基于“脾主为胃行津液”浅论从脾阴论治消渴病.pdf

中医论坛基于“脾主为胃行津液”浅论从脾阴论治消渴病王光琪林 璟贺 晴刘尚建(.北京中医药大学东直门医院北京.北京中医药大学北京)摘要 目前糖尿病是我国高发疾病之一中国糖尿病患者约占全球糖尿病患者的四分之一现代医学上的糖尿病属于中医“消渴病”范畴 黄帝内经中提及“脾主为胃行津液”其论述了消渴病发生的病机与病位强调脾胃尤其是脾之运化在消渴病发生中的重要作用 脾胃为后天之本各司其职脾将胃腐熟饮食所形成的水谷精微转输至全身若脾病不能为胃行津液脾气上溢运化失常脾热上溢则发为消渴 脾阴作为脾的物质基础是脾气和脾阳的生化来源同时脾阴与脾阳相互制约共同完成脾的运化功能只有保证脾阴的充足才能保证“脾主为胃行津液”因此文章立足于“脾主胃行津液”提出消渴病早期的发生发展与津液的损伤、脾尤其是脾阴的正常与否密切相关的观点从而以“甘润”为大法与气药、血药等并用调治脾阴以恢复“脾主为胃行津液”达到防治消渴病的目的关键词 脾主为胃行津液脾阴消渴病糖尿病:./.中图分类号.文献标识码 文章编号 ()通信作者 刘尚建 :.基金项目 国家重点研发计划“中医药现代化研究”重点专项课题()年度北京中医药大学名医培养计划人才专项 消渴病又被称为“消证”“渴证”“脾瘅”等 消渴病主要是在禀赋的基础上由于饮食不当、情志失常等原因引起的以多食、多饮、多尿、体重下降、尿有甜味等为主要临床表现相当于现代医学的糖尿病 现代研究表明罹患糖尿病时心脑肾发生病变的概率也随之大幅提高表现也各有所异 相应的历代中医学家们根据其临床表现的不同将消渴分为上消、中消、下消其中以多饮为主要临床表现者为上消以多食为主要临床表现者为中消以尿多为主要表现者为下消 传统中医辨证消渴病以“三消”分型以肺、胃、肾三脏为主要病位提出以润肺清胃、清胃滋肾、滋肾补肺为基础的治疗大法究其治则总不离“清其热补其阴”六字箴言无论是临床表现还是治则治法都强调了津液耗损对于消渴病的形成具有重要影响“脾主为胃行津液”的观点出自于黄帝内经脾是津液生成和输布的起始环节若脾病不能行津液则津液乏源诸脏失养所以认识消渴病病位除肺胃肾三脏外更应该重视到脾在消渴病发生发展中的作用 因此笔者基于“脾主为胃行津液”理论延伸消渴病的病机病位探讨脾尤其是脾阴在消渴病发生发展中的作用以及通过恢复“脾主为胃行津液”达到防治消渴病的目的“脾主为胃行津液”与消渴病 “脾主为胃行津液”理论内涵“脾主为胃行津液”首见于素问太阳阳明论原文提及“今脾病不能为胃行津液四肢不得禀水谷气”即五味入胃胃受纳化为水谷精微(津液)上输于脾当脾运失常时水谷精微(津液)得不到正常运化由此脏腑经络、四肢百骸失荣变生他病 素问奇病论又在此基础上提出“脾为之行其精气转为消渴”的观点认为“脾病不能为胃行津液”与消渴病相关即脾失运化不能为胃输送水谷精微导致脾热上溢口中发甜内生消渴病 后世医家如张仲景根据“脾主为胃行津液”提出“脾约”导致便秘的观点当代医家也将其广泛运用于消化、内分泌等系统疾病的防治 纵观古今“脾主为胃行津液”的理论虽被各医家应用于不同疾病但各医家均主张通过恢复脾主运化的功能达到防治疾病的目的 津液损伤为消渴病早期病机“消渴”首见于素问奇病论:“夫五味入口藏于胃脾为之行现代中西医结合杂志 ()其精气液在脾令人口甘此肥羹之所至也 此人必数食甘美而多肥者令人内热甘者令人满故其气上溢转为消渴”历代医家多从“中满内热”角度分析消渴病认为消渴病是由于饮食肥甘厚味等原因导致热邪内生阴津耗损的疾病 叶天士在临证指南医案中直接将其病机归纳为“以阴虚为本燥热为标”自内经起众多医家均强调补阴对于治疗消渴病的重要性例如治疗上主要遵循程国彭医学心悟三消所言:“治上消者宜润肺兼清其胃治中消者宜清其胃兼滋其肾治下消者宜滋其肾兼补其肺”阴精、津液、营血均属于阴的范畴消渴病的核心病机是“阴虚为本燥热为标”因此“阴虚”具体所指为何具有重要探讨价值 医述云“其传变之形为饮水多而小便多曰消渴此胃中津液干枯不能上荣舌本也”消渴病初期主要以口干欲饮、尿多、食多、形体消瘦等为典型表现 津液亏损当多饮自救阴津伤则火热盛故消谷善饥津伤则气随津走气不摄津则津出下窍而津亏则四肢不荣自见消瘦 因此消渴病早期实则是以津液亏耗为主后期随着病情的深入发展可涉及阴精、营血的耗损甚至导致瘀血内停等在此基础上产生其他病变 脾脏为消渴病早期病位太平圣惠方最早将消渴病具体分为上、中、下三消此后一直为历代医家所认同后世在此基础上发展提出消渴的病位主要在于肺、胃、肾三脏 然而肺之阴津亏虚以干咳无痰、口燥咽干等为主要临床表现胃之阴津亏损其主要表现为嘈杂不适、饥不欲食等而肾阴亏则以腰膝酸软、健忘、眩晕耳鸣等为主要临床表现肺、胃、肾三脏阴津亏耗的表现与消渴病早期的多饮、多食、多尿、消瘦等临床表现有所出入其病位可能涉及他脏的阴津亏损消渴病早期以津液损伤为主要病机而津液的生成与输布与脾司运化密不可分 素问经脉别论认为“饮入于胃游溢精气上输于脾脾气散精五经并行”人体津液来源于饮食水谷通过胃的受纳脾的运化而成其中以脾为主导胃、小肠、大肠协同完成而全身津液的输布正常又依赖于脾的运化、肺的通调水道、肾的气化蒸腾功能的正常发挥津液疏达至全身起着滋润濡养、充养血脉的作用部分津液通过膀胱排出体外 脾胃为后天之本各有所司当脾运失常时则津液生成输布障碍脾病则水谷精微不散上不能承口则表现为口干多引饮中不润胃阴则胃多燥热多食或浊热内生导致消谷善饥下不滋肾阴则肾气化不利小便增多脾气散布水谷精微功能失常下输膀胱则见小便多而甜水谷精微不能旁达荣养四肢肌肉则形体消瘦即脾失健运则以多饮、多食、多尿、消瘦为患导致内生消渴 此外脾运失畅则陈气居内燥热由生内灼阴津导致阴津匮乏加重口干多饮等消渴病早期表现因此消渴病早期病位与脾有着密切关系 脾阴与消渴病 脾阴是“脾主为胃行津液”的基础 协同脾阳其司运化脾为五脏之一与他脏无异亦应有阴阳之分即脾阴和脾阳 脾阴与脾阳是相对而言的脾气之阴是具有宁静、润泽特性的阴气脾气之阳则是脾中具有温煦、激发、推动作用的阳气 一方面脾阴发挥宁静、润泽、抑制的特性制约脾阳的温煦、激发、推动太过脾阴与脾阳共同维系脾主运化 如张景岳称“若脾阴虚脉数身热咽痛声哑”“凡劳热脾而发热者以脾阴不足故易于伤伤则热生于肌肉之分亦阴虚也”阴虚则阳亢虚热内生脾阴制约脾阳不及导致脾运失常 另一方面脾阴不仅指脾气之阴(包括濡养、向下、抑制)的功能也是指存在于脾脏的阴液(包括血、津液、水谷精微等)与脾阳共同完成脾的生理功能 正如唐代王冰提及的“阳气根于阴阴气根于阳无阴则阳无以生无阳则阴无以化”除了功能上脾阴与脾阳互为根本同时脾阴(血液、津液、水谷精微)亦作为脾阳的物质基础使脾阳生化有源脾阳以脾阴作为物质基础在全身阳气作用下化生而成发挥推动、激发的功能 因此脾阴失常则脾气、脾阳化生乏源脾之阴阳制约失衡进而导致脾失运化脾不能为胃行津液 脾阴失常津液乏运脾阴在“为胃行津液”的过程中发挥重要的作用当脾阴不足时脾运失司导致水谷精微运化失常以及全身肌理四肢五脏六腑缺乏荣养 脾阴间接参与脾的运化功能如唐容川在血证论男女异同论中谈及“但调治脾胃须分阴阳脾阴不足水谷仍不化也譬如釜中煮饭釜底无火固不熟釜中无水亦不熟也”、慎斋遗书 所言“胃不得脾气 之 阴 则 无 以 转运”历代医家均强调脾阳促进水谷饮食消化传输的作用而忽略了脾阴实则是脾阳生成的基础脾阴损伤则脾气、脾阳乏源使脾不能发挥其运化作用此时津液无源可化无力可运全身津液处于现代中西医结合杂志 ()亏损状态脏腑失于阴津的濡养而内生燥热 此外脾阴从病理上影响着脾功能的正常运作 脾为至阴脾主湿所谓“脾喜燥恶湿”实则是指脾阴属阴病理上易同气相感感受湿邪湿邪内阻从而导致脾运化功能失常 脾阴失常导致津液无法濡养全身的病理状态在历代医家著作中也有记载如张仲景伤寒论第 条:“趺阳脉浮而涩浮则胃气强涩则小数浮涩相搏大便则坚其脾为约麻子仁丸主之”脾约者脾虚津耗(脾阴不足)脾脏失养不能“行津液”以致肠中干涩大便干燥难排同时津液输布失常但输膀胱出现尿多等类似于消渴病早期表现的症状仲景以麻子仁、芍药、蜂蜜等甘润之品替代“脾为胃行其津液”达到补阴津濡养肠道的目的 脾阴亏虚消渴渐生 脾阴亏虚导致脾气、脾阳生化无源脾运化失司则不能“为胃行其津液”导致消渴渐生 循古访今各医家在论述消渴病时不乏有立足于脾阴影响脾运探讨消渴病的发生发展以及治疗的观点 如朱丹溪在丹溪心法消渴四十六谈及“中消”的病机治法时所言“热蓄于中脾虚受之伏阳蒸胃消谷善饥饮食倍常小便数而甜病属中焦谓之消中”“治法总要当以白术散养脾自生津液”周之干更是在其慎斋遗书中提出“盖食多不饱饮多不止渴脾阴不足也”直接明确表明脾阴不足也会导致消渴 国医大师吕仁和教授根据内经将糖尿病发展分为三期进行研究即脾瘅期、消渴期、消瘅期 吕仁和教授认为糖尿病三期均与脾有着重要关系他认为消渴与脾气受损、阴虚化热密切相关 此外现代医学研究亦表明脾运失常时会导致消渴病产生中医学的脾与现代医学上的胰腺功能紧密相关脾虚与胰腺外分泌功能(分泌胰淀粉酶、胰蛋白酶等)失调导致的胰源性腹泻、消化不良、营养不良等症状相似胰腺内分泌功能(分泌胰岛素等)异常引起多饮、多食、多尿、消瘦等与消渴相似 另有学者提出脾主药物动力学假说他们认为中医的“脾”主管药物的吸收、分布、代谢和排泄脾虚失于健运将影响药(食)物在体内的吸收、分布、代谢与排泄过程 郭秋月等基于“脾气散精”理论从/信号通路参与调解胰岛 细胞功能角度探讨认为脾不散津是导致 的主要原因而助脾散精法可以调控信号通路改善胰岛 细胞功能从而说明助脾散精法对于治疗 具有重要作用 因此无论从中医研究方面还是从现代医学研究方面都在强调保证脾的运化功能是防治消渴病的重要手段而其中脾阴是脾司运化的重要物质基础脾阴亏虚则脾气乏源以致脾失运化因此只有保证脾之阴阳平衡才能保证脾的运化功能正常运作 循古访今滋阴健脾脾阴虚则消渴渐生因此滋阴健脾是治疗消渴病的重要手段 素问刺法论中提及“欲令脾实宜甘宜淡”此后滋阴健脾主要以甘淡为实脾大法在此基础上古代医家将脾阴虚证的治法总结为甘淡法、芳香甘平法和酸甘柔润法三法后世如明代医家周之干慎斋遗书虚损言“用四君加山药引入脾经所兼之证而用之”以及金景熙等、杨九天等在研究如“中和理阴汤”等历代补脾阴的方药中发现治脾阴者甘补为多见但仍可兼见他法协同发挥作用可见滋脾阴除甘淡之法外仍需重视他法并用查阅文献治脾阴大致可分为气阴并用、津血同补、兼清里热三类 气阴并用素问灵兰秘典论提及“脾胃者仓廪之官五味出焉”脾阴源于水谷精微因此补脾阴需要胃受纳腐熟水谷胃或因气虚或因气滞出现受纳失常 胃气虚者如同缪希壅先醒斋医学广笔记中所言“胃气弱则不能纳脾阴亏则不能消”因此滋脾阴的同时也应注意补胃气促进脾胃消化吸收 郭婉琴等从中医古籍中 首补脾阴方 个药中总结得到补脾阴最常用的药物为甘草、人参、茯苓、麦冬、白芍、玉竹等可见历代医家养脾阴常与补胃气同用脾胃为全身气机升降的枢纽共主饮食消化当气机不利时也会影响到阴津的生成和布疏故部分医家如朱丹溪在丹溪心法消渴四十六篇论消渴不欲饮食选方用钱氏白术散(人参、白术、木香、白茯苓、藿香、甘草、干葛)其中也会运用行气药来疏通脾胃气机 因此在治疗脾阴亏虚的同时可见行气或补气药与补阴药同用 津血同补部分医家在言及补脾阴时常仅补阴津而少用血药其实在补脾阴时津血同补也是十分必要的 生理上津血同源津与血都来源于水谷精微同属于脾阴的范畴两者可以互相转化当津液损伤时阴血可以出脉外化为津液当阴血不足时津液可入脉中化为营血 病理上消渴病也可因阴血不足而导致发渴治疗上唐容川在血证论发渴篇中提到“血虚发渴者加天冬花粉治之或当现代中西医结合杂志 ()归补血汤加花粉苎麻根玉竹麦冬”金景熙等关于补脾阴方用药规律中统计发现当归、熟地等补血药物在补脾阴方中的应用也十分常见故善治脾阴者当酌情运用血药以助阴津内生 兼清里热 脾病不为胃行其津液则全身阴液耗损阴不能制阳导致虚火内生或脾阴本由内热蒸盛耗损所致故在补阴的同时也会加上清热药物金代大家刘完素在根据黄帝内经阐述消渴病时提出“燥热偏盛不能升降”是消渴病病机关键主张使用苦寒泄热、宣通玄腑之药清泄里热顺调升降达到治疗目的 著名清补名方竹叶石膏汤也是当代医家治疗消渴里热者的有效常用方 其中使用竹叶、石膏清热麦冬、人参、甘草、粳米养阴津故消渴属于内热阴伤者补阴的同时当与清热之品协同运用 小 结消渴病病机以阴虚为本燥热为标其中津液亏虚是消渴病早期发病的主要机制津液的生成输布与脾密切相关而通常在言及消渴病病位时主要以肺、胃、肾三脏为主忽略了脾在全身津液产生、散布、排泄中的作用 脾阴一方面在功能上与脾阳相互制衡另一方面是脾气、脾阳产生的物质基础 脾阴不得恢复则导致脾胃失调脾气脾阳无以化生脾病失运出现“脾病不能为胃行其津液”全身阴津也由此处于亏虚状态阴血不能濡润五脏六腑四肢百骸阴津不能滋润官窍皮肤消渴病也随之产生故而消渴病早期病变与脾阴亏虚密切相关 观古今历代医家治疗脾阴除喜用甘淡之品外多兼用调气、补血、清热等药物恢复脾的运化功能从而达到对消渴病的防治作用 因此从治脾阴调脾运着手防治消渴病也不失为一种方法利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 赵进喜王世东张丽芬等.糖尿病相关中医病名考辨.辽宁中医杂志():.陈玮盈.基于属性偏序原理的李赛美教授辨治中老年 型糖尿病经验研究.广州:广州中医药大学.仝小林倪青魏军平等.糖尿病中医诊疗标准.世界中西医结合杂志():.中华医学会糖尿病学分会.中国 型糖尿病防治指南(年版).中华内分泌代谢杂志():.苗德根.黄帝内经素问.北京:中国中医药出版社.温乔李峰陈金凤等.娄锡恩特色辨治 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