宫颈细胞学筛查异常的临床路径.ppt

宫颈细胞学筛查异常的临床路径及宫颈癌的诊治 黄耀斌.宫颈癌发病率 世界上每年大约有世界上每年大约有世界上每年大约有世界上每年大约有5050万左右的子宫颈癌新发病例，占万左右的子宫颈癌新发病例，占万左右的子宫颈癌新发病例，占万左右的子宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的所有癌症新发病例的所有癌症新发病例的所有癌症新发病例的5%5%，其中，其中，其中，其中80%80%的病例发生在发展的病例发生在发展的病例发生在发展的病例发生在发展中国家，每年死于子宫颈癌的患者约中国家，每年死于子宫颈癌的患者约中国家，每年死于子宫颈癌的患者约中国家，每年死于子宫颈癌的患者约2020万人万人万人万人 中国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位中国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位中国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位中国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位每年新发子宫颈癌病例约每年新发子宫颈癌病例约每年新发子宫颈癌病例约每年新发子宫颈癌病例约13.1513.15万，占世界新发病例总数万，占世界新发病例总数万，占世界新发病例总数万，占世界新发病例总数的的的的1/41/4，每年死于子宫颈癌的患者约，每年死于子宫颈癌的患者约，每年死于子宫颈癌的患者约，每年死于子宫颈癌的患者约5 5万人。万人。.高危因素及病因 HPVHPV感染是鳞状细胞上皮内病变感染是鳞状细胞上皮内病变(SIL)SIL)及宫颈癌最主要高及宫颈癌最主要高危因素危因素.HPVHPV基因基因E6,E7E6,E7整合至宿主细胞基因中整合至宿主细胞基因中,导致由这些基因导致由这些基因编码的蛋白质具有致癌性编码的蛋白质具有致癌性.高危型高危型HPVHPV有有1313种：种：1616，1818，3131，3333，3535，3939，4545，5151，5252，5656，5858，5959，6666 其他因素包括其他因素包括:吸烟吸烟,性交年龄过早性交年龄过早,应用口服避孕药应用口服避孕药,免疫免疫功能改变功能改变(HIV)(HIV)等等.宫颈癌筛查的重要性已建立了筛查系统的发达国家和发展中国家的流行病学资料显示：子宫颈浸润癌的发病率和死亡率已经大幅度下降子宫颈癌是妇科肿瘤中是最容易早期发现、早期确诊的肿瘤.NCCNNCCN简介简介NCCN肿瘤学临床实践指南是由21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。每年均进行更新。National Comprehensive Cancer Network.宫颈癌筛查指南指南（NCCN)1.1.宫颈癌筛查的对象：指有三年以上性生活（阴道性交）或宫颈癌筛查的对象：指有三年以上性生活（阴道性交）或宫颈癌筛查的对象：指有三年以上性生活（阴道性交）或宫颈癌筛查的对象：指有三年以上性生活（阴道性交）或2121岁以岁以岁以岁以上有性行为的妇女，高危人群适当提前。上有性行为的妇女，高危人群适当提前。上有性行为的妇女，高危人群适当提前。上有性行为的妇女，高危人群适当提前。6565岁后患宫颈癌的危险岁后患宫颈癌的危险岁后患宫颈癌的危险岁后患宫颈癌的危险性极低，故一般不主张对性极低，故一般不主张对性极低，故一般不主张对性极低，故一般不主张对6565岁以上的妇女进行宫颈癌筛查。岁以上的妇女进行宫颈癌筛查。岁以上的妇女进行宫颈癌筛查。岁以上的妇女进行宫颈癌筛查。USAUSA预防服务中心：预防服务中心：预防服务中心：预防服务中心：6565岁；岁；岁；岁；USA USA 癌症学会指南：至癌症学会指南：至癌症学会指南：至癌症学会指南：至7070岁岁岁岁2.2.筛查间隔：每筛查间隔：每筛查间隔：每筛查间隔：每1212年一次，连续年一次，连续年一次，连续年一次，连续2323次细胞学筛查均为正常次细胞学筛查均为正常次细胞学筛查均为正常次细胞学筛查均为正常/阴性阴性阴性阴性者者者者 间隔间隔间隔间隔3 3年；连续年；连续年；连续年；连续2 2次细胞学筛查和次细胞学筛查和次细胞学筛查和次细胞学筛查和HPVHPV均为正常均为正常均为正常均为正常/阴阴阴阴性者性者性者性者 间隔间隔间隔间隔5858年。但细胞学联合年。但细胞学联合年。但细胞学联合年。但细胞学联合HPV DNAHPV DNA检测这一检测这一检测这一检测这一方法并未获得方法并未获得方法并未获得方法并未获得FDAFDA批准。（应个体化选择）批准。（应个体化选择）批准。（应个体化选择）批准。（应个体化选择）3.3.筛查方法：三阶梯法筛查方法：三阶梯法筛查方法：三阶梯法筛查方法：三阶梯法.宫颈癌细胞学筛查方案的文献宫颈癌细胞学筛查方案的文献 新英格兰医学杂志在新英格兰医学杂志在新英格兰医学杂志在新英格兰医学杂志在20112011年年年年1212月月月月总结了美国妇产科学总结了美国妇产科学总结了美国妇产科学总结了美国妇产科学会、美国癌症学会、美国阴道镜和宫颈病理学会有关于会、美国癌症学会、美国阴道镜和宫颈病理学会有关于会、美国癌症学会、美国阴道镜和宫颈病理学会有关于会、美国癌症学会、美国阴道镜和宫颈病理学会有关于宫颈癌细胞学筛查的方案的文献，对宫颈癌筛查的规范宫颈癌细胞学筛查的方案的文献，对宫颈癌筛查的规范宫颈癌细胞学筛查的方案的文献，对宫颈癌筛查的规范宫颈癌细胞学筛查的方案的文献，对宫颈癌筛查的规范提出了以下建议：提出了以下建议：提出了以下建议：提出了以下建议：建议从建议从建议从建议从2121岁开始宫颈刮片筛查；岁开始宫颈刮片筛查；岁开始宫颈刮片筛查；岁开始宫颈刮片筛查；3030岁之前没有必要进行岁之前没有必要进行岁之前没有必要进行岁之前没有必要进行HPVHPV检查；检查；检查；检查；3030岁以后建议采用宫颈细胞学和岁以后建议采用宫颈细胞学和岁以后建议采用宫颈细胞学和岁以后建议采用宫颈细胞学和HPVHPV联合筛查的方联合筛查的方联合筛查的方联合筛查的方案，间隔可以为每案，间隔可以为每案，间隔可以为每案，间隔可以为每2-32-3年进行一次；年进行一次；年进行一次；年进行一次；6565岁以后可以停止筛查。岁以后可以停止筛查。岁以后可以停止筛查。岁以后可以停止筛查。3 3.USA 最新篩查指南201221歲不篩查2129歲 3年一次3065歲 3年一次或加HPV檢測，如果陰性間隔5年.子宫颈病变的三阶梯确诊步骤：1.子宫颈/阴道细胞病理学（cervical cytology）；2.阴道镜检查(colposcopy)；3.组织病理学诊断(cervical pathology):全世界范围内专门用于筛查、诊治子宫颈癌与CIN的常规方法。.1 子宫颈/阴道细胞学是三阶梯技术中的初级筛查技术是三阶梯技术中的初级筛查技术是三阶梯技术中的初级筛查技术是三阶梯技术中的初级筛查技术l 宫颈液基细胞学技术（宫颈液基细胞学技术（宫颈液基细胞学技术（宫颈液基细胞学技术（LBPLBP）是目前最好的筛）是目前最好的筛）是目前最好的筛）是目前最好的筛查工具查工具查工具查工具.l推荐采用推荐采用推荐采用推荐采用细胞病理学诊断的细胞病理学诊断的细胞病理学诊断的细胞病理学诊断的TBSTBS（the the bethesda systembethesda system）报告系统）报告系统）报告系统）报告系统.1991 BETHESDA SYSTEM足够的标本满意评估满意评估满意评估但局限于满意评估但局限于(说明原因说明原因)不满意的评估不满意的评估(说明原因说明原因)一般分类正常范围正常范围良性细胞改变良性细胞改变:见描述性诊断见描述性诊断.1991 BETHESDA SYSTEM描述性诊断描述性诊断良性细胞改变良性细胞改变感染感染 毛滴虫性阴道炎毛滴虫性阴道炎 霉菌霉菌 微生物形态学符合假丝酵母类微生物形态学符合假丝酵母类 优势微球杆菌优势微球杆菌 微生物形态学符合阴道内微生物形态学符合阴道内菌群改变菌群改变 细菌细菌 微生物形态学符合放线菌属微生物形态学符合放线菌属 细胞改变与单纯疱疹病毒相关细胞改变与单纯疱疹病毒相关 其他其他.1991 BETHESDA SYSTEM反应性改变反应性改变反应性细胞改变相关因素反应性细胞改变相关因素 发炎发炎(包括典型修复包括典型修复)炎症性萎缩炎症性萎缩(萎缩性阴道炎萎缩性阴道炎)放射放射 宫内避孕工具的应用宫内避孕工具的应用 其他其他.1991 BETHESDA SYSTEM 上皮细胞异常上皮细胞异常上皮细胞异常上皮细胞异常鳞状细胞鳞状细胞鳞状细胞鳞状细胞 未确定意义的不典型鳞状细胞未确定意义的不典型鳞状细胞未确定意义的不典型鳞状细胞未确定意义的不典型鳞状细胞:qualifyqualify 低度鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变(LSIL)LSIL)包含包含包含包含HPVHPV感染及感染及感染及感染及CIN ICIN I 高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变(HSIL)HSIL)包含包含包含包含CIN2CIN2及及及及CIN3CIN3 鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌.1991 BETHESDA SYSTEM腺体细胞腺体细胞 子宫内膜细胞子宫内膜细胞,细胞学上良性细胞学上良性,绝经期妇女绝经期妇女 未确定意义的不典型腺体细胞未确定意义的不典型腺体细胞:qualifyqualify 子宫颈管腺癌子宫颈管腺癌 子宫外腺癌子宫外腺癌 腺癌腺癌:NOS(non-organ-specific)NOS(non-organ-specific).1991 BETHESDA SYSTEM其他恶性肿瘤其他恶性肿瘤:明确说明明确说明激素评估激素评估(仅适用于阴道涂片仅适用于阴道涂片)激素水平与年龄及病史相符激素水平与年龄及病史相符激素水平与年龄及病史不相符激素水平与年龄及病史不相符:具体说明具体说明不能评估激素水平不能评估激素水平:具体说明具体说明.细胞学诊断结果总体分类1.未见上皮内病变细胞或恶性细胞（未见上皮内病变细胞或恶性细胞（未见上皮内病变细胞或恶性细胞（未见上皮内病变细胞或恶性细胞（negative negative for intraepithelial lesion or for intraepithelial lesion or malignancymalignancy，NILMNILM）2.其他（如子宫内膜细胞出现在其他（如子宫内膜细胞出现在其他（如子宫内膜细胞出现在其他（如子宫内膜细胞出现在4040岁以后妇女岁以后妇女岁以后妇女岁以后妇女涂片中）涂片中）涂片中）涂片中）3.上皮细胞异常：上皮细胞异常：上皮细胞异常：上皮细胞异常：包括鳞状细胞和腺细胞异常。包括鳞状细胞和腺细胞异常。包括鳞状细胞和腺细胞异常。包括鳞状细胞和腺细胞异常。.鳞状细胞异常（1）非典型鳞状细胞）非典型鳞状细胞(atypical squamous cells，ASC)：上皮细胞：上皮细胞异常提示鳞状上皮内病变，但在数量或质异常提示鳞状上皮内病变，但在数量或质量上不足以确定诊断。量上不足以确定诊断。包括意义不明的非典型鳞状上皮细胞（包括意义不明的非典型鳞状上皮细胞（包括意义不明的非典型鳞状上皮细胞（包括意义不明的非典型鳞状上皮细胞（ASC-ASC-USUS）和不能排除和不能排除和不能排除和不能排除HSILHSIL的非典型鳞状上皮细胞的非典型鳞状上皮细胞的非典型鳞状上皮细胞的非典型鳞状上皮细胞（ASC-HASC-H）。）。）。）。.LSIL（2）鳞状上皮内低度病变）鳞状上皮内低度病变(Low-grade Low-grade squamous intraepithelial lesionsquamous intraepithelial lesion，LSIL)：包括细胞包括细胞学称为称为“HPV细胞病理作用的核细胞病理作用的核周空穴细胞周空穴细胞”和轻度非典型增生（和轻度非典型增生（CIN 1）.HSIL（3）鳞状上皮内高度病变）鳞状上皮内高度病变(high-grade high-grade squamous intraepithelial lesionsquamous intraepithelial lesion，HSIL)包括中、重度非典型增生（包括中、重度非典型增生（CIN 2和和CIN 3）和原位癌（）和原位癌（CIS）。）。.SCC（4）鳞状细胞癌）鳞状细胞癌(squamous cell squamous cell carcinomacarcinoma，SCC)：除呈现出：除呈现出HSIL的特的特点外，细胞大小和形态显著不一致，可以点外，细胞大小和形态显著不一致，可以有明显的核、浆畸形及明显增大的单个或有明显的核、浆畸形及明显增大的单个或多个核仁，多个核仁，染色质贴边或有明显的分布染色质贴边或有明显的分布不均匀，涂片背景中常有坏死、出血和癌不均匀，涂片背景中常有坏死、出血和癌细胞碎屑。细胞碎屑。.腺细胞异常（1 1）非典型腺细胞，无其他具体指定或在注释中具体指）非典型腺细胞，无其他具体指定或在注释中具体指）非典型腺细胞，无其他具体指定或在注释中具体指）非典型腺细胞，无其他具体指定或在注释中具体指定（定（定（定（atypical endocervical cells NOS or atypical endocervical cells NOS or specify in commentsspecify in comments），也可簡稱），也可簡稱），也可簡稱），也可簡稱AGCAGC。非典型颈管腺细胞：颈管腺细胞核的不典型改变超过非典型颈管腺细胞：颈管腺细胞核的不典型改变超过非典型颈管腺细胞：颈管腺细胞核的不典型改变超过非典型颈管腺细胞：颈管腺细胞核的不典型改变超过了反应性或修复性改变，但缺乏原位腺癌或浸润腺癌的了反应性或修复性改变，但缺乏原位腺癌或浸润腺癌的了反应性或修复性改变，但缺乏原位腺癌或浸润腺癌的了反应性或修复性改变，但缺乏原位腺癌或浸润腺癌的特点。特点。特点。特点。非典型宫内膜腺细胞：非典型宫内膜腺细胞的存在可非典型宫内膜腺细胞：非典型宫内膜腺细胞的存在可非典型宫内膜腺细胞：非典型宫内膜腺细胞的存在可非典型宫内膜腺细胞：非典型宫内膜腺细胞的存在可以与宫内膜息肉、慢性宫内膜炎、宫内避孕器、宫内膜以与宫内膜息肉、慢性宫内膜炎、宫内避孕器、宫内膜以与宫内膜息肉、慢性宫内膜炎、宫内避孕器、宫内膜以与宫内膜息肉、慢性宫内膜炎、宫内避孕器、宫内膜增生或宫内膜癌有关。增生或宫内膜癌有关。增生或宫内膜癌有关。增生或宫内膜癌有关。.（2 2）非典型颈管腺细胞倾向瘤变（）非典型颈管腺细胞倾向瘤变（）非典型颈管腺细胞倾向瘤变（）非典型颈管腺细胞倾向瘤变（atypical atypical endocervical cells favor neoplasticendocervical cells favor neoplastic）：）：）：）：颈管腺细胞形态学改变倾向瘤变，但无论在数颈管腺细胞形态学改变倾向瘤变，但无论在数颈管腺细胞形态学改变倾向瘤变，但无论在数颈管腺细胞形态学改变倾向瘤变，但无论在数量上还是在质量上均不足以诊断原位腺癌或浸量上还是在质量上均不足以诊断原位腺癌或浸量上还是在质量上均不足以诊断原位腺癌或浸量上还是在质量上均不足以诊断原位腺癌或浸润腺癌。润腺癌。润腺癌。润腺癌。.（3）颈管原位腺癌（endocervical endocervical adenocarcinoma in situadenocarcinoma in situ）：是颈管腺上皮的高度病变。特点是核增大、深染、成层，核分裂活跃。（4）腺癌 (颈管、宫内膜、子宫以外或不能颈管、宫内膜、子宫以外或不能明确来源明确来源)。.其他恶性肿瘤原发于子宫颈和宫体的不常见肿瘤 小细胞未分化癌；类癌；恶性混合中胚叶肿瘤；肉瘤；恶性黑色素瘤。转移癌：常见的有宫内膜癌、膀胱癌和直肠癌，可以通过盆腔的原发肿瘤直接侵及子宫颈.异常细胞学的病例管理：ASC-USASC-US病例可选择病例可选择病例可选择病例可选择：高危型HPV检测：阳性行阴道镜检查半年后细胞学检查：结果无异常半年后再次重复检查，两次结果均无异常时，开始常规筛查；任何1次检查结果出现异常都要行阴道镜检查。阴道镜检查对对对对ASC-H ASC-H、LSILLSIL、HSILHSIL病例病例病例病例：阴道镜检查及：阴道镜检查及：阴道镜检查及：阴道镜检查及活检。活检。活检。活检。.非典型腺细胞病例管理非典型腺细胞病例管理：（1）所有非典型腺细胞病例都应做阴道镜、）所有非典型腺细胞病例都应做阴道镜、ECC、高危型HPV检测（2）35岁或有内膜癌高危因素或有异常阴道流血史或发现不典型内膜腺细胞：还需内膜活检。.非典型腺细胞病例管理非典型腺细胞病例管理宫颈活检、ECC无异常：HPVHPV阴性：阴性：1 1年后重复高危型年后重复高危型HPVHPV检测和细检测和细胞学胞学HPVHPV阳性：半年后重复高危型阳性：半年后重复高危型HPVHPV检测和检测和细胞学，结果均为阴性转为常规筛查，任何细胞学，结果均为阴性转为常规筛查，任何一项结果有异常，均需阴道镜检查。一项结果有异常，均需阴道镜检查。宫颈活检无异常，ECC提示CIN或AIS或癌变：CKC。.宫颈活检CINECCECC无异常：无异常：1 1年后复查高危型年后复查高危型HPVHPV或半年或半年后复查细胞学，高危型后复查细胞学，高危型HPVHPV阴性或连续阴性或连续3 3次次细胞学检查结果无异常转为常规筛查，结果细胞学检查结果无异常转为常规筛查，结果异常时行阴道镜检查；异常时行阴道镜检查；ECCECC发现发现CINCIN或或AISAIS：CKCCKC。宫颈活检CIN或：CKC或LEEP。怀疑AIS或浸润癌：首选CKC.具体的流程图如下：.2 阴道镜检查在阴道镜的指导下，对下生殖道的可疑癌在阴道镜的指导下，对下生殖道的可疑癌前期病变，提供评估意见与活检组织学标前期病变，提供评估意见与活检组织学标本本涂涂5%醋酸溶液，重点检查宫颈转化区，醋酸溶液，重点检查宫颈转化区，主要观察宫颈上皮和血管的细微变化。醋主要观察宫颈上皮和血管的细微变化。醋白上皮、点状血管和镶嵌为白上皮、点状血管和镶嵌为CIN最常见的最常见的异常阴道镜异常阴道镜“三联征三联征”图像图像阴道镜检查分满意与不满意阴道镜检查分满意与不满意.妊娠期阴道镜检查使用刷取法宫颈细胞学检查是安全的妊娠期间不行ECC只有考虑浸润癌或ASC-H、LSIL、HSIL时，才行阴道镜下活检术阴道镜最好由有经验的阴道镜医生完成任何等级CIN，都可将治疗推迟到产后考虑浸润癌才行诊断性切除术（锥切）.3 组织病理学诊断(cervical pathology):是确诊子宫颈癌及癌前病变的是确诊子宫颈癌及癌前病变的是确诊子宫颈癌及癌前病变的是确诊子宫颈癌及癌前病变的“金标准金标准金标准金标准”：经：经：经：经过细胞学筛查异常、阴道镜指示下宫颈活检、过细胞学筛查异常、阴道镜指示下宫颈活检、过细胞学筛查异常、阴道镜指示下宫颈活检、过细胞学筛查异常、阴道镜指示下宫颈活检、颈管内膜刮取术（颈管内膜刮取术（颈管内膜刮取术（颈管内膜刮取术（ECCECC）、宫颈环行电切术）、宫颈环行电切术）、宫颈环行电切术）、宫颈环行电切术（LEEPLEEP术）或宫颈冷刀锥切标本所做出的组术）或宫颈冷刀锥切标本所做出的组术）或宫颈冷刀锥切标本所做出的组术）或宫颈冷刀锥切标本所做出的组织病理学诊断。织病理学诊断。织病理学诊断。织病理学诊断。.宫颈活检(cervical biopsy)宫颈活检：阴道镜下进行宫颈活检：阴道镜下进行宫颈活检：阴道镜下进行宫颈活检：阴道镜下进行4 4个象限的多点活检，个象限的多点活检，个象限的多点活检，个象限的多点活检，选择病变最重的部位取材，活检应包括病变和选择病变最重的部位取材，活检应包括病变和选择病变最重的部位取材，活检应包括病变和选择病变最重的部位取材，活检应包括病变和周边组织，取材要包括上皮和间质。所取的标周边组织，取材要包括上皮和间质。所取的标周边组织，取材要包括上皮和间质。所取的标周边组织，取材要包括上皮和间质。所取的标本按照时钟顺序分别标记放置。本按照时钟顺序分别标记放置。本按照时钟顺序分别标记放置。本按照时钟顺序分别标记放置。若临床或细胞学可疑而活检阴性时，可重复取材，若临床或细胞学可疑而活检阴性时，可重复取材，若临床或细胞学可疑而活检阴性时，可重复取材，若临床或细胞学可疑而活检阴性时，可重复取材，必要时必要时必要时必要时采取颈管内膜刮取术（采取颈管内膜刮取术（采取颈管内膜刮取术（采取颈管内膜刮取术（ECCECC）及宫颈环行）及宫颈环行）及宫颈环行）及宫颈环行电切术电切术电切术电切术(LEEP)(LEEP)或宫颈冷刀锥切术活检。或宫颈冷刀锥切术活检。或宫颈冷刀锥切术活检。或宫颈冷刀锥切术活检。.子宫颈管搔刮术（ECC)ECCECC：刮取宫颈管内膜组织送病理检查，以明确：刮取宫颈管内膜组织送病理检查，以明确：刮取宫颈管内膜组织送病理检查，以明确：刮取宫颈管内膜组织送病理检查，以明确颈管内有无病变；颈管内有无病变；颈管内有无病变；颈管内有无病变；CINCIN、癌是否累及颈管。、癌是否累及颈管。、癌是否累及颈管。、癌是否累及颈管。1.细胞检查二次持续为不典型的腺细胞（细胞检查二次持续为不典型的腺细胞（细胞检查二次持续为不典型的腺细胞（细胞检查二次持续为不典型的腺细胞（AGCAGC）2.当细胞学异常或临床可疑而阴道镜检查阴性或不当细胞学异常或临床可疑而阴道镜检查阴性或不当细胞学异常或临床可疑而阴道镜检查阴性或不当细胞学异常或临床可疑而阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性时，应常规做满意或镜下活检阴性时，应常规做满意或镜下活检阴性时，应常规做满意或镜下活检阴性时，应常规做ECCECC3.对绝经前后的妇女宫颈萎缩或光滑时，对绝经前后的妇女宫颈萎缩或光滑时，对绝经前后的妇女宫颈萎缩或光滑时，对绝经前后的妇女宫颈萎缩或光滑时，ECCECC更更更更有意义。有意义。有意义。有意义。4.孕婦禁忌孕婦禁忌孕婦禁忌孕婦禁忌.宫颈环行电切术宫颈环行电切术(LEEP)或宫颈冷刀锥切术或宫颈冷刀锥切术.高频电波刀电圈切除高频电波刀电圈切除高频电波刀电圈切除高频电波刀电圈切除（loop electrosurgical loop electrosurgical excision procedure,excision procedure,LEEPLEEP）术）术高频电波刀的电圈切除高频电波刀的电圈切除高频电波刀的电圈切除高频电波刀的电圈切除 （LEEPLEEP）术是）术是）术是）术是19811981年年年年法国法国法国法国CartierCartier首次报道的，首次报道的，首次报道的，首次报道的，9090年代开始广泛应年代开始广泛应年代开始广泛应年代开始广泛应用的。它通过圆形电极切除宫颈组织，方形和用的。它通过圆形电极切除宫颈组织，方形和用的。它通过圆形电极切除宫颈组织，方形和用的。它通过圆形电极切除宫颈组织，方形和三角形电极切除宫颈管组织。三角形电极切除宫颈管组织。三角形电极切除宫颈管组织。三角形电极切除宫颈管组织。LEEPLEEP术的另一个提法为大环状宫颈移行带切除术的另一个提法为大环状宫颈移行带切除术的另一个提法为大环状宫颈移行带切除术的另一个提法为大环状宫颈移行带切除术术术术(large loop excision of the transformation large loop excision of the transformation zone-conization,zone-conization,LLETZ)LLETZ)。.1.LEEP应用指征 (1)(1)宫颈细胞学或阴道镜检查显示宫颈细胞学或阴道镜检查显示宫颈细胞学或阴道镜检查显示宫颈细胞学或阴道镜检查显示CIN2CIN2、CIN3CIN3者。者。者。者。(2)CIN1(2)CIN1或残留或残留或残留或残留CIN1CIN1，但不能按期追踪的病例。，但不能按期追踪的病例。，但不能按期追踪的病例。，但不能按期追踪的病例。(3)(3)怀疑宫颈早期浸润性腺鳞癌或原位癌。怀疑宫颈早期浸润性腺鳞癌或原位癌。怀疑宫颈早期浸润性腺鳞癌或原位癌。怀疑宫颈早期浸润性腺鳞癌或原位癌。(4)(4)阴道镜下子宫颈局部病灶轮廓不完全清楚，无法直阴道镜下子宫颈局部病灶轮廓不完全清楚，无法直阴道镜下子宫颈局部病灶轮廓不完全清楚，无法直阴道镜下子宫颈局部病灶轮廓不完全清楚，无法直接活检接活检接活检接活检(5)(5)病灶扩展至子宫颈管内，经直接活检，但组织学未病灶扩展至子宫颈管内，经直接活检，但组织学未病灶扩展至子宫颈管内，经直接活检，但组织学未病灶扩展至子宫颈管内，经直接活检，但组织学未能确定病变性质。或能确定病变性质。或能确定病变性质。或能确定病变性质。或ECCECC阳性阳性阳性阳性(6)(6)宫颈细胞学多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意或宫颈细胞学多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意或宫颈细胞学多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意或宫颈细胞学多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性，镜下活检阴性，镜下活检阴性，镜下活检阴性，ECCECC阴性。阴性。阴性。阴性。(7)(7)宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检级别高，或提示可宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检级别高，或提示可宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检级别高，或提示可宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检级别高，或提示可疑浸润癌。疑浸润癌。疑浸润癌。疑浸润癌。(8)(8)宫颈细胞学提示腺上皮异常，无论宫颈细胞学提示腺上皮异常，无论宫颈细胞学提示腺上皮异常，无论宫颈细胞学提示腺上皮异常，无论ECCECC结果如何结果如何结果如何结果如何.高频电刀具有以下优点：(1)精细手术效果，而传统电刀不能达(2)对临近组织伤害小，产生碳化现象少，较少影响病理检查结果。(3)病人痛苦小，疤痕小，出血和感染并发症少。(4)没有电流通过身体及灼伤。.LEEP手术范围对于对于CIN2CIN2、CIN3CIN3或原位癌，或原位癌，根据文献报道根据文献报道病病变直径变直径 2.5cm2.5cm应采用冷刀（手术刀）锥切。应采用冷刀（手术刀）锥切。病变直径病变直径2.5cmASC-USASC-US或高或高或高或高危型危型危型危型HPVHPV阳性都需要阴道镜检查。阳性都需要阴道镜检查。阳性都需要阴道镜检查。阳性都需要阴道镜检查。.CIN II、III的处理可以观察的可以观察的可以观察的可以观察的CIN IICIN II、IIIIII：（1 1）1818岁少女岁少女岁少女岁少女CIN IICIN II，癌的风险几乎是，癌的风险几乎是，癌的风险几乎是，癌的风险几乎是0 0，一年内可行细胞学加阴道镜随访，一年内可行细胞学加阴道镜随访，一年内可行细胞学加阴道镜随访，一年内可行细胞学加阴道镜随访，4-64-6个月个月个月个月一次；一次；一次；一次；（2 2）1818岁少女岁少女岁少女岁少女CIN IIICIN III，处理同成年妇女；，处理同成年妇女；，处理同成年妇女；，处理同成年妇女；（3 3）妊娠期的）妊娠期的）妊娠期的）妊娠期的CIN IICIN II、IIIIII，每，每，每，每2 2个月进行一个月进行一个月进行一个月进行一次阴道镜检查。产后次阴道镜检查。产后次阴道镜检查。产后次阴道镜检查。产后6-86-8周再次进行评估，酌周再次进行评估，酌周再次进行评估，酌周再次进行评估，酌情处理。情处理。情处理。情处理。.需治疗的CIN II、III方法：切除疗法；破坏疗法；全宫切除方法：切除疗法；破坏疗法；全宫切除方法：切除疗法；破坏疗法；全宫切除方法：切除疗法；破坏疗法；全宫切除取决于阴道镜检查是否满意，镜检满意的患者取决于阴道镜检查是否满意，镜检满意的患者取决于阴道镜检查是否满意，镜检满意的患者取决于阴道镜检查是否满意，镜检满意的患者移行带的切除疗法和破坏都是可以接受的，但移行带的切除疗法和破坏都是可以接受的，但移行带的切除疗法和破坏都是可以接受的，但移行带的切除疗法和破坏都是可以接受的，但倾向于采用切除疗法，倾向于采用切除疗法，倾向于采用切除疗法，倾向于采用切除疗法，破坏疗法之前必须行破坏疗法之前必须行破坏疗法之前必须行破坏疗法之前必须行ECCECC；镜检不满意及复发的镜检不满意及复发的镜检不满意及复发的镜检不满意及复发的CINIICINII、IIIIII必须行切除治必须行切除治必须行切除治必须行切除治疗；疗；疗；疗；子宫切除术不可作为子宫切除术不可作为子宫切除术不可作为子宫切除术不可作为CIN IICIN II、IIIIII的首选治疗。的首选治疗。的首选治疗。的首选治疗。.具体流程如下：.CIN：治療后随访无论切缘状态如何，半年后复查细胞学检查或1年后行高危型HPV检测.CIN或 治療后随访切缘阴性：切缘阴性：1 1年后复查细胞学或高危型年后复查细胞学或高危型HPVHPV检检测，高危型测，高危型HPVHPV阳性行阴道镜检查。阳性行阴道镜检查。切缘阳性：切缘阳性：术后半年复查细胞学，结果无异常开始常规筛查，术后半年复查细胞学，结果无异常开始常规筛查，结果有异常时再次行阴道镜检查；结果有异常时再次行阴道镜检查；再次锥切，特别是高度怀疑浸润癌首选再次锥切。再次锥切，特别是高度怀疑浸润癌首选再次锥切。切缘状态未知或行冷冻治疗、激光：半年后重切缘状态未知或行冷冻治疗、激光：半年后重复细胞学检查或复细胞学检查或1 1年后行高危型年后行高危型HPVHPV检测。结检测。结果无异常时，开始常规筛查，结果异常时的处果无异常时，开始常规筛查，结果异常时的处理方法同上。理方法同上。.子宫颈癌的诊断与治疗.宫颈癌诊断宫颈癌诊断必须有组织病理学检查宫颈癌诊断必须有组织病理学检查.阴道镜下活检阴道镜下活检,电环锥切术电环锥切术(loop electrical loop electrical excision procedure),excision procedure),冷刀锥切术冷刀锥切术(cold knife cold knife conization)conization)所提交的标本所提交的标本,病理学家需报告两个病理学家需报告两个问题问题:第一是否有癌前病变或浸润性癌存在第一是否有癌前病变或浸润性癌存在,第二是第二是如果浸润癌存在如果浸润癌存在,应报告浸润深度及是否有淋巴和应报告浸润深度及是否有淋巴和血管区域受累血管区域受累.为了排除浸润性癌为了排除浸润性癌,建议常规行宫颈管内膜诊刮术建议常规行宫颈管内膜诊刮术或细胞刷取细胞检查或细胞刷取细胞检查.活检时应与宫颈表面垂直活检时应与宫颈表面垂直,这有利病理学家区分这有利病理学家区分CINCIN或浸润性癌或浸润性癌.组织病理学绝大多数的宫颈癌是鳞状细胞癌绝大多数的宫颈癌是鳞状细胞癌,约占约占95%.95%.其余其余多数是腺癌多数是腺癌,过去过去20-3020-30年宫颈腺癌比例不断上升年宫颈腺癌比例不断上升.这可能与这可能与CINCIN的早期发现及治疗有关的早期发现及治疗有关.university of Kanas school of medi-cineuniversity of Kanas school of medi-cine统计过去统计过去1515年腺癌及腺鳞癌比例上升达年腺癌及腺鳞癌比例上升达19%.19%.组织学分类不同组织学分类不同,预后不同预后不同:未分化小细胞癌常发生未分化小细胞癌常发生于年轻妇女于年轻妇女,表现出更强的侵袭性表现出更强的侵袭性,预后差预后差.当将组织学分级和病变大小分层后当将组织学分级和病变大小分层后,宫颈鳞癌与腺宫颈鳞癌与腺癌的预后没有明显差异癌的预后没有明显差异.宫颈恶性肿瘤组织学类型鳞状细胞癌鳞状细胞癌 角化或未角化大细胞癌角化或未角化大细胞癌 疣状癌疣状癌腺癌腺癌 典型的颈管内腺癌典型的颈管内腺癌 子宫内膜样腺癌子宫内膜样腺癌 透明细胞腺癌透明细胞腺癌 乳头状癌乳头状癌 髓质癌髓质癌.宫颈恶性肿瘤组织学类型 腺癌变种腺癌变种(variants of adenocarcinoma)variants of adenocarcinoma)恶性腺癌恶性腺癌(微小偏差腺癌微小偏差腺癌)囊腺癌囊腺癌 中肾管癌中肾管癌混合性上皮细胞癌混合性上皮细胞癌 腺鳞癌腺鳞癌 玻璃细胞癌玻璃细胞癌(Glassy-cell carcinoma)Glassy-cell carcinoma)粘液性表皮样癌粘液性表皮样癌神经内分泌癌神经内分泌癌 类癌类癌 小细胞癌小细胞癌.临床表现:症状与体征早期病例可没有明显症状或体征早期病例可没有明显症状或体征,由宫颈抹片检由宫颈抹片检查发现查发现.常见症状常见症状:异常子宫出血异常子宫出血,性交后出血性交后出血,阴道排污阴道排污秽液体秽液体,月经增多等月经增多等.盆腔或下肢疼痛提示癌肿临盆腔或下肢疼痛提示癌肿临近器官的转移近器官的转移.下肢水肿或坐骨神经疼痛提示癌下肢水肿或坐骨神经疼痛提示癌肿侵袭到骨盆壁或与输尿管相关肿侵袭到骨盆壁或与输尿管相关.体征体征:外观正常宫颈外观正常宫颈,宫颈部分或大部被癌肿所替宫颈部分或大部被癌肿所替代代.宫颈癌分期(FIGO)0 0期期 原位癌原位癌期期 癌症局限于宫颈癌症局限于宫颈(癌侵犯宫体分期不予考虑癌侵犯宫体分期不予考虑)A A 镜下浸润癌镜下浸润癌.所有肉眼可见病灶所有肉眼可见病灶,包括表浅浸润包括表浅浸润,为为B)B)A1 A1 间质浸润深度间质浸润深度3 A2A2 B1 B1 临床癌肿最大直径临床癌肿最大直径44cmcm B2 B2 临床癌肿最大直径临床癌肿最大直径44cmcm.宫颈癌分期(FIGO)期期 肿瘤超越子宫肿瘤超越子宫,但未达骨盆壁或未达阴道下但未达骨盆壁或未达阴道下1/31/3 A A 无宫旁浸润无宫旁浸润 B B 有宫旁浸润有宫旁浸润期期 肿瘤扩展到骨盆壁和肿瘤扩展到骨盆壁和/或侵犯到阴道下或侵犯到阴道下1/31/3和和/或引起或引起肾盂积水或肾无功能肾盂积水或肾无功能 A A 肿瘤侵犯到阴道下肿瘤侵犯到阴道下1/31/3没有侵犯到骨盆壁没有侵犯到骨盆壁 B B 肿瘤侵犯到骨盆壁和肿瘤侵犯到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能或引起肾盂积水或肾无功能 A A 肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和或超出真骨盆肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和或超出真骨盆 B B 远处转移远处转移 .图一 宫颈癌分期(期).图二 宫颈癌分期(期).图三 宫颈癌分期(期).图四 宫颈癌分期(期).宫颈癌术前评估XX线检查线检查:胸片胸片,钡灌肠钡灌肠,肾静脉造影肾静脉造影(IVP)IVP)等等.钡灌钡灌肠及肠及IVPIVP对评估早期患者对评估早期患者(small stagesmall stage or or)帮助不大帮助不大.CTCT和和 MRIMRI检查有助于制定治疗方案检查有助于制定治疗方案,但不能应但不能应用于改变临床分期用于改变临床分期.CTCT检查对初步了解肾脏检查对初步了解肾脏,输输尿管情况和盆腔尿管情况和盆腔,主动脉旁淋巴结情况有所帮助主动脉旁淋巴结情况有所帮助;MRIMRI检查可以提供对宫颈癌大小更好的评估检查可以提供对宫颈癌大小更好的评估.膀胱镜检查和乙状结肠镜检查对巨大宫颈癌患膀胱镜检查和乙状结肠镜检查对巨大宫颈癌患者是否诊断为者是否诊断为期有帮助期有帮助.AA和和BB期患者术前评估仅需要前位及侧位胸期患者术前评估仅需要前位及侧位胸片片,全血计数全血计数(CBC),CBC),生化检查等生化检查等.宫颈癌手术分期的争论宫颈癌手术分期一直存在争论宫颈癌手术分期一直存在争论,一些医疗合作组要一些医疗合作组要求对患者施行腹膜外淋巴结清扫术以建立手术分求对患者施行腹膜外淋巴结清扫术以建立手术分期期,一些临床医生认为这是对宫颈癌患者治疗前评一些临床医生认为这是对宫颈癌患者治疗前评估必不可少的一部分估必不可少的一部分.腹膜外淋巴结清扫术可以发现一部分腹膜外淋巴结清扫术可以发现一部分CTCT及及 MRIMRI检查淋巴结阴性患者的转移癌检查淋巴结阴性患者的转移癌.但是很多患者淋巴但是很多患者淋巴结阴性或被施予同样的外照射治疗结阴性或被施予同样的外照射治疗.这些患者本来这些患者本来可