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超广角眼底成像在糖尿病性视网膜病变筛查中的应用 【Summary】 目的 以FFA检查结果为标准，对比分析欧堡超广角眼底成像（OPTO ultra-widefield imaging system）筛查糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）检出率、DR6级分期诊断符合率。方法 回顾性病例对照研究。选取2021年4月至2021年7月在我院门诊就诊的糖尿病患者，并具有FFA、OPTO等完整记录者。入选共57例104眼，将患者FFA、OPTO获得的眼底图像，按照DR6级分期标准进行分期。采用R*C列联表资料的卡方检验、加权Kappa对数据进行分析。结果 FFA与OPTO DR检出率一致，均为93.3%（97/104），DR6级分期诊断总体符合率一致性程度很强，Kappa系数值0.842，p0.001，OPTO与FFA两组方法在新生血管检出率差异无统计学意义（P =0.063）。结论OPTO适用于糖尿病患者DR筛查、诊断和预后评估。【Keys】欧堡超广角眼底成像；眼底荧光血管造影检查；糖尿病性视网膜病变眼底荧光血管造影检查（fundus fluorescein angiography，FFA）是常用的眼底检查方法，但FFA为有创性操作，部分患者不能行FFA检查。2021年，我院引进欧堡超广角眼底成像设备(OPTO Daytona），本研究以FFA检查结果为标准，对比分析OPTO在糖尿病患者筛查DR检出率、DR6级分期1诊断符合率。现将结果报告如下。1. 对象与方法1.1对象选取2021年4月至2021年7月在我院门诊就诊的糖尿病患者，并具有FFA、OPTO等完整记录者。入选共57例104眼，中位年龄60（49-70）岁，糖尿病病史中位时间14(8-20)年。本研究符合赫尔辛基宣言，所有患者均签署知情同意书，所有数据来源均真实可靠。1.2方法FFA：严格按照视乳头黄斑、上方、鼻上、偏鼻侧、鼻下、下方、颞下、偏颞侧、颞上9个标准区，对患者进行连续动态拍片检查，将患者眼底图像，按照DR6级分期标准进行分期。OPTO：采用英国欧堡公司的OPTO Daytona，获得患者眼底图像。将患者眼底图像，按照DR6级分期标准进行分期。1.3统计方法利用 SPSS26.0统计软件进行统计整理，计数资料以百分率(% )表示,计算结果以R*C列联表资料的卡方进行检验，以P0.05，为有统计学差异。加权Kappa进行欧堡、FFA一致性检验，P0.05是说明具有一定的一致性。具体一致性程度，Kappa系数值的区间与一致性强度情况如下：Kappa值0.2则说明一致性程度较差；0.2-0.4之间说明一致性程度一般；0.4-0.6之间说明一致性程度中等；0.6-0.8之间说明一致性程度较强；0.8-1.0之间说明一致性程度很强。2结果2.1 DR检出率、新生血管检出率DR检出率均为93.3%（97/104）,其中区分正常、NPDR及PDR的准确性无统计学意义（2=0.588，P =0.745），见表1。OPTO与FFA两种方法在新生血管检出率差异无统计学意义（P =0.063），见表2。表1. DR检出率分层项目2值P值OPTO(n)FFA(n)正常(n)770.5880.745NPDR(n)6863PDR(n)2934表2. 新生血管检出情况项目FFA总计P阳性（n）阴性（n）OPTO阳性（n）180180.063*阴性（n）58186总计2381104*McNemar法：无统计量值，仅输出P值。2.2 DR分期诊断符合率一致性OPTO与FFA在 DR 分期诊断总体符合率一致性程度很强，Kappa系数值0.842，P0.001，见表3。上述两种检查差异主要出现在非增殖性糖尿病性视网膜病（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）期和期，见表4、图1。表3. 加权线性Kappa系数结果名称Kappa值z值p值标准误95% CIOPTO & FFA0.84214.4610.000*0.0380.767 0.917*p0.001表4. OPTO & FFA交叉分析结果项目分期欧堡总计正常期期期期期FFA正常7000007期0700007期0070007期0212350049期002318023期000001111总计7921381811104图1 OPTO与FFA的交叉图。横坐标为FFA，色示为OPTO。3讨论检眼镜下微血管瘤（microaneurysm，MA）是DR最早可见的眼底病变，是筛查DR早期患者的重要体征。小的MA，检眼镜下难以发现。本研究中，FFA与OPTO DR检出率均为93.3%（97/104），OPTO是第一个在非接触、免散瞳情况下，可在0.25s内实现200超广角眼底检查的成像设备2，可以发现视网膜周边部不易察觉的病变。有研究显示，周边部病变的DR患者，其病变加重的风险是无周边部病变患者的4.2倍。显然，检查周边部视网膜对于DR的诊断具有重要意义3。本研究中，FFA与OPTO DR检出率完全一致，考虑可能与DR期样本量较少有关。本研究结果显示，FFA和OPTO DR6级分期诊断符合率一致性程度很强，Kappa系数值0.842。上述两种检查差异主要出现在NPDR 期和期。检眼镜下，NPDR 期的标志性体征是出现白色软性渗出（棉絮斑）并有出血斑，FFA中NPDR 期表现为出现毛细血管无灌注区。棉絮斑常发生在NPDR的早期。血管闭锁、组织缺血、神经纤维轴浆流阻滞及细胞内水肿，是棉絮斑发生的病理基础。如棉絮斑大量出现，表示病变很活动，有可能已进入增殖前期。随着DR病程进展，棉絮斑可逐渐消退，因此，有的FFA检查毛细血管无灌注区很广泛，而棉絮斑却寥寥无几，甚至眼底不易发现4。这是OPTO在NPDR分期检查中的局限性。对于期DR患者，FFA是诊断的金标准5。FFA检测可以更清晰的显示视网膜微循环状态，及早发现视网膜新生血管（neovessels elsewhere，NVE）6。增殖性糖尿病性视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）最重要的标志是NVE增殖。临床上只要发现NVE就表示病情已进入增殖期。本研究中，OPTO与FFA两组方法在NVE检出率差异无统计学意义（P=0.063）。对于早期PDR，主要治疗方法是激光光凝，光凝可延缓其自然病程，降低视力丧失的可能7。此外，抗血管内皮生长因子和糖皮质激素药物眼内干预的治疗方法是DR治疗新的里程碑8。综上，与FFA对比，OPTO在糖尿病患者中DR检出率与FFA一致，DR6级分期诊断总体符合率一致性程度很强（Kappa系数值0.842，p0.001），NVE检出率差异无统计学意义（P =0.063）。因此，OPTO适用于糖尿病患者DR筛查、诊断和预后评估。Reference1. 第三届全国眼科学术会议.糖尿病性视网膜病变分期标准.中华眼科杂志，1985,21(02):113.2. Silva PS, Cavallerano JD, Tolls D. et al. Potential efficiency benefits of nonmydriatic ultrawide field retinal imaging in an ocular telehealth diabetic retinopathy programJ. Diabetes Care, 2014,37(1):50-55.3. Silva PS, Cavallerano JD, Haddad NM, Et al. Peripheral lesions identified on ultrawide field imaging predict increased risk of diabetic retinopathy progression over 4 yearsJ.Ophthalmology, 2015,122(5):949-956. 4. 张承芬. 眼底病学(第2版)M，北京:人民卫生出版社，2010:261-2805. 刘长颖，王杰，陈芳，等.多方位光相干断层扫描血管成像对期糖尿病视网膜病变患眼视网膜及视盘新生血管的检出分析J.中华眼底病杂志，2020,36(5):349-353.6. 高丽琴,张风,周海英,等. 眼底彩色照像与荧光素眼底血管造影对判断糖尿病视网膜病变临床分期的一致性研究J.中华眼科杂志,2008,44(1):12-16.7. 刘黎明,王绍飞,刘刚,等. 视网膜激光光凝治疗糖尿病性视网膜病变的疗效分析J.中华眼视光学与视觉科学杂志,2011,13(2):108-110.8. 黎晓新.学习推广中国糖尿病视网膜病变防治指南，科学规范防治糖尿病视网膜病变J.中华眼底病杂志,2012,31(2):117-120. -全文完-