群众满意度调查问卷表模版.doc

群众满意度调查问卷表 您好:为进一步提高医疗机构管理和医疗服务水平，完善各方面管理制度，希望您对（医疗机构名字）的工作做出客观、公正的评价。请您如实填写调查表。请在对应分数打，填写完毕后请将问卷发送至xx，方便统计。 1. 您对在该院的就医过程是否满意？ 满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）2. 您对该院的便民服务措施是否满意？ 满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）3.您对所接触的医务人员的服务态度是否满意？ 满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）4.您对该院的就医环境是否满意？ 满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）5.您对所接触的医务人员与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？ 满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）6.您对该医疗机构发生的医疗费用是否满意？ 满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1）7.您在该院就诊排队等候时间是否满意？ 满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1） 8.该院医务人员是否收过您的红包或接受过您的宴请？ 没有（ 10 ）有（ 0 ） 9.您对该院是否有投诉？您对该院的投诉处理情况是否满意？ 没有（10）有：满意（9 8）基本满意（7 6）一般（5 4）差（3 2 1）10.您对该院行业作风建设的总体评价： 满意（10 9）基本满意（8 7 6）一般（5 4）差（3 2 1） 11.您在该院就诊过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？