基于“一气周流”探讨糖尿病肾病病因病机.pdf

2023 年 10 月第 40 卷第 10 期Vol.40，No.10，Oct.2023中医药信息（Information on Traditional Chinese Medicine）http：/ 龙岩 364000；2.龙岩市中医院，福建 龙岩 364000；3.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006）【摘要】“一气周流”中“一气”为中气，是人体气机升降枢纽；“周流”指人身之气升降有序，周循不休。一气虚损，疾病百生。基于“一气周流”理论，根据糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）病程进展演变，提出“虚湿、瘀毒衰”病机演变规律，并详细论述糖尿病肾病发病机制，以中焦土气斡旋为目的，采用培中土、滋先天为治疗基础，兼顾利湿活血驱毒之法，助机体气机恢复周流运转，可更有效地治疗糖尿病肾病。【关键词】糖尿病肾病；一气周流；脾胃【引用格式】沈金峰，胡芳，王福珍，等.基于“一气周流”探讨糖尿病肾病病因病机 J.中医药信息，2023，40（10）：5053.SHEN J F，HU F，WANG F Z，et al.Exploration on etiology and pathogenesis of diabetes nephropathy based on one qi circulation J.Information on TCM，2023，40（10）：5053.糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常见的微血管并发症，表现为持续性白蛋白尿和（或）肾 小 球 滤 过 率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）下降为特征的临床综合征，是我国及大部分发达国家终末期肾病的主要病因，并与心血管疾病的发病率和病死率显著增加相关1。2022年中华糖尿病学会调查显示，我国 20%40%的糖尿病患者合并DN2。DN已成为目前严重危害全球人类健康的重大公共卫生问题。虽然ACEI/ARB、SGLT2抑制剂、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂等具有心、肾双重保护作用的药物已广泛用于治疗DN，但仍不能完全阻断DN进展3-5。因此，进一步探索DN发病机制及寻找治疗DN的药物研究具有重要的社会和经济意义。中医药治疗DN疗效肯定，不仅改善患者症状，同时也降低了死亡风险，降低患者费用等优势。中医学中并没有DN的病名，依据其临床表现可见其归属于“消渴”“肾消”“尿浊”等范畴。基于对DN疾病特点及临床理解，笔者以“一气周流”为中心，深入探讨DN病机及防治，希望能为中医治疗DN征提供一些思路。1“一气周流”理论来源气是人体最基本物质，正如 素问 曰：“人以天地之气生，四时之法成”；又如 庄子知北游 曰：“人之生，气之聚也。聚则为生，散则为死”，表明气是生命之主宰，有气则生。灵枢 曰：“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳六气者，各有部主也，其贵贱善恶，可谓常主，然五谷与胃为大海也”，脾胃之气是人体最重要的气。“一气周流”出自黄元御的 四圣心源，“一气周流”中“一气”为中气，是机体气机升降枢纽；“周流”指人身之气升降有序，荣周不休；书中曰：“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”“中气枢转不利则气机失调，阴阳失衡，精血津液失司，百病因此而生。则曰四象，合而言之，不过阴阳；分而言之，DOI 10.19656/ki.1002-2406.20231009基金项目：福建省自然科学基金项目（2023J011898）；龙岩市科技计划项目（FLY2022CWS010098）；福建医科大学启航基金项目（2022QH1340）；台州市科技计划项目（20ywb141）；温岭市科技计划项目（2020S0180129，2021S00175）第一作者简介：沈金峰（1992），男，医师，主要研究方向：肾病。*通信作者简介：晏子友（1963），男，教授，主任中医师，主要研究方向：肾病。502023 年 10 月第 40 卷第 10 期Vol.40，No.10，Oct.2023中医药信息（Information on Traditional Chinese Medicine）http：/ 曰：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”，水谷之气灌溉滋养全身脏腑。脾胃之气运化的水谷运输全身。脾胃论 曰：“运化万物，其实一气也盖胃为水谷之海”8。运化滋养脏腑之气为脾胃之气。即人体的气通过脾气的助运自左路上升，浊阴通过胃气帮助自右路沉降，从而在中焦形成升降斡旋。脾胃论曰：“内伤脾胃，百病尤生”。脾胃之气损伤，各种疾病将出现。景岳全书 曰：“所以病之生也，不离乎气，而医之治病也，亦不离乎气，但所贵者，在知气之虚实，及气所从生耳”9。可见脾胃之气失司是疾病发生的源头。又如 灵枢 曰：“脾脆则善病消瘅易伤。”脾胃受损则易发生糖尿病。2从“一气周流”到“四期演变”探析DN病机基于既往对DN的临床观察及治疗经验，通过“一气周流”理论，建立“虚湿、瘀毒衰”四期演变的中医DN病机体系。“正气存内，邪不可干”“邪之所奏，其气必虚”。DN的“虚”以脾胃气虚为发病关键，正如四圣心源精华滋生6云：“五脏皆有精五脏皆有神五脏皆有血五脏皆有气总有土气所化生也。”脾胃气虚，既不能疏散精微，也不能固护精微，蛋白合成减少，尿中蛋白流失，导致血浆白蛋白显著下降，而高血糖、蛋白尿、尿糖等属于精微不散的现象。素问 曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾主运化，脾虚运化无力导致水湿内生，出现水肿；枢机不利，气不运湿，湿邪内生，湿邪困阻中焦，加重脾胃损伤，恶性循环。四圣心源 言：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此”6，脾胃属于人体气机升降之枢纽，机体营养物质布散、传输，皆赖于脾胃中焦之枢的功能。脾胃升降失常，导致精微不化，酿为湿浊、热毒、瘀血等病理产物。伤寒杂病论 载：“脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。”脾气不运，精微不化，停滞胃中，营卫化生无源，导致气虚血瘀，血脉阻滞。血证论 曰：“血与水，上下内外，皆相济行，故病血者，未尝不病水；病水者，亦未尝不病血也”10。水湿同性，“湿病亦及血”，湿最易困阻脾胃，诱导脾胃失常，湿阻气机，皆可导致瘀血。湿瘀聚久成毒，导致机体内环境紊乱，如血肌酐、炎症等指标升高，毒损肾络，毒损五脏，最终导致蛋白进一步流失，血肌酐升高，进入尿毒症阶段，危及生命。“虚湿、瘀毒衰”是DN病情发展过程。3“一气周流”理论指导DN治疗DN病机为一气虚损，虚、湿、瘀、毒交织导致机体衰败。沿袭治病求本原则，结合司外揣内之思维，治疗DN首当培中土，滋先天，正如 三指禅 言：“脾气下陷肾中，土克水而生气泄也”；同时抓住利湿活血驱毒之法。“内外兼顾，标本兼治”治疗原则。3.1培中土，滋先天脾胃为气血生化之本，属于后天之本；肾藏真阴真阳，为先天之本。医宗必读 言：“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百病不生”11。脾、肾二脏为生化之源，先天滋后天，后天养先天，生理上互资互养；病理上互相之病。正如 素问 曰：“脾受气于肺，传之于肾脾传之肾，病名曰疝瘕。”脾虚亏虚，传于肾，久则导致肾络微癥，而DN肾小球硬化，基质增宽，系膜增生属于微癥积范畴。脾胃论 曰：“脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无力，是为骨痿。”医宗必读 载：“肾兼水火，肾安则水不挟肝上犯而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也”，脾肾相互影响，脾肾亏虚，精微不固导致尿蛋白流失，精微不化导致血浆白蛋白下降，久病入肾，导致肾小球滤过率下降等。脾胃论 曰：“脾胃一病，五脏并乱。”在治疗DN时需调理脾胃，恢复中焦气化，助升降司职，达到后天养先天，助肾元恢复，脾肾同复则蛋白尿不流失，气血生化有源血浆白蛋白升高。圣济总录 曰：“肾主水，脾胃俱属土，土克水又脾得水湿之气，土衰不能制之，水气独归于肾，肾虚三焦不泻，经络闭塞，故水气溢于肌肤，传流四肢，所以通身肿也”。故培脾土，助脾运，乃扶正之道。脾气健，清气升，脏腑滋；枢机利，气血畅，津液运。可用人参、党参、白术、黄芪等补气之品，但在临床上常用党参、黄芪补中益气之品，而并非人参；人参补气虽强，然党参、黄芪性温平，DN多为阴虚、体虚之人，不宜过补，避免出现虚不受补，警示临床用药需多选用性甘平之药，忌大辛大热，以免温燥伤阴。真武汤主之。现代研究表明黄芪可以通过保护细胞线粒体，抗内质网应激，调节细胞自噬等多靶点多途径治疗DN12。现代研究表明党参多糖可以抑制高糖诱导的肾小管上皮细胞纤维化、上皮间质转化和炎症反应13。3.2利湿活血驱毒“邪留则正伤，邪去则正安”。上述已论及DN以湿、瘀、毒病邪内蓄为药。湿邪内生，导致血糖、血肌酐升高；湿邪不化，久则化痰，正如 景岳全书 曰：“痰乃津液之变水谷所成，浊则为痰”。湿性黏滞，湿阻512023 年 10 月第 40 卷第 10 期Vol.40，No.10，Oct.2023中医药信息（Information on Traditional Chinese Medicine）http：/ 明医杂著 言：“津液者，血之系，行乎脉外，流通一身，如天之清露。若血浊气滞则凝聚而为痰。”血瘀加重气滞，加重湿阻，导致水、血不畅，水湿蕴结于肾出现血肌酐升高，无尿等症状。医宗必读 云：“惟脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞隔，瘀而成痰”，脾虚则湿邪不除，久则酿成痰浊，蓄血为瘀，久则化为湿毒、瘀毒、痰毒，毒损血脉，脏腑则衰竭。正如 神农本草经 曰：“破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。湿邪内停，可采用散湿、化湿、运湿、燥湿之法，助湿散，鼓湿出，化湿去。常采用“平治于权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府”（素问）法则。临床使用茯苓、泽泻、车前子、大腹皮等利湿之品；现代研究发现茯苓多糖可以降低 2型 DN 大鼠蛋白尿，增加血浆白蛋白含量，抑制肾纤维化，保护肾功能的作用14。泽泻可以通过调节细胞迁移、代谢、信号转导、受体激活等生物学过程而抗DN进展15。湿邪久蓄可化热，临床可使用大黄、白花蛇舌草等之品。现代研究发现大黄素可以通过调控miR21、TGF1水平从而降低DN小鼠蛋白尿水平16。湿伏气阻，气滞则脉凝，脉凝则血瘀，正如 灵枢脉 曰：“脉道就会不通；脉道不通，血液就不能周流；血不周流，面色就无光泽。”久病血脉瘀滞，临床上常选用川芎、丹参、红花等之品17。现代研究发现，川芎注射液能够提高DN患者的血流变水平，改善DN患者的肾功能；丹参可以有效降低DN大鼠BUN、24 h尿蛋白和Scr水平，延缓DN进展18；红花黄色素可能是通过调PKC/RasRafMEKERK通路从而减弱DN炎性损伤和氧化应激损伤19。DN临床上病机杂合，变化多端，病情凶险难料。景岳全书 曰：“盖虚者本乎元气，实者由乎邪气。元气若虚，则虽有邪气不可攻，而邪不能解，则又有不得不攻者，此处最难下手”。对于DN既不可单独祛邪，也不可一味益气，需病证结合，多途径，多靶点联合治疗。4病案举例患者，男，56岁，2020年10月15日初诊。因“血糖升高10余年，乏力伴下肢水肿1周”入院，患者平素喜食黏腻，肥甘，平素服用二甲双胍100 mg 2次/d、西格列汀100 mg 1次/d 控制血糖，血糖时有波动。近1周出现乏力加重，下肢水肿，泡沫尿较以前明显增多。刻下：口黏腻，乏力，腹胀，泡沫尿，夜尿多，下肢水肿，大便稀溏，寐欠佳，舌暗，苔白腻，脉沉细。西医诊断：2型DN；中医诊断：肾消，脾虚不运，湿浊内阻证。组方：黄芪30 g，白术15 g，生地黄10 g，淮山药15 g，山茱萸10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，大腹皮10 g、木香10 g，丹参10 g，红花6 g，甘草6 g。每日1剂，一日2次。服药10剂后，患者乏力、水肿症状改善，食欲和精神明显改善。服用7剂后水肿完全消减，精神好抓，食欲可，后患者出院。出院后嘱患者禁食寒凉、辛辣、油腻等之品，监测血糖，保持心情愉快。按语：本患者长期嗜甜油腻之品，导致脾胃受损，久则导致脾失健运，精微不化，导致血糖时高时低；脾不散精，导致乏力，头晕等症状；脾不运水湿，导致四肢水肿；脾虚则肾不固，导致精微流失，见泡沫尿；脾虚则气血生化无源，导致精微合成减少，久则导致血浆白蛋白下降，故治疗以健脾益肾、化湿活血为原则，方中黄芪、白术、淮山药益气健脾，生地黄、山茱萸补肾固精；茯苓、泽泻、大腹皮利湿消肿；木香行气宽中，丹参红花、活血化瘀；甘草调和诸药。本方斡旋中焦土气，助肾精固，促气机畅，达到一气周流，促气血运行。5小结综上所述，“一气周流”基于脾胃为中心，调节脏腑气机，使全身气血流畅，周而复始。枢机不利，湿、瘀阻滞，久则毒损血脉，邪实正难复，恶性循环，最终导致脏腑衰败。运用“一气周流”理论，认为DN病机特点可概括为“一气虚损，虚、湿、瘀、毒交织导致机体衰败”，提出“虚湿、瘀毒衰”四期演变的中医辨证体系。从一气周流角度进行全面分析及探讨DN病机是一种全新的认识，深入一气周流理论及失常致病特点，在DN治疗中仍需结合真实世界病情，以斡旋中焦土气为目的，采用培中土、滋先天治疗基础，脾肾兼顾，结合利湿活血驱毒之法，采用个体化辨证思维，助机体气机恢复周流运转。【参考文献】1WEBSTER A C，NAGLER E V，MORTON R L，et al.Chronic Kidney Disease J.LANCET，2017，389（10075）：12381252.2中华医学会糖尿病学分会.中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）J.中华内科杂志，2022，61（1）：1250.3AN J，NIU F，SIM J J.Cardiovascular and kidney outcomes of spironolactone or eplerenone in combination with ACEI/ARBs in patients with diabetic kidney diseaseJ.Pharmacotherapy，2021，41（12）：9981008.4YAU K，DHARIA A，ALROWIYTI 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discussed the pathogenesis of diabetic nephropathy in detail.We can more effectively treat diabetic nephropathy by tonifying the spleen and stomach and enriching innate strength accompanied by removing dampness，activating blood and detoxification，helping the bodys qi movement restore normal circulation.【Key words】Diabetic nephropathy；One qi circulation；Spleen and stomach（上接第49页）caused by the impairment of blood vessel governing function of the heart，and is induced by the imbalance of yin and yang in the body，the disturbance of the function of viscera and bowels，and the impairment of the production and metabolism of qi，blood and fluids.If lesser yang，as pivot，does not work appropriately，blood vessels cannot be nourished well，the metabolism of qi，blood and fluid is apt to be impaired，and then pathological products，such as phlegm and dampness，retained fluid and blood stasis，are easily generated and accumulated in the arteries，forming tangible lipid plaques over time，which eventually lead to atherosclerosis.Based on this，we can restore the regular movement of qi，blood and fluid，improve or delay the process of atherosclerosis by harmonizing and releasing the lesser yang，ultimately restoring the normal life activities of the body.【Key words】Atherosclerosis；Lesser yang as pivot；Gallbladder；Triple energizers53