工学院教职工子女医疗统筹申请表.doc

xx工学院教职工子女医疗统筹申请表

教职工
姓名

性别

所在部门

来院
时间

配偶
姓名

工作
单位

单位
性质

子女
姓名

子女性别

子女出
生年月

子女
姓名

子女性别

子女出
生年月

是否独
生子女

独生子
女证号

子女户口
所在地

建行工资卡号

类别
双职工﹙﹚ 军属﹙﹚ 单亲家庭﹙﹚ 单职工﹙﹚
本人意见：

本人签名： 年 月 日
部门意见：

负责人签名： 年 月 日
人事处意见：

负责人签名： 年 月 日
注：1.子女年龄在18周岁以下，不含大专以上在读子女；
2.本表仅供初次申请人员填写，申请时须携带独生子女证、子女户口原件和复印件。

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