抗心衰新药—沙库巴曲缬沙坦.ppt

抗心力衰竭新药沙库巴曲缬沙坦背景 传统心衰药物治疗方案在一定程度上可改善患者心衰症状，但无法有效降低患者死亡率及因心衰住院率，因此开发新型心衰治疗药物迫在眉睫。2015 年7 月，具有双重作用机制的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦（angiotensinreceptor neprilysin enzyme inhibitor,ARNI）美国食品药品监督管理局批准该药上市用于心力衰竭治疗;2015 年11 月，欧盟批准该药上市用于治疗射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者;2017 年7 月，中国国家食品药品监督管理总局正式批准该药在中国上市，用于HFrEF 患者的治疗，为HFrEF治疗提供了新的重要选择。为心衰患者的治疗带来了新的希望。本文综述了沙库巴曲缬沙坦的药学性质，以期为临床心衰药物治疗提供参考。背景 关于HFrEF的药物治疗，国内外权威心力衰竭指南均一致推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂共同组成传统“金三角”基石治疗。2016年5月，美国心脏病学学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心力衰竭学会（HFSA）联合发布了关于心力衰竭新型治疗药物的更新，其中将ARNI列为与ACEI、ARB地位相当的治疗推荐之一：“对于处于临床心力衰竭阶段（阶段C）的慢性HFrEF患者，推荐给予下列肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂（ACEI或ARB或ARNI）联合受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率（I级推荐）”背景 该更新在心力衰竭治疗方案的补充发展中具里程碑性意义，直接将ARNI推荐为RAS抑制剂中可供选择的新型药物，从而奠定了其在HFrEF治疗中的基石地位。2017年ACC优化心力衰竭治疗决策路径专家共识再次明确了ARNI治疗地位，并对其体使用方法进行细化介绍作用机制 神经内分泌系统激活是心衰的主要发病机制，抑制神经内分泌系统是心衰药物治疗的重要措施。作为首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂，沙库巴曲缬沙坦由脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲和血管紧张素受体阻滞剂缬沙坦按照1:1 摩尔比构成，因而具有双重抑制神经内分泌系统作用。沙库巴曲是前体药物，在体内经酶切作用去掉乙酯基团得到其活性形式LBQ657。LBQ657 在体内外均有较强的抑制脑啡肽酶作用。研究表明，脑啡肽酶能够降解多种血管活性肽，比如利钠肽、缓激肽、肾上腺髓质素、血管紧张素等。LBQ657 通过抑制脑啡肽酶上调利钠肽、缓激肽、肾上腺髓质素水平，发挥利钠利尿，扩张血管降低血压，抑制交感神经张力，降低醛固酮水平，抑制心肌纤维化及心肌肥大等作用。但是抑制脑啡肽酶同时会升高血管紧张素浓度，引起血管收缩，抵消利钠肽等物质的血管舒张作用，联用血管紧张素II 受体拮抗剂缬沙坦可很好的解决上述问题。此外，缬沙坦还具有抑制交感神经、降低醛固酮水平，抑制心肌纤维化，逆转心肌重塑作用。作用机制 沙库巴曲缬沙坦是诺华公司的研发团队在吸取其他类似药物研发的经验教训后开发出来的全球首个血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，是一种具有全新作用机制的心力衰竭治疗药物，其在拮抗血管紧张素受体的同时抑制脑啡肽酶。它由缬沙坦和沙库巴曲以1 1 的比例构成，具有两个作用靶点:缬沙坦抑制RAAS，而沙库巴曲进入体内后在肝脏酶的作用下代谢为有活性的脑啡肽酶抑制剂LBQ657，具有抑制脑啡肽酶的作用。ARNI起始时机：从ACEI/ARB的转换治疗需个体化 关于ARNI的起始时机，2017年ACC优化心力衰竭治疗决策路径专家共识推荐，接受ACEI/ARB稳定治疗的纽约心功能分级（NYHA）IIIII级HFrEF患者，如估算肾小球滤过率（eGFR）30 ml/（min1.73 m2）且血压足够，即可转换为沙库巴曲缬沙坦2。该共识同时指出，临床实践中可能会遇到符合ARNI使用指征、但之前从未应用过ACEI/ARB的患者，尽管目前缺乏在该类患者中应用的充分证据，但共识委员会仍建议可与患者充分沟通、且密切随访监测的情况下起始ARNI治疗，但对这部分患者沙库巴曲缬沙坦应从小剂量50 mg每天两次起始2。沙库巴曲缬沙坦的使用并未特别限定于对目前治疗效果欠佳的患者，甚至不要求先使用ACEI/ARB，其起始时机应遵循个体化原则。沙库巴曲缬沙坦中国适应证为：用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHA 级，LVEF40%）的成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。沙库巴曲缬沙坦钠片可代替ACEI或ARB，与其他心力衰竭治疗药物（例如：受体阻断剂、利尿剂和盐皮质激素拮抗剂 基基于于PARADIGM-HFPARADIGM-HF研研究究，从从ACEIACEI转转换换为为沙沙库库巴巴曲曲缬缬沙沙坦坦的的患患者者多多重重获获益益显显著著，不不仅仅包包括括生生存存/发发病病率率获获益益（降降低低心心血血管管死死亡亡率率、全全因因死死亡亡率率和和心心力力衰衰竭竭住住院院率率），且且亚亚组组分分析析进进一一步步证证实实其其可可降降低低再再入入院院风风险险、改改善善心心力力衰衰竭竭疾疾病病进进展展（包包括括因因心心力力衰衰竭竭恶恶化化而而住住院院、需需进进行行门门诊诊心心力力衰衰竭竭强强化化治治疗疗、其其他他非非致致死死性性临临床床恶恶化化事事件件风风险险），改改善善生生活活质质量量。因因此此，在在满满足足适适应应证证的的前前提提下下，经经济济条条件件许许可可者者建建议议尽早起始尽早起始ARNIARNI，以使获益最大化，以使获益最大化。注意事项需注意的是，为减少血管性水肿风险，必须在停止ACEI治疗36小时之后才能开始应用沙库巴曲缬沙坦，且不应与ARB合用；对于之前应用ARB的患者，则可直接转换为ARNI，无时间间隔要求2。ARNI的使用应从小剂量起始，逐渐滴定至靶剂量。2017年ACC优化心力衰竭治疗决策路径专家共识对ARNI的使用流程及剂量进行了详细介绍（下图）图图 2017ACC共识：共识：ARNI使用流使用流程及剂量程及剂量表.2017ACC共识：ARNI的起始推荐剂量及靶剂量具体用法 起始剂量：推荐起始剂量为每次100 mg，每天两次。在目前未服用ACEI或ARB的患者或服用低剂量上述药物的患者中，用药经验有限，推荐起始剂量为50 mg，每天两次。需强调的是，沙库巴曲缬沙坦每次200 mg每天两次是PARADIGM-HF研究证实的获益剂量，2017年ACC优化心力衰竭治疗决策路径专家共识特别提出了指南指导性药物治疗（GDMT）的十大原则，其中首要原则即为“靶剂量与最佳预后相关”，因此应尽量保证药物的靶剂量治疗2。展望 沙库巴曲缬沙坦通过抑制血管紧张素受体及脑啡肽酶，从而发挥扩张血管，降低血压，利钠利尿，进而减缓心肌纤维化及心肌肥厚进展的作用。临床试验结果以及事后分析表明，相比依那普利，该药可明显改善心衰症状、提高生存质量，降低心衰住院率和病死率，不良反应方面该药物引起低血压的发生比例较高，其它相对较低。鉴于其上市时间较短，需进一步完善针对该药疗效及安全性的上市后评价，尤其是沙库巴曲缬沙坦在我国人群中的临床实践信息。尽管如此，沙库巴曲缬沙坦的上市还是为心衰患者的治疗提供了新的选择，相信经过规范治疗，必能在一定程度上降低心衰的病死率和住院率，提高患者生存质量。此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！