鉴鉴定定通通过过，一一个个统统筹筹年年度度内内最最高高补补助限额为助限额为5000+40005000+400040%=660040%=6600元。元。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心门慢人员的门诊医疗费用补助 四、补助方式 由计算机应用程序根据参保人员信息和医疗消费由计算机应用程序根据参保人员信息和医疗消费信息自动计算，进行补助，不需另办报销手续。信息自动计算，进行补助，不需另办报销手续。有两种自动补助方式，一种是实时补助，即超出有两种自动补助方式，一种是实时补助，即超出起付标准后，刷卡实时享受补助；另一种是后付制，起付标准后，刷卡实时享受补助；另一种是后付制，即刷卡累计医疗消费，一个年度计算一次应补助金即刷卡累计医疗消费，一个年度计算一次应补助金额并划入其个人帐户。额并划入其个人帐户。目前，公务员门慢人员实行的是第一种实时补助目前，公务员门慢人员实行的是第一种实时补助的方式。的方式。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心非门特、门慢人员可以享受的门诊补助 （一）文件依据 其他门诊（购药）医疗费用，全部由基本医其他门诊（购药）医疗费用，全部由基本医疗保险个人账户支付；个人账户资金不足时，由疗保险个人账户支付；个人账户资金不足时，由个人用现金支付，在一个统筹年度内，符合基本个人用现金支付，在一个统筹年度内，符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的医疗费用超过上年度我市在岗职工年平均工准的医疗费用超过上年度我市在岗职工年平均工资资1010的部分，根据公务员医疗补助经费节余情的部分，根据公务员医疗补助经费节余情况给予补助，最高补助限额为况给予补助，最高补助限额为15001500元，最高补助元，最高补助比例为比例为5050；补助金额于次年；补助金额于次年3 3月底前划入个人帐月底前划入个人帐户。户。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心非门特、门慢人员可以享受的门诊补助（二）说明1、一个统筹年度：1月1日至12月31日。2、起付标准：今年是1884.9元。3、最高补助比例：50%。4、最高补助限额：1500元。5、补助方式为后付制：即先由个人刷卡支付，卡内余额不足时现金支付。次年三月份前将应补助金额划入其个人帐户。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心以前公务员门诊上1500元的补助取消了吗？可见，对公务员人群中的非门特、门慢人员的可见，对公务员人群中的非门特、门慢人员的15001500元的补元的补助并没有取消，但补助办法改变了，起付标准提高了，补助并没有取消，但补助办法改变了，起付标准提高了，补助比例降低了，补助方式也从实时补助改为后付制。助比例降低了，补助方式也从实时补助改为后付制。调整这一政策的原因是多方面的，为了更好的管理医保基调整这一政策的原因是多方面的，为了更好的管理医保基金，使有限的资金真正花在有病的人身上，新政策提高了对金，使有限的资金真正花在有病的人身上，新政策提高了对门特、门慢人员的医疗待遇，同时还要体现了门特、门慢人员的医疗待遇，同时还要体现了“阳光普照阳光普照”的的原则，所以对门诊医疗费用偏高的非门特、门慢公务员仍然原则，所以对门诊医疗费用偏高的非门特、门慢公务员仍然保留了补助保留了补助15001500元的上限。元的上限。起付标准是按文件规定执行上年度平均工资的起付标准是按文件规定执行上年度平均工资的10%10%，0505年的年的平均工资标准是平均工资标准是1884918849元，所以新起付标准就是元，所以新起付标准就是1884.91884.9元。元。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心以前公务员门诊上1500元的补助取消了吗？补助方式由原来的实时补助改为现在的后付制。主要原因是近年来有些公补助方式由原来的实时补助改为现在的后付制。主要原因是近年来有些公务员利用门诊医疗补助违规刷卡的现象逐渐增多，有的情节非常恶劣。务员利用门诊医疗补助违规刷卡的现象逐渐增多，有的情节非常恶劣。举两例说明：举两例说明：某参保人员于某，全年刷卡某参保人员于某，全年刷卡858858次，平均每天刷卡约次，平均每天刷卡约3 3次，总费用为次，总费用为227488.71227488.71元，公务员补助基金支付元，公务员补助基金支付215221.46215221.46元。元。某社区门诊部在去年某社区门诊部在去年1111月的门诊刷卡人次达月的门诊刷卡人次达1657916579次，费用达次，费用达188057.2188057.2元，其中公务员补助元，其中公务员补助1063226.751063226.75，个人帐户支出，个人帐户支出86623.0286623.02。而市内三级。而市内三级医院四院同期门诊是医院四院同期门诊是1650116501人次，总费用为人次，总费用为1541682.741541682.74，其中公务员补助支，其中公务员补助支付付331878.09331878.09元。元。显而易见，上述情况中该参保人员和该社区门诊部存在严重违规的刷卡行显而易见，上述情况中该参保人员和该社区门诊部存在严重违规的刷卡行为，后经我们的调查也确实如此，我们已经对有关的单位和个人进行了严肃为，后经我们的调查也确实如此，我们已经对有关的单位和个人进行了严肃处理。但从中反映出公务员补助的实现方式亟待改革，所以在这次新文件处理。但从中反映出公务员补助的实现方式亟待改革，所以在这次新文件出台后，我们按文件要求将公务员其他门诊的出台后，我们按文件要求将公务员其他门诊的15001500元的补助改成了后付制的元的补助改成了后付制的方式。方式。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心公务员人群门诊上还可以享受以下补助 公务员在享受医疗补助后，在一个统筹年度内，公务员在享受医疗补助后，在一个统筹年度内，符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的医疗费用个人自付（不含起付标准）务设施标准的医疗费用个人自付（不含起付标准）仍超过上年度我市在岗职工年平均工资仍超过上年度我市在岗职工年平均工资2020的部的部分，视公务员医疗补助经费节余情况给予适当的分，视公务员医疗补助经费节余情况给予适当的再补助。再补助。当年公务员医疗补助经费当年公务员医疗补助经费如有结余，结余资金于如有结余，结余资金于次年次年3 3月底前划入公务员个人帐户。月底前划入公务员个人帐户。以上两种情况的具体办法由市劳动保障部门会同以上两种情况的具体办法由市劳动保障部门会同市财政部门共同制定，经市政府批准后实施。市财政部门共同制定，经市政府批准后实施。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心参保后怎样去住院 一一、办办理理住住院院手手续续须须持持证证、历历、卡卡，使使用用医医保保ICIC卡卡刷刷卡卡住住院院，基基本本医医疗疗保保险险证证留留在在住住院院处处，出出院院时时住住院院处处按按规规定定填填写写相相关关内内容容。基基本本医医疗疗保保险险病病历历留留在在病病房房，出院时由住院医生书写出院记录。出院时由住院医生书写出院记录。二二、需需按按规规定定交交纳纳一一定定数数额额的的押押金金，用用于于支支付付需需个个人人自付的医疗费用。自付的医疗费用。三三、住住院院期期间间的的医医疗疗费费用用，需需要要由由医医保保支支付付的的部部分分，由市医保中心与定点医院进行结算。由市医保中心与定点医院进行结算。四四、办办理理住住院院手手续续后后医医保保卡卡为为住住院院停停卡卡状状态态，在在门门诊诊不能使用。不能使用。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心住院医疗费用能报销多少 医保基金支付参保人员的医保基金支付参保人员的符合医保范围内符合医保范围内的住院的住院费用，实行费用，实行起付标准起付标准、个人分段自付个人分段自付部分医疗费和部分医疗费和最高支付限额最高支付限额的管理办法。的管理办法。在此基础上，公务员人群还可以享受由公务员补在此基础上，公务员人群还可以享受由公务员补助基金对住院费用再补助的待遇助基金对住院费用再补助的待遇 下面具体讲起付标准、分段自付比例、最高支下面具体讲起付标准、分段自付比例、最高支付限额和公务员基金再补助的标准。付限额和公务员基金再补助的标准。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心住院医疗费用能报销多少 符合医保范围：甲类费用全部在医保范围内，乙类费用的符合医保范围：甲类费用全部在医保范围内，乙类费用的90%90%在医保范围内，丙类费用全部自费。在医保范围内，丙类费用全部自费。起付标准：指医保基金开始报销前，个人要先花到的起付标准：指医保基金开始报销前，个人要先花到的“门门槛费槛费”，这部分是不予报销的。，这部分是不予报销的。个人分段自付：指超出起付标准后的医疗费用，按不同的个人分段自付：指超出起付标准后的医疗费用，按不同的费用段，报销的比例不同，个人自付的比例也不同。费用段，报销的比例不同，个人自付的比例也不同。最高支付限额：指医保基金给予报销的金额最高支付到一最高支付限额：指医保基金给予报销的金额最高支付到一定限额后，再发生的医疗费用不予报销。定限额后，再发生的医疗费用不予报销。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心住院医疗费用能报销多少 1 1、起付标准：指超出一定的门槛费后的医疗费用，、起付标准：指超出一定的门槛费后的医疗费用，才可以由医保基金开始报销。具体标准如下才可以由医保基金开始报销。具体标准如下三级三级二级二级一级一级 年度累计年度累计在职在职80080040040020020012001200退休（退休（7070）520520260260130130780780退休（退休（7070）400400200200100100600600徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心住院医疗费用能报销多少 2、分段按比例自付：指超出起付标准后的住院分段按比例自付：指超出起付标准后的住院费用，分不同的费用段按不同的比例报销。费用，分不同的费用段按不同的比例报销。（参见下（参见下表，以在职人员为准，表，以在职人员为准，建国前参加革命工作的老工人和建国前参加革命工作的老工人和7070岁以上（含岁以上（含7070岁）退岁）退休人员按上述规定的休人员按上述规定的50%50%执行，其他退休人员按上述规定的执行，其他退休人员按上述规定的65%65%执行。执行。）医疗费用段定点医疗机构级别一级二级三级起付标准以上至5000元以下8%10%16%5000至15000元6%8%10%15000元以上4%6%8%徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心住院医疗费用能报销多少 3、最高支付限额：指分段按比例报销的医保基金最高支付到一定限额后，再发生的医疗费用不予报销。统筹基金一年最高支付限额为统筹基金一年最高支付限额为3200032000元。元。大病医疗救助费一年最高支付限额为大病医疗救助费一年最高支付限额为120000120000元。元。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心住院医疗费用能报销多少 4 4、公务员补助基金对公务员住院费用的补助、公务员补助基金对公务员住院费用的补助 起付标准至统筹基金最高支付起付标准至统筹基金最高支付3200032000元之间的个人自付部元之间的个人自付部分，公务员医疗补助经费补助分，公务员医疗补助经费补助8080；统筹基金最高支付限额统筹基金最高支付限额3200032000元以上、大病医疗救助基金元以上、大病医疗救助基金最高支付限额最高支付限额120000120000元以下的个人自付部分，公务员医疗元以下的个人自付部分，公务员医疗补助经费补助补助经费补助5050；大病医疗救助基金最高支付限额以上的医疗费用不予支大病医疗救助基金最高支付限额以上的医疗费用不予支付。付。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心 住院费用结算时按个人自付的部分逐项扣除，剩余的是医住院费用结算时按个人自付的部分逐项扣除，剩余的是医保基金结算的部分。具体扣除顺序如下：保基金结算的部分。具体扣除顺序如下：1.1.基基本本医医疗疗保保险险完完全全不不予予支支付付的的费费用用：即即基基本本医医疗疗保保险险范范围围以以外外的的药药品品、诊诊疗疗项项目目、医医疗疗服服务务设设施施及及超超出出基基本本医医疗疗保保险险规定的床位费用；规定的床位费用；2.2.起起付付标标准准费费用用：指指统统筹筹基基金金支支付付前前须须由由个个人人自自付付的的医医疗疗费费用。用。3.3.按按比比例例个个人人先先行行自自付付10%10%的的费费用用：即即基基本本医医疗疗保保险险药药品品目目录中的乙类药品、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。录中的乙类药品、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。4 4、个人分段按比例自付的费用。、个人分段按比例自付的费用。5 5、超出最高支付限额的费用。、超出最高支付限额的费用。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心怎样办理出院及费用报销手续 一一、在在所所住住医医院院办办理理出出院院及及费费用用结结算算手手续续，不不需需到到医医保保中心办理手续。中心办理手续。二二、出出院院时时定定点点医医院院应应提提供供住住院院费费用用收收据据和和经经病病人人或或其其代代理理人人签签字字确确认认的的出出院院病病人人费费用用结结算算明明细细清清单单，还还应应按按规规定定在在病病人人医医保保证证上上记记录录入入、出出院院时时间间、费费用用额额及及个人自付等情况。个人自付等情况。三、三、办理出院手续时，须刷卡出院，否则医保卡仍处于办理出院手续时，须刷卡出院，否则医保卡仍处于锁卡状态，无法在门诊使用。锁卡状态，无法在门诊使用。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心三、我们可以为您提供的服务服务理念：服务理念：“以人为本以人为本”、“以服务对象为中心以服务对象为中心”做法：六年来，我们努力从事前、事中、事后全做法：六年来，我们努力从事前、事中、事后全方位为参保单位和参保人员提供政策宣传、业务经方位为参保单位和参保人员提供政策宣传、业务经办、回访探望等各项服务办、回访探望等各项服务,开展了与重病患者结对子开展了与重病患者结对子的帮扶活动、与参保人员面对面的咨询服务，长期的帮扶活动、与参保人员面对面的咨询服务，长期坚持这些活动并逐渐制度化，制定了首问负责、限坚持这些活动并逐渐制度化，制定了首问负责、限时办结等文明服务制度。时办结等文明服务制度。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心三、我们可以为您提供的服务 （一）提供政策咨询（一）提供政策咨询全工作日的咨询台服务、咨询台电话：全工作日的咨询台服务、咨询台电话：8372602983726029。咨询台由主任、科长轮流值班，每周一上午是主任接待日。咨询台由主任、科长轮流值班，每周一上午是主任接待日。徐州经济广播电台徐州经济广播电台医保之声医保之声栏目栏目 ，调频，调频91.691.6兆赫，每周一、五下午兆赫，每周一、五下午3 3：3030直播。直播。徐州广播电视报每期徐州广播电视报每期3 3版，徐州医保专刊。版，徐州医保专刊。正常工作日政策咨询电话正常工作日政策咨询电话：8375657583756575、8375396283753962。（可参见病历附页）。（可参见病历附页）非工作日值班电话：非工作日值班电话：8278220182782201。根据参保单位需要组织医保政策讲座。根据参保单位需要组织医保政策讲座。徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心三、我们可以为您提供的服务（二）提供信息查询（二）提供信息查询2424小时电信信息查询电话：小时电信信息查询电话：1688699916886999，可查询个人帐户，可查询个人帐户消费及门特、门慢鉴定结果等信息消费及门特、门慢鉴定结果等信息触摸屏查询：医保业务经办大厅内有两台触摸屏，可查触摸屏查询：医保业务经办大厅内有两台触摸屏，可查询个人参保信息、个人帐户信息及门诊消费信息询个人参保信息、个人帐户信息及门诊消费信息每年每年1 1月份市医保中心为每个参保单位提供全部职工个月份市医保中心为每个参保单位提供全部职工个人帐户对帐单一份人帐户对帐单一份徐州市医疗保险基金管理中心徐州市医疗保险基金管理中心三、我们可以为您提供的服务（三）业务工作实行限时办结制（三）业务工作实行限时