工学院教职工子女医疗统筹申请表.doc

xx工学院教职工子女医疗统筹申请表 教职工姓名性别所在部门来院时间配偶姓名工作单位单位性质子女姓名子女性别子女出生年月子女姓名子女性别子女出生年月是否独生子女独生子女证号子女户口所在地建行工资卡号类别 双职工 军属 单亲家庭 单职工 本人意见：本人签名： 年 月 日部门意见： 负责人签名： 年 月 日 人事处意见： 负责人签名： 年 月 日 注：1.子女年龄在18周岁以下，不含大专以上在读子女；2.本表仅供初次申请人员填写，申请时须携带独生子女证、子女户口原件和复印件。- 2 -